27 березня, 2015
Итоги международной конференции по нарушению равновесия
Нарушение равновесия – одна из самых неприятных жалоб у пациентов с вестибулярными расстройствами. Они играют огромную роль в аспекте заболеваемости, качества жизни и стоимости лечения. Выявление, профилактика и модифицирование факторов риска развития нарушения равновесия наряду с лечением симптомов и подлежащих причин – ведущее клиническое направление в работе компании Solvay Pharmaceuticals в настоящее время.
30 ноября 2007 г. в Португалии состоялась международная конференция при участии более 140 делегатов из разных стран мира при поддержке
Solvay Pharmaceuticals по проблеме нарушения равновесия.
Научная программа симпозиума была разработана с целью обмена опытом между специалистами и представления важной новейшей информации.
Общей целью было улучшение понимания путей медикаментозной коррекции вестибулярных нарушений и облегчения симптомов, а также повышения качества жизни у самых разных групп пациентов.
В рамках конференции был проведен симпозиум из четырех образовательных сессий. Ниже приводятся ключевые моменты докладов ведущих специалистов.
Первая часть конференции проходила под председательством профессора Германа Кингма (Нидерланды) и была посвящена головокружению, в частности, вертиго, вызванного цервикальной патологией.
Оценка вестибулярных нарушений у постели больного
Для практикующего невролога всегда крайне сложно определить, у кого из огромного числа пациентов с жалобами на головокружение или нарушение равновесия имеется истинное вестибулярное расстройство и какого оно генеза – периферического или центрального. Клиническое обследование зачастую является ключевым для ответа на этот вопрос. Д. Зи (Больница Джона Хопкинса, Балтимор, США) представил ряд видеоматериалов (табл. 1) по системно применяемым тестам, разработанным на основе физиологии для оценки статических и динамических функций вестибуло-окулярных рефлексов и индивидуальных лабиринтных чувствительных рецепторов. Данные тесты всегда выявляют аномалию вестибулярной системы, что проясняет диагноз или указывает на необходимость дальнейшего обследования.
Отоневрологическое обследование у постели больного включает оценку как статических нарушений, вызванных нарушением тонуса при неподвижной голове, так и динамических, связанных с аномальными ответами во время движения головы. Спонтанный нистагм – один из глазных рефлексов, признак статических нарушений топической активности на уровне полукружных каналов (ПК). Для выявления вестибулярного нистагма необходимо устранить фиксацию взора путем выполнения эквивалента пробы Ромберга для глаз с использованием очков Френцеля. Периферический нистагм – толчкообразное движение глазных яблок с однонаправленными медленными фазами, характеризующееся постоянной скоростью, в то время как центральный нистагм может иметь волнообразную форму – с возрастающей скоростью. При периферических поражениях нистагм усиливается или появляется при удалении фиксации взора (признак Ромберга вестибулоокулярного рефлекса – ВОР). Полная односторонняя потеря лабиринтной функции вызывает смешанный горизонтально-торсионный нистагм. Чистый вертикальный или чистый торсионный (вращательный) нистагм не может объясняться вовлечением одного канала или одного лабиринта, в связи с чем следует предположить центральный генез.
В отношении динамических нарушений функция ВОР оценивается путем определения влияния поворота головы на остроту зрения посредством наблюдения за движениями глазных яблок в ответ на низко- и высокочастотное вращение головой и выполнение калорического теста у постели больного. Высокочастотный ВОР может быть установлен путем выполнения быстрого вращения головой. При интактном ВОР будет сохраняться устойчивый взор. У пациента с односторонним правосторонним поражением вестибулярного аппарата толчкообразное движение головы вправо вызовет нарастающее быстрое скачкообразное движение глазных яблок. У некоторых пациентов с патологией мозжечка может быть аномальная ось вращения глазных яблок при исследовании ВОР; более типична восходящая медленная фаза, переходящая в горизонтальную ротацию, результатом чего является нисходящее корректирующее быстрое скачкообразное движение глаз. При болезни Меньера начальная медленная фаза может быть направлена в сторону интактного уха, в этом случае направление нистагма не может использоваться для определения пораженного уха. Вместо этого требуется проведение аудиограммы и слуховых тестов.
У пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ) тест Дикса-Холпайка может провоцировать вертиго и нистагм, поскольку отокониальные обломки проходят через канал, вызывая движение эндолимфы, возбуждая рецепторы и провоцируя ответ (рис. 1). Гипервентиляция может вызывать нистагм и связанные с тревогой вестибулярные симптомы при различных вестибулярных нарушениях. После одностороннего периферического поражения вестибулярного аппарата происходит центральное восстановление равновесия для устранения спонтанного нистагма. Нистагм, вызванный гипервентиляцией, может иногда наблюдаться при перилимфатических фистулах или ишемии, вызванной вазоконстрикторами; гипервентиляция также может вызывать или усиливать нисходящий нистагм у пациентов с патологией мозжечка. Нистагм, вызванный пробой Вальсальвы, может возникать у пациентов с аномалиями краниоцервикального перехода, щелью верхнего канала, перилимфатическими фистулами и аномалиями цепи слуховых косточек. Компрессия козелка ушной раковины или сильный шум (феномен Туллио) могут вызвать нистагм при перилимфатических фистулах, включая щель верхнего канала или аномалии слуховых косточек. Вибрация сосцевидного отростка может вызвать нистагм при различных вестибулярных расстройствах, включая одностороннюю потерю вестибулярной функции и фистулы.
Противоречие между головокружением, вызванным цервикальной патологией, и значением шеи для ориентирования
Для поддержания равновесия и правильного ориентирования в пространстве человек зависит в значительной степени от полноты и собственно выполнения обратной связи двигательной команды. М. Магнуссон (Университетская больница Лунда, Швеция) объяснил, что мы испытываем головокружение при возникновении сенсорного несоответствия, когда различные сенсорные системы дают противоречивые данные о движении тела и это регулируется очень сложными системами. Движения головы в пространстве распознаются вестибулярной системой, зрительными рецепторами и проприорецепторами, в то время как механорецепторы определяют движение частей тела по отдельности относительно туловища, зрительного окружения и подлежащей поверхности. Для обработки информации от зрительных и вестибулярных рецепторов в постуральном контроле человек в вертикальном положении должен получать информацию о положении головы относительно туловища. Информация в той или иной степени зависит от проприоцептивной афферентации от шейного отдела. Также возможны взаимодействия между вестибулярными и шейными рефлексами. Такое взаимодействие уже хорошо известно и описано у животных, чего нельзя сказать в отношении людей.
Доказано, что у человека существует взаимодействие между вестибулярной и цервикальной информацией. Причем это взаимодействие относится к постуральному контролю таким образом, что регуляция со стороны коры кажется менее вероятной. Также возможно показать, что цервикальные нарушения, вызванные экспериментально или заболеванием, могут влиять на постуральный контроль и ориентацию. В соответствии с данными исследований лечения шейной миофасциальной боли или грыжи диска у пациентов с головокружением можно предположить, что местное лечение шейного сегмента влияет на воспринимаемое головокружение и зарегистрированный постуральный контроль. Лечение шейного отдела способствует улучшению постурального контроля, однако считается, что глубокие мышцы шеи имеют самую большую в человеческом теле плотность мышечных веретен, поскольку они могут работать как сенсорный орган в дополнение к их роли в выполнении движения. На рисунке 2 представлен гипотетический порочный круг головокружения, вызванного цервикальной патологией, в котором тревога вносит вклад в головокружение через увеличение напряжения мышц и боль, которые, в свою очередь, модулируют регуляцию мышечного тонуса и возбуждают проприорецепторы. Однако, несмотря на прогресс в этой области, все еще не существует диагностических тестов для головокружения, вызванного цервикальной патологией. К сожалению, в настоящее время единственный путь для установки цервикального генеза головокружения – исчезновение головокружения после лечения заболевания шеи.
Вторая образовательная сессия конференции проходила под председательством Маурико Гананца (Бразилия) и была посвящена болезни Меньера, вестибулярным и мозжечковым расстройствам.
Психологическая оценка пациентов с болезнью Меньера
Болезнь Меньера – инвалидизирующее заболевание, связанное с развитием потенциально тяжелых психологических нарушений и острым прогрессированием симптомов (у восприимчивых индивидуумов), запущенным стрессовыми ситуациями. Болезнь характеризуется постоянным взаимодействием между психологическими, физическими факторами и факторами окружающей среды. Было выдвинуто предположение, что симптомы болезни ухудшают эмоциональный статус, который, в свою очередь, снижает восприятие симптомов. Этот порочный круг лучше всего отражен в мультифакторной модели болезни Меньера, показанной на рисунке 3.
Н. Ван Круйжсен (Университет Гронингена, Нидерланды) представила данные из собственного исследования по оценке повседневных стрессов, борьбы с ними, индивидуальности, физического и психического здоровья и качества жизни пациентов с болезнью Меньера. Всего в исследование последовательно были включены 110 пациентов с установленной болезнью Меньера, из которых 74% имели одностороннее поражение; 61% составили мужчины, средний возраст которых 52±6,11 года и средняя продолжительность болезни 8,2±6,5 года. Пациенты оценивались с использованием Dutch Daily Hassles List, Coping Inventory for Stressful Situations (CISS – средства борьбы со стрессовыми ситуациями), Symptoms Checklist 90 (SCL-90 – опросник по симптомам), NEO Five Factor Inventory (NEO-FFI – опросник по 5 факторам), General Health Questionnaire (GHQ-12 – опросник по общему состоянию здоровья) и the Short Form Health Survey 36 (SF-36 – короткая форма опросника по здоровью). Продолжительность и субъективная тяжесть симптомов подсчитывалась с помощью индивидуального опросника. В сравнении с группой здоровых людей результаты показали, что пациенты с болезнью Меньера имели большее количество повседневных стрессов, использовали стратегии борьбы менее часто и обладали бoльшей психопатологией (например, тревога и депрессия) и худшим качеством жизни (рис. 4). Никаких аномалий в индивидуальности выявлено не было. У пациентов с более тяжелыми симптомами определялась бoльшая психопатология и худшее качество жизни.
Важная деталь данной работы заключается в том, что психологический профиль пациентов с болезнью Меньера сравним с таковым при других хронических и ослабляющих здоровье заболеваниях. Исследование также выявило, что у пациентов с бoльшей продолжительностью болезни было бoльшее количество повседневных стрессов и худшее качество жизни, в то время как пациенты с более тяжелыми симптомами имели бoльшие психологические проблемы и худшее качество жизни. Эти результаты осветили проблему и проиллюстрировали необходимость интенсификации психологической поддержки пациентов с этой инвалидизирующей болезнью.
Медикаментозное лечение вестибулярных и мозжечковых расстройств
М. Штрупп (Университет Мюнхена, Германия) представил обзор текущего состояния медикаментозного лечения центральных и периферических вестибулярных расстройств.
На сегодняшний день используется множество методов лечения болезни Меньера: от ограничения потребления соли, воды, кофеина и алкоголя до использования диуретиков и различных анксиолитиков. Введение гентамицина через барабанную перепонку – сейчас редко используемая манипуляция, а эндолимфатическая операция на мешочке признана неэффективной. Пероральный прием Бетасерка эффективен в сокращении частоты и тяжести атак вертиго, характерных для болезни Меньера. Бетасерк – структурный аналог гистамина – обладает частично свойствами агониста гистаминовых Н1-рецепторов и значительно – свойствами антагониста Н3-рецепторов, что провоцирует и усиливает центральную вестибулярную компенсацию. Предполагалось, что Бетасерк действует путем улучшения циркуляции крови во внутреннем ухе и усиливает высвобождение гистамина в мозгу и в периферических рецепторах лабиринта. Бетасерк обладает центральным механизмом действия путем усиления синтеза гистамина в туберомаммиллярном ядре заднего гипоталамуса и высвобождения гистамина в вестибулярном ядре через антагонизм Н3-ауторецепторов. Данные клинического исследования показали особенный успех длительного лечения высокими дозами Бетасерка (например, 48 мг/сут три раза в день в течение 6-12 мес) в отношении уменьшения числа атак (рис. 5). У пациентов с инвалидизирующей болезнью Меньера бетагистин также отсрочил необходимость в вестибулярной неврэктомии и усилил послеоперационную вестибулярную компенсацию.
Третья часть симпозиума проходила под председательством Ф. Ваз Гарциа (Португалия) и была посвящена вестибулярной реабилитации у пожилых пациентов.
Условия и последствия падений среди пожилых пациентов с вестибулярными расстройствами
Падения крайне часты среди пожилых пациентов и связаны со значительным ухудшением качества жизни, увеличением заболеваемости и стоимости лечения. В недавнем перекрестном исследовании, включившем 4003 пожилых пациентов (65 лет и более), распространенность падений составила 34,8%, но была значительно выше среди женщин (40,1%), чем мужчин. У 12,1% были переломы. Около 60% переломов у пожилых пациентов случайны, в то время как 20% возникают в результате неврологических нарушений и 20% – вестибулярных
расстройств. Вестибулярные рас-стройства выражаются в сниженном постуральном контроле с нестабильностью позы во время переходных движений, таких как переход из положения лежа в положение сидя и стоя. У пожилых пациентов с вестибулярными расстройствами 53,1% падений напрямую связаны с головокружением и вертиго. Данные, изложенные П.Л. Альбернац (Университет Сан-Паоло, Бразилия), позволяют говорить о том, что информация по вестибулярным расстройствам у пожилых пациентов может обеспечить разработку руководств для предотвращения падений.
Анализ историй болезни 681 пожилого пациента (обследованы с 1990 по 2007 г., средний возраст 72 года, 62,2% женщин) выявил, что 143 (21%) из них имели вестибулярные нарушения. Периферические вестибулярные проблемы выявлены в 107 случаях (74,8%), в то время как оставшиеся 36 относились к центральным вестибулярным расстройствам (25,2%; рис. 6). Всего у 19 пациентов (13,2%) было более одного падения. Наиболее часто падения случались в ванной комнате, дома ночью, и число падений увеличивалось зимой в связи с более выраженным энурезом. Один пациент упал во время игры в гольф, другой на прогулке, третий – на выходе из ресторана после ужина. У 4 пациентов были спонтанные падения, у 5 – переломы, у одного из них множественные (из-за повторных падений). Наиболее частый перелом – шейки бедра, но у одного пациента был перелом грудного отдела позвоночника. Необходимо проведение клинических исследований с целью предотвращения падений в высоковосприимчивой популяции. Во-первых, клиницисты должны быть больше осведомлены о риске падения у пожилых пациентов, причем акцент должен быть сделан на диагностике и лечении вестибулярных расстройств. Правильный диагноз и лечение метаболических нарушений (особенно гипогликемии) также немаловажны для уменьшения частоты падений. Поскольку в группе пожилых пациентов чаще встречается полипрагмазия, необходим тщательный контроль назначаемых препаратов, особенно диуретиков. Все препараты для лечения гипертонии снижают церебральный кровоток, диуретики и β-блокаторы вызывают самое большое снижение церебрального кровотока и могут быть напрямую связаны с падениями. Однако самой важной является эффективная вестибулярная реабилитация пожилых пациентов.
Вестибулярная компенсация у пациентов с патологией вестибулярной системы
Пациенты с патологией вестибулярной системы жалуются на головокружение и неустойчивость, осциллопсию, пространственную дезориентацию, изменения ощущения вертикального положения, тошноту и рвоту. Поскольку нейровегетативная симптоматика исчезает в течение нескольких дней после поражения вестибулярной системы, постуролокомоторные, окуломоторные и перцептивные симптомы требуют длительного времени для полной или частичной компенсации. М. Лакур (Университет Прованса, Марсель, Франция) сделал обзор преклинических и клинических доказательств того, как может быть восстановлена вестибулярная функция у пациентов с односторонним поражением вестибулярной системы, и объяснил принципы, которыми должны руководствоваться врачи при лечении и реабилитации пациентов с потерей вестибулярных функций. Основные механизмы, лежащие в основе двух главных теорий по вестибулярной компенсации (статической и динамической), проиллюстрированы на рисунке 7.
Статический дефицит, проиллюстрированный здесь у пациентов с болезнью Меньера, которым показана вестибулярная неврэктомия, полностью компенсируется со временем – результат, который можно объяснить пластическими изменениями, происходящими в вестибулярном ядре ствола мозга. Напротив, динамический дефект у данной группы пациентов со временем остается плохо компенсированным, что указывает на то, что восстановление динамических вестибулярных функций происходит в результате замещающих процессов.
Есть данные, что раннее начало реабилитации, активная тренировка и использование реабилитационных программ с упражнениями, выполняемыми в стандартной, но меняющейся окружающей обстановке, и тренировка, адаптированная к каждому конкретному пациенту, – главные практические шаги в реабилитации пациентов. Также рекомендуется избегать длительного медикаментозного лечения с использованием препаратов с седативным эффектом: следует назначать средства, ускоряющие процесс восстановления. Одним из таких препаратов является Бетасерк.
Гистамин – нейромодуляторный трансмиттер, который регулирует различные церебральные функции, включая бодрствование и кардиоваскулярную деятельность. Некоторые ученые подчеркивают, что гистамин регулирует также различные вестибулярные функции. До последнего времени было распространено убеждение, что эффективность Бетасерка, структурного аналога гистамина, связана только с его влиянием на сосудистый компонент внутреннего уха. Сейчас показано, что, помимо действия на сосуды внутреннего уха, а также периферические вестибулярные чувствительные клетки и возбуждающего эффекта на активность нейронов кортикальных и субкортикальных структур, бетагистин интенсивно взаимодействует с гистаминергической системой, увеличивая синтез гистамина и его высвобождение в туберомаммилярном ядре заднего гипоталамуса. Влияние гистамина на вестибулярные клетки пораженной стороны может вносить вклад в перебалансировку нейрональной активности между двумя сторонами, а это ключевой механизм в восстановлении вестибулярной функции. Вестибулярный дефицит требует значительного времени для компенсации, и эти длительные адаптивные механизмы могут быть усилены с помощью фармакологических гистаминергических препаратов, таких как Бетасерк. Исследования на животных показали, что Бетасерк действует на вестибулярную адаптацию отлично от препаратов с седативными эффектами [17].
Хотя на сегодняшний день требуется больше данных о бетагестине, были сделаны важные шаги в понимании его места в лечении болезни Меньера, родственных заболеваний и разъяснении механизма его действия.
Последняя, заключительная сессия конференции была посвящена головокружению и качеству жизни. Она проходила под председательством Е. Мира (Италия).
Качество жизни людей с хроническим головокружением и вертиго
Хроническое головокружение и вертиго могут быть чрезвычайным дистрессом и значительно влиять на качество жизни людей, страдающих данной патологией. Хотя среди пациентов с болезнью Меньера выявлен высокий уровень дистресса и умственного расстройства, накоплено мало данных о когнитивных и эмоциональных процессах, которые ведут к этим исходам и потенциально могут влиять на качество жизни пациентов. С. Кирби (Университет Саутгэмптона, Великобритания) представила работы, в которых сделана попытка ответить на два важных вопроса: что определяет качество жизни и что можно сделать для ее улучшения.
В рандомизированном контролируемом исследовании изучалась эффективность использования буклетов по вестибулярной реабилитации (ВР) и технике управления стрессом для лечения вертиго и головокружения при болезни Меньера [18]. Всего 360 членов общества Меньера приняли участие в рандомизированном контролируемом исследовании двух буклетов по самоконтролю – «Вестибулярная реабилитация» и «Управление стрессом». Буклеты были написаны с использованием теорий по управлению симптомами (их можно найти на сайте
http://www.menieres.org.uk/). Через 6 мес отсроченного периода пациенты, получавшие ВР, сообщили об улучшении симптоматики, мнестических процессов, тревоги и депрессии и негативных убеждений о симптомах, в то время как пациенты в группе по управлению стрессом сообщили об улучшении симптомов, мнестических процессов и негативных убеждений о головокружении.
Как показано на рисунке 8, 45 человек (37,5%) группы ВР и 47 (39,2%) группы управления стрессом сообщили об улучшении в сравнении с 19 (15,8%) контрольной группы. Данные буклеты по самоконтролю предлагают недорогой и легко выполняемый метод, помогающий людям с болезнью Меньера бороться с симптомами головокружения.
Два дальнейших исследования проводились с целью выявления влияния тревоги и механизмов дистресса на качество жизни. Исследование по тревоге было проведено в рамках рандомизированного контролируемого исследования двух буклетов по самолечению, описанного выше. 358 участников заполнили опросник, включенный в пре- и постбуклет (3 мес) для оценки исследования. Главными выводами были положения, на которых нужно сделать акцент для того, чтобы помочь пациентам:
– понять их заболевание и механизм работы системы равновесия;
– понять, что более легкие симптомы головокружения не всегда означают, что скоро будет атака (они могут просто возникать после атаки и могут быть облегчены с помощью ВР);
– улучшить их самоощущение и бороться с неопределенностью, связанной с болезнью;
– контролировать их физические симптомы тревоги.
В исследовании механизма дистресса 800 членов общества Меньера и 484 члена семей и друзей (как контрольная группа) заполнили опросники для выявления отношения к болезни Меньера и определения, что влияет на дистресс (тревога, депрессия или умственное расстройство). Это исследование показало, что отсутствие толерантности к неопределенности, негативные убеждения о головокружении и физической активности, восприятии болезни, тревога о здоровье и симптомы посттравматического стрессорного расстройства могут играть роль в развитии дистресса и интеллектуальных нарушений у людей с болезнью Меньера.
Таким образом, результаты этих исследований внесли положительный вклад в улучшение качества жизни людей с хроническим головокружением и вертиго, способствуя разработке более физиологичных вмешательств для помощи пациентам с хроническим головокружением и вертиго, испытывающим дистресс.
Исследование OSVaLD: определение влияния Бетасерка 48 мг/сут на качество жизни пациентов с вертиго
Результаты этого важного исследования были представлены в первый раз Г.П. Гарриквес (Университет Валенсии, Испания) на международной конференции по проблемам нарушения равновесия. OSVaLD – обсервационное 3-месячное открытое многонациональное постмаркетинговое исследование применения Бетасерка 48 мг/сут пациентами, страдающими от повторного периферического вестибулярного вертиго, для оценки эффекта препарата на качество жизни и симптомы головокружения (2 р/сут по 24 мг или 3 р/сут по 16 мг) в лечении пациентов с вертиго продолжительностью менее 5 лет. Целью
исследования было определение дискомфорта от болезни, связанного с вертиго, определенного по шкале Dizziness Handicap Inventory (DHI – шкала для оценки головокружения и мнестических функций), Short Form-36 (SF-36 – опросник по качеству жизни), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS – госпитальная шкала тревоги и депрессии). Изменения в DHI, SF-36, HADS между исходными значениями и спустя 3 месяца использовались для оценки терапевтического эффекта Бетасерка. В ис-следовании приняли участие более 2 тыс. человек (n=2028) из 13 стран 4 континентов (Северная и Южная Америка, Азия и Европа).
Шкала DHI незначительно варьировала в зависимости от диагноза, и баллы прогрессивно улучшались по всем категориям в течение исследования. Улучшение также было отмечено и по шкале SF-36. Значение для нормальной популяции составляет 50 (чем ниже балл, тем хуже состояние пациента). Очевидно, что применение Бетасерка 48 мг/сут связано со значительным улучшением по физическим и психическим показателям здоровья спустя 1 и 3 месяца по сравнению с исходными значениями. Анализ HADS выявил значительное улучшение состояния у пациентов, получавших Бетасерк 48 мг/сут, в отношении как шкалы тревоги, так и депрессии спустя 1 и 3 месяца в сравнении с исходными значениями.
OSVaLD подтверждает клиническую эффективность Бетасерка 48 мг/сут в отношении улучшения качества жизни пациентов, страдающих от манифестации вертиго, что ассоциировалось с редукцией умственных рас-стройств (DHI), улучшением физического и психического здоровья (SF-36) и уменьшением симптомов тревоги и депрессии (HADS). OSVaLD также подтвердил превосходный профиль безопасности Бетасерка 48 мг/сут.
Реферат подготовлен Е.А. Климовой по материалам статьи «International Conference
on Balance Disturbances», International Medical News, Nr.01/February 2008.
«Русский медицинский журнал», т. 16, № 9, 2008 г