27 березня, 2015

Хроническое обструктивное заболевание легких и сопутствующие заболевания

В современном обществе хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) наряду с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом входит в группу ведущих хронических заболеваний; на их долю приходится более 30% среди всех других форм патологии человека. По прогнозу ВОЗ на период до 2020 г., ХОЗЛ станет не только одной из самых распространенных болезней человека, но войдет в число лидирующих причин смертельных исходов. В то же время ожидается снижение уровня летальности от инфаркта миокарда, онкологических заболеваний, туберкулеза и т. д.

А.Г. Чучалин Современная концепция ХОЗЛ, разработанная экспертами ВОЗ (GOLD, 2006), основана на предотвращении этого заболевания (первичная профилактика) и достаточно успешном лечении (вторичная профилактика). Часто тяжесть течения и прогноз ХОЗЛ определяются экстрапульмональными проявлениями болезни. Необходимо подчеркнуть, что лечебные и профилактические программы при ХОЗЛ в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний, на фоне которых оно протекает.
В клинической практике необходимо различать ситуации, когда заболевания развиваются при естественном течении ХОЗЛ (например, сердечно-сосудистые патологии, остеопороз и другие) и, наоборот, когда на фоне сердечно-сосудистых заболеваний возникают обструктивные нарушения вентиляционной функции легких. Часто появление одышки у этой категории больных связано не столько с сердечной, сколько с дыхательной недостаточностью или же с сочетанными проявлениями сниженной функции как легких, так и сердца.
Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями при ХОЗЛ являются кахексия, гипотрофия и атрофия скелетных мышц, артериальная гипертония, ИБС, сердечная недостаточность, васкулопатии малого круга кровообращения, инфекционные заболевания дыхательных путей и онкологические заболевания.
Прогноз наиболее неблагоприятен при сочетании ХОЗЛ с группой сердечно-сосудистых заболеваний. Больные, страдающие тяжелыми формами ХОЗЛ, относятся к группе высокого риска внезапной смерти. Одной из причин, ведущей к развитию внезапной смерти, является нарушение ритма.

ХОЗЛ и нарушения сердечного ритма
Суправентрикулярные и вентрикулярные формы нарушения ритма сердца являются достаточно частой клинической проблемой у больных ХОЗЛ. Однако следует отметить вариабельность сведений, представленных в литературе. Значительные колебания данных по аритмиям у больных ХОЗЛ объясняются различными популяциями участвующих в исследовании пациентов, фазами заболевания и степенью выраженности клинических проявлений ХОЗЛ, а также методическими условиями регистрации и мониторирования ЭКГ. Большую роль играют сопутствующая ИБС и наличие левожелудочковой недостаточности. Другой важной причиной возникновения эпизодов аритмии при ХОЗЛ является прием определенных лекарственных средств: теофиллина, дигоксина, агонистов β-рецепторов. С учетом многообразия перечисленных условий возникновения аритмий у больных ХОЗЛ дать полную характеристику данной клинической проблемы затруднительно. Однако в последние годы наметился определенный прогресс в ее изучении.
В тяжелых случаях обострения ХОЗЛ (развитие дыхательной недостаточности, усиление проявлений гипоксемии) врачи включают в лечебные программы аминофиллин внутривенно. На этом этапе создаются условия для проявления аритмогенного действия аминофиллина. Борьба с гипоксемией является важной частью терапии ХОЗЛ, которая позволяет не только вывести пациента из состояния обострения, но и предотвратить нежелательные побочные реакции значительной группы лекарственных средств, включая теофиллин и его дериваты.
Следующую группу препаратов, широко применяемых при ХОЗЛ, составляют агонисты β-рецепторов. В повседневной клинической практике наиболее часто используется сальбутамол в виде дозированных ингаляций раствора (5 мг) через небулайзер или внутривенного введения. Мало учитывается тот факт, что посредством небулайзера сальбутамол применяется в достаточно высокой дозе (2,5-5 мг), что влияет на активность синусового узла: изменяется взаимоотношение временных параметров фаз электрофизиологической активности и покоя. Сальбутамол увеличивает время проведения импульса через атриовентрикулярный узел, снижая рефрактерное время возбудимости узла, а также миокарда. Все перечисленное позволяет отнести сальбутамол к лекарственным средствам с проаритмогенным эффектом.
Однако в общей клинической практике с назначением сальбутамола не связывают развитие серьезных нарушений ритма сердечных сокращений. Метаанализ 33 рандомизированных плацебо контролируемых исследований, посвященных изучению воздействия β-агонистов при ХОЗЛ, показал, что однократное применение лекарственного средства приводит к увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС) в среднем на 9 уд/мин. К другим эффектам относится снижение концентрации калия в среднем на 0,36 ммоль/л и хлора на 0,18-0,54 ммоль/л. β-Адренергические агонисты ассоциируются с возникновением синусовой тахикардии. Потенциально препараты этой группы могут увеличивать синусовую тахикардию, выявлять или усугублять ишемию миокарда, сердечную недостаточность, сердечные аритмии и могут стать причиной внезапной смерти. Указанные побочные эффекты особенно часто проявляются у тех больных, у которых ХОЗЛ протекает на фоне сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания.
В последние годы возникла дискуссия относительно побочных эффектов длительно действующих β-агонистов (ДДБА). Она возникла после обсуждения случаев внезапной смерти в афроамериканской популяции больных, получавших сальметерол. Современная трактовка полученных данных основана на оценке синдрома QT. При увеличении интервала QT >0,45 мс ДДБА способны оказывать аритмогенное действие. Эти изменения могут носить врожденный характер или же развиваться в процессе приема лекарственного средства.
Клинический опыт последних лет лег в основу современных рекомендаций. При назначении ДДБА следует выполнять ЭКГ и измерять продолжительность интервала QT, при этом если продолжительность QT >0,45 мс, не рекомендуют назначать ДДБА на длительное время. Если пациенты применяют эти препараты регулярно, по истечении 1 мес нужно исследовать с помощью ЭКГ продолжительность интервала QT; если он стал превышать указанные физиологические параметры, следует отказаться от дальнейшего применения β-агонистов.
Автономная дисфункция сердца проявляется в удлинении интервала QT. Синдром удлиненного интервала QT носит как врожденный, так и приобретенный характер.
На удлинение интервала QT оказывают влияние различные факторы. Среди них – врожденные нарушения проводящей системы автономной сердечной деятельности (синдромы Jervell, Lunge-Nielsen, Romano-Ward), а также идиопатические нарушения проводимости. В случаях приобретенного пролонгированного интервала QT большое значение придается метаболическим расстройствам: гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии, гипотиреоидизму, анорексии. На длительность интервала QT может оказывать влияние прием некоторых лекарственных средств: хинидина, амиодарона, соталола, дизопирамида, антимикробных препаратов (макролидов, пентамидина, фторхинолонов), антигистаминных препаратов, лекарственных средств с психотропным эффектом.
Относительно мало изучена связь между респираторной недостаточностью, развивающейся у больных ХОЗЛ, с дисфункцией левого желудочка и возникновением желудочковых аритмий. В исследовании R.A. Incalzi и соавт. у больных ХОЗЛ изучали связь между функцией левого желудочка и сердечными аритмиями. Желудочковая аритмия мониторировалась в течение 24 ч, исследование повторялось по мере того, как происходило улучшение клинических проявлений дыхательной недостаточности. Диастолическая дисфункция левого желудочка является одним из факторов, способствующих развитию желудочковых аритмий. Была показана прямая зависимость между выраженностью проявлений дыхательной недостаточности и диастолической дисфункцией левого желудочка, в то время как показатели газового состава крови и клиническая картина не коррелировали с аритмическими эпизодами. Необходимо подчеркнуть, что при развитии аритмии всегда происходит и ухудшение клинических проявлений респираторной недостаточности. Т.Н. Cheong и соавт. установили, что при максимальной нагрузке у больных ХОЗЛ не возникают новые аритмические эпизоды.
Особое место в изучении аритмий сердца у больных ХОЗЛ занимает мультифокальная предсердная тахикардия, которая в значительной степени ассоциируется с развитием дыхательной недостаточности. Основными морфологическими признаками этой формы нарушения ритма сердечных сокращений являются дискретность зубца Р по крайне мере в 3 формах, которая лучше регистрируется в отведениях I, II и III, ЧСС >100 уд/мин, разные интервалы Р-Р и P-R, R-R.
Мультифокальная предсердная тахикардия в значительной степени ассоциируется с развитием дыхательной недостаточности – в противовес мнению, что ее возникновение связано с функциональными изменениями в работе сердечной мышцы. Прогноз течения ХОЗЛ при появлении этого типа сердечной аритмии принято считать неблагоприятным.

Антиаритмическая терапия у пациентов с ХОЗЛ
В лечении аритмий у больных ХОЗЛ важное место отводится коррекции кислотно-щелочного равновесия, а также гипокалиемии, гипомагниемии, терапии кислородом. Принципиальное значение имеет профилактика или лечение ишемии миокарда. Необходимо исключить препараты, которые могут влиять на удлинение интервала QT. К ним относятся макролиды, антигрибковые и антигистаминные средства. Обычно рекомендуют отказаться от назначения теофиллина и его дериватов, если посредством ЭКГ выявляется удлинение интервала QT.

Специфическая антиаритмическая терапия зависит от тяжести клинических проявлений ХОЗЛ, сопутствующих заболеваний и целого ряда индивидуальных реакций каждого больного. Пациенты, у которых при проведении ЭКГ регистрируется асимптоматическая вентрикулярная аритмия, как правило, не нуждаются в назначении специальных лекарственных средств; по крайне мере, необходимо придерживаться сдерживающей тактики в назначении лечения.

При развитии клинических симптомов – гемодинамического коллапса, ишемии миокарда, острой левожелудочковой недостаточности – показана кардиоверсия. Наиболее часто избираются антиаритмические препараты класса IA: хинидин, прокаинамид и дизопирамид. В 2006 г. Американское и Европейское общества кардиологов выработали совместные рекомендации по лечению фибрилляций предсердий у больных с обструктивным заболеванием легких. В этом документе подчеркивается большое значение борьбы с гипоксемией, ацидемией; преимущество отдается недигидропиридиновой группе блокаторов кальциевых каналов – дилтиазему, верапамилу. Также указывается, что следует избегать назначения теофиллина, β-агонистов, β-блокаторов, аденозина.
При суправентрикулярной тахикардии хорошо зарекомендовало себя назначение блокаторов кальциевых каналов, амиодарона, препаратов наперстянки, флекаинида. Наибольший антиаритмический эффект достигался при внутривенном введении верапамила. При мультифокальной предсердной тахикардии предпочтение отдается верапамилу, также рекомендуется применение метопролола. Обсуждая антиаритмическую терапию пациентов с ХОЗЛ, необходимо подчеркнуть роль верапамила, который чаще всего назначается этой категории больных. Важной особенностью такой терапии является выполнение условий протокола ее назначения. Верапамил изначально вводится внутривенно в дозе 1 мг. Эффективность антиаритмического действия оценивается через 1-2 мин, при неэффективности дозу можно увеличить до 4 мг, которые вводят медленно в течение 5 мин. Если антиаритмический эффект не наступил и проведение по атриовентрикулярному узлу не нарушено, можно дополнительно ввести дозу 5 мг. Интервал между введением верапамила должен составлять 10 мин, и при этом необходимо мониторное ЭКГ-наблюдение. При достижении антиаритмического эффекта терапию необходимо продолжить, назначив верапамил per os по 80 мг каждые 6 ч.
Из всех существующих β-блокаторов предпочтение необходимо отдать метопрололу, который назначают в дозе по 50-100 мг 2 раза в сутки. Ведутся исследования безопасности применения эсмолола у больных с обструктивными нарушениями функции дыхания.

ХОЗЛ и артериальная гипертензия
Сочетание артериальной гипертензии и ХОЗЛ достаточно распространено в клинической практике. Часто больные с этими формами болезней входят в одну и ту же возрастную группу. Трудности ведения этой категории пациентов связаны в первую очередь с тем, что некоторые антигипертензивные лекарственные средства могут вызывать эффект бронхоконстрикции, тем самым усугубляя течение ХОЗЛ. Общие рекомендации основаны на предельно осторожном назначении β-блокаторов, в меньшей степени эта тактика распространяется на группу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
В настоящее время существуют обширные данные по вопросу эффективности и безопасности β-блокаторов в лечении больных БА и ХОЗЛ. Если у пациентов имеются признаки обратимой обструкции дыхательных путей, то с высокой степенью вероятности β-блокаторы будут проявлять эффекты бронхоконстрикции; более того, содействовать развитию резистентности к действию агонистов β-рецепторов. Такими свойствами обладают β-блокаторы, которые назначают в виде глазных капель при лечении глаукомы. Клиническая эффективность селективных β₁-блокаторов была изучена S. Salpeter и соавт., которые оценили результаты однократного применения кардиоселективных β-блокаторов и их влияние на ОФВ₁, а также эффективность агонистов β-рецепторов короткого действия. Авторы выполнили метаанализ, в который вошли данные рандомизированных плацебо контролируемых двойных слепых исследований. Были проанализированы 19 исследований однократного приема β-блокаторов и 10 исследований, в которых эта группа лекарственных средств применялась длительно. Снижение ОФВ₁ было отмечено в 7,9 % случаев, однако ответ на прием бронхорасширяющих препаратов был эффективным у >13 % пациентов. Авторы метаанализа делают вывод, что кардиоселективные β-блокаторы не вызывают заметного ухудшения вентиляционной функции при бронхообструктивном синдроме. Однако следует подчеркнуть, что речь шла о больных с легкой и средней степенью тяжести обструкции. Эту группу препаратов целесообразно сохранять при лечении ИБС, артериальной гипертонии.
Длительный прием β-блокаторов также не сопровождался ухудшением функции дыхания у больных ХОЗЛ. Точный механизм развития бронхоконстрикции после назначения этих препаратов недостаточно изучен. Предполагается, что в развитии бронхоспазма участвует парасимпатический отдел нервной системы, поэтому с профилактической целью показано назначение ипратропия бромида. ИАПФ вызывают сухой непродуктивный кашель более чем в 20% случаев, а у некоторых больных даже могут развиться типичные приступы БА. Эта группа лекарственных средств не может рассматриваться как терапия 1-й линии в лечении артериальной гипертонии у больных ХОЗЛ. Альтернативой являются блокаторы рецепторов ангиотензина II. Эти препараты не провоцируют развитие кашля, не описаны случаи ятрогенной БА. По своей эффективности и безопасности они могут быть сопоставимы с блокаторами кальциевых каналов.
Диуретики – другая группа лекарственных средств, которая широко применяется в лечении артериальной гипертонии. Однако их длительный прием может приводить к таким нежелательным явлениям, как гипокалиемия, гипомагниемия, которые усиливаются в результате постоянного применения агонистов β-рецепторов и глюкокортикостероидов (ГКС). Кроме того, эти препараты негативно влияют на метаболический алкалоз, декомпенсированные формы которого могут сопровождаться супрессией вентиляции, что приводит к увеличению степени гипоксемии. Из существующих разнообразных лекарственных средств с диуретическим эффектом рекомендуют назначать умеренные дозы гидрохлортиазида (до 25 мг). Его низкие дозы могут оказаться эффективнее, чем быстрое, но более опасное из-за побочных реакций действие диуретиков других групп.
Лидирующую роль в терапии артериальной гипертонии у больных ХОЗЛ играют блокаторы кальциевых каналов, в частности производные дигидропиридина (нифедипин). Препараты этой группы позволяют достаточно быстро установить контроль над артериальной гипертонией, положительно влияют на регуляцию тонуса гладких мышц бронхов, эффект ингибиции дегрануляции тучных клеток и потенцирование дилатационного эффекта β-агонистов. Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии включают назначение блокаторов кальциевых каналов в качестве монотерапии или же в комбинации с низкими дозами тиазидных производных.
Последняя группа лекарственных средств, которую следует обсудить, относится к блокаторам с симпатической активностью – агонистам α₂-рецепторов. Такие препараты, как клонидин, метилдопа, должны с осторожностью назначаться при лечении артериальной гипертонии у этой категории больных.

ХОЗЛ и ишемическая болезнь сердца
ИБС и ХОЗЛ достаточно часто являются сопутствующими заболеваниями. В клинической практике порой бывает трудно определить, какая из патологий в данной клинической ситуации является ведущей. Подтверждением этого положения служит исследование S.Behar и соавт. Основная цель этой работы состояла в том, чтобы диагностировать ХОЗЛ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Авторы установили, что ХОЗЛ выявлялась более чем в 7% случаев и чаще наблюдалась у курильщиков. В этой же группе больных с сочетанной патологией были отмечены более высокие летальность и процент больных с развитием легочно-сердечной недостаточности. В России Л.И. Козловой было выполнено исследование в группе больных ИБС, длительно получавших β-блокаторы. В течение 10 лет проводилось наблюдение более чем 300 пациентов, а в отдельных случаях – и до 15 лет. В течение всего этого периода, кроме кардиологической программы, динамически изучались параметры ФВД. С течением времени у большей части больных ИБС появились и обструктивные нарушения ФВД. Часто провоцирующим фактором было острое вирусное заболевание дыхательных путей. Основной вывод проведенной работы таков: длительный прием β-блокаторов может явиться фактором риска развития обструктивных нарушений ФВД. Бесспорно, остается неясным, происходят ли эти процессы в легких вследствие уже имеющихся изменений в дыхательной системе и β-блокаторы выступают как один из факторов риска или в основе столь распространенного развития обструкции дыхательной системы у больных ИБС лежит множество причин. Тем не менее необходимо констатировать, что чаще всего ХОЗЛ сочетается с ИБС. N. Ambwsino указывает, что ИБС различной степени выраженности встречается практически у каждого второго больного ХОЗЛ. Эти данные необходимо учитывать и в таких ситуациях, когда пациентов с эмфиземой готовят к редукции легочной ткани. Если не проведена оценка коронарного резерва, оперативное вмешательство вряд ли принесет желаемые положительные результаты. S.F. Man и соавт. пришли к выводу, что ХОЗЛ повышает фактор риска смертельного исхода у больных ИБС на 50%. С присоединением желудочковой аритмии опасность внезапной смерти возрастает.
Авторы указывают, что снижение ОФВ₁ на 10% увеличивает вероятность смертельного исхода у больного с сочетанной патологией на 14%. В исследовании P. Jousilahti и соавт. в течение 13 лет осуществлялось наблюдение 20 тыс. больных. В результате был сделан вывод, что хронический бронхит является фактором риска развития коронарной болезни.
Большая роль отводится развитию гипоксемии, которая существенно ухудшает течение ИБС. Особенно пагубно сказывается снижение сатурации кислорода (SaO₂) до 80% и продолжительность гипоксии более 5 мин. Наибольшей опасности подвержены пациенты, у которых гипоксия сочетается с гиперкапнией. В лечебные мероприятия для таких больных обязательно включается терапия кислородом. Длительная терапия кислородом (время ингаляции – >15 ч/сут) значительно повышает выживаемость пациентов. Показаниями для длительных сеансов терапии кислородом являются: артериальное напряжение кислородом (РаО₂) – <55 мм рт. ст. или SaO₂ – >89%; клинические признаки легочного сердца, декомпенсации правого желудочка, эритроцитоза (гематокрит – >56%); PaО₂ – <60 мм рт. ст. и SaO₂ – <90% у больных ИБС. Особенно важны ингаляции кислородом в ночные часы, когда происходит ухудшение респираторной функции и снижается коронарный резерв.

Медикаментозная терапия при сочетанном течении ИБС и ХОЗЛ относится к наиболее актуальным задачам клинической медицины. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные адекватному выбору лекарственных средств у данной категории больных.

При ХОЗЛ наиболее часто назначают сальбутамол, сальметерол, формотерол и их комбинации с ГКС. Группа симпатомиметиков оказывает значительное влияние на метаболизм миокарда (гипокалиемия, гипомагниемия), при этом возрастает кислородная недостаточность.
С назначением этих препаратов связывают развитие аритмий, которые также могут возникать при назначении теофиллина, что уже обсуждалось выше. Предпочтение отдается комбинированным препаратам, в состав которых входят небольшие дозы β-агонистов и ГКС, и за счет спарринг-эффекта достигается их максимальное влияние на тонус гладких мышц дыхательных путей. Из существующих бронхорасширяющих лекарственных средств кардиотоксические свойства менее всего выражены у тиотропия бромида. В данном случае β-блокаторы, которые относят к базовым лекарственным препаратам при лечении ИБС, назначают с большой осторожностью либо вовсе отказываются от них. В клинических рекомендациях преимущество отдается комбинированным αβ-блокаторам – лабеталолу, карведилолу.

ХОЗЛ и другие воспалительные заболевания
ХОЗЛ – это заболевание, для которого характерна воспалительная реакция дыхательных путей. Воспалительный процесс по своей природе относится к патологическим реакциям, в частности, это означает его персистирование, нередкие эпизоды обострений, которые и являются причиной прогрессирования заболевания. Среди сопутствующих заболеваний при ХОЗЛ особое место отводится другим легочным патологиям, наиболее распространенными из которых являются пневмонии. Негативное влияние на течение ХОЗЛ оказывают инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательной системы.
Среди многообразных форм инфекционного процесса, локализующегося в дыхательных путях, наиболее распространены пневмонии. Этиология пневмоний у больных ХОЗЛ, а также их клинические проявления зависят от многих факторов. Следует подчеркнуть значение дыхательной недостаточности, с нарастанием которой усиливается влияние грамотрицательных патогенов, среди которых лидирующее место занимает синегнойная палочка. Напротив, при легких формах ХОЗЛ наиболее распространенными возбудителями являются пневмококки, гемофильная палочка, моракселла, а последнее время – атипичные возбудители и легионеллы. В борьбе с инфекционными заболеваниями дыхательных путей у больных ХОЗЛ все более важной становится вакцинопрофилактика, которая повышает устойчивость к таким возбудителям, как вирус гриппа, пневмококки, гемофильная палочка, то есть самым распространенным возбудителям обострений ХОЗЛ.
Другой клинической проблемой сочетанного течения ХОЗЛ является БА, которая выявляется у 10% пациентов с обструктивными заболеваниями легких. Клиническая практика свидетельствует о том, что изначально больной может наблюдаться по поводу ХОЗЛ, но по мере того как болезнь прогрессирует, может присоединиться БА. Чаще наблюдается противоположная картина, когда длительно текущую БА начинает сопровождать ХОЗЛ. Подобный клинический вариант особенно характерен для больных с тяжелыми формами БА, у которых в воспалительный процесс часто вовлекается терминальный отдел дыхательных путей. При внешнем сходстве в лечебных программах ХОЗЛ и БА имеются различия в выборе доз ГКС, симпатомиметиков; особое значение в терапии ХОЗЛ имеют М-холинолитики.
ХОЗЛ связано и с высоким риском развития онкологических заболеваний, в первую очередь рака легких. ХОЗЛ может быть фоновым заболеванием, предрасполагающим к возникновению рака легких. Большую роль в развитии как рака легких, так и ХОЗЛ играют профессиональные вредности: промышленные поллютанты, индустрия наночастиц; а также табакокурение. Больные ХОЗЛ, особенно имеющие факторы риска, должны участвовать в скрининговых программах ранней диагностики рака легких.
В практике российского здравоохранения существенной является проблема эпидемической вспышки туберкулеза. Уровень распространенности этого заболевания и смертности от него по-прежнему остается высоким; кроме того, большую тревогу вызывает возрастающая множественная устойчивость микобактерий туберкулеза к лекарственным средствам. Однако мало обсуждается вопрос о сочетанном течении туберкулеза и ХОЗЛ. Эти две легочные патологии оказывают взаимное негативное влияние. Возможно, такой высокий процент лекарственной устойчивости в значительной степени связан с тем, что не проводится адекватная терапия ХОЗЛ.

После лечения острых форм туберкулезного процесса или при обострении хронических форм у пациентов, как правило, на всю оставшуюся жизнь сохраняется ХОЗЛ. Эта группа больных особенно подвержена обострению латентных форм туберкулеза при проградиентном течении ХОЗЛ.

Некоторые лекарственные препараты, включая ингаляционные ГКС, могут содействовать вспышке туберкулезного процесса. При этих двух сочетанных формах легочной патологии особенно высок риск развития рака легких.

Системные эффекты при ХОЗЛ
В последние годы активно развиваются исследования системных эффектов при ХОЗЛ, в основе которых лежит воспалительная концепция основного заболевания. О них начинают говорить, когда у больных ХОЗЛ появляются признаки заболевания сердечно-сосудистой системы, осложненного развитием синдрома ХСН, и симптомы метаболического синдрома. Системные эффекты при ХОЗЛ затрагивают организм в целом. Так, повышаются энергозатраты в состоянии покоя, нарушается метаболизм аминокислот, положение тела больного ХОЗЛ становится вынужденным; возникает дисфункция скелетных мышц: развивается их гипотрофия и атрофия, нарушаются функциональные возможности.
Причинами возникновения системных реакций у больных ХОЗЛ являются воспалительная активность клеток легочной ткани, тканевая гипоксия, влияние одышки на метаболизм, а также табакокурение, промышленные поллютанты, генетические факторы. Одним из маркеров системной воспалительной реакции является исследование С-реактивного белка. Была подробно изучена связь его концентрации с течением атеросклероза, а в настоящее время накоплены данные о его большом диагностическом и прогностическом значении при ХОЗЛ. Уровень С-реактивного белка коррелирует с тяжестью клинических проявлений ХОЗЛ и позволяет судить о завершенном обострении ХОЗЛ и исходе заболевания.
К проявлениям системных реакций у больных с ХОЗЛ следует отнести изменения со стороны скелетных мышц. Пациенты становятся кахектичными, заметна гипотрофия большой части скелетных мышц: плечевого пояса, рук, грудной клетки, брюшного пресса, нижних конечностей. Часто больные люди стесняются своей худобы и избегают раздеваться при осмотре врача. Дыхательные мышцы – диафрагма, наружные и внутренние межреберные мышцы – в патологический процесс вовлекаются значительно позже. С развитием синдрома их утомления быстро нарастают признаки дыхательной недостаточности. В современные реабилитационные программы входят упражнения, с помощью которых можно повысить как силу, так и выносливость скелетных мышц, которые дополняются тренировкой мышц дыхательных. Патогенетические механизмы, лежащие в основе процесса мышечной гипотрофии, связаны с изменением эндокринной системы и питательного статуса, системными воспалительными эффектами.
Изменения питательного статуса дополняют картину системных проявлений у больных ХОЗЛ. A.M.Schols и соавт. показали, что продолжительность жизни при индексе массы тела (ИМТ) <20 кг/м² в 2 раза меньше, если сравнить с группой больных, у которых BMI – >29 кг/м². С уменьшением ИМТ, нарастанием обструктивных нарушений вентиляционной функции легких, увеличением выраженности одышки и снижением толерантности к физической нагрузке речь может идти о качественных изменениях в течении ХОЗЛ. Следует признать, что в практической деятельности врачи в основном сталкиваются с больными ХОЗЛ, уже отягощенном системными воспалительными процессами, то есть большинство из них являются инвалидами из-за резкого снижения толерантности к физической нагрузке и одышки. Актуальным является вопрос более ранней диагностики ХОЗЛ, поскольку заболевание можно предотвратить с помощью эффективной первичной и вторичной профилактики. Особое значение здесь отводится борьбе с табакокурением как одним из наиболее агрессивных факторов риска.
В последние годы активно изучается природа остеопороза, роль эндокринной системы и метаболический синдром у пациентов с ХОЗЛ. Нарушение метаболизма в опорно-двигательном аппарате таких больных также относят к системным проявлениям. В лекции N. Ambrosino, прочитанной на 17-м конгрессе Европейского респираторного общества в г. Стокгольме в 2007 г., были приведены данные исследования эпидемиологического характера по распространенности этой патологии. Остеопороз диагностировался в 30-60% случаев, остеопения – в 35-72%.
Предметом дискуссий является вопрос о роли ГКС в развитии метаболических нарушений костной ткани больных ХОЗЛ. Интересны результаты исследования переломов костей у пациентов с обструктивными заболеваниями легких, опубликованные до периода, когда в клиническую практику вошло применение ГКС. Бесспорен факт значительного влияния терапии ГКС на метаболизм костной ткани, установлена расовая и генетическая предрасположенность к остеопоротическим эффектам этой группы препаратов. Нарушение метаболизма костной ткани при ХОЗЛ связывают с развитием гипогонадизма, нарушением обмена кальцитонина, паратгормона, системным эффектом воспалительного процесса, изначально локализованного в легочной ткани. Довольно подробно изучено существенное снижение уровня тестостерона у больных ХОЗЛ: предлагается включать его в лечебные программы в качестве заместительной терапии. Однако исследования этой проблемы, основанные на принципах доказательной медицины, отсутствуют, поэтому уровень клинических рекомендаций пока не высок. Терапия остеопороза, включающая назначение витамина D, кальцитонина, препаратов, содержащих кальций, применима и к больным ХОЗЛ, течение которого осложнено нарушением метаболизма костной ткани. Необходимо подчеркнуть, что эта форма заболевания признается тяжелой, инвалидизирующей. Такие пациенты не всегда способны обслуживать себя самостоятельно. Методы профилактики и ранней диагностики нарушения метаболизма костной ткани – один из самых важных разделов индивидуальной лечебной программы. В практических целях рекомендуется при диспансерном наблюдении за пациентами с ХОЗЛ регулярно исследовать концентрацию кальция в крови и уровень его экскреции в моче.
В последние годы стали выделять больных с метаболическим синдромом. Он характеризуется нарушением массы тела, ожирением по абдоминальному типу, повышением концентрации триглицеридов в крови, дислипидемией по атерогенному типу, увеличением уровня глюкозы или резистентностью к инсулину, протромботическими и провоспалительными состояниями, эндотелиальной дисфункцией и склонностью к атеросклеротическому поражению сосудов, повышением концентрации С-реактивного белка. Среди пациентов, относящихся к данному фенотипу, высока частота сердечно-сосудистых заболеваний, особенно артериальной гипертонии (данная клиническая форма ХОЗЛ чаще встречается в женской популяции). Другой особенностью является то, что у этой категории больных в ночной период часто регистрируется остановка дыхания. В период апноэ значительно понижается сатурация кислорода. В ответ на расстройства транспорта кислорода формируется эритроцитоз, в результате которого возрастает вязкость крови и повышается склонность к образованию тромбов.
Основными факторами риска в развитии метаболического синдрома являются характер питания, низкая физическая активность, генетическая предрасположенность.

Среди прочих системных реакций у больных ХОЗЛ выделяются и значительные изменения функции эндокринной системы. Так, отмечены изменения в концентрации гормона роста, гормонов щитовидной железы, анаболических гормонов, тестостерона и лептина; уровень последнего особенно заметно варьирует при развитии синдрома ночного апноэ.

Изучая андрогенный статус, M. van Vliet и соавт. установили, что его уровень снижен более чем у 50% больных ХОЗЛ. Эти изменения коррелируют с силой и напряжением, которое может развить квадрицепс.
В связи с изменениями в эндокринной системе и возможностью развития метаболического синдрома среди больных ХОЗЛ распространен сахарный диабет 2 типа. В современной клинической практике у пациентов все чаще сочетаются все три заболевания: сахарный диабет, ИБС с артериальной гипертонией и ХОЗЛ.

Список литературы находится в редакции.

Статья печатается в сокращении.

Номер: № 15-16 Серпень - Медична газета "Здоров’я України"