27 березня, 2015
Цена бутафории
Рассматривая вопросы выживаемости пациентов при критических состояниях (травмы, тяжелые заболевания и т. д.), в современной медицине принято соотносить их со стандартами качества оказания медицинской помощи. Эти стандарты разрабатываются и утверждаются национальными профильными врачебными обществами с учетом рекомендаций международных обществ и основываются на результатах многоцентровых международных исследований (то есть, на солидной доказательной базе). Если в вопросах применения медикаментов в Украине добиться соответствия современным стандартам в некоторой степени удалось, то в вопросах использования немедикаментозных средств воздействия на пациента часто ограничиваются внешним сходством предлагаемого устройства с образцом, эффективность и безопасность которого доказаны.
В последние десятилетия в мире наблюдается тенденция следования принципам медицины, основанной на доказательствах. Особенно явно эта тенденция прослеживается в медицине неотложных состояний, распространяясь на все средства воздействия на пациента, поскольку каждая деталь, возможно, кажущаяся мелочью, способна внести свой вклад в ухудшение прогноза. Лечение и методика безопасной эвакуации в первые часы развития болезни (травмы) давно являются предметом пристального изучения. Не углубляясь в исторические аспекты создания медицинского транспорта, отметим лишь, что в полном соответствии с принципами доказательной медицины в мире создан международный стандарт EN 1789, который жестко регламентирует медицинское автомобилестроение.
Для экономии средств салоны медицинских автомобилей были разделены на несколько классов в зависимости от их предназначения.
Согласно стандарту EN 1789 автомобили класса «А» предназначены исключительно для перевозки стабильных пациентов без оказания помощи во время транспортировки или с минимальным объемом помощи, например оксигенотерапией. Из медицинского оборудования эти автомобили оснащены средствами доставки и иммобилизации, а также кислородным ингалятором и бронхиальным аспиратором. Это достаточно компактные и маневренные машины (рис. 1). Основное предназначение таких автомобилей – плановые перевозки пациентов. Типичными представителями класса «А» являются четыре автомобиля Chevrolet, когда-то закупленные Киевом. Экипаж такого автомобиля состоит из двух человек, один из которых водитель.
Салон автомобилей класса «В» предназначен для оказания помощи при транспортировке на небольшие расстояния и оснащен всем необходимым оборудованием для проведения интенсивной терапии и реанимации силами двух человек (рис. 2).
Салон автомобилей класса «С» предусматривает проведение реанимации и интенсивной терапии силами врачебной бригады (рис. 3, 4).
Независимо от класса медицинские машины должны обеспечивать все виды защиты пациента от условий внешней среды. Согласно европейским стандартам одними из основных требований к автомобилю «скорой медицинской помощи» являются изотермичность салона независимо от условий внешней среды, его вентиляция, амортизация салона и каталки. После открывания наружных дверей салона для загрузки каталки с пациентом в нем через две минуты должен быть установлен температурный режим 20 градусов, что позволяет проводить осмотр пациента; должны поддерживаться режимы отопления и охлаждения салона, а также скорость воздухообмена. Независимо от класса салона амортизация автомобиля и каталки должна минимизировать дополнительное механическое повреждение пациента с травмой.
Следует уточнить, что только в автомобиле, в котором реализована возможность перевозки больного в положении сидя (полусидя) и создана качественная амортизация места пациента, можно госпитализировать больного непосредственно после купирования отека легких или даже в состоянии отека. В свое время мы пытались выполнять госпитализации пациентов в состоянии отека легких в автомобилях «Газель» и «Фотон», но, получив ряд летальных исходов, отказались от такой практики. Негативные последствия для травмированных пациентов обусловливает вибрация: это и проблема дополнительного обезболивания, и эмболия при переломах трубчатых костей. При этом следует отметить, что количество пациентов с расслаивающими аневризмами аорты, нарушениями мозгового кровообращения, состояние которых ухудшилось в результате травматичной транспортировки, не учитывалось.
Следующий обязательный параметр медицинского автомобиля независимо от класса и производителя – эргономика рабочей зоны: каждый сотрудник должен иметь место для выполнения своих обязанностей, не пересекаясь при этом в медицинском салоне.
Местом пребывания пациента в машине крайне редко являются носилки. Такой вариант возможен только в автомобиле класса «А» при одновременной эвакуации двух пациентов. В этом случае складные носилки устанавливаются на резервное место. При наличии качественных дорог и мягкой подвески автомобиля возможна установка носилок и каталки на жесткую основу (без дополнительной амортизации).
Следует отметить, что в развитых странах автомобили класса «А» для оказания скорой медицинской помощи не используют, это исключительно средства транспортировки. В целях оказания помощи используются медицинские автомобили классов «В» и «С». Возможность оказания помощи на месте происшествия и в дороге предполагает определенное положение пациента в салоне автомобиля и возможность изменения этого положения: когда бригада работает с пациентом (проводит реанимацию, осуществляет иммобилизацию и т. д.), все находятся в положении стоя. Исходя из этого, под каталкой должна находиться гидравлическая манипуляционная подставка, которая может изменять высоту рабочего стола, одновременно осуществлять амортизацию при движении и облегчать закатывание каталки в салон. Одним из обязательных условий эксплуатации места пациента является возможность фиксации пациента к каталке, а каталки – к несущему оборудованию. Это означает, что в случае аварии пациент не выпадет из носилок, и носилки его дополнительно не травмируют. К сожалению, ни в одном из автомобилей «скорой медицинской помощи» г. Киева эти требования не реализованы.
Кроме основной каталки, которая должна находиться в медицинском салоне, обязательно наличие ковшовых носилок, предназначенных для поднятия травмированного пациента с земли (они же могут выполнять функцию щита), носилочного полотна с лямками для выноса пациента из мест с узкими и неудобными проходами, складного кресла для эвакуации пациентов в положении сидя. В целом носилочное оборудование можно условно разделить на две категории: используемое исключительно вне медицинского салона и применяемое при движении автомобиля. Это разделение обосновывает необходимость наружного отсека для хранения складного кресла и ковшовых носилок. При наличии такого отсека значительно сокращается время извлечения этого оборудования и его обратной фиксации.
Требования к основной каталке также достаточно жесткие: ограничение ее по массе, маневренность, прочность, возможность перевода пациента в положение сидя и положение Тренделенбурга и др.
Транспортную иммобилизацию в Европе принято выполнять наименее травматичным для больного способом – используя вакуумные устройства: шины для отдельных областей тела и вакуумный матрац (рис. 5). Это оборудование позволяет выполнить иммобилизацию пациента в любой позе и безболезненно в отличие от принятых в Украине лестничных шин. Возможно также использование надувных шин для иммобилизации дистальных сегментов конечностей.
При иммобилизации шейного отдела позвоночника альтернативы воротнику Шанца в различных вариантах исполнения пока не создано (воротник может быть раздвижным, смонтированным на щите или вакуумном матраце и т. д.). Подбор травмированного пациента с земли и укладывание его на вакуумный матрац выполняется при помощи ковшовых носилок. В ряде случаев эвакуацию пациента можно выполнять на самих ковшовых носилках. Существует специальное фиксирующее оборудование для извлечения травмированных пациентов из труднодоступных мест (например, из разрушенных автомобилей), однако в Украине его пока нет.
К сожалению, большинство медицинских учреждений Украины в настоящее время не может обеспечить пациенту быструю и безопасную транспортировку в стационар ввиду отсутствия средств адекватной иммобилизации и механически щадящих транспортных средств.
Дыхательное оборудование для работы в дороге также является достаточно сложным, а его надежность и безопасность для пациента регламентируется целым рядом международных стандартов. К оборудованию для работы в условиях машины «скорой медицинской помощи» дополнительно предъявляются требования компактности, легкости, механической прочности, защиты от воды, перепадов температуры, вибрации. Все дыхательное оборудование можно условно разделить на стационарно вмонтированное в медицинский салон и предназначенное для работы с пациентом вне автомобиля; существует и комбинированное оборудование. В цивилизованных странах применяются следующие типы устройств: оборудование для ингаляции кислородных смесей пациентам, которые дышат самостоятельно (в том числе устройства для создания постоянного положительного давления в дыхательных путях), устройства для управляемого дыхания (ИВЛ), аспираторы (механические, электрические и работающие от сжатого газа).
В автомобилях класса «А» перевозят стабильных пациентов, которым не требуется медицинская помощь в дороге, но, учитывая, что это могут быть больные с хронической сердечной недостаточностью или другими заболеваниями, сопровождающимися одышкой, на борту машины находится кислородный ингалятор с увлажнителем, а для больных с нарушением отхождения слизи из дыхательных путей – аспиратор. Дыхательный мешок (типа Амбу) входит в комплект обязательно.
Автомобили класса «В» используются бригадами скорой помощи и имеют значительно более широкий комплект оборудования. Так, кислородный ингалятор (часто съемный) комплектуется легким (алюминиевым) баллоном небольшой емкости или может подсоединяться к бортовой кислородной сети автомобиля. Аспираторы – механический и электрический (большой производительности) – используются для санации дыхательных путей и работы с вакуумным иммобилизирующим оборудованием. Для этой цели электрический аспиратор обязательно имеет автономное питание и может использоваться вне салона автомобиля. Аппарат ИВЛ в машинах класса «В» обычно предназначен для принудительной вентиляции (в режиме CMV) у взрослых и детей старше года с плавной регуляцией частоты и объема и возможностью изменять концентрацию кислорода в смеси (чистый кислород или 50% смесь с атмосферным воздухом). В последнее время эти приборы комплектуют клапаном для создания положительного давления в дыхательных путях (РЕЕР) либо встраивают такой узел в прибор. Кроме того, современные модели оборудуют режимом SIMV и сигнализацией разгерметизации и обструкции в контуре пациента. Аппарат приводится в действие энергией сжатого кислорода и комплектуется портативным баллоном и адаптером для подключения к бортовой сети. В странах с холодным климатом аппарат обязательно комплектуют подогреваемым контуром пациента. Следует отметить, что приборы такого класса решают приблизительно 95% задач, возникающих перед бригадами скорой помощи.
Для оказания помощи крайне тяжелым пациентам используются автомобили класса «С», оборудованные кислородно-дыхательной аппаратурой гораздо более высокого уровня. В оборудовании для ингаляции кислорода имеется устройство с функцией СРАР, позволяющее эффективнее оказывать помощь пациентам с отеком легких (особенно некардиогенным) и безопасно их транспортировать. Оборудование для аспирации не отличается от такового в салоне класса «В», а аппарат ИВЛ имеет такие же возможности, как и стационарный аппарат, используемый в отделении реанимации. Во-первых, в его составе имеется капнограф, позволяющий адекватно выставить параметры вентиляции и следить за ней, во-вторых, значительно расширяется количество дыхательных режимов: PCV, CPAP, SIMV, NIV, IPPV, SPV.
Электрокардиографом комплектуются автомобили классов «В» и «С». При этом цифровые электрокардиографы автомобилей класса «В» обязательно имеют функцию телеметрической передачи электрокардиографического сигнала для ранней диагностики острой коронарной патологии (в машине класса «В», как правило, работает средний медицинский персонал). Экипаж машины класса «С» возглавляет врач.
Контролирующее оборудование в автомобиле класса «А» представлено портативным пульсоксиметром, в автомобиле класса «В» имеется портативный монитор-дефибриллятор, позволяющий проводить наблюдение за двумя параметрами – сатурацией кислорода и электрокардиограммой. Возможности наблюдения за пациентом во время транспортировки в автомобиле класса «С» значительно шире: обычно имеется возможность автоматического измерения артериального давления неинвазивным способом и капнограф (в составе монитора или ИВЛ-аппарата). Возможность электроимпульсной терапии в автомобилях класса «А» реализуется благодаря наличию автоматического наружного дефибриллятора, в машинах класса «В» – это полноформатный монитор-дефибриллятор с возможностью включения функции АНД. В автомобилях класса «С» этот прибор принято дополнять неинвазивным кардиостимулятором.
Все вышеперечисленное оборудование является обязательным минимумом. В ряде случаев объем установленного оборудования расширяется исходя из местных потребностей и профиля бригады (в машине может появиться кувез, контрпульсатор и т. д.). Необходимо также отметить, что комплект медикаментов и расходных материалов в машинах классов «В» и «С» дублируется, что исключает необходимость открывать укладку при работе в машине.
В настоящее время в нашей стране в качестве автомобилей «скорой медицинской помощи» используются такие транспортные средства:
· «Газель» – достаточно жесткий автомобиль. Система отопления медицинского салона предусматривает два источника тепла: независимый обогреватель и обогреватель, использующий тепло двигателя. Система кондиционирования и вентиляции в базовой модели отсутствует, но может быть оговорена при поставке. Пространство салона позволяет использовать его только как автомобиль класса «А». За последние годы заводы, производящие в России автомобили «скорой медицинской помощи» на базе «Газели», стали комплектовать их мебелью и оборудованием специализированных зарубежных фирм. В этом случае их можно квалифицировать как автомобили класса «В».
· УАЗ-452А – устаревшая машина, которой предлагают пользоваться медикам в сельской местности и воинских частях. В России продолжаются попытки выпускать на ее базе машины «скорой медицинской помощи».
· Toyota Нiace – японский автомобиль с ограниченной вместимостью: в него не удается поместить даже оборудование, необходимое для полного салона класса «А».
· Renault Master – одна из наиболее удачных машин под оборудование салона класса «В». Автомобиль быстрый, маневренный, с достаточно просторным салоном. Среди недостатков поставки в Украину – отсутствие кондиционера (при герметизированном салоне), гидравлики под носилки, источника питания 220В, аккумулятора к дефибриллятору, ИВЛ-аппарата, средств иммобилизации.
· «Фотон» – автомобиль крайне жесткий, низкоскоростной, маломаневренный, неустойчивый, но размер салона позволяет говорить о классе «С». В центре его установлена отечественная достаточно функциональная и удобная каталка на приемном устройстве (к сожалению, без амортизации), имеется источник тока 220В (второго аккумулятора нет). Кондиционирование и отопление представляют, скорее, иллюзию.
· Fiat. На базе этого автомобиля установлен салон размера «С». И класс, и качество салона намного превосходят «Фотон», но по-прежнему далеки от совершенства. Особенным разочарованием стали носилки турецкого производства, установленные прямо на полу.
· Ford Тransit – быстрый, маневренный, мягкий автомобиль с хорошим кондиционером в салоне и кабине, ковшовыми носилками и креслом, однако отсутствуют источник питания 220В, дополнительный аккумулятор, дублирование питания. Следует признать крайне недальновидным использование автомобиля с укороченной базой.
Медицинского оборудования ни в одной из машин, кроме Renault, нет. В Chevrolet имеется ингалятор кислорода и аспиратор.
Вот такой «широкий» выбор автомобилей «скорой медицинской помощи» у украинских медиков. Нужно ли объяснять, что подобное оборудование вносит свой весомый вклад в ухудшение прогноза практически всех категорий пациентов в критических состояниях? Думаю, что специалистам в области медицины неотложных состояний – не нужно, как и большей части коллег. При этом необходимо отметить, что до присоединения Украины к стандарту EN 1789 статистика догоспитальной летальности вряд ли изменится.