ДАЙДЖЕСТ: ИНСОМНИЯ

27.03.2015

Инсомния: цифры и факты
В течение жизни 95% людей сталкиваются с расстройствами сна. В развитых странах эта проблема встречается у 30-45% населения. У 16-21% симптомы бессонницы возникают 3 раза в неделю, у 10-28% популяции они имеют значительную выраженность, а 8-18% регулярно не удовлетворены общей продолжительностью сна. 
Различные снотворные средства постоянно принимает 3% населения земного шара, периодически – 25-29%. При этом частота их использования увеличивается с возрастом. Только в США ежегодные расходы на лечение нарушений сна и их последствий достигают 1,6 млд долларов. В Украине 21-26% пациентов, обратившихся за медицинской помощью, страдают инсомниями.
В DSM-IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна».
В современной международной классификации расстройств сна (ICSD-2, 2005) инсомния имеет три диагностических критерия: 
– наличие жалоб на засыпание, поддержание сна или раннее пробуждение; 
– появление проблем со сном в обстановке, адекватной для сна; 
– наличие проблем бодрствования, ассоциированных с плохим сном (усталость, снижение внимания или памяти, социальная дезадаптация и пр.).
Согласно данной классификации выделяют одиннадцать различных форм инсомний: 
– адаптационную;
– психофизиологическую;
– парадоксальную;
– идиопатическую;
– обусловленную психическим расстройством;
– вызванную неадекватной гигиеной сна;
– поведенческую инсомнию детского возраста;
– на фоне органической патологии (неврологической и соматической);
– обусловленную приемом лекарств или других веществ;
– неклассифицированную инсомнию неорганического характера;
– неклассифицированную инсомнию органического характера. 
Возможные причины инсомний:
• психофизические реакции на стресс;
• смена часовых поясов;
• неврозы;
• эндогенные психические заболевания;
• соматические заболевания;
• злоупотребление психотропными препаратами и алкоголем;
• эндокринно-обменные заболевания;
• органические заболевания мозга;
• синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ, двигательные нарушения во сне);
• болевые синдромы;
• конституционально обусловленное сокращение ночного сна. 
На сегодня 60-70% всех случаев нарушений сна являются ситуационными инсомниями, объединяющими адаптационную и психофизиологическую формы этого расстройства. Они возникают у здоровых людей в результате воздействия острого стрессогенного фактора (психоэмоциональное и/или физическое перенапряжение, резкое изменение образа жизни, частая смена часовых поясов и т. д.). Наиболее часто подобные ситуации сопровождаются нарушением засыпания, утренней вялостью, слабостью, неудовлетворенностью качеством сна. При этом в большинстве случаев инсомния сочетается с ощущением тревожности, нервным напряжением, беспокойством, высокой умственной активностью в ночное время, невозможностью расслабиться в постели. 

Патофизиология инсомний
В настоящее время отсутствуют точные данные относительно патофизиологических причин расстройств сна. В некоторых исследованиях у пациентов с инсомнией обнаруживали более высокий по сравнению со здоровыми людьми уровень основного обмена, метаболизма ЦНС и температуры тела. В исследовании, изучавшем метаболизм глюкозы головного мозга методом позитронно-эмиссионной томографии, у пациентов отмечался его повышенный уровень как в состоянии бодрствования, так и во время сна. Кроме того, было зафиксировано увеличение концентрации катехоламинов в крови, а также повышение волновой активности мозга. 
В развитии инсомнии обсуждается роль нейроэндокринных нарушений, в частности повышения уровня кортикотропин-рилизинг фактора. Повышенное выделение этого гормона гипоталамусом приводит к увеличению синтеза адренокортикотропного гормона гипофизом и, как следствие, к высокой концентрации кортизола в крови. У пациентов с инсомниями было обнаружено повышение уровня всех этих гормонов. Таким образом, считается, что между высокой концентрацией кортизола и нарушениями сна существует связь. Некоторые исследователи полагают, что в нарушениях сна может играть роль и норадреналин.
В ходе других исследований было установлено, что пациенты, страдающие инсомнией, имеют более низкий уровень мелатонина, продуцирующегося шишковидной железой, которая принимает участие в регуляции циркадных ритмов. При этом повышение концентрации мелатонина приводило к нормализации сна. 

Стресс и инсомния
Cтресс – важный фактор, влияющий на сон человека, и наиболее частая причина инсомнии. Так, исследование структуры ночного сна спортсменов показало, что в ночь перед соревнованиями у них повышается двигательная активность, уменьшается фаза медленного сна (ФМС) и увеличивается фаза быстрого сна (ФБС). В эксперименте по изучению влияния фильмов аффективного содержания на сон человека после их просмотра были выявлены увеличение ФБС, рост числа быстрых движений глазных яблок и спонтанных пробуждений. Также было изучено воздействие на сон непривычной обстановки при проведении полисомнографического исследования в лаборатории, что расценивается как стрессовая ситуация. При этом зафиксировано увеличение периода засыпания и латентного периода ФБС, учащение и увеличение продолжительности эпизодов пробуждения, сокращение доли дельта-сна. 
В ходе социологического исследования, в котором приняли участие около 1200 итальянских рабочих, изучали влияние такого актуального стрессогенного фактора, как длительная поездка на работу в общественном транспорте. Было показано, что люди, которые тратят на дорогу более 45 мин, имеют более частые диссомнические расстройства и психосоматические нарушения, причем этот фактор имеет большее воздействие на женщин. 
В работе профессора Я.И. Левина была проанализирована роль стресса в возникновении инсомнии. Пациентам предложили самим определить причины расстройства их сна (стресс или другие факторы). Оказалось, что при расстройстве сна длительностью более 10 лет стресс и другие факторы имеют практически одинаковую частоту среди причин возникновения инсомний, однако при коротких сроках заболевания в значительной степени преобладает стресс. 

Фармакотерапия инсомний
На современном этапе общий взгляд на терапию инсомний основывается на концепции лечения заболевания, являющегося патогенетической основой нарушений сна (неврозов, психосоматической и органной патологии), а применение снотворных средств рассматривается как одно из звеньев комплексной патогенетической и симптоматической терапии. Вместе с тем принцип коррекции расстройств сна, ассоциированных с другими заболеваниями, и стресс-индуцированных инсомний несколько отличается. В последнем случае ключевую роль играет коррекция непосредственно инсомнии. При этом необходимо помнить, что нарушения сна, развившиеся в результате острого стресса у здоровых людей, при отсутствии надлежащего лечения могут проявлять тенденцию к хронизации процесса, особенно в условиях периодически повторяющегося стрессового воздействия, что чаще всего наблюдается на практике. При этом инсомния в процессе прогрессирования сама по себе может стать важным патогенетическим фактором развития невроза или какой-либо формы психосоматической патологии. В связи с этим своевременное применение эффективного снотворного средства может рассматриваться не только как симптоматическое лечение, но и важный элемент профилактики развития патологической цепи конкретного стрессзависимого заболевания.
При выборе снотворного препарата следует помнить о том, что он должен быть эффективным в минимальной дозировке, не вызывать зависимости, не требовать повышения дозы для поддержания эффекта, иметь низкую токсичность, не нарушать структуры сна, а также не влиять на привычный образ жизни пациента.
В настоящее время гипнотики классифицируют на три поколения. К первому относятся производные барбитуровой кислоты (барбитал и фенобарбитал). Их применение обеспечивает хороший снотворный эффект и достаточную продолжительность сна, однако сон при этом не приносит ощущения отдыха и бодрости; кроме того, после приема барбитуратов отмечается значительное снижение дневной активности. 
Гипнотики второго поколения представлены широким спектром производных бензодиазепина – нитразепамом, диазепамом и пр. Снотворный эффект этих препаратов более физиологичен, но они нарушают дневное бодрствование, а также вызывают лекарственную зависимость. К препаратам второго поколения также можно отнести гипнотик из группы этаноламинов – доксиламин, который является антагонистом Н1-гистаминовых рецепторов. Он обеспечивает быстрое засыпание, не оказывает влияния на структуру сна, однако за счет своих центральных гистамино- и холиноблокирующих свойств проявляет постсомнотическое действие, вызывает сухость во рту, запоры, нарушения аккомодации и другие нежелательные антихолинергические эффекты.
Третье поколение гипнотиков включает два препарата – производное циклопирролана зопиклон и производное имидазопиридина – золпидем. Эти препараты не влияют на структуру сна, при их приеме отсутствует «постсомнический синдром». В то же время прием зопиклона в ряде случаев связан с отрицательными субъективными ощущениями – слабостью, подавленным настроением, металлическим или горьким привкусом во рту, иногда – тошнотой и рвотой. В меньшей степени вышеперечисленные недостатки свойственны золпидему.
Особый интерес вызвало появление снотворного средства нового поколения – производного пиразолопиримидина залеплона (Анданте, «Гедеон Рихтер»). Этот препарат действует на бензодиазепиновые α1-рецепторы – составную часть ГАМК-бензодиазепин-рецепторного комплекса, активация которых непосредственно связана с реализацией снотворного эффекта. 
Препарат быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Время достижения его максимального уровня в плазме после перорального приема (Тmax) составляет 0,5-1 ч, а период полувыведения (Т1/2) – 1 ч. Таким образом, залеплон обладает наибольшей скоростью выведения среди всех снотворных средств (для сравнения: период полувыведения бротизолама составляет 3-6 ч, триазолама – 3-4 ч, зопиклона – 5-5,5 ч, золпидема – 2-3,5 ч). 

Клиническая эффективность залеплона
В Сомнологическом центре на базе Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в июне этого года завершилось открытое исследование эффективности и безопасности залеплона.
По оценке специалистов, новый препарат для лечения инсомнии Анданте (залеплон) компании «Гедеон Рихтер» (Венгрия) продемонстрировал высокую эффективность и безопасность на фоне хорошей переносимости. Все пациенты, принявшие участие в исследовании, отметили отличную переносимость препарата, а 74% высоко оценили эффективность терапии. 

Подготовил Дмитрий Демьяненко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

19.04.2024 Неврологія Алгоритм терапії пацієнта з болем у спині

Як відомо, біль у спині ускладнює рух і чинить негативний вплив на якість життя та психічне благополуччя людини. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), від болю в нижній частині спини страждають близько 619 млн людей у всьому світі, і за прогнозом, до 2050 року переважно через збільшення чисельності населення та його старіння кількість таких випадків може зрости до 843 млн (WHO, 2020). Попри проведення численних дослі­джень причини дорсалгій досі лишаються суперечливими, а результат лікування – ​здебільшого незадовільним....

19.04.2024 Неврологія Мистецтво лікування захворювань периферичної нервової системи: у фокусі полінейропатії

Полінейропатії – ​це захворювання всього організму з реалізацією патологічного процесу на рівні периферичної нервової системи як множинного ураження периферичних нервів із порушенням їх функції. Більшість полінейропатій є хронічними станами, що значно порушують якість життя пацієнтів. Це зумовлює актуальність пошуку ефективних підходів до лікування цих захворювань....

19.04.2024 Неврологія Цервікогенний головний біль, пов’язаний із вертебрально-міофасціальними чинниками шийно-плечової локалізації: нові підходи до діагностування та лікування

Головний біль (ГБ) як один із найчастіших неврологічних розладів є причиною стану, що характеризується порушенням повсякденної життєдіяльності людини. Поширеність цефалгій і значний їх вплив на якість життя свідчать про важливість проблеми діагностування та лікування ГБ. За даними Глобального дослі­дження тяжкості хвороб, оновленими 2019 р., ГБ посідає третє місце (після інсульту та деменції) серед неврологічних причин за загальним тягарем захворювань (виміряним роками життя з поправкою на інвалідність [DALY]) (WHO, 2014). При цьому лише незначна кількість осіб із ГБ у всьому світі проходять відповідну діагностику та отримують адекватне лікування....

19.04.2024 Неврологія Ноцицептивний і нейропатичний біль у практиці сімейного лікаря

Біль є однією з найчастіших причин звернення по медичну допомогу. На хронічний біль, який чинить негативний вплив на загальний стан здоров’я, страждають щонайменше четверо з п’яти хворих із хронічною патологією спинного мозку. Основними типами болю, на який скаржаться такі пацієнти, є ноцицептивний і нейропатичний (у 49 і 56% випадків відповідно) (Felix et al., 2021). Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді директорки Інституту медичних та фармацевтичних наук Міжрегіональної академії управління персоналом, д.мед.н., професорки Наталії Костянтинівни Свиридової, присвяченої особливостям ведення хворих із ноцицептивним і нейропатичним болем у практиці сімейного лікаря, яку вона представила у лютому цього року під час Науково-практичної конференції «Дискусійний клуб сімейного лікаря»....