27 березня, 2015
Система здравоохранения Венгрии: тернистый путь к европейскому совершенству
Костяк современной венгерской системы здравоохранения в основном формировался в период 1989-1993 гг. на фоне коренных социальных и ментальных преобразований в стране и всей Европе, связанных с распадом социалистического лагеря. С тех пор существенных изменений не происходило. Венгрия уже в ЕС, но один только факт вступления страны в европейское содружество еще не гарантирует европейского качества жизни и функционирования всех составных частей общества. Однако определенный уровень все же необходим, чтобы «приемная комиссия» Евросоюза могла увидеть не просто нынешнее благополучие, но и предпосылки к развитию, стремление к нему. Какие же изменения претерпела венгерская система здравоохранения, и насколько ее стремления соответствуют реальной ситуации в данной отрасли?
Не секрет, что старая система была малодинамичной и не учитывала возрастающую роль научно-технического прогресса и повышающиеся потребности и запросы потребителей. Следует заметить, что сложившимся в отрасли положением дел были недовольны практически все задействованные стороны:
– больные – неудовлетворительным качеством и уровнем медицинского обслуживания;
– специалисты, предоставляющие эти услуги, – недостаточным финансированием и потерей отраслью былого престижа;
– общество и государство – низкой результативностью существующей системы здравоохранения.
Новейшая история здравоохранения
Падение коммунистического режима положило начало крупномасштабной реформе здравоохранения и возрождению фондов социального медицинского страхования. Главными направлениями реформ являются децентрализация и сокращение расходов. Финансирование и функции покупателя медицинских услуг были переданы единому Национальному фонду медицинского страхования. Однако после того как в 1998 г. в целях усиления контроля над расходами было отменено самоуправление, Фонд медицинского страхования попал под жесткое централизованное управление. Ответственность за предоставление медицинских услуг была возложена на местные органы власти, получившие в собственность большинство медицинских учреждений.
Реформы 1990-х гг. были предприняты с целью преодоления кризиса, в котором оказалась система здравоохранения, построенная по социалистическим принципам и не отвечавшая требованиям равенства и экономической эффективности. Многие реформы проводились на фоне четырехлетнего экономического спада и восьмилетней политики жесткого сокращения расходов. Преобразования включали разделение функций поставщиков и покупателей медицинских услуг в рамках социального медицинского страхования, введение проспективной платы за фактически оказанные услуги, а также сокращение и территориальное перераспределение коечного фонда. Обновленная система работает, однако ей мешает политика жесткого ограничения расходов.
После проведения указанных реформ здравоохранение претерпело значительную децентрализацию. Финансирование осуществляет Фонд медицинского страхования, а за оказание медицинской помощи отвечают региональные и местные власти. Приватизация коснулась лишь фармацевтических компаний, первичной медицинской помощи и нескольких больниц, ранее принадлежавших церкви. В 2001 и 2002 гг. был принят закон, устанавливающий порядок управления и владения больницами и привлечения к оказанию услуг некоммерческих организаций и частнопрактикующих врачей, а также введен ряд ограничений. Однако в середине 2002 г. новое правительство приостановило действие большинства статей этого закона.
В 2006 г. в стране был принят целый ряд законодательных изменений. В программе правительства Венгерской Республики было задекларировано, что посредством необходимых инфраструктурных развитий правительство будет формировать современную систему медицинского обеспечения.
Правительство объявило стратегическую цель: через 10 лет продлить жизнь венгров в среднем на 6 лет, при этом значительно увеличив длительность их здоровой жизни и ее качество. Это должно коснуться как можно большего количества венгров независимо от того, проживают они в селе или городе. Жить как можно большему количеству людей как можно дольше и при лучшем качестве жизни – таков лейтмотив реформ венгерского здравоохранения.
Структура системы
Конституция Венгрии гарантирует всем гражданам полное медицинское обслуживание, текущие расходы на которое оплачивает Фонд медицинского страхования. На капитальные вложения средства из госбюджета выделяет Центральное правительство, которое также определяет политику здравоохранения.
Что касается оказания медицинской помощи, то тут роль государства ограничена лишь некоторыми видами специализированной помощи. К примеру, Министерству здравоохранения принадлежат службы скорой медицинской помощи, переливания крови и некоторые специализированные учреждения. Университетские клиники подведомственны Министерству образования. Министерства обороны, транспорта и внутренних дел имеют собственные медицинские учреждения.
Администрация Национального фонда медицинского страхования – главный покупатель медицинских услуг в стране. После того как в 1998 г. управление организаций стало строго централизованным, средства в Фонд медицинского страхования поступают через Государственную налоговую службу. Основные решения относительно Фонда – размер отчислений, бюджет и его распределение по разделам, методы финансирования медицинских учреждений – принимаются централизованно однопалатным Парламентом (Государственным собранием), правительством и Министерством здравоохранения. Численность медицинского персонала и коечный фонд нормируются государством посредством договоров, однако объем и качество услуг не ограничиваются. Другие аспекты медицинского обслуживания – регистрация и лицензирование персонала, лекарственных средств и оборудования, а также цены на услуги в системе социального страхования – тщательно регламентируются.
С 2001 г. Министерство здравоохранения обязано покрывать дефицит в бюджете Фонда медицинского страхования из своего собственного бюджета и уполномочено требовать перераспределения средств между разделами и подразделами бюджета Фонда медицинского страхования. Основными поставщиками медицинских услуг являются местные органы власти, которым принадлежит большинство медицинских учреждений, включая больницы, поликлиники и пункты оказания первичной медицинской помощи. Кроме того, они имеют право заключать договоры с частными медицинскими учреждениями. Однако частный сектор развит слабо, за исключением уровня первичной медицинской помощи, где широко применяется схема функциональной приватизации (то есть получение платы за услуги из Фонда медицинского страхования при аренде помещения и оборудования у местных властей). Лицензированием и профессиональным саморегулированием занимается Венгерская медицинская палата.
Источники финансирования
В основе распределения бюджетных средств лежит принцип разделения капитальных и текущих затрат (двойное финансирование) как в больничном, так и в амбулаторном секторах. Бюджет здравоохранения складывается из трех частей: бюджета Фонда медицинского страхования, средств государственного и местных бюджетов. Основной источник финансирования – государственное медицинское страхование. При этом капитальные и амортизационные расходы оплачиваются центральными и местными властями, Фонд медицинского страхования возмещает только текущие затраты.
В Венгрии действует обязательное государственное медицинское страхование для всего населения. Работодатели отчисляют 11%, работники – 3% дохода. После отмены самоуправления в 1998 г. взносы медико-социального страхования собирает Министерство здравоохранения. Кроме того, бюджету здравоохранения из госбюджета был передан небольшой налог с фиксированной суммой, позже дополненный налогом, взимаемым по единой ставке 11% с доходов, ранее освобожденных от взносов медико-социального страхования (например, доходы с недвижимости). В новом национальном счете здравоохранения оба налога отнесены к той же статье доходов, что и взносы медико-социального страхования. Фонд медицинского страхования имеет местные (территориальные) отделения, которые заключают договоры с медицинскими учреждениями и возмещают их расходы в соответствии с едиными государственными расценками.
Местные органы власти отвечают за финансирование и амортизационные расходы принадлежащих им медицинских учреждений и социальных служб. Правительство оказывает весьма существенную помощь, предоставляя целевые субсидии, осуществляет большую часть капитальных вложений, оплачивает некоторую часть текущих расходов и покрывает расходы, связанные с освобождением малоимущих от доплат; финансирует санитарное просвещение, медицинские исследования и разработки.
Частные источники финансирования – это преимущественно платежи населения, так как частное коммерческое и некоммерческое медицинское страхование развито слабо. Платежи населения складываются из неофициальных платежей (их величину можно оценить только приблизительно) и доплат. Большая часть доплат взимается за лекарственные средства, протезы и другие медицинские приспособления; бальнеотерапию, уход за хроническими больными и дополнительные удобства при госпитализации. Кроме того, частичная оплата установлена за помощь специалистов, когда больной обращается в специализированные учреждения без направления врача общей практики. Полностью оплачиваются услуги, не входящие в основной набор, а также услуги врачей, занимающихся частной практикой (нередко по совместительству) и не заключивших договоров с администрацией Национального фонда медицинского страхования. Практика неофициальных платежей получила широкое распространение в социалистической системе здравоохранения и с тех пор, вероятно, только расширилась. Масштабы этих выплат точно не известны, это зависит от специальности и квалификации врача, а также вида оказанных услуг.
При действующей ныне системе общественного страхования обеспечивается тот, кто имеет идентификационный код общественного страхования (№ TAJ). Однако точно неизвестно, сколько оплачено за это страхование. Таким образом, граждане, честно оплачивающие начисления, могут нести бремя счетов уклоняющихся от оплаты.
В 1987 г. начался постепенный переход к финансированию больниц по системе клинико-затратных групп. С 1993 г. эта схема применяется по всей стране, и лишь некоторые дорогостоящие вмешательства, например трансплантация костного мозга, оплачиваются отдельно. Длительное лечение оплачивается по числу койко-дней с учетом тяжести случая. При социализме здравоохранение финансировалось постатейными бюджетами, его экономическая эффективность была низкой, страна была обеспечена медицинским обслуживанием крайне неравномерно. Сегодня, в условиях финансирования по клинико-затратным группам при ограниченном бюджете, развиваются такие явления, как неоправданные госпитализации, подтасовки отчетности по клинико-затратным группам и приписки. Больницы материально не заинтересованы лечить больных амбулаторно и отказываться от неоправданных госпитализаций.
Бюджет системы здравоохранения страны от ВВП снизился с отметки 7,8% в 2002 г. до 4,9% в прошлом году. Такое урезание расходов в больницах проявляется острой нехваткой медикаментов и оборудования для лечения и проведения операций. Часто пациентам приходится давать не те лекарства, которые назначаются, а те, которые обладают сходным действием. Операции и необходимые манипуляции также иногда не проводятся вследствие их дороговизны.
Виды медицинских услуг
Страховка гарантирует медицинскую помощь в полном объеме. Ответственность за предоставление медицинских услуг населению лежит преимущественно на региональных и местных органах власти. Согласно принципу разделения обязанностей местные власти – муниципалитеты – отвечают за первичную помощь, региональные власти – за стационарное и в ряде случаев специализированное обслуживание. Однако в соответствии с принципом субсидиарности, если муниципалитеты согласны и способны оказывать стационарную помощь, региональные власти должны передать им свои полномочия. Местным властям не обязательно организовывать стационарное обслуживание своими силами – они могут заключить контракт с частными медицинскими учреждениями. При этом согласно обязательству по содержанию к частным медицинским учреждениям переходит и ответственность за капитальные расходы.
Первичное и специализированное амбулаторное обслуживание
С 1992 г. больные получили возможность выбирать семейного врача и переходить от одного врача к другому, но не чаще одного раза в год. Семейный врач не имеет права отказывать в регистрации больному, проживающему на его участке. Местные власти обязаны предоставить населению следующие виды медицинской помощи:
– помощь семейного терапевта и педиатра;
– стоматологическую помощь;
– круглосуточные медицинские консультации;
– медицинскую помощь в школах.
Муниципалитеты делят свою территорию на участки из расчета, что один семейный терапевт должен обслуживать как минимум 1200 взрослых, а семейный педиатр – не менее 600 детей. Кроме того, муниципальные власти вправе решать, оказывать ли услуги семейной медицины своими силами или заключить договор с частными медицинскими учреждениями. Чтобы получить право на возмещение расходов за счет Фонда медицинского страхования, частнопрактикующий врач должен доказать, что обслуживает как минимум 200 больных.
Специализированную амбулаторную помощь оказывают преимущественно штатные врачи государственных поликлиник и диспансеров. Чтобы попасть на прием к специалисту, необходимо направление от семейного врача; те, кто обращаются напрямую, должны частично оплачивать консультацию. Однако всевозможные льготы и лазейки сводят диспетчерские функции семейного врача практически на нет, и на практике попасть к специалисту без направления довольно легко. Число обращений за специализированной и первичной медицинской помощью, если сравнивать с другими странами Центральной и Юго-Восточной Европы, довольно высокое – в среднем 12 в год. Услуги по охране здоровья матери и ребенка на участковом уровне и медицинскую помощь в школах оказывают высококвалифицированные медсестры.
Служба общественного здравоохранения
Эта служба организована по территориальному принципу и включает центральные органы, а также региональные и местные муниципальные службы. Она обеспечивает охрану здоровья матери и ребенка, общественную гигиену, охрану труда, борьбу с инфекционными болезнями и санитарное просвещение. Кроме того, Службе общественного здравоохранения переданы многочисленные обязанности, выполняемые ранее Министерством здравоохранения, – обязательные регистрация и лицензирование, а также определение требований к медицинскому обслуживанию и профессиональному уровню медицинских работников. Программы общественного здравоохранения реализуются в сотрудничестве с другими структурами. Например, служба согласовывает программу обязательной иммунизации и поставляет вакцины, а семейные терапевты и педиатры и медицинский персонал школ вакцинируют детей. Вероятно, именно таким тщательно организованным программам Венгрия обязана своими блестящими показателями относительно уровня иммунизации.
Стационарная и специализированная помощь
Такого рода медицинскую помощь преимущественно оказывают государственные поликлиники, диспансеры и многопрофильные больницы. Средняя длительность госпитализации в венгерских больницах составляет 7 дней, средняя занятость койки – 72%. На больницы в год выделяется лишь 28% всех затрат на здравоохранение, хотя по частоте госпитализаций – 23 на 100 населения – Венгрия занимает второе место среди стран Европейского региона ВОЗ. Несмотря на введение новых методов оплаты, совершенствование управления и сокращение коечного фонда, ряд недостатков (например, неоправданные госпитализации) снижает экономическую эффективность больниц.
Социальная помощь
Малообеспеченные и инвалиды имеют право на социальную помощь, включая бесплатные медицинские услуги и лекарственные средства. Инвалиды получают первичную социальную помощь на дому и специализированную социальную помощь, которая оказывается в медико-социальных учреждениях. К услугам первичной социальной помощи относятся доставка продуктов, помощь по дому и в семье. Социальные учреждения обслуживают престарелых, людей с физической или психической инвалидностью, наркоманов и бездомных; им обеспечивается длительный уход в интернатах и домах престарелых, реабилитация, помощь в дневных стационарах и интернатах кратковременного пребывания. Особый вид социального учреждения представляет коммунальный интернат: в нем живут инвалиды (обычно от 8 до 14 человек) по соматическому или психическому заболеванию, способные хотя бы частично обслуживать себя. Привлечение частных учреждений на договорной основе в секторе социальной помощи практикуется шире, чем в здравоохранении в целом.
Фармацевтическая служба
Фармацевтические компании в Венгрии практически полностью приватизированы, ограничения на торговлю сняты. Вся фармацевтическая отрасль от производства до розничной продажи строго контролируется. Регистрацией и лицензированием препаратов распоряжается Национальный институт фармации при Министерстве здравоохранения. На лицензированные лекарственные средства, включенные в государственный список важнейших препаратов, могут быть выделены субсидии из средств медико-социального страхования. Список важнейших препаратов, розничная цена, оптовые и розничные наценки, а также объем субсидии на препарат утверждаются на ежегодных переговорах с участием представителей фармацевтических компаний, оптовых и розничных торговых предприятий, Министерства здравоохранения, Министерства финансов и администрации Национального фонда медицинского страхования. Кроме того, существует более узкий список льготных препаратов. Приобрести лекарственные средства по льготной цене можно только при наличии рецепта от врача, действующего в рамках своей специализации. Скидка при розничной продаже может составлять 9, 50, 70, 90 или 100% стоимости препарата; последние две скидки распространяются только на препараты, назначаемые специалистами, например эндокринологами. Выписку рецептов контролирует администрация Национального фонда медицинского страхования.
Заработная плата врачей
Семейные врачи получают зарплату, размер которой зависит от числа наблюдаемых пациентов. Некоторые врачи занимаются частной практикой, обычно по совместительству. Частные услуги оплачиваются больными. Большинство специалистов и других медицинских работников входят в число государственных служащих и получают заработную плату в соответствии с тарифной сеткой, утвержденной Парламентом. Работодатели, преимущественно местные органы власти, получают средства из Фонда медицинского страхования по соответствующей схеме, например по методу глобальных бюджетов для диспансеров или за фактически предоставленные услуги для амбулаторной специализированной помощи. Поскольку бюджет ограничен, расценки на эти услуги колеблются. Определение объема оказанных услуг и их оплата производятся ежемесячно.
Результатом реформ, проведенных за последние 18 лет в Венгрии, является новая система здравоохранения, характеризующаяся более эффективным распределением и использованием ресурсов при сохранении доступности основных медицинских услуг. Однако по-прежнему остается актуальным вопрос о стимулах и нормах, которые позволили бы избежать нерационального использования ресурсов, повысить качество помощи, а также увеличить объем амбулаторной помощи. Кроме того, необходимо повысить расходы на услуги за счет лекарственных средств, а на долгосрочную помощь и профилактику – за счет лечения заболеваний. Задачи, с которыми сталкиваются руководители здравоохранения Венгрии, действительно сложны. Системе требуется реорганизация, чтобы соответствовать потребностям стареющего населения страны. Еще не полностью преодолены последствия социалистического прошлого; предпринимаются попытки сгладить неблагоприятные последствия поспешных недавних реформ. Кроме того, реформы должны учитывать требования внутреннего рынка ЕС, что на данный момент экономически трудно осуществить. Актуальным является и кадровый вопрос, поскольку после вступления Венгрии в ЕС ее врачи и медсестры пользуются большим спросом в западноевропейских странах. В результате система здравоохранения Венгрии, прославившаяся, прежде всего, благодаря замечательной стоматологической службе и курортам, сейчас переживает серьезный кадровый кризис. Венгерские врачи уже провели несколько забастовок, требуя поднять зарплату медицинским работникам до 75% среднего уровня стран Евросоюза, но постоянный рост потребностей системы здравоохранения страны в капиталовложениях наряду с тенденцией к их снижению делают требования венгерских врачей невыполнимыми.
Подготовил Андрей Мартынович