27 березня, 2015
Макролиды – вчера, сегодня, завтра
19-22 июня 2008 года в г. Куала-Лумпур (Малайзия) проходил 13-й Международный конгресс по инфекционным болезнями, организованный Международным обществом по инфекционным болезням. В рамках конгресса состоялось большое количество симпозиумов, презентаций и выступлений, в ходе которых ведущие специалисты со всего мира обсуждали актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения инфекционных заболеваний.
Особый интерес участников конгресса вызвал сателлитный симпозиум, посвященный перспективам применения одного из классов антибиотиков – макролидов. Симпозиум состоялся 21 июня 2008 г. под председательством
профессора кафедры фармакологии Колумбийского университета, колледжа терапевтов и хирургов в Нью-Йорке Гая Амздена (США), выразившего признательность всем, кто смог посетить это мероприятие, организованное при поддержке фармацевтической компании «Плива» (Хорватия), входящей в состав компании «Барр Фармасьютикалз» (США).
– В работе симпозиума «Макролиды – вчера, сегодня, завтра» принимали участие лучшие эксперты в области инфекционных заболеваний. Он проводился с целью обсуждения перспектив и новых направлений в оказании помощи пациентам с инфекционной патологией.
С появлением в конце 1980-х – начале 1990-х гг. нового поколения макролидов их основной областью применения долгое время оставались внебольничные инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Большинство новых препаратов этого класса применялись исключительно для лечения данной патологии. Однако вскоре такие антибиотики, как азитромицин, начали применять для лечения инфекционных процессов другой локализации, приводящих к высокой заболеваемости и смертности пациентов, особенно в развивающихся странах.
Альтернативное использование макролидов, например в рамках иммуномодулирующей терапии при некоторых хронических респираторных заболеваниях, повлекло за собой глобальные изменения в области применения этих препаратов и обусловило их широкое назначение. Несмотря на то что использование макролидов первого поколения в терапии внебольничных инфекций респираторного тракта со временем, очевидно, снизится, макролиды нового поколения, например азитромицин, будут с успехом применяться в будущем, так как они еще не исчерпали своего потенциала. Несомненно, их использование принесет неоценимую пользу человечеству.
Заведующий отделением интенсивной терапии госпиталя инфекционных болезней Загребского университета, профессор Бруно Барсич (Хорватия) в своем докладе затронул тему тяжелой внебольничной пневмонии, вызванной атипичными возбудителями и сочетанной инфекцией.
– Лечение тяжелой внебольничной пневмонии даже в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ) представляет собой весьма сложную задачу. Все чаще причиной внебольничной пневмонии являются атипичные патогены и сочетанные инфекции. Данные нашего исследования показали, что более 20% внебольничных пневмоний вызваны легионеллой и другими атипичными возбудителями. Именно поэтому в нашем ОИТ стандартом лечения таких пневмоний является комбинированное назначение цефтриаксона и парентерального азитромицина (Сумамеда, Pliva, Хорватия). Этот подход соответствует большинству современных руководств, которые также признают необходимость комбинированной антибиотикотерапии тяжелой внебольничной пневмонии.
Вызывают беспокойство доказательства роли атипичных патогенов, в частности C. pneumoniae, как этиологического фактора нозокомиальной пневмонии, включая пневмонию, ассоциированную с вентиляцией. Следует отметить, что в современных руководствах лечению пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, уделено недостаточно внимания. В этой области необходимы дальнейшие исследования, результаты которых могут кардинально изменить подходы к лечению пациентов с этой патологией.
Профессор Института педиатрии Миланского университета Сюзанна Эспозито (Италия) в своем докладе уделила внимание роли атипичной флоры в развитии тонзиллофарингита у детей.
– По мнению итальянских специалистов, в возникновении инфекций респираторного тракта у детей M. pneumoniae и C. pneumoniae играют куда более значительную роль, чем считалось ранее. Эти атипичные бактерии связаны с развитием острого тонзиллофарингита, и без проведения адекватной антимикробной терапии они могут вызывать рецидивы данного заболевания. Более того, недавно было показано, что большинство детей с частым рецидивирующим тонзиллофарингитом в анамнезе и, как следствие, показаниями к тонзиллэктомии инфицированы преимущественно атипичными возбудителями. В этих случаях для снижения частоты тонзиллофарингита и других респираторных заболеваний показана тонзиллэктомия. Доказано, что в случае инфекционного процесса, вызванного M. pneumoniae или C. pneumoniae, лечение макролидами может не только эффективно купировать острое заболевание, но и снижать риск возникновения новых рецидивов. Более того, эффективная антибактериальная терапия макролидами может отсрочить либо предотвратить проведение тонзиллэктомии.
Профессор отделения акушерства и гинекологии Медицинской школы университета Земмельвейс Истван Шиллер (Будапешт, Венгрия) выступил с докладом «C. trachomatis – подводная часть айсберга», в котором детально остановился на проблеме хламидийной инфекции.
– Инфекция, вызванная C. trachomatis, на сегодня является наиболее распространенной бактериальной инфекцией, передающейся половым путем. Учитывая зачастую скрытое хроническое течение хламидиоза, это заболевание достаточно часто не диагностируется. В рекомендациях 2006 г. сформулированы факторы риска развития хламидиоза, к числу которых отнесены частая смена половых партнеров, отсутствие барьерной контрацепции и др.
Заболевание преимущественно распространено у молодых людей в возрасте до 25 лет. У женщин инфекция при хламидиозных цервицитах может распространяться на эндометрий и вызывать эндометриты и сальпингиты. Вовлечение в воспалительный процесс фаллопиевых труб приводит к развитию воспалительных заболеваний органов малого таза, возникновению эктопической беременности, трубного бесплодия, хронической тазовой боли.
Поскольку у большинства пациентов первичная инфекция (уретрит у мужчин и цервицит либо уретрит у женщин) протекает бессимптомно, ранняя диагностика должна основываться на ежегодном скрининге сексуально активных мужчин и женщин. В настоящее время наиболее чувствительным тестом для определения C. trachomatis в биологических образцах является полимеразная цепная реакция (ПЦР).
На протяжении последних 10 лет как для мужчин, так и для женщин назначение разовой дозы азитромицина 1000 мг является обоснованным для лечения неосложненной первичной генитальной хламидийной инфекции. Альтернативой является назначение эритромицина в дозе 500 мг 4 раза в сутки на протяжении 7 дней.
Было показано, что в эрадикации C. trachomatis у беременных азитромицин так же эффективен, как и амоксициллин и эритромицин, при этом он более безопасен и вызывает меньшее количество побочных явлений. Беременным рекомендован короткий курс антибиотикотерапии, включающий назначение азитромицина в дозе 1000 мг 1 раз в сутки однократно или 500 мг амоксициллина 2 раза в сутки в течение 7 дней.
В недавнем многоцентровом исследовании, которое проводилось в Центральной и Восточной Европе, было показано, что 6% женщин в возрасте до 25 лет имеют эндоцервицит хламидийной этиологии. Факторы риска инфекции были одинаковыми для всех регионов Европы.
Директор частной клиники дерматовенерологии г. Свидник (Словакия) доктор Анна Зеленкова
рассказала об одном из наиболее распространенных заболеваний кожи – угревой сыпи (acne vulgaris) и режиме применения азитромицина при данной патологии.
– Угревая сыпь – одно из наиболее частых заболеваний кожи, встречается преимущественно у лиц подросткового возраста. Назначение системных антибиотиков для лечения акне было всегда достаточно противоречивым вопросом.
В последнее время внимание многих дерматологов все больше привлекает применение пульс терапии азитромицином. В литературе опубликованы результаты нескольких исследований, посвященных пульс-терапии этим антибиотиком в различных режимах. Во всех этих исследованиях было показано, что азитромицин более эффективен и безопасен по сравнению с миноциклином и тетрациклином.
В нашей клинике в течение уже более четырех лет активно изучается действие азитромицина. Результаты этих наблюдений довольно интересны. Например, в одном исследовании мы сравнивали эффективность азитромицина с хинолонами и тетрациклином. В исследовании было три группы пациентов (по 30 человек в каждой) в возрасте от 14 до 18 лет, страдающих пустулезным акне средней степени тяжести (2-6 баллов по шкале Кука). Азитромицин (Сумамед, Pliva, Хорватия) назначали в дозе 500 мг/сут перорально на протяжении трех последовательных дней, затем на протяжении 6 нед в дозе 500 мг 1 раз в неделю. Другая группа пациентов принимала офлоксацин по 100 мг на протяжении 5 дней, затем 10 дней в дозе 50-100 мг 1 раз в день в течение 5 нед. Пациенты третьей группы принимали доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 5 дней, затем 100 мг 1 раз в сутки 10 дней и 50 мг 1 раз в сутки в течение 5 нед. Кроме того, больным назначали топическую терапию ихтаммолом и азелаиновой кислотой.
Уже на третьей неделе лечения в группе азитромицина были достигнуты значительно лучшие результаты в уменьшении воспалительных повреждений кожи. Эффект оставался значительным и стойким через 5 мес после окончания терапии. Следует также отметить, что в группе азитромицина не было отмечено ни одного нежелательного явления.
Далибор Вукелич (Университетский госпиталь инфекционных заболеваний «Доктор Фран Михалевич», г. Загреб, Хорватия)
в своем выступлении рассмотрел целесообразность применения антибиотиков при остром инфекционном гастроэнтероколите, а также обосновал терапевтические подходы к лечению диареи путешественников, которой подвержены большинство детей и подростков.
– Диарея путешественников (ДП) – лидирующая причина заболеваемости лиц, выезжающих за рубеж. Для лечения ДП применяются различные схемы и препараты. Например, в Таиланде для лечения ДП у взрослых используют азитромицин в дозе 1,0 г однократно или 0,5 г в течение 3 дней. Альтернативой азитромицину является назначение левофлоксацина в дозе 0,5 г на протяжении 3 дней.
ДП редко приводит к смертельному исходу, но обусловливает значительную заболеваемость путешествующих, особенно подростков и детей. Нелеченная ДП может продолжаться у детей несколько дней, а иногда и недель. Профилактика этого заболевания включает подбор адекватной диеты и в некоторых случаях химиопрофилактику. Использование антимикробных и антидиарейных препаратов у детей достаточно противоречиво. На сегодня по этой проблеме опубликовано мало данных, в связи с чем отсутствуют и четкие рекомендации для практикующих врачей.
В настоящее время основным средством для лечения ДП является современный макролид азитромицин (Сумамед, Pliva, Хорватия). Препарат частично эффективен против Shigella spp., часто приводящих к эпидемиям в развивающихся странах, и Campylobacter spp., в том числе стойких к фторхинолонам.
В нашем госпитале было проведено одноцентровое рандомизированное в параллельных группах исследование без контрольной группы со слепой оценкой данных, в котором принимали участие дети в возрасте до 12 лет с энтероколитом, вызванным Campylobacter (H. pylori). Основной целью исследования была оценка эффективности однократной дозы азитромицина по сравнению со стандартным режимом эритромицина либо терапией без применения антибиотиков. Согласно результатам нашего исследования, назначение однократной дозы азитромицина в дозе 30 мг/кг в ранние сроки после начала заболевания способствует эффективной эрадикации патогена и ускоряет клиническое выздоровление у детей с энтероколитом, вызванным Campylobacter. Такая терапия имеет преимущества по сравнению с 5-дневным режимом терапии эритромицином.
Перевела с англ. Ольга Татаренко