27 березня, 2015
Боль – междисциплинарная проблема
Боль, несомненно, относится к самым частым жалобам, с которыми имеют дело врачи самых разных специальностей в своей повседневной практике. По данным ВОЗ, в развитых странах мира боль по масштабам своего распространения вполне сопоставима с пандемией. Боль – субъективный феномен, плохо поддающийся какой-либо объективизации. В то же время она приносит человеку тяжелейшие страдания. Совсем не просто дать боли исчерпывающее определение. Согласно наиболее распространенному сегодня научному определению «боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с текущим или потенциальным тканевым повреждением или описываемое в терминах такого повреждения». Как это ни парадоксально на первый взгляд, боль рассматривается как важнейшее биологическое приобретение; она – не только проявление болезни, но и сигнал опасности. В этом ее огромное приспособительное значение. Сигнальное значение особенно характерно для острой боли. Хроническая боль – совсем другая категория. Она отличается от острой боли не столько длительностью, сколько патогенезом, клиническими проявлениями, а также лечением и прогнозом.
Подходы к классификации
Острая боль – это прежде всего сигнал какого-либо повреждения ткани, в основе которого лежит местный патологический процесс, связанный, к примеру, с травмой, воспалением, инфекцией и т.д. Острая боль уменьшается под влиянием анальгетиков, хроническая – продолжается более 3-6 мес, то есть дольше обычного периода заживления тканей, она нередко носит более диффузный характер. Хроническая боль утрачивает свое полезное сигнальное значение; она как бы «отрывается» от конкретных местных патологических процессов, вызвавших острую боль, и начинает существовать уже по своим закономерностям. В генезе хронической боли, как было установлено в последние годы, среди прочих условий большую (но не исключительную) роль играет психический фактор. Если острая боль справедливо рассматривается как симптом, то хроническая может приобретать черты болезни («боль как болезнь» – J. Loeser, 2006), которая проявляется не только болью, но и вегетативными, эмоциональными и другими психическими нарушениями, формированием дезадаптивного болевого поведения.
Помимо принципиального разделения боли на острую и хроническую, существует множество других классификаций боли. С общих клинических позиций выделяют местную, отраженную, иррадиирующую и генерализованную боль. Для невролога очень важна классификация, предусматривающая выделение ноцицептивной, нейропатической и психогенной боли.
В неврологической практике чаще всего встречается боль в спине и шее, головная боль. Помимо дорсалгий и цефалгий, достаточно распространены также абдоминалгии, торакалгии и кардиалгии, в том числе прозопалгии, несколько реже – боль другой локализации. Эта терминология отражает топографическую классификацию болевого синдрома, которая иногда дополняется другой классификацией, указывающей на источник боли. В частности, боль различной локализации может быть сосудистого, скелетно-мышечного, радикулопатического, висцерального или иного, в том числе психогенного, происхождения.
В составе отдельных топографически очерченных болевых синдромов выделены еще более детализированные классификации, важные для практического использования. Предпринимаются попытки создать более подробные классификации (например, боли в спине или в руке, в области шеи и руки или в области таза), в которых будет определено место любого болевого синдрома, в том числе редкого (например, гломусной опухоли руки, шейно-язычного синдрома, вульводинии и т.д.). Неудивительно, что такие классификации выглядят иногда чрезвычайно объемными. Например, современная классификация головной боли, разработанная классификационным комитетом Международного общества головной боли, насчитывает уже более 100 (!) форм.
Актуализация проблемы боли
Таким образом, складывается ситуация, когда исследование боли превращается в глобальную и в высшей степени актуальную проблему, которая интенсивно изучается внутри отдельных медицинских специальностей: кардиологии, гастроэнтерологии, ревматологии (и других терапевтических дисциплин), общей хирургии, онкологии, анестезиологии, неврологии, нейрохирургии, паллиативной медицины и др. В США создано свыше 2 тыс. клиник и центров по изучению и лечению боли. Получил распространение термин «медицина боли». В соответствии с этой тенденцией Конгресс США объявил 2001-2010 гг. декадой контроля над болью и науки о боли. Более того, алгология как наука о боли признана в США самостоятельной медицинской специальностью и три американские ассоциации проводят сертификацию врачей по боли. Появились специальные журналы, целиком предназначенные для освещения проблемы боли. Такая тенденция в последние годы отчетливо просматривается и в России.
Этот процесс повсеместной актуализации проблемы боли не является случайным и отражает назревшую необходимость интеграции отдельных дисциплин, изучающих различные аспекты боли, в рамках одного научного направления, получившего название «алгология». Среди многих дисциплин, имеющих отношение к изучению механизмов боли, центральное место, по-видимому, должна занять неврология. Совершенно очевидно, что она ближе других медицинских специальностей стоит к нейрофизиологии и нейрохимии, на достижениях которых строятся все современные здания учения о боли. Однако неврология в полной мере еще не взяла на себя такой координирующей функции по отношению к исследованию проблемы боли. Это то, что еще предстоит сделать в ближайшем будущем.
По данным P.T. Hansson (2006), из 7 тыс. членов Международной ассоциации по изучению боли (IASP) неврологов менее 300 человек (4%). Но природа феномена боли такова, что настоятельно требует для своего изучения именно неврологической компетенции. Ведь боль является прежде всего феноменом соматосенсорной системы. Она может сопровождаться также разнообразными моторными, вегетативными, аффективными и другими проявлениями так называемого болевого поведения. Методы, используемые для изучения боли, относятся в основном к электрофизиологическим (вызванные потенциалы, в том числе тригеминальные; количественное сенсорное тестирование; ноцицептивный флексорный рефлекс и др.) и чаще применяются в клинике нервных болезней. Методы лечения боли, в том числе с помощью инвазивных методик (стимуляция спинного мозга и моторной коры, глубокая стимуляция мозга), также требуют неврологического подхода. Наконец, понимание интимных механизмов патогенеза боли (таких, например, как сенситизация ноцицепторов и центральная сенситизация, феномен «взвинчивания», деафферентационная гиперчувствительность, воротный контроль боли и т.д.) предполагает владение нейроанатомическими, нейрохимическими и нейрофизиологическими знаниями.
Роль невролога еще более возрастает при изучении так называемой нейропатической и хронической боли. Если врачи общей практики чаще имеют дело с ноцицептивной болью, возникновение которой связано с активацией периферических болевых рецепторов (ноцицепторов), то невролог встречается, кроме того, со всеми вариантами нейропатической боли, возникающей при поражении соматосенсорной системы на любом ее уровне, начиная от периферического нерва и заканчивая корой головного мозга. Таким образом, нейропатическая боль может быть как периферической, так и центральной. Все виды нейропатической боли, независимо от причины, ее вызвавшей, имеют некоторые общие особенности: персистирующий характер, неэффективность анальгетиков, многообразное сенсорное сопровождение (парестезия, невралгия, гиперестезия, гипералгезия, аллодиния), сочетание с вегетативными и моторными расстройствами.
Уровни выражения боли
Хроническая боль, как уже говорилось выше, имеет существенные отличия в своих клинических проявлениях от острой боли и, что очень важно, в подавляющем большинстве случаев (более 80-90%) сопровождается эмоциональными и другими психическими нарушениями.
Таким образом, боль имеет различные уровни своего выражения. Ощущение боли возникает прежде всего в результате активации ноцицепторов. Следовательно, ноцицепция является первым уровнем или первым компонентом болевого восприятия. Само болевое ощущение обеспечивается функционированием всей ноцицептивной системы, которая, кроме ноцицепторов и сложной афферентации, имеет также спинальный и церебральный уровень своей организации. На активность ноцицептивной системы оказывает влияние антиноцицептивная система. Результатом их взаимодействия и является субъективная интенсивность боли. Следующий, более высокий уровень, включает в себя аффективный компонент переживания боли. Он обеспечивается связями ноцицептивной и антиноцицептивной систем с другими областями мозга, такими как лимбическая система. Наконец, переживание боли определенным образом проявляется в поведении человека, которое имеет множество других более сложных детерминантов (наследственность, воспитание, «болевой опыт», образование, особенности личности и т.д.). Взаимодействие указанных уровней в конечном итоге и определяет конкретный уровень толерантности боли.
Перцепция боли, ее осознание и субъективное переживание, как и отражение ее в поведении человека, имеют в своей основе достаточно сложную мозговую организацию, которая испытывает также влияние других, в том числе половых, гендерных и социо-культурных факторов. Таким образом, феномен боли может и должен стать предметом более широкого междисциплинарного исследования, в котором неврология по праву является связующим звеном, выполняющим важную интегрирующую функцию.
Понятно, что дальнейшее развитие медицины боли имеет огромное практическое значение. Как показывают специальные исследования, недостаточная эффективность лечения многих болевых синдромов часто обусловлена недостаточным знакомством врачей с современными достижениями алгологии и, как следствие, – неполным обследованием пациента, неправильной тактикой лечения или неполным объемом терапии, неадекватным выбором терапевтических методов и средств и т.п.
Взгляд невролога
С неврологической точки зрения лечение боли должно строиться с учетом общих представлений о патогенезе боли и клинико-физиологических особенностей отдельных болевых синдромов.
Роль невролога становится очевидной еще и потому, что терапия некоторых болевых синдромов существенным образом зависит от того, как будет интерпретирован характер боли (ноцицептивная, нейропатическая, психогенная и т.д.), что, несомненно, легче сделать неврологу, чем врачу иной специальности.
Известно, что основой симптоматического лечения острой боли является применение обезболивающих лекарственных средств. В настоящее время для фармакотерапии острых болевых синдромов разной природы используют ненаркотические и наркотические анальгетики, а также анестетики с разной выраженностью обезболивающего эффекта, сочетая их в случае необходимости с адъювантной терапией.
Нейропатическая боль требует иных терапевтических подходов, в которых, помимо местных анестетиков, опиатов и комбинированных препаратов, более широко применяют антидепрессанты, антиконвульсанты, блокаторы NMDA-рецепторов, а также нейростимуляционные и другие немедикаментозные методы лечения. Применение большинства указанных методов лечения требует предварительной консультации невролога.
Существуют и другие достаточно распространенные варианты боли, например центральная, психогенная, фантомная боль, где только невролог способен «пролить свет» на церебральные механизмы этих не совсем обычных болевых феноменов и попытаться оказать реальную помощь таким больным. Трудной для исследования и недостаточно разработанной остается концепция психогенной боли. В решении этого вопроса необходимы совместные усилия неврологов и психиатров.
Таким образом, совершенно очевидно, что невролог становится одной из центральных фигур в междисциплинарном изучении боли. Именно благодаря неврологии врачи различных специальностей, изучающие проблему боли, начинают говорить на общем и понятном друг другу языке. Не случайно в последние годы регулярно проводятся неврологические конференции разного масштаба, в том числе международные, посвященные медицине боли, которые собирают медицинских специалистов различного профиля. Такие творческие контакты и обмен опытом способствуют более глубокому пониманию механизмов боли. Неврология по праву должна занять лидирующие позиции в этом процессе познания боли, чтобы, в конечном итоге, научиться эффективно ее контролировать.
Статья печатается в сокращении.
«Русский медицинский журнал», т. 16, 5 февраля 2008 г.