27 березня, 2015
Международный кардиологический саммит: междисциплинарный взгляд на проблемы сердечно-сосудистых заболеваний
25-27 июня в г. Киеве проходил Международный саммит «Сердечно-сосудистые заболевания: практический подход к диагностике и лечению», в работе которого приняли участие ведущие отечественные специалисты в области кардиологии и их коллеги из США, Великобритании, Израиля, Италии.
В нашей стране подобное мероприятие проводилось впервые. Обширная программа саммита включала рассмотрение наиболее актуальных практических аспектов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Все участники имели возможность не только наблюдать за проведением клинических разборов сложных случаев известными кардиологами, но и активно участвовать в их обсуждении.
Первые доклады традиционно были посвящены сложившейся эпидемиологической ситуации относительно кардиоваскулярной заболеваемости в нашей стране. Анализ 25-летней динамики профиля риска ССЗ у взрослого населения Украины представила
доктор медицинских наук, профессор ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» Ирина Михайловна Горбась.
– Распространенность факторов риска в популяции в целом остается стабильно высокой, а эпидемиологическая ситуация относительно кардиоваскулярной патологии – неблагоприятной. К сожалению, существующий профиль риска не позволяет в ближайшее время надеяться на заметное снижение смертности населения и свидетельствует о необходимости поиска новых методов и форм профилактики на популяционном уровне. Согласно статистическим данным, ССЗ являются причиной смерти в 63% случаев (по состоянию на 2007 г.). В структуре кардиоваскулярной смертности ишемическая болезнь сердца (ИБС) составляет 65%, сосудистые поражения головного мозга (СПГМ) – 21%, другие ССЗ – 14%. По вкладу в уровень смертности от ИБС и СПГМ наибольшее значение имеют уровень систолического артериального давления (АД) и курение. По данным нашего проспективного исследования, именно воздействие и широкая распространенность в популяции этих неблагоприятных факторов в большинстве случаев определяют такую неутешительную эпидемиологическую ситуацию. Менее значимые факторы риска фатальных событий – уровень диастолического АД, липидный спектр крови, ожирение.
На сегодня артериальной гипертензией (АГ) страдают 33% мужчин и 25% женщин городской популяции (общий средний показатель – 29%), причем осведомлены о своем заболевании не более 80% больных. Охват медикаментозным лечением АГ составляет 48%, при этом эффективным – только в 19% случаев.
По результатам 25-летнего мониторинга динамики частоты встречаемости основных факторов риска отмечены следующие позитивные тенденции: снижение частоты АГ в женской популяции, усиление контроля АГ со стороны населения и медицинских работников, снижение индекса массы тела и частоты ожирения, уменьшение числа случаев гиперхолестеринемии и распространенности курения у мужчин. Негативными тенденциями являются повышение уровня АД у мужчин, повышение частоты гиперхолестеринемии и курения у женщин, общая склонность к гипертриглицеридемии, гипоальфахолестеринемии.
Данные по ССЗ в Украине интересно сопоставить с положениями доклада «Изменчивость эпидемиологии ИБС в развитых и развивающихся странах», представленного
профессором Центра кардиоваскулярной патологии клиники Мейо (г. Рочестер, США) Бернардом Гершем.
– Экономические и социальные предпосылки, влияющие на формирование эпидемиологической ситуации кардиоваскулярной заболеваемости в развивающихся странах:
· недостаточное инвестирование в глобальные профилактические программы и сферу медицины в целом;
· реверсия социального градиента: в зоне повышенного риска по ССЗ оказываются малообеспеченные слои населения;
· модификация образа жизни, внесение изменений в повседневный пищевой рацион, режим двигательной активности, связанные с особенностями современной трудовой деятельности.
Для развитых и развивающихся стран характерна общая тенденция к увеличению ожидаемой продолжительности жизни населения. Однако если в развитых странах люди действительно живут дольше и численность популяции растет, то для стран переходного периода зачастую характерно негативное соотношение между смертностью и рождаемостью. Это наблюдается и в Украине. Следует отметить, что в развивающихся странах в условиях социальной незащищенности независимым предиктором развития ССЗ является возраст, который нередко приобретает фатальную значимость.
В первый день саммита обсуждались современные стратегии реперфузионной терапии при остром коронарном синдроме (ОКС), инфаркте миокарда (ИМ), включающие как медикаментозные подходы, так и интервенционные методы восстановления кровотока. Интервенционные вмешательства при хронических формах ИБС охарактеризовал
руководитель лаборатории катетеризации сердца медицинского центра Шеба (г. Тель-Авив, Израиль) Виктор Гуетта.
– Анализ эффективности большого числа проведенных процедур чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА) позволяет заключить, что применение данного подхода достоверно уменьшает риск смерти у пациентов с ОКС, но не обладает такими преимуществами у пациентов со стабильной формой ИБС. Тем не менее в 85% случаев ЧТА проводится и пациентам со стабильной стенокардией. Оправдано ли это для данной категории больных?
По данным метаанализа исследований, посвященных сопоставлению эффективности инвазивных мероприятий (ЧТА, аортокоронарное шунтирование – АКШ) и консервативной терапии, не было установлено существенной разницы во влиянии этих подходов на кардиальную смертность и возникновение ИМ. Эти данные подтвердили и результаты исследования COURAGE, в ходе которого у пациентов со стабильной стенокардией в течение 4,6 года изучали влияние оптимальной медикаментозной терапии на фоне проведенной ЧТА или АКШ по сравнению с применением только медикаментозного лечения на частоту возникновения ИМ, макроваскулярных событий и смертельных исходов. В результате не было получено статистически достоверных различий влияния консервативного и комбинированного лечения. Однако если в плане прогноза эффективность данных стратегий сопоставима, то заметное улучшение качества жизни пациентов, повышение толерантности к физической нагрузке, связанное с практически полным устранением симптомов ишемии, в большей степени является прерогативой интервенционных вмешательств. Кроме того, установлено их достоверное позитивное влияние на прогноз у пациентов с недавним ИМ. В этом заключаются польза и целесообразность проведения инвазивных процедур у пациентов с различными формами ИБС.
Большой интерес участников саммита вызвало выступление
профессора Центра кардиоваскулярной патологии клиники Мейо (г. Рочестер, США) Амира Лермана о нарушениях микроциркуляции при ОКС и роли известных и новейших методов диагностики ИБС.
– Иногда даже после устранения окклюзии коронарной артерии посредством ЧТА не наблюдается положительной динамики сегмента ST и клинического улучшения состояния пациента. Это обусловлено развитием нарушений микроциркуляции в результате обструкции микроэмболами распавшейся атеросклеротической бляшки более мелких ветвей той же коронарной артерии. Микроэмболы образуются во время имплантации стента. Помимо механической окклюзии, наблюдается спазм артерий микрососудистого русла, поддержанию которого способствуют вазоактивные медиаторы, накопившиеся с момента обтурации просвета артерии тромботическими массами.
О состоянии микроциркуляции можно судить по скорости коронарного кровотока. Его замедление является предиктором возникновения дальнейших возможных осложнений – реинфаркта, образования проаритмогенных субстратов в миокарде.
Предупредить развитие нарушений микроциркуляции можно путем назначения низких доз стрептокиназы внутрикоронарно сразу после проведения процедуры стентирования. Это позволит оптимизировать реперфузию, но, тем не менее, не повлияет на размеры и функцию левого желудочка в дальнейшем.
В исследовании ARMYDA-ACS доказано, что терапия статинами перед проведением ЧТА достоверно позитивно влияет на микроциркуляцию и снижает показатели маркеров повреждения миокарда в крови (тропонина, МВ-КФК).
В процессе изучения особенностей микроциркуляции и развития кардиоваскулярных осложнений при ИБС для нашей рабочей группы нелегкой задачей был выбор инструментальных и биохимических методик верификации повреждающего процесса. Ангиография, зачастую применяемая для определения степени окклюзии коронарных сосудов, имеет определенные ограничения относительно детерминации повреждений атеросклеротической бляшки. Прогрессия роста бляшки, определяемая ангиографически, и негативная динамика сегмента ST на ЭКГ не всегда кореллируют с атеротромботическими повреждениями в коронарных сосудах. Маркеры повреждения позволяют диагностировать уже имеющиеся некротические изменения. Именно поэтому в настоящее время активно изучаются новые методики визуализации и маркеры, способные с большей достоверностью свидетельствовать об атеротромботических осложнениях на стадии нестабильной бляшки. В этом отношении перспективными диагностическими подходами являются:
· определение функционального состояния эндотелия, пальпография;
· неинвазивные методики – магнитно-резонансная визуализация, компьютерная томография;
· интраваскулярные методы диагностики (оптическая когерентная томография, внутрисосудистая МРТ, внутрисосудистый ультразвук с виртуальной гистологией);
· определение биохимических маркеров воспаления – С-реактивного белка, липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2, миелопероксидазы.
Доклад профессора ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктора медицинских наук Александра Николаевича Пархоменко был посвящен медикаментозному лечению желудочковых тахиаритмий.
– Желудочковые тахиаритмии (ЖТА), к которым относят желудочковую тахикардию (ЖТ) и фибрилляцию желудочков (ФЖ), являются наиболее частой причиной остановки кровообращения и внезапной смерти на догоспитальном этапе. В 76% случаев они возникают на фоне ИБС, а в 60-65% являются следствием ОКС или перенесенного ИМ. Ранние ЖТА, возникающие в течение 48 часов после ишемических осложнений, являются следствием реперфузии поврежденных участков миокарда. Поздние ЖТА (≥48 часов) обусловлены эпизодами ишемии, сопровождающимися острым ремоделированием левого желудочка, гемодинамической перестройкой, выраженной проаритмогенностью еще жизнеспособного миокарда и высоким содержанием в нем катехоламинов. Именно поздние формы являются прогностически более неблагоприятными. Следует учитывать, что даже при нормальной реперфузии эпикарда может отмечаться сниженный тканевой кровоток – так называемый slow-flow в участках ишемии и окружающих тканях. Это ведет к нарушениям микроциркуляции и электрической нестабильности миокарда. Самой опасной в отношении прогноза является трансформация ЖТ в ФЖ. Мономорфная устойчивая ЖТА реализуется посредством механизма re-entry, в основе развития остальных форм лежит триггерный механизм.
Выбор первоочередной стратегии определяется тяжестью состояния – показателями гемодинамики, выраженностью болевого синдрома, наличием тромбоэмболии легочной артерии. В тяжелых случаях следует начинать реанимационные мероприятия с кардиоверсии. Если у пациента диагностирована стабильная гемодинамически мономорфная ЖТ, то выбор амиодарона на фоне β-блокаторов является желательным для этой клинической ситуации. Доза амиодарона, вводимого с целью купирования аритмии, должна составлять 1-2 г/сут. Несколько пересмотрено отношение к лидокаину как препарату первого ряда при ЖТ. Отмечено, что он может спровоцировать остановку кровообращения. Применяя лидокаин, важно помнить, что асистолия в данном случае является результатом быстрого введения препарата в неадекватных дозах. Терапевтической ошибкой можно считать попытки комбинирования амиодарона и лидокаина – их эффекты несовместимы, сочетанное применение ведет к негомогенности реполяризации, проаритмогенезу. Большей эффективностью в отношении ЖТ по сравнению с лидокаином обладает новокаинамид. Принимая во внимание ишемический генез возникновения аритмогенного субстрата, антиаритмическую терапию следует проводить на фоне полноценной нейрогуморальной разгрузки, гиполипидемической, антикоагулянтной терапии.
Полиморфная ЖТ, как правило, связана с ИБС, электролитным дисбалансом, может быть следствием проаритмогенного действия препаратов 1А класса, реже – препаратов, удлиняющих интервал QT, и дигоксина. Для устранения этого вида нарушений требуются коррекция электролитного состояния, введения сульфата магния, учащающая стимуляция.
Ишемическая природа возникновения ЖТА в свое время позволила предположить потенциальную эффективность догоспитального тромболизиса. Однако эти ожидания не оправдались и такой подход оказался несостоятельным.
Длительность антиаритмической терапии зависит от оценки структурных поражений миокарда, спонтанной индуцируемости ЖТ, гемодинамических нарушений, которые она обусловливает. Адекватная оценка условий возникновения аритмии возможна при участии специалиста-электрофизиолога. Электрофизиологическое исследование при ЖТ является разрешающей методикой для определения показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора и/или длительной антиаритмической терапии.
Наш опыт показывает, что торакальная эпидуральная анестезия в ранние сроки ИМ имеет благоприятное влияние на дальнейшее восстановление ритма. Ее применение в 6 раз уменьшает вероятность возникновения ЖТ и ФП в течение 30 дней после ИМ. Целесообразным при ЖТ является также блокада левого звездчатого ганглия, эпидуральная стимуляция/блокада, гипотермия. Применение этих методик патогенетически оправдано благодаря устранению влияния автономной симпатической стимуляции на вегетативные центры иннервации сердца. Это еще раз доказывает, что работу конкретного органа или системы нельзя рассматривать в отрыве от деятельности организма в целом. Еще академиком В.А. Неговским, «отцом реаниматологии», было создано учение о неврологическом дефиците как следствии остановки кровообращения при острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Второй день саммита был посвящен таким аспектам кардиологии, как фибрилляция предсердий, внезапная кардиальная смерть, аритмии и синкопальные состояния. Практические рекомендации относительно медикаментозного ведения больных мерцательной аритмией представил
доктор медицинских наук, профессор ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины Олег Сергеевич Сычев в докладе «Лечение фибрилляции предсердий – от теории к практике».
– Лечение фибрилляции предсердий (ФП) остается одной из важнейших задач современной кардиологии как в Украине, так и за рубежом. В этом вопросе важен дифференцированный подход в выборе тактики ведения пациентов согласно современным рекомендациям. В Украине для поддержания синусового ритма рекомендованы к применению такие препараты, как амиодарон, пропафенон, соталол, этацизин. В настоящее время для контроля частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) при постоянной форме ФП применяются β-блокаторы, негидропиридиновые антагонисты кальция и дигоксин. Препаратами резерва для таких больных считаются соталол и амиодарон. Контроль ЧСЖ препаратами дигиталиса должен применяться очень избирательно. Следует помнить, что такая терапия противопоказана пациентам с ФП на фоне ИБС или гипертрофической кардиомиопатии. В некоторых ситуациях допустимо проведение катетерной деструкции АV-узла, однако эта процедура не рекомендована до предварительной попытки контроля ЧСЖ медикаментозными средствами. Критериями эффективности медикаментозного контроля, по которым проводится оценка посредством проведения холтеровского мониторинга ЭКГ, является достижение среднесуточных значений ЧСЖ не более 80 уд/мин и отсутствие эпизодов более 100 уд/мин. Во время физической нагрузки допустимым пределом ЧСЖ является 120 уд/мин. Оптимизировать антиаритмическую терапию можно посредством применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина, омега-3-ненасыщеных жирных кислот, средств метаболического воздействия (триметазидин).
Принципиально новые механизмы ФП и их роль в клинической практике раскрыл профессор Центра кардиоваскулярной патологии клиники Мейо (г. Рочестер, США) Пол Фридман.
– В последние годы все чаще приходится диагностировать ФП у пациентов, которые не имеют привычного патофизиологического субстрата формирования данной патологии, то есть возникновение ФП нельзя объяснить ни кардиальными (клапанная патология – митральный стеноз, кардиомиопатия, дисфункция синусового узла, синдром WPW), ни экстракардиальными (злоупотребление алкоголем, гипертензия, тиреотоксикоз) причинами. В то же время все более очевидной становится связь между развитием ФП и наличием у таких больных ожирения, синдрома обструктивного ночного апноэ, возможно, персистирования хронической инфекции. Заболевание развивается на фоне повышенного титра маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции. С этой точки зрения все перечисленные состояния могут быть возведены в ранг независимых факторов риска повышенной триггерной активности и изменения электрофизиологических параметров миокарда предсердий. Если именно эти звенья патогенеза ФП пациента лежат в основе ее формирования, то и лечебно-профилактические подходы, направленные на устранение действия этих факторов, должны несколько отличаться от традиционных.
Профилактике наиболее неблагоприятных последствий ФП – тромбоэмболических осложнений – посвятил свое выступление
профессор Бирмингемского университета (Великобритания) Роберт Макфадьен.
– Современная медицина способна сохранить и продлить жизнь больных с тяжелой систолической дисфункцией во многом благодаря внедрению малоинвазивных методик лечения ИБС и имплантации устройств. Адекватная антикоагуляция является обязательным условием успешного результата проведения этих процедур. Систолическая дисфункция все чаще сочетается с ФП у людей старшего возраста, больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом, с диагностированной сердечной недостаточностью и перенесенным ИМ. В этих ситуациях риск развития тромбоэмболических осложнений возрастает в десятки раз. Тромбоэмболический инсульт является критическим осложнением ФП. Согласно результатам исследований WASH, WATCH, WARCEF, в ходе которых сопоставляли влияние терапии аспирином, варфарином, клопидогрелем на конечные точки (инсульт, кровотечение и др.), наиболее эффективным и безопасным препаратом является варфарин. Однако его применение требует регулярного мониторинга международного нормализованного отношения и поддержания значений этого показателя на уровне 2,0-3,0, что иногда составляет определенные трудности. В связи с этим ведется непрерывный поиск нового оптимального антикоагулянта/антиагреганта, который обеспечивал бы удовлетворительный гемореологический контроль с минимальными побочными явлениями в виде кровотечений и, кроме того, был удобен в амбулаторном применении. В этом отношении перспективными являются разработки новых оральных форм антитромбиновых препаратов (AZDO837, дабигатран, ингибиторы фактора Xa – YM150, ривароксабан).
О возможностях хирургического лечения тромбоэмболии в системе малого круга кровообращения рассказал руководитель ГКЛ «Киевский городской центр сердца», доктор медицинских наук, профессор Борис Михайлович Тодуров.
– Основным методом борьбы с последствиями тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), ишемического и тромбоэмболического инсультов является тромболитическая терапия. Тем не менее в клинической практике можно столкнуться с ситуациями, когда к проведению тромболизиса имеются серьезные противопоказания, в частности, перенесенная менее 2 нед до развития тромбоэмболии операция, геморрагический инсульт, желудочно-кишечное кровотечение. Расширение двигательного режима может спровоцировать тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде, когда введение гепарина все еще остается проблематичным из-за высокого риска развития кровотечения. Тогда хирургический путь лечения остается единственно возможной альтернативой.
Чаще всего в основе развития тромбоэмболических нарушений лежит тромбоз глубоких вен нижних конечностей. По нашим наблюдениям, в 50% случаев он сопровождается асимптомной ТЭЛА. В свою очередь в 80% случаев диагностированной ТЭЛА обнаруживается проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Если у пациента диагностирован тромбоз глубоких вен нижних конечностей, удалось визуализировать флотирующие тромбы, то рекомендованной мерой предупреждения серьезных тромбоэмболических повреждений является установка кава-фильтра. Постепенно тромботические массы скапливаются на фильтре в большом количестве, может наблюдаться его дислокация. Так он становится дополнительным причинным фактором тромботических отложений и может быть препятствием оттока из почечных вен, если дислоцирован выше уровня их вхождения в магистральное русло. Нами применяется хирургическая методика удаления фильтра из полой вены, проводимая в условиях искусственного кровообращения и предусматривающая освобождение бедренных вен от тромботических масс.
В нашей практике хирургического лечения ТЭЛА встречаются как острые, так и хронические формы эмболизации. При острых формах выживаемость зависит от размера закупоренного сосуда. Если степень окклюзии превышает компенсаторные возможности правого желудочка и он не может преодолеть давление, возникшее в малом круге, то развивается остановка дыхания и кровообращения. При хронической тромбоэмболии важно своевременное обращение, когда легкое еще не подверглось склерозированию в условиях гипоксии и хирургическое вмешательство имеет смыл.
В условиях длительно повышенного давления и нагрузки объемом в правом желудочке развивается недостаточность трехстворчатого клапана. Поэтому операция эндартерэктомии окклюзированного участка при хронической тромбоэмболии обычно сопровождается его пластикой. Недостаточность клапана может быть устранена путем наложения полукисетных швов и имплантации опорных колец. Последняя, самая успешная и имеющая лучший отдаленный результат, методика включает применение опорных колец и сшивание створок клапанов (пластика «в виде клеверного листа»). Операции при хронической ТЭЛА должны обеспечиваться адекватной экстракорпоральной и перфузиологической поддержкой. Больным с длительно существующим супрасистемным давлением в легочной артерии нельзя выполнять тромбэктомию. Таким больным показана пересадка комплекса сердце-легкие.
Особого внимания заслуживало выступление члена-корреспондента АМН Украины, директора ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Владимира Николаевича Коваленко, посвященное современным подходам к диагностике и лечению миокардитов и кардиомиопатий.
– Приходится констатировать, что некоронарогенным заболеваниям уделяется недостаточное внимание украинских кардиологов. Нередко природа выраженной систолической дисфункции и диффузного кардиосклероза остается не до конца уточненной, что, безусловно, снижает эффективность проводимой терапии. Среди причин гиподиагностики можно выделить гетерогенность этиологии этих патологий, отсутствие единой утвержденной классификации, сложность верификации некоторых диагнозов и зачастую недостаточность диагностической базы. В связи с этим необходимо обратиться к анализу собственного клинического опыта и накопленных мировых данных по изучению этих заболеваний для создания алгоритмов их диагностики и лечения. В этом направлении уже сделаны важные шаги: созданы рабочие варианты классификаций, клинические протоколы диагностики и лечения больных миокардитом. Результатом уже выполненной и дальнейшей работы в этом направлении должно стать создание Ассоциацией кардиологов рекомендаций по ведению больных миокардитом и кардиомиопатиями.
Итоги саммита прокомментировал соорганизатор мероприятия,
профессор А.Н. Пархоменко.
– Это мероприятие было организовано с целью расширения взгляда на проблему сердечно-сосудистых заболеваний и выведения ее из сугубо кардиологических рамок. Для этого мы пригласили на саммит не только известных кардиологов, но и кардиохирургов, электрофизиологов, реаниматологов, терапевтов, специалистов в области эндокринологии и нефрологии. Это позволило всем участникам сформировать целостное представление о механизмах формирования кардиоваскулярной патологии. Вторая задача, которую мы ставили перед собой в процессе подготовки, – достижение практической значимости проводимого мероприятия. Большинство докладов проходило в форме клинических разборов, в обсуждении которых принимали участие как приглашенные специалисты, так и слушатели. Таким образом, все участники саммита получили уникальную возможность обменяться опытом с зарубежными коллегами, поделиться успехами и наработками, что в конечном итоге будет способствовать повышению уровня оказания медицинской помощи больным.
Подготовила Алена Бугаева