27 березня, 2015
ЧТО НОВОГО В НЕВРОЛОГИИ?
Эффективность лечения фибрилляции предсердий в США
По сравнению с нормальным синусовым ритмом фибрилляция предсердий (ФП) неревматического генеза увеличивает риск эмболического инсульта в 4-7 раз. У больных в возрасте от 80 до 89 лет ФП является причиной четверти всех инсультов. Вероятность эмболических событий при ФП увеличивают такие факторы, как женский пол, дисфункция миокарда, наличие инфаркта миокарда и тромбоэмболии в анамнезе.
Для профилактики эмболических событий пациентам с ФП, особенно пожилым больным с множественными факторами риска, показан варфарин. При этом главной проблемой терапии этим препаратом является ее сложность как для пациента, так и для врача.
Настоящее исследование, выполненное учеными из Гарвардского университета, было посвящено охвату профилактическим лечением варфарином жителей США.
Всего в исследование включили данные 116 969 пациентов с ФП в возрасте 40 лет и старше. Для этой популяции было установлено следующее:
• варфарин получают только 45% пациентов с ФП;
• 48% больных не получают никакого антитромботического лечения (включая антитромбоцитарные препараты);
• мужчинам варфарин назначают в 1,5 раза чаще, чем женщинам;
• пациентам в возрасте 60-74 лет варфарин назначают почти в 2 раза чаще, чем пациентам в возрасте 40-59 лет.
У 13 115 пациентов проводился мониторинг международного нормализованного отношения (МНО). На протяжении периода наблюдения среднее значение МНО (2,2) находилось в терапевтическом диапазоне; однако треть пациентов имели целевое МНО <20% времени, и только 19% больных постоянно находились в терапевтическом диапазоне (2,0-3,0). Большая часть остальных пациентов имели МНО <2,0; показатель >3,0 встречался значительно реже.
Показатель МНО <2,0 ассоциировался с более высоким риском эмболического инсульта и артериальной тромбоэмболии. МНО выше терапевтического диапазона увеличивало риск внутричерепных кровоизлияний.
Относительный риск* клинических конечных точек у пациентов с известным МНО
(по сравнению с целевым показателем 2,0-3,0)
На основании полученных результатов авторы пришли к выводу, что большинство пациентов с ФП не получают лечения варфарином, а у больных, которым этот препарат назначается, МНО, как правило, находится за пределами терапевтического диапазона 2,0-3,0. В этом исследовании впервые было выявлено, что варфарин недополучают больше женщины, чем мужчины. Это важно потому, что риск связанных с ФП тромбоэмболических событий у женщин значительно выше по сравнению с мужчинами.
Walker A.M., Bennett D. Heart Rhythm 2008; 5: 1365-1372
Рекомендации по лечению острой грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела
позвоночника
В США боль в нижней части спины является одной из наиболее частых причин обращения за первичной медицинской помощью и занимает 1-е место среди причин нетрудоспособности. В октябрьском номере журнала American Family Physician опубликованы обновленные рекомендации по лечению острой грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника (ГМД) – самой частой причины боли в нижней части спины. Ключевые моменты этого документа представлены ниже.
• При подозрении на ГМД физикальное обследование должно включать полный осмотр таза и нижних конечностей, в том числе неврологическое исследование с оценкой чувствительности, мышечной силы и рефлексов и провокационными тестами.
• Поднимание выпрямленной ноги в положении лежа является хотя и неспецифичным, но очень чувствительным тестом на ГМД (отрицательный результат означает отсутствие ГМД).
• При отсутствии симптомов тяжелой патологии пациента с ГМД следует попытаться вести консервативно в течение 6 нед до получения результатов визуализационных исследований и принятия решения о способе хирургического лечения (уровень доказательства А).
• Пациентам следует рекомендовать оставаться физически активными (А).
• Нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол и миорелаксанты могут быть эффективны при неспецифической боли в нижней части спины; при боли, связанной с ГМД, эти препараты изучены мало (В).
• В лечении боли при ГМД системные кортикостероиды по эффективности не превосходят плацебо (А).
• Персистирование симптомов дольше 6 нед или ухудшение неврологического статуса является показанием для проведения визуализационных исследований или инвазивных процедур.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография обладают одинаковой чувствительностью и специфичностью при ГМД, хотя МРТ позволяет лучше исследовать нервные корешки и мягкие ткани спины.
• Состояние большинства пациентов с ГМД улучшается через 6 нед.
• Из-за отсутствия отдаленных (через 2 года) различий в исходах между хирургическим и консервативным лечением выбор терапии должен основываться на тяжести боли и желании пациента.
• К инвазивным нехирургическим методам лечения относятся инъекции кортикостероидов в эпидуральное пространство или непосредственно в грыжу. Эпидуральное введение кортикостероидов при острой ГМД обладает умеренной эффективностью в краткосрочном уменьшении боли, но не влияет на отдаленный исход (А).
• Показания к ургентному хирургическому лечению ишиаса: синдром конского хвоста, эпидуральный абсцесс, тяжелый прогрессирующий нейромоторный дефицит.
• Для быстрого облегчения боли у пациентов, состояние которых не улучшилось через 6 нед консервативного лечения, возможно проведение дискэктомии (А).
• Микродискэктомия (удаление диска при помощи хирургического микроскопа) обладает такой же эффективностью, как и традиционная дискэктомия.
• Отдаленные исходы при хирургическом лечении, лекарственной терапии и немедикаментозном ведении ГМД одинаковы (А).
Gregory D.S. et al. American Family Physician 2008; 78: 835-842
Сахарный диабет и депрессия – смертельная комбинация
Известно, что депрессия ухудшает течение многих хронических заболеваний. В долгосрочных проспективных исследованиях с участием больных сахарным диабетом (СД) было установлено, что микро- и макрососудистые осложнения значительно чаще развиваются при сопутствующей депрессии.
Новые данные о влиянии депрессии на течении СД получили американские исследователи. На протяжении двух лет они наблюдали 10 704 пациента, получающих медицинскую помощь в национальной системе здравоохранения Medicare. Пациенты, соответствующие критериям включения, были в возрасте 65 лет или старше и имели подтвержденный диагноз СД.
Из всей популяции исследования у 1657 пациентов за 12 мес до скрининга был установлен диагноз депрессии. При этом прослеживалась прямая корреляция депрессии с женским полом, более тяжелым течением СД и цереброваскулярной катастрофой в анамнезе и обратная корреляция с недавно перенесенным вмешательством по поводу ишемической болезни сердца (ИБС).
В конце периода наблюдения умерли 12,1% больных с сопутствующей депрессией по сравнению с 10,4% без депрессии (p<0,05). Наиболее частыми причинами смерти были инсульт и ИБС.
Среди пациентов с депрессией правильный диагноз был установлен лишь у 50%, из которых адекватное лечение получали менее 25%.
Таким образом, депрессия у пациента с СД увеличивает риск смерти от любых причин на 38% по сравнению с больными СД без депрессии. Принимая во внимание полученные данные, авторы рекомендуют проводить агрессивный скрининг на наличие депрессии у всех пациентов с СД, особенно старшей возрастной группы.
Katon W. et al. Journal of General Internal Medicine 2008; 23: 1571-1575
Ранняя мобилизация снижает риск развития постинсультной депрессии на 50%
В многочисленных исследованиях было установлено, что примерно у трети пациентов, перенесших инсульт, впоследствии развивается депрессия. Постинсультная депрессия ассоциируется с повышенной смертностью, худшим функциональным восстановлением, низким качеством жизни и плохой приверженностью к участию в программах реабилитации. С учетом этого актуальным является поиск путей снижения риска развития постинсультной депрессии, что в свою очередь может значительно улучшить прогноз таких больных. Этому вопросу и было посвящено исследование AVERT.
В рандомизированном контролированном исследовании AVERT (A Very Early Rahabilitation Trial) сравнивали состояние здоровья у пациентов после инсульта, подвергавшихся очень ранней мобилизации (ОРМ), и у больных, получавших стандартную помощь (СП).
В исследование включили 71 пациента с подтвержденным инсультом, госпитализированных в пределах 24 ч от появления симптомов, которых рандомизировали на ОРМ или СП. Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту, тяжести инсульта и сопутствующим заболеваниям.
У пациентов группы ОРМ мобилизацию начинали как можно раньше, при наличии возможности – уже в первые 24 ч после инсульта. Команда, состоящая из медсестры и физиотерапевта, продолжала реабилитацию на протяжении 14 дней или до выписки пациента (в зависимости от того, что наступало раньше).
Главной конечной точкой было самочувствие пациента, которое оценивали с помощью шкалы раздражительности, депрессии и тревоги – IDA (Irritability, Depression, and Anxiety). Пациентов обследовали через 7 и 14 дней, 3, 6 и 12 мес после инсульта.
Результаты исследования показали, что ОРМ снижает вероятность развития депрессии в раннем постинсультном периоде – на 7-й день симптомы тяжелой депрессии отмечались у 21% пациентов группы ОРП и у 42% больных контрольной группы. Однако через год частота депрессии между двумя группами не различалась. По мнению авторов, это может означать необходимость в повышенной физической активности не только на протяжении 14 дней, но и в течение более длительного времени. Такой подход позволит избежать развития депрессии у значительного числа постинсультных больных.
В настоящее время авторы начали новое международное исследование, в которое запланировано включить 2104 пациента с инсультом. В нем будут изучать потенциальные механизмы протекторного влияния физической активности (психологические, физиологические или их сочетание), а также возможность улучшения с помощью очень ранней реабилитации когнитивных функций у пациентов, перенесших инсульт.
Cumming T. et al. Journal of Rehabilitation Medicine 2008; 40: 609-614
Подготовил Алексей Гладкий