27 березня, 2015

Сучасні проблеми епідемії туберкульозу в Україні: причини та шляхи її подолання

Р.Г. Процюк За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), третя частина населення планети (близько 1,9 млрд осіб) інфікована мікобактерією туберкульозу (МБТ), з них близько 60 млн хворих на туберкульоз. Щорічно на планеті виявляють 8-9 млн осіб, які вперше захворіли на туберкульоз, у тому числі 4-4,5 млн з бактеріовиділенням, а помирає від нього більше 2 млн осіб (що становить понад 5 тис. чоловік щодня). Мікобактерії туберкульозу вбивають більше людей, ніж будь-який інший збудник інфекції.
У деяких країнах, у тому числі й Україні, інфікованість дорослого населення бактеріями туберкульозу сягає 80-90%. Вважають, що один хворий, який виділяє МБТ, може інфікувати 10-15 осіб у перерахунку на 100 тис. населення. У місцях скупчення людей показники значно збільшуються.
Найвищий рівень захворюваності на туберкульоз в африканському й азіатському регіонах, у країнах середземноморського та тихоокеанського узбережжя, на які припадає третина всіх хворих та померлих від туберкульозу у світі (рис. 1).
Надмірна швидкість зростання захворювань на туберкульоз у цих регіонах зумовлена соціально-економічними та медичними факторами, зокрема високим рівнем бідності та, як наслідок, неповноцінним харчуванням, недостатньою кількістю медичних установ і кваліфікованих медичних кадрів, епідемією ВІЛ/ СНІДу та поширенням стійких до антимікобактеріальних препаратів форм МБТ. Якщо система боротьби з туберкульозом не буде удосконалена, то, за прогнозами фахівців, до 2020 р. у світі може бути зареєстровано більше 2 млрд інфікованих мікобактерією туберкульозу, з яких близько 200 млн чоловік занедужають, а 40 млн помруть від цього захворювання [4].
Високі рівні захворюваності, значні медико-соціальні та економічні збитки для суспільства внаслідок ураження туберкульозом вимагають визначення стратегічних напрямів боротьби з цією небезпечною хворобою, які повинні ґрунтуватися на результатах дослідження особливостей поширення туберкульозу та впливу основних детермінант.
Світовий досвід свідчить, що поширення туберкульозу призводить до скорочення тривалості життя, зростання рівня смертності, тимчасової та стійкої втрати працездатності, збільшення необхідного обсягу медичних послуг, соціальної нерівності та дискримінації.
Погіршення епідемічної ситуації з туберкульозу у багатьох країнах світу (особливо слаборозвинених) наприкінці минулого тисячоліття змусило ВООЗ у квітні 1993 р. оголосити туберкульоз «глобальною загрозою», яка вимагає негайного втручання, і зазначити: якщо уряди країн не вважатимуть туберкульоз першоосновою своєї політики і не фінансуватимуть протитуберкульозні заходи, то пандемію туберкульозу не вдасться зупинити [8].
І це не дивно, бо у глобальному вимірі туберкульоз залишається провідною причиною смерті дорослого населення у структурі смертності серед інфекційних хвороб у цілому, він уражає, головним чином, молодих людей (20-45 років) репродуктивного та працездатного віку.
Пошук нової, адекватної, як з боку соціально-економічної, політичної, так і медичної точки зору, відповіді суспільства на виклик глобальної пандемії туберкульозу призвів до того, що у 1994 р. ВООЗ сформулювала стратегію ДОТС (від англ. DOTS – «Directly Observed Treatment Short-course» – «Стандартизовані короткотермінові режими хіміотерапії під безпосереднім контролем») боротьби з туберкульозом [1, 7].
Стратегія ДОТС включає комплекс адміністративних і медичних заходів щодо боротьби з туберкульозом, за якими передбачається приділити особливу увагу активному виявленню хворих на туберкульоз серед контактів і в групах підвищеного ризику за допомогою мікроскопічного дослідження мокротиння, що ґрунтується на економічній ефективності та контрольованому лікуванні вперше виявлених хворих.
До стратегії ДОТС входять п’ять ключових компонентів:
· постійна підтримка програми з туберкульозу з боку уряду та керівництва медичною службою регіону;
· виявлення хворих на туберкульоз за зверненням методом мікроскопічного дослідження мокротиння;
· застосування ефективних стандартизованих режимів лікування під безпосереднім спостереженням усіх хворих медичними працівниками;
· регулярне, безперервне постачання достатньою кількістю протитуберкульозних препаратів усіх хворих;
· стандартна система реєстрації та звітності для проведення нагляду та моніторингу.
Пізніше, у 2002 р., ВООЗ опублікувала розширену ДОТС стратегію ефективної боротьби з туберкульозом, що включає технічний, управлінський, соціальний та політичний аспекти [5]. Її суть полягає у підсиленні п’яти наведених вище ключових елементів з метою загострення уваги до проблем ВІЛ-асоційованого туберкульозу та поширення штамів МБТ, стійких до протитуберкульозних препаратів. Розширена стратегія передбачає, що повинні бути забезпечені:
1. Політична підтримка з боку уряду послідовної, безперервної та всеохоплюючої діяльності щодо боротьби з туберкульозом, спрямованої на збільшення кадрових і фінансових ресурсів, а також на те, щоб боротьба з туберкульозом у масштабах всієї країни стала однією з невід’ємних функцій національної системи охорони здоров’я.
2. Гарантована можливість проведення високоякісної мікроскопії мокротиння з метою виявлення випадків захворювання на туберкульоз в осіб з симптомами цього захворювання (найважливішим з яких є довготривалий кашель), які звертаються за медичною допомогою, а також які належать до груп високого ризику (з наданням особливої уваги виявленню туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих осіб, працівників установ соціального обслуговування, системи охорони здоров’я та пенітенціарної системи і т. п.).
3. Проведення стандартизованого короткотермінового курсу хіміотерапії у всіх хворих на туберкульоз з дотриманням відповідних умов, що передбачають: надання кваліфікованих медико-соціальних послуг та забезпечення прийому ліків під безпосереднім наглядом.
4. Регулярне, безперервне забезпечення медичних закладів і населення протитуберкульозними препаратами високої якості, що базується на надійних системах закупівлі та розповсюдження ліків.
5. Наявність надійної стандартизованої системи обліку та звітності, що дозволяє впорядкувати результати лікування кожного пацієнта, а також здійснювати оцінку загальної ефективності протитуберкульозної програми.
ДОТС являє собою ефективну систему управління випадком активного туберкульозу, що дозволяє гарантувати отримання хворими якісних протитуберкульозних препаратів у правильному дозуванні та протягом належного періоду часу. Вона мінімізує розвиток резистентності МБТ за рахунок запобігання випадкам неуспішного лікування.
До 2004 р. більш ніж 160 країн світу почали використовувати стратегію DOTS.
Вважається, що ДОТС стратегія передбачає найекономніші режими терапії, але вони не придатні для лікування поширених, занедбаних форм туберкульозу. Усі зусилля стратегії ДОТС спрямовані на те, щоб досягти виявлення 70,0% бактеріальних форм туберкульозу і досягти припинення бактеріовиділення у 85,0% хворих, які пройшли повний курс хіміотерапії. Однак організація контрольованого лікування хворих повинна враховувати особливості країни, рівень розповсюдженості туберкульозу, технічний рівень мікробіологічних лабораторій для контролю конверсії мазка мокротиння, наявність достатньої кількості протитуберкульозних препаратів.
В Україні запропонована ВООЗ стратегія ДОТС боротьби з туберкульозом адаптована до національних умов [2]:
1. Постійна підтримка програми з боку уряду та керівництва медичною службою регіону.
2. Виявлення хворих на туберкульоз за зверненням методом мікроскопічного дослідження мокротиння, а також застосування туберкулінодіагностики у дітей, рентгенологічних методів – у дорослих серед груп ризику та в усіх, хто звернувся за медичною допомогою з підозрою на туберкульоз.
3. Застосування ефективних стандартизованих режимів лікування під безпосереднім спостереженням усіх хворих медичними працівниками, у разі неефективності – продовження термінів лікування та застосування в окремих хворих хірургічних методів. Перед лікуванням і в процесі лікування застосування культуральних методів. Оцінювання результатів – за показниками припинення бактеріовиділення (всіма методами) та клініко-рентгенологічного благополуччя, включаючи загоєння порожнин розпаду.
4. Регулярне, безперервне постачання достатньою кількістю протитуберкульозних препаратів усіх хворих, забезпечення їх основними патогенетичними препаратами, препаратами другого ряду, а також витратними матеріалами для лабораторної та рентгенологічної діагностики.
5. Стандартна система реєстрації та звітності для проведення нагляду і моніторингу. Визначення дефініцій щодо туберкульозу, адаптованих до міжнародних стандартів.
Для хворих на туберкульоз/ВІЛ/СНІД теж застосовується викладена стратегія ДОТС, адаптована до національних умов. Обстеження на туберкульоз рекомендується всім хворим на ВІЛ/СНІД, а виявлення ВІЛ-інфекції – всім хворим на туберкульоз. В осіб з ВІЛ/СНІДом рекомендується хіміопрофілактика туберкульозу ізоніазидом.
Пропонована ВООЗ стратегія боротьби з туберкульозом, адаптована до національних умов, може запобігти смерті від туберкульозу і втраті працездатності серед найбільш активної вікової групи населення. У той же час вона допоможе ефективно використовувати обмежені ресурси за рахунок скорочення термінів госпіталізації, кількості ліжок і раціонального використання фондів. Застосування цієї стратегії дасть змогу знизити поширеність туберкульозу, а також щорічний ризик інфікування. Крім цього, через кілька років знизиться показник смертності від туберкульозу. Таким чином, за рахунок скорочення масштабів передачі інфекції серед населення відбудеться зниження щорічної кількості нових випадків туберкульозу, що в кінцевому підсумку призведе до неухильного зниження захворюваності. Зменшення джерела туберкульозної інфекції дозволить знизити інфікованість і захворюваність в осіб з ВІЛ/СНІДом.
З кінця ХХ століття істотно зросла захворюваність на туберкульоз в європейських країнах, де раніше було досягнуто значних успіхів у боротьбі з цією хворобою. Високий рівень захворюваності на туберкульоз у деяких країнах Європи на сучасному етапі пов’язують із соціально-економічною кризою, недоліками системи охорони здоров’я, збільшенням питомої ваги полірезистентних штамів МБТ, низькою ефективністю заходів боротьби з туберкульозом серед уразливих груп населення, розвитком епідемії ВІЛ-інфекції. Проведений аналіз (за даними літератури) показав, що 2,6% усіх нових випадків туберкульозу в Європі пов’язані із супутньою ВІЛ-інфекцією. У деяких країнах більше половини зареєстрованих хворих на туберкульоз водночас інфіковані ВІЛ.
Дані Європейської бази ВООЗ «Здоров’я для всіх» свідчать, що захворюваність на туберкульоз у країнах ЄС має тенденцію до зниження, у країнах СНД – до зростання. У країнах ЄС з 1990 по 2004 р. захворюваність на туберкульоз зменшилася з 27,6 до 11,9 на 100 тис. населення, тобто в 2,3 раза, у країнах СНД вона зросла з 48,3 до 87,1 на 100 тис. населення, тобто в 1,8 раза [6]. Зростання захворюваності на туберкульоз в останні роки в цих країнах набуло характеру епідемії.
За критеріями ВООЗ, Європа відповідно до показників захворюваності на туберкульоз розподілена на 3 категорії:
· країни з низьким рівнем поширення, де показники захворюваності нижчі, ніж 10 випадків на 100 тис. населення, до яких належать 17 країн (табл. 1);
· країни із середнім рівнем поширення, де захворюваність становить від 10 до 30 випадків на 100 тис. населення (табл. 2);
· країни з високим рівнем поширення захворюваності, де показник вищий, ніж 30 випадків на 100 тис. населення. До таких країн належать 15 колишніх республік СРСР та інші країни (табл. 3).
Рівень поширення туберкульозу в країнах східної частини європейського регіону став подібним до такого в африканських країнах з високими рівнями захворюваності на ВІЛ/СНІД. Сьогодні понад 2/3 усіх випадків туберкульозу в європейському регіоні припадає на країни СНД, де рівні поширеності цієї інфекції за 10 років зросли вдвічі. Така ситуація пов’язана не лише з певними проблемами у сфері охорони здоров’я, зокрема з поширенням ВІЛ/СНІДу, вона зумовлена погіршенням соціально-економічного становища в цих країнах і зниженням рівня життя населення. Україна теж віднесена до групи країн з високим рівнем захворюваності на туберкульоз.
Ситуація з туберкульозу в Україні залежить від рівня економіки країни і добробуту народу. Якщо ще взяти до уваги паралельну з туберкульозом епідемію ВІЛ/СНІДу, то прогноз буде ще більш песимістичним. Через те потрібно боротися не тільки з туберкульозом, а й з ВІЛ/СНІДом.
Окрім туберкульозу і ВІЛ/СНІДу, великою проблемою є хіміорезистентний туберкульоз. В Україні частота первинної хіміорезистентності становить 20-30% у різних регіонах, а вторинна резистентність сягає 65-75%. Це зумовлено тим, що до 2000 р. централізовано не закуповувалися протитуберкульозні препарати і хворі лікувалися хаотично: 1-2 замість 4-5 хіміопрепаратів. Все це призвело до розвитку великої частоти стійкості МБТ до протитуберкульозних препаратів.
В останні роки в Україні спостерігається підвищення інфікованості населення, яка зростає з віком. Інфікованість дітей віком 7-8 років становить 8,5%, віком 13-14 років – 20-25%. У 40-річному віці інфіковано 80-90% [4]. Важливу роль у зниженні інфікованості має виліковування хворих на туберкульоз або досягнення абактеріальності.
Захворюваність на туберкульоз в Україні за період 1956-2007 рр. показана на рисунку 2. Наведені дані свідчать, що з 1956 р. динаміка захворюваності на туберкульоз в Україні мала тенденцію до зниження та мінімальних показників досягла у 1990 р. Погіршення ситуації з туберкульозу почалося у 1991 р., що зумовлено перш за все соціально-економічними труднощами, посиленням міграції людей, збільшенням хворих на алкоголізм, наркоманію та СНІД. Протягом останніх 17 років рівень захворюваності на туберкульоз збільшився у 2,5 раза, а рівень смертності – у 2,8 раза. Щороку в Україні виявляють понад 37 тис. хворих на туберкульоз, понад 10 тис. осіб помирають від цієї хвороби, стільки ж стає інвалідами. На 01.01.2007 р. кількість хворих, які перебувають під наглядом протитуберкульозних закладів, становить 498 643 особи, у тому числі на активні форми туберкульозу хворіють 93 195 осіб [3].
Серед хворих на вперше діагностований туберкульоз близько 67% соціально незахищених осіб – безробітних, пенсіонерів, мігрантів, тих, хто повернувся з місць позбавлення волі, осіб без постійного місця проживання. Щодо географії поширеності хвороби, то найбільш ураженим залишається південно-східний регіон України, де рівень захворюваності набагато перевищує середній показник по країні. Це пояснюється тим, що переважно в областях цього регіону функціонують потужні протитуберкульозні заклади пенітенціарної системи.
За критеріями ВООЗ, початок епідемії туберкульозу в Україні зареєстрований у 1995 р., і з того часу ситуація продовжує погіршуватися.
Враховуючи реальну загрозу національній безпеці держави, питання боротьби з туберкульозом – один з пріоритетів державної політики у сфері охорони здоров’я та соціального розвитку. Тому, враховуючи неблагополучну ситуацію в Україні, активізовано діяльність, спрямовану на протидію епідемії туберкульозу. У 1999 р. прийнято постанову Кабінету Міністрів України «Про комплексні заходи щодо боротьби з туберкульозом», у 2000 р. – Указ Президента України «Про невідкладні заходи щодо боротьби з туберкульозом», у 2001 р. – Закон України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз», Національна програма боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002-2005 рр., Указ Президента України від 30 листопада 2005 р. «Про вдосконалення державного управління у сфері протидії ВІЛ/СНІДу та туберкульозу в Україні» та 14 лютого 2006 р. – рішення Ради національної безпеки та оборони від 18 січня 2006 р. «Про заходи щодо підвищення ефективності боротьби з небезпечними інфекційними хворобами». Законом України «Про затвердження Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках», прийнятим Верховною Радою 8 лютого 2007 р., вперше програма боротьби з туберкульозом прийнята як закон.
Привертання уваги до цієї проблеми Президента України, парламенту та уряду країни свідчить про те, що туберкульоз, як глобальна проблема, стосується і всього суспільства, і кожного громадянина зокрема. Туберкульоз – це не лише медична проблема, а передусім соціально-економічна і народногосподарська. Пріоритетними заходами у напрямі подолання епідемії туберкульозу в Україні держава бачить поліпшення соціального благополуччя населення та суттєве збільшення фінансування протитуберкульозних заходів. Проте зазначені документи не виконуються у повному обсязі через недостатнє фінансування.
Сучасний стан контролю за туберкульозом має суттєві недоліки. По-перше, швидкі темпи зростання кількості хворих на ВІЛ-асоційований туберкульоз та стійких до протитуберкульозних ліків (мультирезистентних) форм МБТ. По-друге, незадовільне матеріально-технічне забезпечення протитуберкульозних закладів. По-третє, недостатнє забезпечення кадрами закладів фтизіатричної служби та лабораторій з діагностики туберкульозу.
Реалізація заходів прийнятих програм та Закону України «Про затвердження загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках» призвела до низки позитивних зрушень у боротьбі з туберкульозом, зокрема до збільшення відсотка охоплення профілактичними флюорографічними обстеженнями з 37,2% у 1997 р. до 55,5% від загальної кількості дорослого населення у 2007 р., поліпшення мікробіологічної діагностики туберкульозу, ефективності лікування (припинення бактеріовиділення на 7,9%, або з 81,0% у 1997 р. до 87,4% у 2007 р.; загоєння каверн – на 12,8%, або з 68,0% у 1997 р. до 76,7% у 2007 р.), стабілізації рівня захворюваності серед дітей та підлітків. Але у зв’язку з великою кількістю дезадаптованих осіб, соціально-вразливих прошарків населення, осіб, не зареєстрованих у країні та без постійного місця проживання, відсутністю соціальних заходів, спрямованих на запобігання туберкульозу серед них, збільшенням питомої ваги хіміорезистентного туберкульозу у структурі контингенту хворих, стрімким розповсюдженням ВІЛ-інфекції реалізація програм боротьби із захворюванням на туберкульоз не зупинила ріст захворюваності та смертності.
В Україні більшість протитуберкульозних закладів потребує капітального ремонту та технічного переоснащення сучасним обладнанням. Матеріально-технічна база лікувальних закладів та диспансерів знаходиться в занедбаному стані, умови праці – жахливі.
Фтизіатрична служба потребує кадрового забезпечення, а саме лікарів-фтизіатрів, медичних сестер. Укомплектованість посад лікарів-фтизіатрів 70,4%, а в деяких областях ще менше, більше 60% лікарів-фтизіатрів – особи пенсійного віку, не вистачає 1060 лікарів-фтизіатрів. Посада лікаря-фтизіатра стала не престижною.
Недостатньо вирішуються питання соціального захисту працівників протитуберкульозних закладів, низька заробітна плата не може забезпечувати необхідної якості харчування, повноцінного оздоровлення під час відпусток.
Шкідливі умови праці, ризик зараження небезпечними інфекційними захворюваннями, такими як туберкульоз, ВІЛ/СНІД, гепатити В і С, не тільки не сприяють притоку молодих кадрів, а й призводять до звільнення досвідчених фахівців. Має місце постійний контакт з патогенним матеріалом, який є потужним подразником імунної системи, що сприяє інфікуванню.
Через недостатнє фінансування норми харчування згідно з Постановою Кабінету Міністрів України від 27.12.2001 року № 1752 не виконуються, а це є необхідною умовою ефективного лікування хворих на туберкульоз.
На місцевому рівні не створюються окремі заклади для лікування від туберкульозу осіб, які не мають постійного місця проживання, інших соціально дезадаптованих категорій хворих. Унаслідок цього протитуберкульозні заклади перетворюються на притулки для проживання хворих на хронічні форми туберкульозу.
Не визначено у правовому плані порядок обов’язкового лікування хворих на заразну форму туберкульозу (з бактеріовиділенням), які ухиляються від госпіталізації та лікування і становлять загрозу поширенню хвороби серед населення.
Вкрай незадовільною залишається матеріально-технічна база, діагностичне, лікувальне та лабораторне оснащення протитуберкульозних закладів.
За останні 11 років (з 1997 по 2007 р.) показник захворюваності на туберкульоз збільшився на 62,5% (з 49,1 у 1997 р., до 79,8 на 100 тис. населення у 2007 р.), або у 1,6 раза [3]. Найвищий показник захворюваності на туберкульоз був зареєстрований у 2005 р. і становив 84,1 на 100 тис. населення (або 39 608 осіб у абсолютних цифрах). У 2007 р. захворюваність на туберкульоз порівняно з 2006 р. (83,2) зменшилася на 4,1% і становила 79,8 на 100 тис. населення або 37 095 осіб в абсолютних числах (рис. 2).
В Україні щодня реєструється 102 нових випадки захворювання на туберкульоз. Така ситуація зумовлена соціально-економічними та медичними факторами, зокрема зниженням рівня життя населення та наявністю значної кількості хворих (понад 10 тис.), які перебувають у місцях позбавлення волі, недостатнім фінансуванням протитуберкульозних заходів, нестачею кваліфікованих медичних працівників, поширенням хіміорезистентного туберкульозу та ВІЛ-інфекції.
У 2007 р. найвищі показники захворюваності на всі форми активного туберкульозу визначалися у південно-східних регіонах України, тобто в тих областях, які мають потужні протитуберкульозні заклади у пенітенціарній системі (рис. 3).
На жаль, у Києві спостерігається аналогічна ситуація з туберкульозу. Захворюваність на туберкульоз серед киян за останні 11 років зросла на 32,1% (з 35,5 у 1997 р. до 46,9 на 100 тис. населення у 2007 р.), або в 1,3 раза (рис. 4).
На 01.01.2007 р. у протитуберкульозних закладах м. Києва під диспансерним спостереженням перебувало 19 148 осіб, серед яких 2761 хворий на активні форми туберкульозу. Порівняно з 2006 р. захворюваність на туберкульоз у м. Києві знизилася на 11,3% у дорослих (з 52,9 у 2006 р. до 46,9 на 100 тис. населення у 2007 р.) і 27,1% у дітей (з 7,0 у 2006 р. до 5,1 на 100 тис. дитячого населення у 2007 р.).
Серед тих, хто вперше захворів на туберкульоз у 2007 р., 51,0% усіх хворих становлять особи працездатного віку, які не працюють, 13,9% – робітники, 13,3% – пенсіонери, 3,6% – службовці, 2,0% – учні, 2,0% – студенти, 1,9% – особи без постійного місця проживання, 1,8% – медичні працівники (674 особи), 0,6% – особи, що повернулися з місць позбавлення волі. У цілому соціально не захищені верстви населення становлять майже 67% (рис. 5).
Викликає тривогу проблема захворюваності на туберкульоз медичних працівників як загально-лікувальної мережі, так і протитуберкульозних закладів (рис. 6 і 7).
У 2007 р. дещо покращилася ситуація із захворюваністю на активний туберкульоз медичних працівників загальнолікувальної мережі України, включаючи протитуберкульозні заклади.
Однією з основних особливостей епідеміологічної ситуації з туберкульозу в Україні є значна кількість занедбаних форм серед вперше виявлених хворих, розповсюджені полікавернозні процеси, масивне бактеріовиділення. У структурі захворюваності деструктивні та фіброзно-кавернозні форми туберкульозу становлять відповідно 21,3 та 1,3 на 100 тис. населення. Це свідчить про те, що вперше діагностованими стають занедбані форми, а це призводить до зниження якості лікування, підвищення рівня хіміорезистентності туберкульозу, до зростання смертності від нього.
Захворюваність на деструктивні форми туберкульозу за останні 11 років зросла на 51,5% (з 20,2 у 1997 р. до 30,6 на 100 тис. населення у 2007 р.), або в 1,5 раза, а на туберкульоз із бактеріовиділенням – на 64,6% (з 19,2 в 1997 р. до 31,5 на 100 тис. населення у 2007 р.), або в 1,6 раза. Показник захворюваності стабільно зростав з року в рік на 3-7% (рис. 8).
Туберкульоз в Україні значно помолодшав, і захворюваність на цю недугу серед дітей віком 0-14 років включно, що тісно пов’язане з туберкульозом у дорослих, з 1997 р. до 2006 р. зросла з 8,5 до 9,6 на 100 тис. дитячого населення, або на 12,9%, проте у 2007 р. намітилась тенденція до зниження на 2,1% (9,4 на 100 тис. дитячого населення).
Погіршення ситуації в основному спостерігалось у південно-східних областях України (рис. 9).
За 10 років рівень захворюваності на туберкульоз серед підлітків в Україні зріс на 16,4% (з 26,8 у 1998 р. до 31,2 на 100 тис. підліткового населення – у 2007 р.), або в 1,2 раза. Проте у 2007 р. показник захворюваності знизився на 10,6% порівняно з 2006 р.
Захворюваність на активний туберкульоз серед різних вікових груп показана на рисунку 10.
У 2007 р. захворюваність на всі форми активного туберкульозу серед міських жителів була 78,2, а серед сільських жителів – 83,2 на 100 тис. населення, тобто захворюваність серед мешканців села на 6,4% була вищою, ніж серед міського населення. Найчастіше хворіють чоловіки – 70,8% (25-54 роки), жінки рідше – 29,2%, тобто чоловіки хворіють на туберкульоз в 2,4 раза частіше, ніж жінки.
В останні роки в Україні одночасно розвиваються епідемії двох соціально небезпечних хвороб – туберкульоз і ВІЛ/СНІД, що часто вражають одні й ті ж групи населення. Туберкульоз, як найбільш розповсюджене опортуністичне захворювання, при ВІЛ-інфекції став головною причиною захворюваності і смертності у хворих на СНІД. ВІЛ-інфіковані – те підґрунтя, на якому розвивається епідемія туберкульозу. ВІЛ-інфекція та СНІД значно впливає на зростання захворюваності туберкульозом і є найбільш серйозним за останнє сторіччя фактором ризику розвитку туберкульозу в осіб, інфікованих МБТ. Загроза поєднання туберкульозу і ВІЛ-інфекції зумовлена тим, що майже кожна третя людина на Землі – носій МБТ, тобто інфікована, а в деяких слаборозвинених країнах інфіковано 80-90% дорослого населення.
Особи, одночасно інфіковані ВІЛ та МБТ, становлять особливу групу ризику. У хворих, інфікованих МБТ, ВІЛ-інфекція є причиною прогресування безсимптомної туберкульозної інфекції. Ризик захворіти на туберкульоз у ВІЛ-інфікованих у 20-30 разів вище, ніж у ВІЛ-серонегативних осіб. Частота туберкульозу значно збільшилася у популяціях, де широко розповсюджена ВІЛ-інфекція. Наприклад, у деяких країнах Африки за останні 10 років захворюваність на туберкульоз зросла у три рази і становить 250-400 і більше на 100 тис. населення. Антитіла до ВІЛ виявлено у 70% хворих на туберкульоз.
У ВІЛ-інфікованого пацієнта наявність інфікування МБТ може сприяти прискоренню реплікації вірусу, що, у свою чергу, може призвести до швидкого прогресування безсимптомної ВІЛ-інфекції у захворювання на СНІД.
У разі прогресування ВІЛ-інфекції імунна система втрачає здатність затримувати ріст і розповсюдження МБТ. Частіше розвиваються дисеміновані та позалегеневі форми туберкульозу.
Серед СНІД-індикаторних захворювань громадян України, яких узято під нагляд протягом 2007 р. з уперше в житті встановленим діагнозом СНІД (4573 особи), перше місце займав туберкульоз 51,3% (2345 осіб), із них легеневий – 32,6% (1810 осіб), позалегеневий – 11,3% (516 осіб). Перебувають під наглядом станом на 01.01.2007 р. з діагнозом «СНІД-індикаторні захворювання» 8944 особи, з них хворі на туберкульоз 58,7% (5247) осіб. Легеневий туберкульоз діагностований у 4324 осіб (48,3%), позалегеневий – у 923 осіб (10,3%) (рис. 11).
Одним із найважливіших заходів контролю за туберкульозом є рання діагностика, ізоляція джерела збудника (госпіталізація хворого) та ефективне лікування, яке має епідеміологічне значення, бо запобігає формуванню резервуара інфекції та розповсюдженню нових випадків захворювання.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ вилікуванням хворих від туберкульозу, які виділяють МБТ, вважається припинення бактеріовиділення без урахування загоєння деструкцій у легенях. Незагоєні каверни, за рекомендаціями ВООЗ, розглядаються як залишкові післятуберкульозні зміни [1]. За статистичними даними, в Україні за 2007 р. у хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень частота припинення бактеріовиділення становила 87,4%, а загоєння каверн 76,7%. Це свідчить про те, що після року лікування у 12,6% зберігається бактеріовиділення і в 23,3% хворих залишилися каверни. Незагоєні каверни стають причиною рецидивів туберкульозу під час застосування короткотермінових курсів хіміотерапії, протягом яких не відбувається клініко-рентгенологічної стабілізації туберкульозного процесу. Ми вважаємо за критерії вилікування хворих на туберкульоз легень – припинення бактеріовиділення та загоєння порожнини розпаду.
Основними причинами низької ефективності лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз під час застосування 4-5 протитуберкульозних препаратів є занедбані форми туберкульозу, низька прихильність до лікування і їх нерегулярний прийом, погана переносимість хіміотерапії, медикаментозна резистентність, імунодефіцитні стани.
Показники ефективності лікування хворих на туберкульоз значно збільшилися з 2001 р. після впровадження централізованої закупівлі протитуберкульозних препаратів: відсоток припинення бактеріовиділення підвищився на 9,1% (з 82,6% у 2001 р. до 90,1% у 2006 р.), відсоток загоєння порожнин розпаду – на 14,5% (з 69,8% у 2001 р. до 79,9% у 2006 р.), але у 2007 р. вони погіршилися порівняно з 2006 р. Так, припинення бактеріовиділення зменшилося на 3%, а відсоток загоєння порожнин розпаду – на 4% (рис. 12).
Один з основних вимірів, що характеризує епідемічну ситуацію з туберкульозу, – це показник смертності. Динаміка смертності від туберкульозу в Україні за період 1956-2007 рр. показана на рисунку 13.
Наведені дані показують, що з 1956 р. динаміка смертності від туберкульозу в Україні мала тенденцію до зниження та досягла мінімальних показників, як і захворюваність у 1990 р. Після 1990 р. відмічається зростання цього показника. Про серйозність становища свідчить те, що в Україні туберкульоз щорічно забирає життя понад 10 тис. осіб, що набагато більше, ніж усі інфекційні та паразитарні хвороби разом узяті. Смертність від усіх форм туберкульозу за останні 11 років зросла на 32,2% (з 17,1 у 1997 до 22,6 на 100 тис. населення у 2007 р.), або у 1,3 раза. Найвищий рівень смертності від туберкульозу в Україні був зареєстрований у 2005 р. – 25,3 на 100. тис. населення. У 2006 р. смертність від туберкульозу знизилася на 12,6% порівняно з 2005 р.
(з 25,3 у 2005 р. до 22,1 на 100 тис. населення у 2006 р.), або у 1,1 раза, а в 2007 р. намітилося зростання зазначеного показника на 2,3% (22,6 на 100 тис. населення). В Україні щодня помирають від туберкульозу 29 осіб (рис. 13).
Найвищі показники смертності від туберкульозу у 2007 р. були зареєстровані у південно-східних областях України (рис. 14).
Від загальної кількості померлих від туберкульозу у 2007 р. до 32,8% помирає вдома, значний відсоток (до 14,3% – середній показник по Україні) помирає до одного року спостереження, і найвищим цей рівень у 2007 р. був у м. Києві (33,0%), Хмельницькій (25,3), Одеській (21,6%), Харківській (20,6%), Кіровоградській (20,4%) областях.
На зростання рівня захворюваності та смертності від туберкульозу впливають численні соціально-економічні та медичні фактори, зокрема зниження рівня життя населення та наявність значної кількості хворих, які перебувають у місцях позбавлення волі, зростання випадків ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу (рис. 15).
Висока смертність хворих на ВІЛ/ СНІД-асоційований туберкульоз зумовлена як важкістю перебігу туберкульозу на фоні ВІЛ-інфекції, так і несвоєчасним виявленням важких генералізованих форм. Однією з причин затримки діагностики туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД є атиповий перебіг туберкульозу та клінічні особливості асоційованого захворювання. На ранніх стадіях ВІЛ-інфекції перебіг туберкульозу мало відрізняється порівняно з ВІЛ-негативними особами з переважним ураженням легень. На пізніх стадіях ВІЛ-інфекції туберкульоз спостерігається у кожного третього хворого, перебігає часто атипово, характеризуючись схильністю до генералізації та ураження лімфатичної системи. В 10-70% випадків мають місце позалегеневі локалізації туберкульозу, насамперед ураження внутрішньогрудних та периферичних лімфатичних вузлів, головним чином передньошийних груп, перикардити, плеврити, туберкульоз мозку та менінгіальних оболонок, нирок, печінки, селезінки тощо.
У термінальній стадії СНІДу терапія стає неефективною і хворі помирають від прогресування туберкульозу та ускладнень, частіше від пневмоцистної пневмонії.
Труднощі своєчасної діагностики туберкульозу зумовлені ідентичною клінічною симптоматикою обох захворювань. Це пов’язане з тим, що зазначена кількість хворих на туберкульоз, які інфіковані ВІЛ, не знають про своє друге захворювання і намагаються отримати допомогу у звичайних закладах охорони здоров’я і не завжди досягають у цьому очікуваних результатів.
Слід зазначити, що захворюваність на туберкульоз більше залежить від соціально-економічних чинників, а смертність є медичною проблемою. Значна смертність від туберкульозу зумовлена, по-перше, несвоєчасним його виявленням (в основному занедбані форми туберкульозу), по-друге, зростанням ВІЛ/СНІДу – асоційованого туберкульозу, по-третє, поширенням хіміорезистентного туберкульозу у структурі контингенту хворих.
Туберкульоз не тільки медична, а й соціально-політична проблема, яка віддзеркалює соціально-економічний стан країни, культурно-освітній рівень, благополуччя, добробут й освіченість населення, ступінь розвитку охорони здоров’я, у тому числі й фтизіатричної служби. Туберкульоз – це комплексна і міжвідомча проблема, через це необхідним є виявлення туберкульозу серед сільськогосподарських тварин та оздоровлення тваринницьких господарств.
Основними причинами епідемії туберкульозу в Україні є:
· соціально-економічні труднощі у країні, що не дозволяють повноцінно фінансувати охорону здоров’я, у тому числі і протитуберкульозні заклади;
· зниження рівня життя більшості населення, зубожіння, бідність переважної більшості населення, недостатнє та неповноцінне харчування значних прошарків населення з різким зменшенням кількості спожитих повноцінних білкових продуктів, недоїдання багатьох людей, що додатково знижує імунологічну резистентність організму до туберкульозу;
· незадовільна реалізація заходів соціальної профілактики туберкульозу (відселення хворих на туберкульоз з бактеріовиділенням з гуртожитків, багатонаселених квартир та ін.);
· низький рівень санітарної культури населення;
· значне підвищення інтенсивної міграції великих груп населення, які випадають з поля зору лікувально-профілактичних закладів і не охоплені протитуберкульозними заходами;
· пізнє виявлення хворих на туберкульоз із поширеним деструктивним процесом, масивним бактеріовиділенням, збільшення кількості хворих на казеозну пневмонію, міліарний туберкульоз;
· збільшення питомої ваги хіміорезистентного туберкульозу у структурі контингенту хворих;
· епідемія ВІЛ/СНІДу та поширення туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД (понад 30% ВІЛ-інфікованих хворіє на туберкульоз і близько 40% з них помирає від нього);
· проблема туберкульозу у пенітенціарній системі, наявність значної кількості хворих на туберкульоз, які перебувають у місцях позбавлення волі;
· зниження обсягів специфічної імунопрофілактики (вакцинації та ревакцинації вакциною БЦЖ);
· недостатнє фінансування системи охорони здоров’я, занедбана матеріально-технічна база, застаріле обладнання, соціальна незахищеність хворих та медичних працівників;
· недостатнє фінансування протитуберкульозних заходів, що призвело до згортання протитуберкульозних закладів, скорочення лікарняних ліжок для хворих на туберкульоз на 1234 (з 26 563 у 1997 р. до 25 329 ліжок у 2007 р.), протитуберкульозних санаторіїв для дорослих – з 58 до 43, тобто на 15, дитячих санаторіїв – з 54 до 52. Зменшення зазначених санаторіїв спостерігалося переважно в Автономній Республіці Крим;
· скорочення кадрового потенціалу протитуберкульозної служби (не вистачає 1060 лікарів-фтизіатрів);
· неефективне оздоровлення від туберкульозу тваринницьких господарств, продукція яких є небезпечною для людей;
· екологічне забруднення довкілля.
Питання боротьби з туберкульозом є одним із пріоритетів державної політики у сфері охорони здоров’я і соціального розвитку.
Для виходу з кризи, що склалася в Україні відносно епідемії туберкульозу, необхідно:
· подолати соціально-економічні труднощі в державі і в охороні здоров’я;
· підвищити соціально-життєвий рівень населення, поліпшити харчування народу повноцінними білковими та вітамінними продуктами;
· проводити в державі політику так, щоб мінімізувати стресові ситуації серед населення, зумовлені нестабільною соціально-економічною ситуацією, невпевненістю в завтрашньому дні;
· виділити достатню кількість фінансів на виконання цільових програм медико-соціальних заходів;
· суттєво збільшити фінансування протитуберкульозних заходів на лікування і харчування хворих у протитуберкульозних закладах, придбати лікувально-діагностичне обладнання, вирішити проблеми поєднання патології туберкульозу та ВІЛ/СНІДу;
· іноземним громадянам і членам їх родин за надання дозволу на тимчасове проживання в Україні обов’язково проводити профілактичне флюорографічне обстеження;
· громадян, які звертаються в службу зайнятості, обов’язково направляти на профілактичне флюорографічне обстеження;
· зобов’язати керівників установ, організацій, закладів, приватних підприємств відповідати за несвоєчасне проведення профілактичних флюорографічних обстежень працівників та осіб, які проживають у гуртожитках;
· головному управлінню МВС України забезпечити обстеження на туберкульоз осіб, які знаходяться в ізоляторах, виправно-трудових закладах, і тих, які повернулися з місць позбавлення волі, під час реєстрації за місцем проживання;
· створити у пенітенціарній системі спеціалізовані відділення для надання медичної допомоги особам, взятим під варту та тимчасово затриманим, які хворі на активну форму туберкульозу;
· виявляти туберкульоз шляхом максимального охоплення дітей – туберкулінодіагностикою, дорослих – профілактичними флюорографічними обстеженнями у групах ризику. Своєчасне виявлення туберкульозу методом мікроскопії мазка мокротиння і флюорографії у хворих, які звертаються до лікувально-профілактичних закладів загального профілю із скаргами, підозрілими на туберкульоз;
· підвищити ефективність лікування хворих на туберкульоз шляхом використання стандартизованих короткотермінових режимів хіміотерапії на всіх етапах лікування під безпосереднім наглядом медичного працівника;
· вжити заходів для покращання матеріально-технічної бази протитуберкульозних закладів, провести їх ремонт, забезпечити створення бактеріологічних лабораторій та переоснащення новим рентгенологічним, ендоскопічним та іншим обладнанням для діагностики та лікування туберкульозу;
· повніше використати місцеві фінансові можливості для покращання харчування хворих на туберкульоз, які лікуються у протитуберкульозних стаціонарах, довівши витрати на харчування до нормативів, установлених Кабінетом Міністрів України;
· створити у кожному регіоні на базі протитуберкульозних закладів стаціонари (відділення) для утримання та лікування хворих на туберкульоз із числа соціально-дезадаптованих осіб, місцеві хоспіси для зазначеної категорії хворих;
· забезпечити безоплатний проїзд у всіх видах міського та приміського транспорту (крім таксі) працівникам протитуберкульозних закладів у межах району обслуговування, а також хворим на туберкульоз – до лікувального закладу та у зворотному напрямі – за рішенням відповідної лікарсько-консультативної комісії;
· забезпечити належні безпечні умови і соціальні гарантії для працівників протитуберкульозних та інших лікувально-профілактичних закладів, які мають безпосередній контакт із хворими на активний туберкульоз або працюють з матеріалом, що може містити збудник туберкульозу, та встановити їм надбавку до заробітної плати не нижче 30% від розміру посадових окладів зазначених працівників;
· для проведення амбулаторного контрольованого лікування хворих на туберкульоз необхідно запровадити посади патронажних медичних сестер для лікування таких хворих, крім того, передбачити залучення поліклінічної мережі та недержавних організацій до проведення контрольованої хіміотерапії на амбулаторному етапі;
· вжити заходів щодо посилення контролю та реалізації проведення обов’язкової своєчасної ізоляції (госпіталізації) хворих на заразні форми туберкульозу, які ухиляються від лікування, (бактеріовиділювачів) від здорового населення, заборонити хворим відлучення із стаціонару навіть у вихідні дні до моменту припинення бактеріовиділення;
· розробити та затвердити нормативно-правовий акт щодо забезпечення соціальних гарантій для працівників протитуберкульозних закладів щодо збільшення заробітної плати у два рази, забезпечення на пільгових умовах путівками в санаторії для щорічного оздоровлення, першочергово – житлом лікарів-фтизіатрів, які стоять на квартирному обліку, пільговою пенсією та ін.;
· розробити та затвердити план реорганізації окремих відділень у протитуберкульозних закладах для лікування вперше виявлених хворих із закритими (без бактеріовиділення), відкритими (які виділяють мікобактерії туберкульозу), хронічними формами туберкульозу та хворих на хіміорезистентний туберкульоз;
· здійснити закупівлю туберкуліну та забезпечити проведення обов’язкової щорічної туберкулінодіагностики дітям віком до 14 років, ВІЛ-інфікованим незалежно від віку;
· удосконалити систему післядипломної підготовки медичних працівників загальнолікувальної мережі з питань фтизіатрії (клініки, діагностики, диференціальної діагностики туберкульозу);
· розширити підготовку в інтернатурі лікарів за спеціальностями «фтизіатрія» та «бактеріологія» для повного укомплектування високопрофесійними кадрами протитуберкульозних закладів та мікробіологічних лабораторій з діагностики туберкульозу;
· вчасно і якісно проводити імунопрофілактику туберкульозу вакциною БЦЖ новонародженим та ревакцинацію дітям в 7 та 14 років;
· вжити заходів щодо запобігання поширенню ВІЛ-асоційованого та хіміорезистентного туберкульозу;
· залучити заклади охорони здоров’я всіх форм власності до проведення своєчасної лабораторної діагностики туберкульозу із застосуванням методу мікроскопії мазка мокротиння;
· застосовувати стратегію ДОТС, адаптовану до українських умов;
· забезпечити протитуберкульозні заклади антимікобактеріальними препаратами
І-ІІ ряду для кожного хворого в необхідній кількості;
· забезпечити протитуберкульозні заклади дезінфекційними камерами і засобами, бактерицидними випромінювачами, засобами захисту їх працівників;
· вжити заходи щодо попередження та своєчасного виявлення туберкульозу серед сільськогосподарських тварин та забезпечити оздоровлення неблагополучних щодо туберкульозу фермерських та приватних господарств;
· посилити ветеринарний контроль і нагляд за переробниками тваринницької продукції, а також тваринами, які знаходяться в особистій власності громадян, за пунктами прийому молока від населення тощо з метою попередження поширення туберкульозу через тваринницьку продукцію;
· здійснити закупівлю препаратів для лікування хворих на туберкульоз, хіміопрофілактику туберкульозу, у тому числі серед ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, та живильних середовищ для посіву мокротиння для визначення МБТ;
· забезпечити доступ осіб, які перебувають на обліку у протитуберкульозних закладах, до добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію;
· забезпечити доступ хворих на ВІЛ-асоційований туберкульоз до протиретровірусної терапії та лікування опортуністичних інфекцій;
· визначити критерії формування та створити реєстр груп підвищеного ризику щодо захворювання на туберкульоз та щорічно їм проводити профілактичну флюорографію;
· розробити стандарти протиепідемічних заходів в осередках туберкульозної інфекції, включаючи лікувально-профілактичні заклади;
· запровадити проведення хіміопрофілактики туберкульозу серед контингенту ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД;
· впровадити позики МБРР «Контроль за туберкульозом та ВІЛ/СНІДом в Україні»;
· у подальшому удосконалювати системи навчання та інформаційної системи обізнаності населення з питань клінічної симптоматики, профілактики і лікування туберкульозу серед найбільш вразливих груп населення, а також серед учнівської та студентської молоді;
· систематично видавати і розповсюджувати серед населення інформаційно-просвітницькі матеріали з актуальних питань, пов’язаних із захворюванням та профілактикою туберкульозу;
· з метою санітарно-освітньої роботи, спрямованої на пропаганду боротьби з туберкульозом, ВІЛ/СНІДом, включити до програми головної редакції теле-, радіомовлення один раз на тиждень рубрики, присвячені тематикам «Туберкульоз» та «ВІЛ/СНІД»;
· здійснювати заходи щодо запобігання розповсюдженню ВІЛ-асоційованого туберкульозу;
· долати наслідки аварії на ЧАЕС;
· боротися з екологічним забрудненням території України.
Таким чином, високий рівень захворюваності та смертності на туберкульоз на сучасному етапі пов’язують із соціально-економічними труднощами в країні, недостатнім фінансуванням системи охорони здоров’я, у тому числі протитуберкульозних заходів, збільшенням питомої ваги полірезистентних штамів МБТ, розвитком епідемії ВІЛ-інфекції, а також низькою ефективністю заходів боротьби з туберкульозом серед вразливих груп населення. Впровадження запропонованих заходів дозволить подолати епідемію туберкульозу в Україні.

Література
1. Лечение туберкулеза: Рекомендации для национальных програм. – Изд. 2-е / D. Maher, P. Chaulet, S. Spinaci, A. Harries. – Женева: ВОЗ / ТБ / 97, 1998. – 78 с.
2. Наказ МОЗ України № 384 від 09.06.2006 р. «Про затвердження Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз». Київ. – 2006. – 87 с.
3. Туберкульоз в Україні. (Аналітично-статистичний довідник за 1997-2007 роки) МОЗ України Центр медичної статистики МОЗ України. Київ. – 2008. – 75 с.
4. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Сучасні погляди на епідситуацію з туберкульозу в Україні // Укр. пульмонол. журнал – 2003 – № 2 – С. 75-80.
5. An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control. Geneva, World Health Organization, 2002 (WHO/CSD/TB2002.297).
6. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing (WHO report 2006). Geneva: WHO, 2006. – 242 p.
7. Framework for effective tuberculosis control. Geneva, World Health Organization, 1994 (WHO/TB94.179).
8. World Health Assembly. Tuberculosis programme. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHA46.36).

Номер: № 16/1 Жовтень - Тематичний номер «Пульмонологія,Алергологія, Риноларингологія»