27 березня, 2015
Загадочная лицевая сыпь у 17-летнего подростка
В клинику детских инфекционных болезней (КДИБ) поступил 17-летний студент колледжа с жалобами на лицевую сыпь, появившуюся 10 дней назад. За неделю до поступления пациент посещал терапевта, который назначил ему амоксициллин/клавуланат. На фоне лечения этим антибиотиком клинического улучшения не наступило, поэтому пациенту вместо амоксициллина/клавуланата назначили триметоприм/сульфаметоксазол. Антибиотикотерапия 2-й линии также не принесла улучшения: сыпь продолжала распространяться, появились новые высыпания; на этом основании пациент получил направление на консультацию в КДИБ.
В КДИБ пациент отметил, что сыпь началась с нескольких пузырьков на лбу и щеке, затем распространилась почти на всю правую половину лица. Высыпания не сопровождались зудом, но были болезненными. Аллергических реакций на лекарственные препараты в анамнезе нет. Вакцинирован согласно современному календарю вакцинации. Пациент физически активен, посещает секцию борьбы, успешно готовится к предстоящему соревнованию. За последнее время не отмечал потери веса, головной боли, головокружения, фотофобии, лихорадки и простуды. Семейный анамнез без особенностей.
При физикальном обследовании сознание не нарушено. Температура тела 36,1°С. Сердечные тоны нормальные, пульс ритмичный 97 уд/мин, артериальное давление 125/75 мм рт. ст. Легкие чистые, частота дыхания 12 в мин. При осмотре головы, глаз, ушей и носа выявлены множественные везикулярные элементы диаметром около 0,5 см (рис.). Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены с двух сторон, размером 1х1,5 см. Ригидности затылочных мышц нет. Живот мягкий, глубокая пальпация без особенностей. Результаты общего анализа крови, назначенного терапевтом: лейкоциты 7,7х109/л (нормальная формула), гемоглобин 136 г/л, гематокрит 38,3%, тромбоциты 298х109/л.
Какой диагноз наиболее вероятен?
· Tinea faciale
· Импетиго
· Бактериальный целлюлит
· Herpes gladiatorum.
Herpes gladiatorum (герпес гладиаторов, ГГ) – инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (herpes simplex virus, HSV) 1 типа. ГГ чаще всего встречается среди борцов и других атлетов, занимающихся контактными видами спорта, такими как борьба (herpes gladiatorum) и регби (herpes rugbiaforum). Заболевание передается при непосредственном контакте «кожа к коже». Элементы сыпи появляются в пределах 7-14 дней после заражения, в некоторых случаях позже. Представленный пациент имеет первичный герпес гладиаторов (ПГГ), который, как правило, протекает тяжелее рецидивной инфекции.
За последнее десятилетие вспышки ГГ значительно участились. Врачи спортивной медицины, тренеры и сами спортсмены должны уметь распознавать ГГ, что позволит своевременно назначить противовирусное лечение и минимизировать риск передачи инфекции.
HSV относится к ДНК-содержащим вирусам. Антитела к HSV-1 имеют 80% взрослого населения планеты, к HSV-2 – около 20%. Наиболее частым клиническим проявлением инфекции HSV-1 являются лабиальный герпес и кератит; вирус 1 типа вызывает большинство случаев HSV-инфекции детей. HSV-2, как правило, поражает половые органы (генитальный герпес).
Первичное инфицирование HSV сопровождается генерализованной или локализированной экзантемой кожи и слизистых. Рецидивные инфекции протекают легче, что связано с меньшей вирусной нагрузкой и более сильным иммунным ответом. HSV сохраняется в спящем состоянии в нервных ганглиях. Развитию рецидивной инфекции способствуют лихорадка, стресс, иммунодепрессанты и ультрафиолетовое излучение. В редких случаях первичная репликация вируса может вызвать менингит и энцефалит. После заражения HSV в латентном состоянии персистирует в организме человека пожизненно. Вирус простого герпеса часто путают с herpes zoster, что связано с общим местом персистенции (ганглий тройничного нерва). У иммуноскомпрометированных лиц и новорожденных HSV может манифестировать как тяжелая и/или жизнеугрожающая инфекция. В частности, диссеминированная HSV-инфекция может вызывать эзофагит, пневмонит, энцефалит, гепатит и некроз надпочечников [1, 3].
До настоящего времени не проводилось эпидемиологических исследований, которые бы позволяли установить истинную распространенность ГГ. По данным Национальной коллегиальной ассоциации спортсменов США (NCAA), этим заболеванием страдают 40% борцов [2].
Наиболее частые локализации ГГ (в порядке убывания): волосистая часть головы, лицо, шея, грудная клетка, плечи. В большинстве исследований сообщалось, что две трети борцов с ГГ имели герпетические высыпания на правой стороне тела. Это происходит потому, что ГГ передается во время тесного физического контакта – так называемой «закрытой позиции» [1, 6].
ПГГ обычно проявляется характерной сыпью (пузырьки на эритематозном основании), болью в горле, лихорадкой и шейной лимфаденопатией. Иногда из-за незначительного количества пузырьков ГГ ошибочно принимают за имлетиго, акне, tinea corporis, атопический дерматит, ветрянную оспу или чесотку. Тяжелым осложнением ГГ у борцов является дендритический кератит с последующим формированием рубцов на роговице. К другим офтальмологическим осложнениям ГГ относятся конъюнктивит, склерит и увеит.
Метод выбора для диагностики ПГГ – ПЦР-исследование жидкости, полученной из основания вскрытых пузырьков. При микроскопии содержимого основания пузырьков можно увидеть многоядерные гигантские клетки – высокоспецифичный признак HSV-инфекции.
NCAA разработала рекомендации для ведения первичного ГГ и рецидивов инфекции.
При впервые диагностированном ГГ спортсмена должен осмотреть врач или опытный тренер. Спортсмена отстраняют от участия в соревнованиях до тех пор, пока не будут выполнены следующие условия [7]:
· отсутствуют общие симптомы вирусной инфекции;
· за 3 дня (или больше) до соревнования не появляются новые высыпания;
· кожные элементы сыпи сухие, покрыты плотной коркой;
· спортсмен получил соответствующую противовирусную терапию, по крайней мере, за 120 ч до начала соревнования.
При рецидиве ГГ перед допуском до соревнований в спорных случаях выполняют микроскопию мазков, при этом принятие решения о состоянии здоровья спортсмена откладывают до получения результатов микроскопии или ПЦР.
При ПГГ эффективны противовирусные препараты, подавляющие синтез вирусной ДНК. Ацикловир, фамцикловир и валацикловир ингибируют репликацию HSV и уменьшают клинические проявления, но не излечивают от ПГГ, так как вирус остается в латентном состоянии в сенсорных ганглиях. При ПГГ препаратом выбора является ацикловир внутрь. Ацикловир показан взрослым пациентам в пределах 2-3 дней от появления герпетической сыпи по 200 мг 5 раз в сутки или 400 мг 3 раз в сутки на протяжении 7-10 дней или до клинического выздоровления. Детям ацикловир назначают по 20-30 мг/кг/сут в 5 приемов на 7-10 дней. Как и при других инфекционных заболеваниях, профилактику ГГ проводить легче, чем лечение.
В приведенном клиническом случае пациенту назначили ацикловир 400 мг 3 раз в сутки на 1 нед. Через неделю лечения большинство элементов на лице подсохли и покрылись коркой, однако на правом плече остались 2 влажных пузырька (полностью разрешились на второй неделе противовирусной терапии). Пациенту и его родителям рекомендовали немедленно сообщать врачу о возможном развитии офтальмологических симптомов, судорожных припадков, нарушении психического статуса, изменении личности, фотобии и головной боли. Заболевание с аналогичными симптомами впоследствии перенес 13-летний брат пациента (наиболее вероятная причина передачи инфекции – через головной убор; полное разрешение после курса ацикловира).
Литература
1. Anderson B.J. The epidemiology and clinical analysis of several outbreaks of herpes gladiatorum. Med Sci Sports Exerc. 2003;35:1809-1814.
2. Anderson, B.J. The effectiveness of valacyclovir in preventing reactivation of herpes gladiatorum in wrestlers. Clin J Sport Med. 1999;9:86-90.
3. Becker T.M., Kodsi R., Bailey P. et al. Grappling with herpes: herpes gladiatorum. AM J Sports Med 1988;16:665-669.
4. Holland E.J., Mahanti R.L., Belongia E.A. et al. Ocular involvement in an outbreak of herpes gladiatorum. Am J Ophthalmol 1992;114:680-684.
5. American Academy of Pediatrics. Herpes Simplex (Herpes simplex virus infections among wrestlers and rugby players). In: Pickering L.K., Baker C.J., Long S.S., McMillan J.A., eds. Red Book: 2006 Report of the committee on Infectious Disease. 27th ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2006:361-371.
6. Belongia E.A., Goodman J.L., Holland E.J. et al. An outbreak of herpes gladiatorum at a high-school wrestling camp. N Engl J Med 1991;325:906-910.
www.medscape.com
Подготовил Алексей Гладкий