27 березня, 2015
Контроль качества лабораторных исследований
Активные исследования и ряд открытий в области медицины за последние десятилетия пополнили лабораторную диагностику большим количеством новых методик. Спектр лабораторных исследований значительно расширился, предоставив врачу-клиницисту огромный выбор диагностических методик. Интенсификация работы в лаборатории поставила перед специалистами задачу усовершенствования мероприятий по контролю качества лабораторных исследований.
Качество лабораторных исследований имеет очень большое значение, поскольку врач на основании результатов, полученных в лаборатории, принимает решение, от которого могут зависеть жизнь и здоровье пациентов. Под качеством лабораторных исследований в мировой практике подразумевают их аналитическую достоверность и своевременность. Под аналитическим качеством понимают свойство результатов отвечать определенным требованиям к точности, то есть результаты не должны содержать таких ошибок (погрешностей), которые могут привести к принятию ошибочного врачебного решения, поэтому важно оценить величину допустимой погрешности результата. Эффективным средством выявления и оценки ошибок, при помощи которого лаборатория оценивает достоверность получаемых результатов, является внутрилабораторный контроль качества (ВКК).
Основные задачи внутрилабораторного контроля качества.
1. Оценка и непрерывный контроль за неизменностью главных критериев точности результата – воспроизводимостью и правильностью.
2. Поиск причин, приводящих к недопустимым ошибкам результатов исследований.
3. Определение или уточнение границ референтных диапазонов.
4. Оценка метрологических характеристик аналитического метода.
Погрешности измерений
Известно, что даже при очень точных измерениях физических величин в одном и том же анализируемом материале результаты повторных измерений отличаются друг от друга и, следовательно, содержат погрешности (ошибки) измерений. Анализ биологического материала особенно сложен. Во-первых, процедура такого анализа включает немало этапов: подготовка проб, дозирование, инкубация, измерение, расчет. Во-вторых, на каждом этапе имеются свои источники ошибок, влияющие на точность конечного результата. Но в любом случае каждый конкретный лабораторный результат считается приемлемым, пока его ошибка не превысит некоторую допустимую для данного теста величину. Оценить величину ошибки измерения можно, используя методы математической статистики.
Ошибкой результата измерения называют отклонение результата от истинного значения измеряемой величины. Поскольку истинная концентрация аналита неизвестна, то на практике можно найти лишь приближенную оценку погрешности измерения. Грубые ошибки возникают обычно из-за недосмотра: ошибка при регистрации результата, неправильное дозирование пробы, перепутан реактив, неподходящий фильтр при фотометрии и т. д. Грубая погрешность существенно превышает ожидаемую погрешость и, как правило, видна невооруженным глазом. Такие результаты несомненно отбрасываются, и производится повторное анализирование пробы.
В зависимости от характера проявления в процессе измерения ошибки также делят на систематические и случайные. Систематическая ошибка всегда сдвигает результаты в одну и ту же сторону, случайная же ошибка меняется по значению и зависит от многих случайных изменений (например, внешних условий). Отследить случайную ошибку гораздо сложнее, чем систематическую, так же как и выявить причину ее возникновения. Случайные ошибки являются неустранимыми, и только тщательно налаженная стандартизация всех этапов анализа, строгое соблюдение условий исследования и учет многочисленных факторов, влияющих на анализ, позволяют свести случайную погрешность измерения к минимуму.
Систематическая погрешность всегда остается постоянной или закономерно изменяется при повторных измерениях одной и той же величины. Причины ее возникновения очень разнообразны – неправильная калибровка прибора или неправильное разведение стандартного раствора, изменение температуры инкубации, засорение измерительной кюветы и многое другое. Опытный лаборант всегда обратит внимание на отклонение серии результатов в одну и ту же сторону. Как только систематическая ошибка обнаружена, ее можно либо исключить, устранив причину, либо ввести соответствующие поправки в результат исследования.
Основные характеристики, оценивающиеся при ВКК, – это правильность и воспроизводимость. Правильность – качество измерения, отражающее близость к нулю систематических погрешностей в результатах. Воспроизводимость – качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов, выполняемых в одном и том же образце в разных условиях. Таким образом, воспроизводимость и правильность отражают полную ожидаемую ошибку результата лабораторного измерения; другими словами, насколько измеряемое содержание в пробе исследуемого параметра будет отличаться от истинного значения. Правильность (отсутствие систематической ошибки или сдвига) более важна при постановке диагноза, тогда как хорошая воспроизводимость – для контроля проводимой терапии. Целью ВКК является результат лабораторного исследования, качество которого, то есть аналитическая достоверность и клиническая приемлемость, тем или иным образом оценено и подтверждено.
Внутрилабораторный контроль качества предполагает контроль за всеми этапами проведения лабораторного исследования, начиная с подготовки пациента к анализу и заканчивая использованием результатов в диагностике и лечении. В соответствии с этим ВКК включает следующие этапы: преаналитический (долабораторный), аналитический и постаналитический.
Каждому клиницисту необходимо помнить, что тот или иной аналит выявляется не в организме больного, а в поступившей в лабораторию пробе. Покинув кровяное русло, слизистую оболочку или полость, материал для исследования видоизменился, соприкоснувшись с кислородом воздуха, материалом пробирки. Хранение в условиях, далеких от условий внутренней среды организма, вызывает в биологическом материале определенные изменения, искажающие истинное значение. Чем дольше и пагубней воздействия внешней среды (температура, свет, вибрация), тем более серьезные изменения происходят на молекулярном уровне. Все это определяет важность контроля качества на преаналитическом этапе лабораторного исследования.
ВКК на преаналитическом этапе
К факторам преаналитического этапа относят статус обследуемого пациента (диагностические и лечебные процедуры, принимаемые лекарственные средства, диета, степень физической активности, курение), условия взятия пробы биоматериала (натощак или после приема пищи, положение тела и длительность наложения жгута на плечо при взятии венозной крови, точное соблюдение времени сбора суточной мочи, день менструального цикла и времени суток при исследовании на гормоны, особенности сбора проб крови для исследования газов крови или системы гемостаза и т. д.). Наиболее распространенные ошибки на преаналитическом этапе связаны с процедурой сбора, хранением и транспортировкой проб биоматериала. Для многих аналитов необходимо немедленное центрифугирование крови и снятие сыворотки, замораживание и хранение на льду. Ряд биохимических исследований предполагает центрифугирование крови не позднее получаса-часа с момента взятия; это касается тех случаев, когда исследуемое вещество присутствует в эритроцитах в гораздо более высоких концентрациях, чем в плазме крови.
Соблюдение условий транспортировки образцов также является немаловажным условием. Высокая температура, сильная тряска пробирок могут привести к частичному гемолизу эритроцитов, что является неприемлемым для большинства исследований. Хранение или транспортировка крови на свету может привести к снижению количества билирубина. Качество антикоагулянтов и консервантов, точность маркировки и материал емкостей для сбора пробы биоматериала также может привести к искажению результатов даже хорошо проведенного анализа. По данным зарубежных исследований, на преаналитический этап лабораторного исследования приходится от 35 до 70% ошибок.
Большая часть преаналитического этапа (назначение анализа, подготовка пациента, забор, маркировка и транспортировка биоматериала) находится полностью в ведении клиницистов и медперсонала манипуляционных кабинетов. Тесное сотрудничество клинической и лабораторной служб позволяет избежать потери информативности исследования вследствие тех или иных нарушений.
На аналитическом этапе контролю подлежат обработка проб в лаборатории, качество и условия хранения реагентов, дозирование, проведение реакции, измерение, перенос от пробы к пробе, расчет результатов. Аналитический этап является наиболее сложным и трудоемким. Влияние многочисленных факторов, воздействующих на разных стадиях работы с образцом, приводит к погрешности результата.
Температура в помещении также оказывает влияние на методики, при которых необходима длительная инкубация реагирующей смеси «при комнатной температуре», которая может колебаться от 15 до 30°С, что вносит значительные изменения в результат анализа.
Качество используемых реагентов зависит не только от производителя, но и от условий их хранения. Поддержание необходимой температуры хранения (с минимальными колебаниями) является важным условием их надежной работы в течение всего срока годности.
Все измерительное и вспомогательное оборудование в лаборатории (фотометры, дозаторы, термостаты, центрифуги, автоматические анализаторы) должно в обязательном порядке подвергаться систематическому сервисному обслуживанию и ежегодной поверке.
Наиболее важное звено аналитического этапа – грамотный, высококвалифицированный специалист, досконально знающий особенности всех этапов лабораторного анализа и владеющий методами оценки качества лабораторных исследований.
Для контроля качества измерений мировое лабораторное сообщество на протяжение длительного периода разрабатывало все более совершенные способы оценки. Наиболее распространенным и обязательным методом контроля является использование контрольных материалов (КМ) с заведомо известными значениями аналитов. Как правило, КМ производятся на основе донорской сыворотки и представлены в виде лиофилизата. Измерение КМ осуществляется обязательно в каждой серии исследования одновременно с пробами пациентов, по данным результатов КМ строятся контрольные карты (как правило, Шухарта или Леви-Дженнингса), рассчитываются стандартное отклонение (характеристика случайной ошибки), коэффициент вариации (то же в процентном выражении) и сдвиг (характеристика систематической ошибки).
Одним из условий уверенной оценки работы лаборатории является использование КМ, значения которых находятся как в нормальном, так и в патологическом диапазоне концентраций. В лабораториях, выполняющих большие серии исследований (более 30 в день), как правило, используются КМ с низкими, нормальными и повышенными концентрациями исследуемых аналитов, что позволяет проследить работу методики на всем протяжении ее линейности.
Помимо карт Шухарта, лаборатории используют ряд дополнительных, но не менее важных статистических инструментов оценки качества: карты по дупликатам, карты кумулятивных сумм, карты по ежедневным средним по пациентам.
Понимание важности этой кропотливой и трудоемкой работы, знание основ статистики и теории вероятности – такие дополнительные требования ставит перед своими специалистами современная лаборатория.
ВКК на постаналитическом этапе
Постаналитический этап включает оформление бланка с результатом, оценку (валидацию) результата, своевременное доведение результата до сведения лечащего врача, использование результата в диагностическом процессе. Валидация результата основана на рассмотрении данных о пациенте (пол, возраст, условия взятия пробы, предварительный диагноз), возможном влиянии биологических факторов и интервалов, сравнении аналитического результата с подходящим нормальным диапазоном, если он известен. В случае получения значительного отклонения в результатах жизненно важных параметров их немедленно обсуждают с клиницистами. При необходимости исследование повторяют. Аналогично поступают и в отношении других результатов, вызывающих сомнение.
Основной источник ошибок на постаналитическом этапе – это ошибки ручного ввода результатов в бланк исследований. Оптимальным решением этой проблемы является использование автоматического переноса данных от анализатора в информационную лабораторную сеть.
Врачу-клиницисту также крайне важно правильно трактовать лабораторный анализ. Зачастую введение в лабораторную практику новых методик и определяемых аналитов опережает знание клиницистов о них, поэтому перед врачом-лаборантом стоит задача не только внедрения современных методов, но и ознакомление с ними врачей других специальностей. Одной из целей постоянного диалога клинициста и лаборанта является выбор наиболее разумного в каждой клинической ситуации алгоритма лабораторного обследования пациента.
К сожалению, на сегодняшний день в Украине отсутствует нормативный документ, регламентирующий ведение контроля качества лабораторных исследований. Лаборатории нашей страны до сих пор руководствуются приказом Минздрава СССР № 545 от 23.04.1985 «О дальнейшем совершенствовании контроля качества клинических лабораторных исследований» (мало соответствующим требованиям сегодняшнего дня), действие которого, кроме того, было отменено приказом МЗ Украины № 81 от 18.04.1996 «Про визнання наказів МОЗ СРСР такими, що не застосовуються в Україні».
Подготовила Александра Яковец