КАРДИОЛОГИЯ • ДАЙДЖЕСТ

27.03.2015

Альбуминурия как предиктор сердечно-сосудистых и почечных осложнений
Долгое время альбуминурия считалась только почечной проблемой. Микроальбуминурия, впервые описанная в 1969 г. Keen и соавт., в начале 1980-х гг. была признана главным фактором диабетической нефропатии. В настоящее время установлено, что микроальбуминурия является ранним признаком поражения почек и независимым фактором риска прогрессирования почечной недостаточности как при сахарном диабете (СД), так и без него. 
По мере расширения поиска факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний микроальбуминурия, помимо ее связи с почечной патологией, была признана фактором риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и смертности. 
В США из 14 622 участников исследования NHANES III микроальбуминурия была выявлена у 8,2% больных. У пациентов с СД частота микроальбуминурии составляла 28,2%, у больных артериальной гипертензией (АГ) – 12,8%. Однако даже у пациентов без АГ и СД микроальбуминурия наблюдалась в 5,1% случаев. 
При СД 1 типа через 5-10 лет микроальбуминурия появляется у 10-20% больных. Фремингемское исследование доказало важность снижения уровня глюкозы, обнаружив, что суточная экскреция альбумина прямо пропорциональна уровню глюкозы натощак.
В исследовании Tabaei и соавт. (наблюдение 7 лет) частота микроальбуминурии при СД 2 типа составила 24%. В недавнем всемирном эпидемиологическом исследовании Parving и соавт. изучали частоту возникновения альбуминурии у 24 151 больного СД 2 типа. Общая частота микроальбуминурии составила 39%, причем у пациентов азиатского и латиноамериканского происхождения этот показатель был выше, чем у белых (55 против 41%). Другими независимыми факторами риска микроальбуминурии были длительность болезни, эффективность терапии, систолическое артериальное давление (АД), наличие ретинопатии, функция почек, масса тела и курение.
Микроальбуминурия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (как при наличии СД, так и без него) впервые была описана в исследовании НОРЕ. Ретроспективный анализ данных исследования LIFE выявил повышение риска сердечно-сосудистых осложнений (смерти от сердечно-сосудистых причин, инфаркта миокарда и инсульта) при 10-кратном повышении суточной альбуминурии у 57% больных СД (n=1006) и у 98% больных без этой патологии (n=7143).
В исследовании PREVEND было показано, что каждое удвоение уровня альбуминурии повышает риск смерти от сердечно-сосудистых причин в 1,29 раза.
Valmadrid и соавт. в течение 12 лет наблюдали 840 больных СД 2 типа. По сравнению с больными с нормальным уровнем альбуминурии скорректированный относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний при протеинурии составил 1,84 (95% доверительный интервал 1,99-3,43). 
В другом исследовании с участием 1499 пациентов было выявлено, что уровень альбуминурии коррелирует не только с сердечно-сосудистой, но и с почечной патологией. Риск снижения функции почек увеличивается параллельно риску сердечно-сосудистых осложнений. Общность патогенетических механизмов и способность почечной и сосудистой патологий усугублять течение друг друга является наиболее вероятной причиной такого явления (рис. 1). 
В проспективных международных исследованиях было установлено, что решающее значение в борьбе с альбуминурией имеет снижение АД, при этом препаратами выбора являются ингибиторы АПФ и БРА, которые способны избирательно снижать давление в клубочках. В исследовании PREMIER, проведенном Morgensen и соавт., сравнивали комбинацию периндоприла и индапамида (2 мг/0,625 мг/сут) с эналаприлом (10 мг/сут с возможностью повышения до 40 мг/сут) в ходе 12-месячного исследования у больных СД 2 типа в сочетании с АГ и альбуминурией. Применение фиксированной комбинации обеспечило лучшее снижение АД и выраженное уменьшение альбуминурии по сравнению с эналаприлом (42 против 27%). Частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений была ниже на 60% в группе периндоприла и индапамида.

Микроциркуляция и сердечно-сосудистые заболевания, № 12, 2008


Нолипрел замедляет прогрессирование диабетической нефропатии
Исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) – крупнейшее из когда-либо проводившихся клинических исследований у пациентов с СД 2 типа. Все пациенты уже получали стандартную терапию, включающую препараты, направленные на снижение АД, сахароснижающие препараты, статины, аспирин. Результаты исследования ADVANCE показали, что назначение Нолипрела и Нолипрела форте позволило на 14% снизить общую смертность и на 18% – сердечно-сосудистую смертность. Кроме того, у больных, получавших Нолипрел или Нолипрел форте, на 14% снижался риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений и на 21% – почечных осложнений. Согласно последним полученным результатам исследования, Нолипрел достоверно снижал риск возникновения микроальбуминурии на 21% (р<0,0001) и макроальбуминурии – на 31% (р=0,006), а также улучшал функцию почек при уже имеющейся микро- или макроальбуминурии на 15% (р=0,006). Нолипрел позволяет как предупредить прогрессирование нефропатии у пациентов с СД и АГ, так и уменьшить существующие ее проявления. Ренопротекторные свойства Нолипрела не зависели от его антигипертензивной активности и гликемических показателей. 

Пресс-релиз, предоставленный компанией Servier


Пациенты с СД и АГ: как разорвать порочный круг
АГ и СД часто образуют сочетанную патологию, приводя к сходным сосудистым изменениям, в основе которых лежит увеличение жесткости артерий либо нарушения в микроциркуляторном русле, что в конечном итоге приводит к уменьшению тканевой перфузии и повреждению органов-мишеней, особенно сердца и почек. Долгое время СД 2 типа рассматривался как заболевание с относительно доброкачественным прогнозом, касающимся вовлечения почек в патологический процесс, по сравнению с СД 1 типа. Считалось, что у таких больных не следует ожидать более значимого снижения почечной функции, чем при прогнозируемом процессе возрастных почечных изменений. Однако последние годы ознаменовались катастрофическим ростом числа больных СД 2 типа с хронической почечной недостаточностью (ХПН), нуждающихся в аппаратных методах заместительной функции почек. Это привело к лидерству СД как основной причины развития терминальной ХПН в западных странах. 
Пациенты с СД 2 типа, получающие диализ, имеют худший прогноз, чем пациенты аналогичной возрастной группы без диабета. Выживаемость их чрезвычайно низка, прежде всего, из-за выраженности сердечно-сосудистой патологии и сопоставима с выживаемостью при метастатических онкологических заболеваниях. 
Нарушение толерантности к глюкозе и изменения сосудов макроциркуляторного русла у пациентов с СД 2 типа тесно взаимосвязаны и вместе увеличивают кардиогенный риск. Систолическое и диастолическое АД имеет тенденцию к увеличению пропорционально к нарушению толерантности к глюкозе, что подтверждено результатами исследования HOORN. Более того, к моменту диагностирования СД процессы изменения сосудов уже запущены. При этом основным фактором утолщения и повышения жесткости крупных артерий является гликемия. Другое исследование, UKPDS (the United Kingdom Prospective Diabetes Study), показало, что снижение уровня глюкозы в крови ассоциируется со значительным снижением риска конечных точек СД, включая сердечно-сосудистые события (рис. 2).
Увеличение жесткости артерий и пульсового давления приводят к множественным повреждениям микроциркуляторного русла как у пациентов с СД, так и у больных АГ. 
Макро- и микроциркуляторные нарушения приводят к повышению АД, а также к нарушению доставки крови к органам-мишеням, что, в свою очередь, вызывает их повреждение; особенно это касается сердца и почек. Функциональные и структурные нарушения в крупных и мелких сосудах имеют большое прогностическое значение и являются маркерами сердечно-сосудистого риска.
Антигипертензивные средства не являются специфическими для сосудистых нарушений, но у пациентов с СД и АГ препараты из группы ингибиторов АПФ или комбинация, включающая ингибитор АПФ, достаточно эффективны в этом плане. Комбинация индапамида и периндоприла в фиксированных дозах доказанно улучшает перфузию миокарда. В пилотном исследовании при использовании позитронной эмиссионной томографии эта комбинация значительно улучшала ток крови по коронарным сосудам у пациентов с АГ. 
Комбинация периндоприла и индапамида доказанно улучшала функцию почек и их структуру в экспериментальных моделях, в то время как такие антигипертензивные препараты, как БРА или β-блокаторы, не обладали подобными свойствами. 

J. Hypertens. – 2007; 25 (suppl. 1):S12-S18

Подготовила Татьяна Канцидайло

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Призначення антибактеріальних препаратів при гострому риносинуситі відповідно до сучасного підходу протидії розвитку антибіотикорезистентності

Антибіотикорезистентність (АБР) визнано загрозою для глобального здоров’я, яка щороку спричиняє мільйони смертей в усьому світі. Невідповідне та надмірне використання антибіотиків (АБ) зумовлює підвищення стійкості мікробних збудників і негативно впливає на ефективність цих дуже важливих лікарських засобів. Завдяки Глобальному плану дій щодо АБР Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) працює над поліпшенням нагляду за резистентністю до протимікробних препаратів і скороченням нераціонального використання АБ. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Міжнародні дні респіраторного здоров’я: календар заходів на 2024 рік

Медичні інформаційні кампанії спрямовані на поширення важливих знань про охорону здоров’я серед населення. З урахуванням потреб і інтересів понад семи мільярдів людей у світі міжнародні організації шукають способи етичного обміну важливими відомостями, без упередженості та несправедливості. Обізнаність у сфері охорони здоров’я має вирішальне значення для кожного, оскільки хвороби та інфекції можуть вразити будь-кого в будь-який час. Таким чином, важливо поширювати відомості про охорону здоров’я за допомогою зрозумілих кожному усних, письмових і візуальних засобів. Ця інформація має сприяти соціальному здоров’ю і не містити дискримінаційного контенту. Заходи з підвищення обізнаності про здоров’я допомагають пацієнтам ліпше розуміти стан свого здоров’я, а також можливі варіанти та методи лікування. Кампанія з підвищення обізнаності відрізняється від маркетингу товарів для здоров’я, оскільки не спонукає купувати той чи інший продукт, а намагається сприяти свідомішому ставленню до свого здоров’я. Глобальні дні громадського здоров’я пропонують великі можливості для підвищення обізнаності та розуміння проблем здоров’я і мобілізації підтримки дій від місцевої громади до міжнародної спільноти. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз». Продовження

Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» розроблені на основі Клінічної настанови «Туберкульоз», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій і підходів щодо профілактики, систематичного скринінгу, діагностики та лікування туберкульозу (ТБ) (у тому числі серед дітей і підлітків), відображених у клінічних настановах. Ознайомитися з клінічною настановою «Туберкульоз» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/mtd/tuberkuloz/....

22.04.2024 Неврологія Нові перспективи використання ботулінічного токсину

РЕЗОЛЮЦІЯ РАДИ ЕКСПЕРТІВ. 16 грудня 2023 року у м. Києві відбулося засідання дискусійного клубу групи експертів у галузі неврології. Під час зустрічі колеги обмінювалися досвідом, проводили гарячі дискусії щодо ведення важких пацієнтів, нових рекомендацій та спільних пошуків шляхів порятунку. ...