ГАСТРОДАЙДЖЕСТ

27.03.2015

Руководство по ведению ожирения у детей
За последние 30 лет распространенность ожирения у детей в возрасте от 6 до 11 лет увеличилась в 4 раза, у подростков 12-19 лет – утроилась. На сегодня ожирение имеют 17,1% детей США.
Эксперты Американского эндокринологического общества опубликовали новое руководство по профилактике и лечению ожирения у детей. Ниже приведены рекомендации, имеющие наибольшую практическую ценность.
· Избыточный вес определяется как индекс массы тела (ИМТ) в 85-й перцентили и выше, но ниже 95-й перцентили, ожирение – как ИМТ в 95-й перцентили и выше.
· При наличии признаков наследственного синдрома ребенка следует направить на генетическую консультацию.
· Детей с ИМТ в 85-й перцентили и выше необходимо обследовать на наличие сопутствующих заболеваний.
· Залогом нормализации веса является интенсивная модификация образа жизни, состоящая из трех компонентов: диеты, физической активизации и психологической коррекции.
· Эффективные диетические рекомендации: отказ от высококалорийной, бедной нутриентами пищи (сладкие газированные напитки, шоколадные батончики, большинство блюд "фаст-фуда" и др.); контроль энергетической ценности каждого приема пищи; уменьшение содержания насыщенных жиров в рационе детей старше 2 лет; увеличение содержания в рационе пищевых волокон, овощей и фруктов; прием пищи вовремя и регулярно (наиболее важное значение имеет завтрак); отказ от постоянного "перекусывания", особенно после уроков.
· Фармакотерапию (в дополнение к модификации образа жизни) можно назначать детям с ожирением только в случаях, когда интенсивные немедикаментозные мероприятия оказались неэффективными, и детям с избыточной массой тела при условии наличия тяжелых сопутствующих заболеваний (в частности, при отягощенном по сахарному диабету 2 типа семейном анамнезе, ранней манифестации ишемической болезни сердца). Решение о назначении лекарственных препаратов для лечения ожирения принимает только врач после всесторонней оценки ожидаемой пользы и потенциального риска.
· Возможные препараты для детей с ожирением: сибутрамин (не утвержден FDA для детей младше 16 лет); орлистат (не утвержден FDA для детей младше 12 лет); метформин (не утвержден FDA как препарат для лечения ожирение, но одобрен для назначения детям старше 10 лет с СД 2 типа); октреотид, топирамат, гормон роста (не одобрены FDA для лечения ожирения); лептин (не одобрен FDA как лекарственный препарат).
· Хирургическое вмешательство (бариатрические операции) показано подросткам с ИМТ >50 кг/м2, или с ИМТ >40 кг/м2 с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в случаях, когда интенсивная модификация образа жизни и/или фармакотерапия не принесла ожидаемых результатов.
· Бариатрические операции не рекомендуются детям до 12 лет; беременным и кормящим; подросткам; девушкам, которые планируют забеременеть в ближайшие 2 года после операции; пациентам любого возраста, которые не следуют принципам здорового питания и физической активности; всем пациентам с анорексией или булимией, психическими расстройствами, синдромом Прадера-Вилли.
· Эффективные меры профилактики педиатрического ожирения – грудное вскармливание, по крайней мере, первые 6 мес жизни и ежедневные 60-минутные умеренные физические нагрузки у школьников всех классов.

August G.P. et al. J Clin Ednocrinol Metab. Published online September 9, 2008

ИПП и риск внебольничной пневмонии
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) широко используются для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и других кислотозависимых состояний. В двух недавно завершившихся исследованиях было выявлено, что ИПП могут повышать риск внебольничной пневмонии предположительно путем увеличения бактериальной колонизации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванной подавлением кислотности желудочного сока. Неожиданным результатом обоих исследований стало то, что ассоциация между приемом ИПП и риском пневмонии была наиболее слабой у пациентов, которые дольше всего принимали ИПП.
Целью настоящего исследования было изучить связь ИПП и внебольничной пневмонии у взрослых жителей Великобритании. Используя национальную медицинскую базу данных за 1987-2002 гг., авторы отобрали 80 066 пациентов с внебольничной пневмонией, которых затем сопоставили с 799 881 контрольным случаем. Значимым воздействием считалось использование ИПП в пределах 30 дней до диагноза пневмонии.
В целом прием ИПП не был предиктором повышенного риска внебольничной пневмонии и госпитализации по поводу пневмонии. Однако риск пневмонии резко повышался в начале лечения ИПП: в 6,5 раза в первые 2 дня и почти в 4 раза – в первые 2 нед приема ИПП. Длительное использование ИПП не только не сопровождалось статистически значимым повышением риска внебольничной пневмонии, но даже проявляло некоторый протективный эффект после 6 мес. Биологические механизмы подобной связи остаются неизвестными.

 Sarkar M. et al. Ann Inrern Med. 2008; 149: 391-398

Руководство по диагностике хронического вирусного гепатита В
Располагая лишь данными анамнеза, без специальных методов исследования диагноз HBV-инфекции установить тяжело. Значительная часть детей младше 5 лет и взрослых с нарушенным иммунитетом при первичном инфицировании вообще не имеют симптомов. Проявления острого вирусного гепатита В отмечаются только у 30-50% пациентов и являются неспецифичными (быстрая утомляемость, тошнота, рвота, боль в животе).
Во всем мире HVB-инфекцию имеют примерно 350 млн людей. По определению ВОЗ, это заболевание, которое можно предотвратить и которое успешно поддается лечению. Следовательно, приоритетом должно быть раннее выявление больных вирусным гепатитом В. Эффективному скринингу хронического вирусного гепатита В (ХГВ) посвящено новое руководство, подготовленное Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). Основные положения этого документа представлены ниже.
· При первом инфицировании единственным серологическим маркером, определяемым в первые 3-5 мес, является HBsAg. Время от заражения HBV до экспрессии HBsAg в среднем составляет 30 дней.
· Наибольшее значение в диагностике ХГВ имеет определение HBsAg.
· При острой HBV-инфекции появление антител к HBcAg совпадает по времени с появлением симптомов и/или повышением печеночных ферментов. Как правило, анти-HBсAg персистируют до конца жизни.
· HBeAg обнаруживается при острой HBV-инфекции и коррелирует с активностью заболевания. Антитела к HBeAg появляются у большинства пациентов, выздоровевших от ХГВ.
· Скрининг на HBV показан для следующих категорий: беременные; дети, рожденные от HBsAg-положительных матерей; родственники, проживающие в одном помещении, и половые партнеры HBV-инфицированных пациентов; лица, рожденные в странах с распространенностью HBsAg в популяции 8% и выше; лица, которые являются источником потенциальной инфекции; ВИЧ-инфицированные.
· Новые категории пациентов, которых необходимо обследовать на HBV (во всех этих группах распространенность HBV превышает 2%):
– население географических регионов с распространенностью HBV >2% (Восточная Европа, Азия, Африка, Средний Восток, острова Тихого океана);
– лица с высоким риском заражения HBV. Распространенность ХВГ у инъекционных наркозависимых составляет от 2,7 до 11%. В период между 1994 и 2000 гг. у мужчин в возрасте до 30 лет, которые вступали в половую связь с другими мужчинами, распространенность HBV составляла 1,1-2,2%;
– пациенты, получающие цитотоксическую и иммуносупрессивную терапию;
– пациенты с патологией печени неизвестного происхождения.
· Верифицировать статус вакцинации, как правило, тяжело, поэтому в географических регионах с распространенностью HBsAg і2% обследовать необходимо всех пациентов независимо от участия в программах вакцинации от HBV.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(RR-8):1-20 www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5708a1.htm 

Точность дыхательного теста и серологического исследования в диагностике инфекции H. pylori
Ученые из Норвегии изучали диагностическую ценность дыхательного теста с мочевиной, меченной 14С, и серологического исследования у 83 ваготомированных пациентов, 73 больных, получавших лекарственную терапию по поводу пептической язвы, и 88 здоровых добровольцев.
Результаты гистологического и бактериологического исследования выявили персистирование H. pylori у 70% здоровых лиц, 75% пациентов группы лекарственной терапии и у 79% больных, перенесших ваготомию.
Чувствительность дыхательного теста составила 92-96%, специфичность – 80-90%. Чувствительность серологического исследования также была высокой (83-98%), однако специфичность колебалась в широких пределах – от 32 до 71%. При этом статистически значимой корреляции уровней антител класса IgG к H. pylori со степенью активности заболевания и язвообразованием не наблюдалось.
Авторы считают, что рутинное использование серологических методов для диагностики инфекции H. pylori приводит к существенной переоценке распространенности этого микроорганизма в популяции. С другой стороны, серологическое исследование позволяет с высокой степенью вероятности исключить инфекцию H. pylori и поэтому может широко применяться для скрининга.

Lindsetmno et al.World J Gastroenterol 2008; 14: 5039-5045

ИПП-терапия – фактор риска диареи, вызванной C. difficile
Результаты исследования, проведенного ученными из Саудовской Аравии, показали, что у пациентов стационара подавление
кислотности ингибиторами протонной помпы связано с повышенным риском диареи, вызванной Clostridium difficile.
Авторы сопоставили 94 случаев С. difficile-ассоциированной диареи с таким же числом контрольных пациентов по наиболее значимым факторам риска этого состояния: предшествующей антибиотикотерапии, полу, возрасту, отделению (терапевтическое или хирургическое) и времени поступления в клинику.
Авторы обнаружили, что пациенты с С. difficile-ассоциированной диареей чаще получали кислотосупрессивную тепрапию ИПП до поступления и во время нахождения в стационаре – 76,6% по сравнению с 42,6% в группе контроля.
Многофакторный анализ показал, что С. difficile-ассоциированная диарея была связана с использованием ИПП (повышение риска в 3,6 раза) и почечной недостаточностью (увеличение риска в 5,7 раза).
По мнению ученых, подавление кислотности желудочного сока ИПП ослабляет защитный потенциал организма против спор и бактерий, поступающих с пищей. Однако резкая отмена ИПП у пациентов, нуждающихся в кислотосупрессии, может вызывать тяжелые осложнения. Поэтому в таких случаях рекомендуется продолжать прием ИПП в минимальных эффективных дозах и больше внимания уделять мытью рук и другим профилактическим мерам.

Aseeri M. et al. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2308-2313

Овощи и фрукты защищают мужчин от колоректального рака
Благодаря высокому содержанию антиканцерогенных веществ, в частности антиоксидантов, овощи и фрукты могут защищать от колоректального рака (КРР). В одних исследований наблюдалась обратная корреляция между приемом овощей и фруктов и КРР, в других 
(в том числе в масштабных исследованиях NHS и HPS) такой связи найдено не было.
Целью проспективного исследования MCS (Multiethnic Cohort Study) было изучить влияние овощей, фруктов и зерновых продуктов на риск КРР у жителей шт. Калифорнии (США). Специальные опросники, позволяющие оценить употребление около 180 различных продуктов, заполнили 85 903 мужчины и 105 108 женщин.
Через 7 лет наблюдения диагноз КРР был установлен к 1138 мужчин и 972 женщин.
Содержание в рационе зерновых продуктов на риск КРР достоверно не влияло. У мужчин высокое употребление овощей и фруктов (верхняя квинтиль) снижало риск КРР на 26% (р=0,02), только овощей – на 15% (р=0,05), только фруктов – на 20% (р=0,09).
Достоверной связи между употреблением овощей и фруктов и риском КРР у женщин выявлено не было.

Nomura et al. Am J Nutr. 2008; 88: 730-737

У детей с НАСГ абдоминальное ожирение связано с фиброзом печени
Окружность талии как маркер абдоминального ожирения является признанным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома (МС). В настоящем исследовании итальянские ученые оценивали влияние различных факторов (пол, возраст, ИМТ) и компонентов МС (окружность талии, триглицериды, холестерин ЛПНП, артериальное давление, гликемия) на вероятность развития фиброза печени у детей с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ).
Из 197 включенных в исследование детей избыточный вес имели 54 ребенка (27%), ожирение – 128 (65%). Большая окружность талии (90-я перцентиль и выше) была у 84% детей, высокий холестерин ЛПНП – у 50%, гипертриглицеридемия – 
у 13%, артериальная гипертензия – у 13%, нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет – у 5% пациентов. Диагноз МС был установлен у 10% детей. По данным пункционной биопсии, фиброз печени, в большинстве случаев легкий, имели 67% пациентов.
Многофакторный анализ показал, что из всех компонентов МC единственным достоверным предиктором фиброза была большая окружность талии.
Таким образом, абдоминальное ожирение является ценным маркером для выявления среди детей с НАСГ пациентов, которые имеют фиброз печени.

Nobili V. et al. Gut 2008; 57: 1283-1287

В возрасте от 2 до 7 лет диета с высокой гликемической нагрузкой не влияет на состав тела
Согласно McMillan и Brand-Miller (2006), диета с высоким гликемическим индексом (ГИ) и/или высокой гликемической нагрузкой (ГН) 
у взрослых ассоциируется с ожирением. Pereira и
Ludwig (2004) установили, что низкое содержание пищевых волокон в рационе также может быть связано с увеличением веса.
Целью исследования, выполненного немецкими учеными, было изучить влияние ГИ, ГН, суммарного поступления простых углеводов и пищевых волокон на состав тела у детей.
В испытание включили 380 детей, принимающих участие в продолжающемся более масштабном исследовании DONALD (Dortmund 
Nutrition and Antropometric Longitudinally Designed Study).
Авторы установили, что в возрасте между 2 и 7 годами изменения ГИ, ГН и суммарного поступления простых углеводов не оказывало никакого влияния на процентное содержание жира в организме, которое определяли по ИМТ и толщине подкожно-жировой клетчатки.
У детей, которые принимали пищу менее 6 раз в день, увеличение в рационе клетчатки сопровождалось достоверным снижением жировой массы. При более частом кормлении связь между пищевыми волокнами и составом тела исчезала.

Buyken et al. Am J Clin Nutr. 20098; 88: 755-762

Лактоферрин асцитической жидкости – достоверный предиктор бактериального перитонита
Как правило, диагноз спонтанного бактериального перитонита у больных циррозом печени устанавливается в случае, если содержание полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЛ) в асцитической жидкости составляет 250 и более клеток/мл. Так как лактоферрин является побочным продуктом активации ПМЛ, его потенциально можно использовать для диагностики этого состояния.
Чтобы проверить это предположение, американские ученые с помощью иммуноферментного анализа определили концентрацию лактоферрина в 218 последовательных образцах асцитической жидкости, полученных от 148 пациентов, получавших лечение по поводу цирроза в специализированной клинике.
Было установлено, что при использовании граничного уровня лактоферрина 242 нг/мл чувствительность и специфичного этого маркера в диагностике бактериального перитонита составляет соответственно 95,5 и 97%.
У 21 из 22 пациентов с перитонитом уровни ПМЛ и лактоферрина значительно снизились через 3-5 дней после начала антибиотикотерапии.
По мнению авторов, внедрение в клиническую практику экспресс-диагностики спонтанного бактериального перитонита, основанной на определении лактоферрина в асцитической жидкости, позволит рано начинать лечение и благодаря этому значительно улучшить прогноз таких пациентов.

Parsi A. et al. Gastroenterology 2008; 135: 731-733, 803-807

Сравнительная эффективность эзомепразола и хирургического лечения в контроле симптомов ГЭРБ
В настоящее время агрессивная терапия ГЭРБ показана пациентам, у которых обычными методами симптомы контролировать не удается. Для этих целей можно использовать высокие дозы ИПП и хирургическое лечение.
В исследовании LOTUS (Long-Term Usage of Acid Supression Versus Antireflux Surgery) ученые из Швеции изучали эффективность и безопасность эзомепразола и лапароскопической антирефлюксной фундопликации (ЛАФ).
Пациентов с резистентной ГЭРБ рандомизировали для получения эзомепразола (n=266) или проведения ЛАФ (n=288). Препарат назначали по 20 мг 1 раз в день; при необходимости дозу повышали до 40 мг. Главной конечной точкой было время до развития рецидива.
Через 3 года в ремиссии находилось равное число пациентов в группе эзомепразола и ЛАФ – 93 и 90% соответственно (р=0,25). Лечение эзомепразолом переносилось хорошо. Хотя контроль симптомов рефлюкса был несколько лучше в группе ЛАФ, эти пациенты значительно чаще предъявляли жалобы, связанные с фундопликацией (загрудинная боль, периодические явления дисфагии, метеоризм), и в целом имели несколько худшее качество жизни по сравнению с пациентами, которые получали медикаментозное лечение.
Авторы пришли к выводу, что оба метода – лапароскопическая фундопликация и длительное использование ИПП – обладают одинаково высокой эффективностью и могут с успехом применяться для долгосрочного контроля симптомов ГЭРБ.

Lundell L. et al. Gut. 2008; 57: 1207-1213

Подготовил Алексей Гладкий

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

15.04.2024 Неврологія Діагностика та лікування когнітивних розладів

Проблема когнітивних розладів є однією з найважливіших у сучасній клінічній медицині. Це зумовлено не тільки збільшенням частки людей старшого віку серед населення, а й посиленням ролі стресу та інших патогенетичних чинників. У березні відбувся семінар «Академія сімейного лікаря. Біль в грудній клітині. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста», у якому прийняли участь провідні вітчизняні науковці і фахівці різних галузей. У рамках заходу професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії Міністерства оборони України, кандидат медичних наук Мар’яна Миколаївна Селюк представила доповідь «Війна та когнітивні порушення. Причина чи наслідок? Як вирішити проблему?». Подаємо огляд цієї доповіді у форматі «запитання – ​відповідь»....

15.04.2024 Онкологія та гематологія Сучасні підходи до лікування гострої лімфобластної лейкемії у дітей і дорослих

Гостра лімфобластна лейкемія (ГЛЛ) є найпоширенішим онкогематологічним захворюванням у дітей і складає значну частку серед лейкемій у дорослих. Незважаючи на значні успіхи в лікуванні ГЛЛ у дітей, де рівень виліковності сягає 90%, результати терапії у дорослих залишаються незадовільними. У рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «Діагностика та лікування гематологічних захворювань: підведення підсумків 2023 року» (15-16 грудня 2023 року) проведено секцію, присвячену ГЛЛ....

12.04.2024 Гастроентерологія Дієта для покращення репродуктивного здоров’я

Відтворення майбутнього здорової нації – один з найважливіших сенсів існування теперішнього покоління. День боротьби з ожирінням нагадує нам про поширеність цього проблемного явища і важливість попередження його наслідків. Ожиріння може мати вплив на різні аспекти здоров'я, включаючи репродуктивне....

12.04.2024 Онкологія та гематологія Стратегії мінімізації ризиків та керування ускладненнями при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогематології. Незважаючи на певні досягнення в терапії, ХЛЛ є невиліковним захворюванням. Стандартна хіміотерапія не забезпечує стійкої відповіді, а трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин можлива лише для окремої когорти пацієнтів. Тому пошук нових підходів до терапії ХЛЛ, зокрема таргетної, є нагальним завданням. ...