27 березня, 2015
Особенности коррекции артериальной гипертензии у пациентов с ИБС
По итогам Национального конгресса кардиологов 24-26 сентября, г. Киев
В ходе Национального конгресса кардиологов Украины, состоявшегося в г. Киеве 24-26 сентября, прошло научное заседание, посвященное проблемам лечения артериальной гипертензии (АГ). Доклады, представленные на заседании, охватили большое количество вопросов, связанных с АГ, – от патогенеза заболевания до методов профилактики его осложнений.
Доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой кардиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования им. И.И. Мечникова Никита Борисович Перепеч (Россия) осветил особенности лечения АГ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).
– Согласно данным Фремингемского исследования, у пациентов с АГ риск развития ИБС намного выше, чем у больных с нормальным артериальным давлением (АД). В то же время результаты крупного популяционного исследования MRFIT показали, что риск смерти от ИБС коррелирует с повышением уровня систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД. Таким образом, несомненной является тесная патогенетическая связь АГ и ИБС. Но прежде чем говорить о методах коррекции АГ, сочетающейся с ИБС, необходимо вспомнить некоторые аспекты глубинной связи АГ с такими важнейшими предикторами повышенного сердечно-сосудистого риска, как атеросклероз и гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).
АГ и атеросклероз имеют общие факторы, способствующие их развитию. Одним из начальных этапов формирования атеросклеротического повреждения является нарушение функции эндотелия. АГ вызывает эндотелиальную дисфункцию путем механического воздействия на сосудистую стенку, вследствие которого повышается проницаемость клеток эндотелия для липопротеидов и свободных радикалов и усиливается секреция вазоконстрикторов. Сегодня с уверенностью можно говорить и об обратной связи АГ и атеросклероза: изменение эластичности сосудов, обусловленное атеросклеротическим процессом, способствует прогрессивному повышению АД и формированию АГ.
В основе развития дисфункции эндотелия лежит повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). При этом усиливается процесс разрушения и снижается образование субстанций, обладающих вазодилатирующим и ангиопротекторным действием, прежде всего брадикинина и оксида азота. Важно отметить, что нейрогуморальная активация также занимает ведущее место и среди факторов развития АГ и ГЛЖ. ГЛЖ, повышающая риск возникновения острого инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти, характеризуется даже более негативным прогнозом, чем повышение САД и ДАД.
Таким образом, значение целенаправленного снижения активности РААС у пациентов с АГ и ИБС очень велико, так как позволяет влиять на общие патогенетические звенья двух заболеваний. Поэтому следует применять лекарственные средства, снижающие нейрогуморальную гиперактивность. При рассмотрении рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) по лечению АГ, а также рекомендаций по улучшению прогноза у больных стабильной стенокардией можно выделить только два класса препаратов, рекомендованных к применению как при АГ, так и при ИБС: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и бета-блокаторы. Безусловно, при назначении лечения возникает проблема выбора наиболее эффективного препарата внутри каждой группы.
Вопрос относительно выбора бета-блокаторов был решен еще в 90-х годах прошлого столетия, когда ретроспективный анализ 26 клинических исследований показал способность липофильных бета-блокаторов существенно улучшать прогноз больных, перенесших ИМ. Таким образом, целесообразным является назначение любого бета-блокатора, обладающего липофильными свойствами.
Как же решается вопрос о выборе одного из представителей класса ИАПФ?
С одной стороны, необходимо назначение препарата, снижающего активность РААС; с другой – доказательства их положительного влияния на прогноз заболевания получены только для двух представителей ИАПФ: рамиприла и периндоприла.
Эффективность рамиприла была доказана в исследовании HOPE, а периндоприла – в исследовании EUROPA. Данные исследования EUROPA заслуживают более пристального рассмотрения в связи с тем, что в это исследование включали пациентов со стабильной стенокардией и различным уровнем риска сердечно-сосудистых осложнений: от низкого до высокого. В целом в исследовании EUROPA периндоприл (Престариум) доказал свою высокую эффективность, достоверно снизив риск смерти, развития фатального и нефатального ИМ, частоту случаев госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности (рис. 1). В подгруппе пациентов с АГ и ИБС Престариум 10 мг снижает риск сердечно-сосудистой смерти, остановки сердца и развития ИМ более чем на 18%. Лечение периндоприлом оказывает эффект независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений ишемии миокарда (стенокардии), уровня АД, сопутствующего лечения и других заболеваний.
Объяснением выраженной эффективности Престариума в снижении сердечно-сосудистых событий в отличии от других ИАПФ может служить его уникальная способность эффективно блокировать АПФ в тканях на протяжении 24 ч.
Подтверждением этого преимущества являются результаты исследования PERFECT, проводившегося в рамках проекта EUROPA. В исследовании PERFECT изучалось влияние Престариума на функцию эндотелия. Через 6 мес терапии периндоприлом эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии достоверно увеличивалась. Существует мнение, что в основе этого эффекта лежит усиление экспрессии NО-синтазы – фермента, способствующего образованию NO. Впоследствии способность периндоприла увеличивать синтез NO была подтверждена в исследовании PERTINENT. В этом же исследовании Престариум продемонстрировал способность ингибировать апоптоз эндотелиальных клеток. В свою очередь, снижение апоптоза эндотелия свидетельствует об уменьшении прогрессирования атеросклеротического повреждения сосудов.
Таким образом, положительное влияние периндоприла на прогноз больных ИБС связано с улучшением функции эндотелия, то есть с выраженным сосудопротекторным эффектом Престариума.
Согласно последним европейским рекомендациям, при лечении АГ у больных с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (к ним относятся и пациенты, перенесшие ИМ) целевым уровнем АД является 130/80 мм рт. ст. и ниже.
Вопросам лечения пациентов с АГ и ИБС было посвящено и российское исследование ПРЕМЬЕРА. В ходе этого исследования наблюдалось постепенное прогрессивное увеличение процента пациентов, у которых удавалось достичь целевого уровня АД, на фоне лечения периндоприлом. Кроме того, достоверно уменьшились частота приступов стенокардии и выраженность ишемических изменений на ЭКГ, снизилось количество пациентов, нуждающихся в терапии нитратами (Ю.А. Карпов и соавт., 2006) (рис. 2).
Данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что применение Престариума 10 мг у пациентов с АГ и ИБС обеспечивает необходимый антигипертензивный эффект и способствует достоверному улучшению прогноза: снижению риска смерти, ИМ, сердечной недостаточности.
В то же время остается нерешенным вопрос: какие препараты следует назначать больным, у которых наблюдается непереносимость ИАПФ или бета-блокаторов?
Согласно рекомендациям ЕОК, снижать активность РААС у пациентов с непереносимостью ИАПФ можно путем применения блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА). В то же время следует помнить, что в отличие от ИАПФ БРА не обладают способностью предотвращать распад брадикинина, повышающего образование в эндотелиальных клетках вазодилатирующих и ангиопротекторных субстанций. У больных с непереносимостью бета-блокаторов целесообразно применять пролонгированные дигидропиридиновые антагонисты кальция.
Перспективность применения в клинической практике такой комбинации, как периндоприл и амлодипин, была показана в исследовании ASCOT. В этом исследовании эффективность сочетанного применения периндоприла и амлодипина по всем параметрам превзошла эффективность комбинации бета-блокатора атенолола с тиазидным диуретиком. ASCOT – одно из немногих исследований, в котором комбинация антигипертензивных препаратов оказала достоверное влияние на риск сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин.
При выборе препарата для лечения пациентов с АГ и ИБС, когда одной из главных целей терапии является улучшение прогноза у этих больных, следует помнить о таких важных аспектах лечения, как достижение целевых уровней АД и ЧСС. В соответствии с современными руководствами, у пациентов с ИБС рекомендуется поддерживать частоту сердечных сокращений на уровне 55-60 уд/мин.
Наиболее эффективными лекарственными средствами в отношении достижения целевых значений холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) считаются статины. Целевым уровнем холестерина ЛПНП для больных с высоким сердечно-сосудистым риском является значения <2 ммоль/л.
Выводы
· Для улучшения качества жизни и прогноза у пациентов с сочетанием АГ и ИБС предпочтение необходимо отдавать бета-блокаторам и ИАПФ с доказанной эффективностью в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений (больше доказательств получено для Престариума).
· В дополнение к средствам антиишемического и антигипертензивного действия следует обязательно назначать статины и антитромбоцитарные препараты.
Подготовила Наталья Очеретяная