27 березня, 2015
Повреждение слизистых оболочек при острых и хронических дерматозах
Повреждение слизистых оболочек при острых и хронических дерматозах – междисциплинарная проблема, с которой приходится сталкиваться не только дерматовенерологам, но и стоматологам, урологам, гинекологам, отоларингологам, офтальмологам и специалистам других профилей. Нередко морфологические исследования слизистых оболочек при дерматологической патологии затруднены, в связи с чем важным диагностическим критерием является правильный анализ клинических проявлений того или иного дерматоза.
Строение слизистых оболочек имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при диагностике и лечении патологических процессов. Слизистая оболочка (tunica mucosa) представляет собой внутреннюю поверхность полых органов, сообщающуюся с внешней средой. У здорового человека она состоит из эпителия (epithelium), собственной пластинки (lamina propria), мышечной пластинки (lamina muscularis) и подслизистой основы (tela submucosa).
Эпителиальный слой слизистой оболочки, как и кожный эпителий, защищает организм от проникновения вредных веществ извне и обеспечивает обмен веществ с окружающей средой. Исследования последних лет показали, что по состоянию слизистых оболочек можно судить о благополучии всех органов и систем. Например, хроническое воспаление слизистых оболочек бронхов, желудка и тонкого кишечника приводит к развитию гипоксии, анемии, авитаминозов и деминерализации костной ткани [1, 4].
В собственной пластинке слизистой оболочки обильно развита ретикулярная ткань, представленная пейеровыми бляшками, а также отдельно расположенными лимфоцитами. Именно собственная пластинка слизистой оболочки первой осуществляет защиту от вирусов, бактерий и других антигенных факторов; она же часто повреждается при острых и хронических дерматозах с экссудативно-эрозивным компонентом. Под воздействием антигенных стимулов лимфоциты, находящиеся в собственной пластинке, превращаются в плазматические клетки, способные вырабатывать специфические иммуноглобулины. Секреторные клетки выводят образующиеся антитела на поверхность слизистых оболочек. Процесс активного секретирования иммуноглобулинов наиболее развит в слизистой оболочке ротовой полости и верхних дыхательных путей [3, 5].
Слизистые оболочки действуют как единая система, по которой распространяются активированные в одном ее локусе лимфоциты, имеющие функциональную связь с системным иммунитетом. В слизистой оболочке условно выделяют два участка: индуктивный (лимфоидная ткань) и эффекторный (непосредственно слизистая оболочка). В индуктивном участке протекают процессы иммунологического распознавания, презентации антигена, формирование антигенспецифических лимфоидных клеток. В эффекторном участке накапливаются Т-лимфоциты, которые обеспечивают клеточно-опосредованные формы защиты слизистых оболочек [5].
Мышечная пластинка слизистой оболочки, состоящая из неисчерченной мышечной ткани, поддерживает тургор вышележащих слоев и участвует в процессах направленного движения эпителиальных ворсинок. Повреждение мышечной пластинки при некоторых дерматозах (рубцующий пемфигоид, гангренозная пиодермия, язвенно-некротическая форма опоясывающего лишая) приводит к необратимым атрофическим изменениям слизистой оболочки [7].
При хронических дерматозах (пузырчатка, рубцующий пемфигоид, буллезный пемфигоид, дерматит Дюринга и др.) изменяется соотношение тканевых элементов, в первую очередь соединительнотканных, увеличивается количество волокнистых структур (склерозирование), появляются жировые клетки, уменьшается количество кровеносных и лимфатических сосудов, а также нервных волокон на единицу площади, снижаются регенераторные возможности эпителия. Эти процессы развиваются не только в результате прогрессирования дерматоза, но и как следствие системной глюкокортикоидной терапии, часто применяемой при лечении указанных заболеваний.
Большое значение для нормального функционирования наружных слизистых оболочек имеют экзокринные железы, вырабатывающие слизистый секрет. Многие патологические процессы слизистых оболочек, в том числе при дерматозах, развиваются на фоне нарушенной функции образования слизи. Установлено, что слизистый секрет ротовой полости и половых органов состоит из нейтральных сиалосодержащих гликозаминогликанов, выполняющих трофическую функцию, обеспечивающих увлажнение слизистых оболочек и адсорбцию инородных частиц [4].
Для дерматолога наибольший интерес представляют видимые слизистые оболочки ротовой полости и наружных половых органов. Видимые слизистые оболочки обладают высокой способностью к регенерации. Это свойство выработалось в результате филогенеза как защитная реакция на частые механические и химические воздействия внешней среды. Многослойный плоский неороговевающий эпителий ротовой полости полностью замещается в течение 10-14 дней. Регенерация слизистых оболочек протекает по пути митотического и амитотического деления клеток. Смысл такой регенерации заключается в компенсаторной гиперплазии элементов. Она происходит двумя путями – посредством гиперплазии клетки или гиперплазии и гипертрофии клеточных ультраструктур. Компенсаторная гипертрофия слизистых оболочек сопровождается усиленным размножением клеток, а процесс перехода гипертрофии в гиперплазию обусловлен общебиологическим законом: деление каждой клетки сопровождается изначальным увеличением ее объема. Повышенная пролиферативная активность слизистых оболочек увеличивает риск неоплазий, что объясняет высокую частоту онкологических процессов, происходящих из tunica mucosa [9, 11].
При ряде хронических дерматозов видимые слизистые оболочки повреждаются первыми, иногда на протяжении длительного времени являясь единственным клиническим признаком того либо иного заболевания. При этом характер высыпаний на слизистых оболочках имеет ряд особенностей:
– выраженные субъективные ощущения;
– устойчивость к средствам топической терапии;
– гистологическое сходство с изменениями в дерме.
Частота повреждений слизистых оболочек при хронических дерматозах варьирует. Наиболее высока она при пузырчатке (в 95-100%), рубцующем пемфигоиде (95-100%), красном плоском лишае (25-30%). Несколько реже повреждаются слизистые оболочки при буллезном пемфигоиде (20-25%), дерматите Дюринга (5%), саркоме Капоши (4-5%) [6, 8, 10].
Высыпания на слизистых оболочках (чаще половых органов) с невысокой частотой выявляют при псориазе (0,3%), нейродермите, экземе, гангренозной пиодермии [2, 9, 11]. Необходимо помнить и о таких генетически обусловленных повреждениях слизистых оболочек, как болезнь Каудена, белый губчатый невус Кеннона, болезнь Фордайса и некоторые другие.
Анализ частоты повреждения слизистых оболочек при острых и хронических дерматозах среди пациентов, находившихся под нашим наблюдением (2005-2008 гг.), показал, что наиболее часто слизистые оболочки повреждаются при пузырчатке (95-100%), рубцующем пемфигоиде (95-100%), красном плоском лишае (40-50%), буллезном пемфигоиде (25-30%), синдроме Лайелла (95-100%), пузырно-сосудистом синдроме (100%), экссудативной многоморфной эритеме (80-90%), синдроме Стивенса-Джонсона (80-90%), болезни Фордайса (100%) (табл. 1, 2).
При локализации процесса на слизистых оболочках диагностический алгоритм сводится к установлению морфологической принадлежности высыпаний.
Типы повреждений слизистых оболочек при дерматозах:
· эрозивные – пузырчатка, синдром Стивенса-Джонсона, буллезный пемфигоид, дерматит Дюринга, герпесвирусные повреждения и др.;
· экссудативные – экссудативная эритема, фиксированная эритема и др.;
· пролиферативные – красный плоский лишай, саркома Капоши, лейкоплакия, папилломавирусные повреждения и др.;
· атрофические – атрофическая форма красного плоского лишая, некротическая форма опоясывающего лишая, рубцующий пемфигоид.
При ряде дерматозов высыпания на слизистых оболочках локализуются с определенным постоянством в одних и тех же местах (табл. 3). Так, например, для пузырчатки характерно появление высыпаний в области мягкого неба, небных дужек, глотки. Для красного плоского лишая типична локализация на внутренней поверхности щек в местах смыкания зубов и на деснах, при рубцующем пемфигоиде – на языке и слизистой оболочке губ, многоморфной экссудативной эритеме – на слизистых оболочках верхней и нижней губ, болезни Фордайса – в ретромолярной области и на верхней губе. При синдроме Лайелла первыми повреждаются слизистая оболочка губ, мягкое и твердое небо. При саркоме Капоши (особенно у ВИЧ-инфицированных) высыпания носят диссеминированный характер и часто захватывают всю поверхность слизистых оболочек рта и половых органов.
Скорость регенерации слизистых оболочек, поврежденных при дерматозах, зависит от своевременности и эффективности лечения основного заболевания. При этом нередко требуется общее лечение с системным использованием глюкокортикоидных и цитостатических средств. Большое значение имеет и наружная терапия.
В некоторых случаях нерациональный подбор топических средств значительно ухудшает течение дерматоза, приводит к вытеснению сапрофитной флоры слизистых оболочек и развитию микотических и бактериальных осложнений. Нерациональное применение наружных средств вызывает контактные аллергические реакции, химические ожоги, атрофию слизистых оболочек.
Поиск новых эффективных форм при лечении заболеваний слизистых оболочек заставляет нас обращаться к помощи фармацевтических компаний, внедряющих новые высокотехнологичные средства.
Мы остановили свой выбор на стоматологическом геле Холисал производства компании Jelfa. Холисал представляет собой соединение холина салицилата и цеталкония хлорида – антисептического средства, являющегося четвертичным аммониевым соединением, которое относится к катионным сурфактантам и подавляет как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии. Гелиевая основа препарата обеспечивает быстрый эффект и длительное сохранение активных веществ на слизистой оболочке ротовой полости. Гель хорошо всасывается, проявляя противовоспалительное, регенерирующее, обезболивающее и противомикробное действия, имеет приятный запах.
Основные механизмы действия препарата (противовоспалительный и болеутоляющий) направлены на ингибирование фермента циклооксигеназы, что приводит к нарушению биосинтеза простагландинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. Происходит уменьшение сенсибилизирующего влияния простагландинов на чувствительные нервные волокна типа С, снижается чувствительность к болевым медиаторам.
Под нашим наблюдением находилось 22 пациента в возрасте 27-59 лет, страдавших хроническими дерматозами с поражением слизистых оболочек: 7 пациентов – с пузырчаткой вульгарной, 8 – красным плоским лишаем, 7 – многоморфной экссудативной эритемой. В контрольную группу включили 20 пациентов (5 больных вульгарной пузырчаткой, 7 – красным плоским лишаем, 8 – многоморфной экссудативной эритемой).
Пациентам основной группы (n=22), помимо общего лечения, назначали топическую терапию с использованием геля Холисал 3 раза в сутки на протяжении 14-20 дней. Пациенты контрольной группы (n=20) получали стандартную терапию с наружным применением метиленовых красителей, растительных масел, антисептических средств.
Пациенты основной группы уже с первых дней лечения отметили значительное уменьшение субъективных ощущений (боли, жжения, зуда). Заметно ускорилась регенерация поврежденных слизистых оболочек: при пузырчатке – в среднем за 14,3 дня, красном плоском лишае – за 12,5 дня, многоморфной экссудативной эритеме – за 9,2 дня. В контрольной группе разрешение сыпи происходило соответственно за 16,5; 14 и 10,3 дня (табл. 4).
Гель Холисал хорошо переносился пациентами, лишь в некоторых случаях в начале его применения появлялось незначительное жжение.
Выводы
· Наружное использование Холисала при лечении слизистых оболочек сочетает в себе противовоспалительное, обезболивающее и противомикробное действия, а также высокую степень безопасности.
· Гель Холисал улучшает регенерацию поврежденных слизистых оболочек ротовой полости при пузырчатке, красном плоском лишае, многоморфной экссудативной эритеме.
· Холисал полностью соответствует терапевтическим и гигиеническим требованиям, предъявляемым к современным средствам наружной терапии, и может использоваться при лечении больных как в стационарном, так и в амбулаторном режимах.
Литература
1. Адаскевич В.П. Неотложная дерматология. – М.: Триада-фарм, 2001. – С. 43, 66-69.
2. Айзятулов Р.Ф. Кожные болезни в практике врача. – Донецк, 2006. – С. 137.
3. Ашмарин Ю.Я. Поражение кожи и слизистых оболочек при ретикулезах. – М.: Медицина, 1982. – С. 79.
4. Могилевский Г.М., Елецкий Ю.К. Слизистая оболочка // БМЭ, Медицина. – 1984. – Т. 23. – С. 421.
5. Овчеренко Л.С., Вертегел А.А., Андриенко Т.Г., Самохин И.В., Кряжев А.В. Иммунная система слизистых оболочек и ассоциированная лимфоидная ткань: механизмы взаимодействия в норме и при патологии, пути коррекции // Клиническая иммунология, аллергология, инфектология. – 2008. – № 4 (15). – С. 25-27.
6. Окуневич Н.В. Высыпания на коже и слизистых оболочках полости рта у больного 59 лет // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. – 2006. – № 3-4 (9). – С. 245-246.
7. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х томах. – М.: Медицина, 1999. – Т. 3. – С. 19-24.
8. Соколовский Е.В. Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения. – СПб.: СОТИС, 1999. – С. 4-23.
9. Элионор Е. Сан. дерматология, сто случаев из практики. – М.: БИНОМ, 2006. – С. 166-167.
10. Fitzpatrik T. Dermatology in general medicine. – NY: McGRAW-HILL, 1999. – Р. 167, 340-341, 598-601.
11. Rosen F.S., Geha R.S. Case Studies in immunology a clinical companion. CB/GP. 1998, P. 1-134