27 березня, 2015
II Всеукраинская гастроэнтерологическая неделя
24-26 сентября в г. Днепропетровске состоялась II Всеукраинская гастроэнтерологическая неделя, в которой приняли участие ведущие специалисты со всех регионов Украины, а также ученые из ближнего и дальнего зарубежья. Дни гастроэнтерологической недели вызвали большой научный и практический интерес со стороны медицинской общественности и, в частности, всех присутствующих гастроэнтерологов.
Открыл II Всеукраинскую гастроэнтерологическую неделю
член-корреспондент АМН Украины, директор Института гастроэнтерологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Александрович Филиппов.
– На сегодня распространенность гастроэнтерологической патологии в Украине составляет 17 тыс. на 100 тыс. населения. Эпидемиологическая ситуация последних лет характеризуется неуклонным ростом уровней заболеваемости и смертности от желудочно-кишечной патологии. В связи с увеличением степени поражения населения патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на заседании научного совета при Президиуме АМН Украины по клинической медицине 10 января 2008 г. был принят проект постановления о возобновлении плановой диспансеризации пациентов с патологией органов пищеварения. Особое внимание планируется уделить больным гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом и хроническим панкреатитом в связи с увеличением удельного веса этих заболеваний в структуре гастроэнтерологической патологии. Для повышения эффективности оказываемой помощи будет проводиться популяризация и внедрение в практику лечебных учреждений методик профильных институтов и кафедр. Прежде всего предусматривается обучение медицинских работников методикам диагностики предрака желудка и поджелудочной железы, применение частотно-резонансных технологий в широкой клинической практике.
О современном состоянии украинской гастроэнтерологии рассказала главный гастроэнтеролог МЗ Украины, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и диетотерапии Национальной академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Наталья Вячеславовна Харченко.
– Показатели распространенности гастроэнтерологической патологии среди населения Украины в 3-4 раза превышают таковые в странах Европы. Анализ отчетов главных областных гастроэнтерологов за 2007 г. позволил выявить такую тенденцию: несмотря на увеличение объема накопленного научно-практического опыта в этой области медицины, повышение уровня информированности специалистов-гастроэнтерологов и появление новых эффективных лекарственных средств, распространенность заболеваний органов желудочно-кишечного тракта по-прежнему увеличивается. Однако есть и положительная тенденция – внедрение в клиническую практику схем эрадикации H. pylori позволило улучшить результаты терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, впервые за многие годы зафиксировано незначительное снижение показателей распространенности этих заболеваний. В то же время настораживает рост распространенности патологии поджелудочной железы и повреждений печени, наиболее вероятными причинами которых являются нерациональное питание и некачественная питьевая вода.
При назначении медикаментозных средств для лечения гастроэнтерологических патологий приходится учитывать возрастной сдвиг в структуре населения Украины в сторону старшей возрастной группы. Это требует от клинициста особого внимания и осведомленности о возрастных особенностях течения заболеваний и ответа на терапию у пожилых людей. Превентивная терапия кардиологических событий, широкое применение кортикостероидов и противовоспалительных агентов в клинической практике часто сопровождаются гастро- и энтеропатией, что обусловливает чрезвычайную актуальность этой проблемы на фоне «постарения» населения.
На сегодня в Украине уже сделаны определенные шаги по оптимизации работы гастроэнтерологической службы. Так, весной текущего года в МЗ Украины был направлен на рассмотрение проект приказа о скрининге колоректального рака. К сожалению, до сих пор еще не принят ни один нормативный документ, утверждающий необходимость и устанавливающий порядок проведения скрининга для профилактики и своевременной диагностики этой патологии. Согласованию подлежит и второй подготовленный приказ «Об организации гастроэнтерологической службы в Украине». Он представляет собой существенное дополнение к приказу № 819, который был принят в 2006 г. и в настоящее время является основным документом, регулирующим практическую деятельность врачей-гастроэнтерологов. Новый приказ содержит положения обо всех звеньях гастроэнтерологической службы начиная с районной больницы, а также положения о должностных обязанностях врачей всех уровней; в нем в нормативном порядке отработаны механизмы диспансеризации. Поскольку институт семейной медицины в Украине в полной мере не функционирует, больные с патологией органов ЖКТ, особенно тяжелой, должны находиться на учете гастроэнтерологов. Проекты этих нормативных документов открыты для общественного обсуждения на официальном сайте МЗ Украины. До их окончательного утверждения мы сможем учесть рациональные предложения и поправки.
Также планируется поддержать дальнейшие изменения требований к квалификационным характеристикам в гастроэнтерологии. Согласно утвержденному приказу № 819, врач-гастроэнтеролог, помимо определенного объема теоретических знаний, должен обладать практическими навыками инструментальной диагностики. С этой целью принято решение внести изменения в программу подготовки и повышения квалификации врачей данного профиля. Обучение специальности «Гастроэнтерология с эндоскопией» по пилотной программе последипломного образования уже проводилось в нескольких группах гастроэнтерологов. Цикл специализации врачей-гастроэнтерологов длительностью 5 мес предусматривал 2-месячный курс обучения методикам эндоскопии, которые преподавали специалисты украинской Ассоциации врачей-эндоскопистов во главе с доктором медицинских наук, старшим научным сотрудником, заведующим отделением эндоскопической диагностики и хирургии Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи Владимиром Ивановичем Никишаевым. Опыт обучения методикам эндоскопии двухмесячным курсом показал, что отведенного времени для овладения необходимыми навыками недостаточно, поэтому было принято решение об увеличении длительности курса специализации по гастроэнтерологии до 4 мес, один из которых будет посвящен изучению методики проведения простейших манипуляций в эндоскопии. Для обучения методикам рефлюкс-эндоскопии и фиброгастродуоденоскопии следует продолжить обучение еще до 3 мес, однако члены Ассоциации врачей-эндоскопистов настаивают на длительности курса в 6 мес.
Несмотря на то что попытки внедрения любых изменений не всегда находят положительный отзыв, а реформирование не всегда затрагивает все стороны медицинской сферы одновременно, осознание необходимости принятия подобных решений должно содействовать их дальнейшей практической реализации.
Старший научный сотрудник Института гастроэнтерологии АМН Украины, кандидат медицинских наук Максим Юрьевич Зак
посвятил свой доклад актуальной теме «Новые подходы к профилактике и лечению НПВП-гастропатий».
– На сегодня нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее часто назначаемыми лекарственными средствами. Ежедневно в мире примерно 20 млн человек назначают препараты этого класса; 5% всех выписываемых в мире рецептов касается назначения НПВП, но только каждый третий пациент покупает их по рецепту; во всех остальных случаях отмечается бесконтрольное применение НПВП. При этом часто развивается поражение органов системы пищеварения в виде гастропатии и гастродуоденальных эрозивно-язвенных процессов. Это самый распространенный из известных побочных эффектов препаратов класса НПВП. В основе их повреждающего действия на слизистую оболочку желудка и верхних отделов кишечника лежит блокада ЦОГ-1 и, следовательно, снижение синтеза простагландинов, играющих ведущую роль в гастропротекции. Во избежание осложнений при приеме этих средств следует перед их назначением тщательно изучить анамнез по поводу перенесенной язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки и получить результаты инструментальных исследований относительно состояния слизистой оболочки этих органов. Только на основании этих данных в дальнейшем следует определять целесообразность параллельного назначения препаратов, обеспечивающих протекцию слизистой оболочки желудка, например ингибиторов протонной помпы (ИПП). Возраст старше 60 лет, потребность в приеме высоких доз НПВП также являются непосредственными показаниями к назначению ИПП. Перед тем как порекомендовать пациенту прием ИПП, обязательно следует исключить наличие у него H. pylori, так как повреждающее воздействие НПВП на слизистую оболочку уязвимых отделов ЖКТ потенцируется сопутствующей инфицированностью этим микроорганизмом. Длительное применение ИПП допустимо только для Нp-негативных пациентов. Данные целого ряда исследований свидетельствуют о лучшей эффективности ИПП, в частности омепразола, в профилактике НПВП-гастропатии по сравнению с синтетическим аналогом простагландина мизопростолом и
H2-блокатором ранитидином. Аналогичные результаты получены относительно преимущества ИПП по влиянию на рубцевание и эпителизацию язвенных дефектов. Таким образом, ИПП являются препаратами выбора для профилактики НПВП-гастропатий.
Новым возможностям в лечении гастродуоденальной патологии было посвящено выступление
доктора медицинских наук, профессора Юрия Мироновича Степанова.
– Основными патологическими состояниями, с которыми приходится сталкиваться гастроэнтерологу, являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, НПВП-гастропатия, осложненная кровотечением, и функциональная диспепсия.
Часто клиницисты неоправданно пренебрегают назначением препаратов класса гастропротекторов, которые очень важны для поддерживающей терапии заболеваний. Надеюсь, в ближайшем будущем в украинскую гастроэнтерологическую практику для широкого применения будет внедрен новый препарат с выраженным гастропротекторным эффектом, препятствующий адгезии H. pylori, – ребамипид. Его эффективность изучалась в комбинации с традиционными антихеликобактерными средствами. Включение препарата в схему статистически достоверно повышает эффективность эрадикации по сравнению с такой же схемой без мукопротекторной поддержки. К наиболее важным эффектам ребамипида относятся стимуляция бикарбонатной секреции, стимуляция выработки ангиогенных факторов, предупреждение атрофии и повышение кровотока в слизистой оболочке желудка, которые способствуют оптимальной репарации поврежденного эпителиального слоя. В основе механизма действия препарата лежит угнетение продукции свободных радикалов, снижение степени нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки.
Основные симптомы функциональной диспепсии обусловлены, с одной стороны, нарушением моторики ЖКТ, с другой – повышением чувствительности рецепторного аппарата желудка к растяжению. Эти изменения обусловливают асинхронность сокращения различных отделов желудка, нарушение фундоантральной и антродуоденальной координации, причем довольно часто органическая патология не отмечается. Дискоординация моторики в подобных ситуациях является главным и единственным нарушением, требующим коррекции. Такому пациенту при наличии H. pylori следует назначить курс эрадикационной терапии, ИПП; дать рекомендации относительно изменения образа жизни и нормализации психоэмоционального состояния. Коррекция моторно-эвакуаторных расстройств при функциональной диспепсии проводится в зависимости от вида антродуоденальной дискоординации: для устранения неприятных и болезненных ощущений может потребоваться назначение либо прокинетиков, либо спазмолитиков. В последнее время значительная роль в поддержании вегетативного тонуса ЖКТ и гастродуоденальной зоны отводится серотонину.
В настоящее время осуществлен переход от употребления неселективных спазмолитиков к применению селективных М-холинолитиков. Это позволяет при необходимости увеличивать дозу спазмолитического агента, избегая развития побочных эффектов неселективных препаратов.
Подготовила Алена Бугаева