Артериальная гипертензия: в поисках истины

27.03.2015

Берлин, столица Федеральной Республики Германии, находится в самом центре Европейского Союза. Город, взрастивший множество талантливых людей, город с богатым историческим, культурным и научным наследием издавна позиционировался как крупнейший центр делового мира. Однако Берлин также знаменит своими выставочными залами, театрами, которых насчитывается более 150, музеями, университетами, всемирно известными Бранденбургскими воротами, зданием Парламента и Александрплацем.
В этом году 14-19 июня Берлин также стал местом встречи делегатов со всего мира, принимавших участие в XXII Конгрессе Международного общества по изучению артериальной гипертензии и в XVIII Конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертензии.

Конгресс проводился с участием двух крупнейших обществ по изучению артериальной гипертензии – Международного и Европейского, а также Германской лиги артериальной гипертензии, благодаря чему это мероприятие стало самым масштабным по количеству участников: 8100 зарегистрированных участников, 250 представителей СМИ и более 180 слушателей.
Программа конгресса была очень насыщенной: на протяжении всех дней звучали доклады ведущих ученых со всего мира, проводились открытые дискуссии и круглые столы, во время которых обсуждались новейшие данные по артериальной гипертензии и спорные моменты.

Систолическое артериальное давление – основной фактор кардиогенного риска
Профессор Лондонского королевского колледжа Питер Север
представил результаты исследования с рекомендациями относительно контроля артериального давления (АД). Так, рекомендуется контролировать в первую очередь систолическое АД, особенно у пациентов старше 50 лет. Согласно эпидемиологическим данным последних десятилетий, а также результатам ряда проведенных исследований (SHEP, Syst-Eur, Sys-China, MRC), высокий уровень систолического АД является более значимым предиктором кардиоваскулярной патологии в целом и коронарных заболеваний в частности, а также инсульта, чем диастолическое АД, особенно у людей старше 50 лет (раньше повышение систолического АД было принято рассматривать как закономерные возрастные изменения, что отражено в концепции «Систолическое давление должно соответствовать 100 + возраст»). Однако в возрасте 30-40 лет лучшим предиктором кардиоваскулярной патологии по-прежнему считается диастолическое АД.
При выборе антигипертензивной терапии рекомендуется в первую очередь назначать те препараты, которые в большей степени влияют на систолическое АД. Возможно, этот принцип повлечет за собой необходимость в создании совершенно новых классов препаратов, которые будут снижать систолическое АД гораздо активнее, чем диастолическое.

Вакцинация против артериальной гипертензии
В рамках сессии устных докладов профессор Juerg Nussberger (University Hospital of the Canton of Vaud, г. Лозанна, Швейцария) представил данные исследования II фазы с антигипертензивной вакциной .
О вакцинации против повышенного АД известно еще с 2004 г. Она основана на активной иммунизации против ангиотензина II, который продуцируется организмом и приводит к повышению АД. Согласно результатам исследований, проведенных за последние 30 лет, ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) способствует уменьшению проявлений гипертонии, сердечной и почечной недостаточности и значительно уменьшает кардиогенный риск.
В многоцентровом двойном слепом плацебо контролируемом исследовании длительностью 14 нед 72 пациента с артериальной гипертензией легкой и средней степени тяжести были рандомизированы на три группы, одна из которых получала в подкожных инъекциях 100 мг CYT006-AngQb (n=24), вторая – 300 мг CYT006-AngQb (n=24), третья – плацебо (n=24). В дневное время уровень АД у пациентов с гипертонией после двух последовательных инъекций снижался на 9/4 мм рт. ст., что значительно больше, чем в группе плацебо. Кроме того, в утренние часы (в 8.00) АД было существенно снижено (на 25/13 мм рт. ст.).
Таким образом, ученые пришли к выводу, что если антитела способны поддерживать пониженное давление на протяжении нескольких недель, а их профиль безопасности сравним с таковым БРА, то всего лишь несколько инъекций в год способны успешно контролировать уровень АД.
Однако до настоящего времени неизвестно, приводят ли антитела к полной инактивации РААС также в случаях острого стресса (травма, шок, дегидратация) и, следовательно, является ли их выработка безопасной для организма.

Аспирин и статины для всех?
Аспирин является одним из важнейших компонентов вторичной профилактики. Так, результаты 55 исследований показали, что аспирин в дозе 75-150 мг на 37% снижает риск серьезных сосудистых событий. Однако на сегодня нет данных относительно оптимальной длительности лечения аспирином, поскольку существует также значительный риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
По мнению доктора MсInnes, профилактика аспирином не показана, если риск коронарных событий ниже 1% в год, поскольку в этом случае риск развития побочных эффектов превышает пользу.
Принцип «чем ниже, тем лучше» касается содержания липопротеидов низкой плотности. Однако статины по отношению к атеросклерозу вовсе не являются универсальным средством подобно пенициллину для микроорганизмов: анализ 8 исследований, посвященных первичной профилактике, показал, что статины снижают лишь общий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (на 18%), в то время как снижение смертности вследствие этих событий не подтвердилось.

Снижение артериального давления для лучшей функции мозга
Артериальная гипертензия поражает 30% всего населения мира. Показатели АД являются самым значимым предиктором инсульта, который оканчивается летальным исходом в 9% случаев и занимает второе место в структуре смертности от сердечно-сосудистых событий после ишемической болезни сердца.
Недавно опубликованные результаты исследования HYVET показывают, что снижение АД у пациентов старческого возраста (80 лет и больше) с исходным систолическим АД более 160 мм рт. ст. или диастолическим АД 90-109 до уровня 150/80 мм рт. ст. соответственно снижает риск развития фатального и нефатального инсульта на 30%.
В связи с наблюдающимся постарением населения планеты возрастает уровень старческой деменции в мире: так, к 2040 г. ожидается увеличение количества пациентов с деменцией до 81,1 млн человек, более 60% из которых проживают в развитых странах.
Различают такие варианты старческой деменции, как болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция и смешанный вариант. В настоящее время в развитии этих состояний отмечается ведущая роль артериальной гипертензии. Так, данные двойного слепого плацебо контролируемого исследования Syst-Eur (n=2418, средний возраст 70 лет) показывают, что риск развития деменции, ассоциированный с систолическим АД, обратим. Пациентам проводилось лечение с использованием блокатора кальциевых каналов нитрендипина, которое могло комбинироваться с эналаприлом и/или гидрохлортиазидом. Результаты лечения продемонстрировали снижение систолического и диастолического АД на 8,3 и 3,8 мм рт. ст. соответственно, а также снижение количества случаев деменции на 50% – с 7,7 до 3,3 случая на тысячу человек.

Возрастные процессы в сердце
За последние десятилетия значительно возросла заболеваемость ожирением в развитых странах мира. Ожирение тесно коррелирует со структурными и функциональными изменениями в сердечно-сосудистой системе. Так, лишний вес на фоне процесса старения организма провоцирует развитие артериальной гипертензии и гипертрофии левого желудочка. Такие выводы были сделаны на основании результатов проспективного исследования длительностью 10 лет, в котором изучалась корреляция массы тела с показателями систолического и диастолического АД у 1005 пациентов в возрасте от 25 до 74 лет. Участники исследования были разделены на группы наблюдения по возрасту, полу, массе тела. В группе участников нормостенической конституции с показателями систолического АД не более 140 мм рт. ст. и диастолического АД не более 90 мм рт. ст., никогда не принимавших антигипертензивную терапию (n=573), изучались показатели увеличения массы тела за период наблюдения, а также изменения систолического и диастолического АД и гипертрофия левого желудочка (масса в граммах). Была выявлена четкая закономерность ухудшения этих показателей с увеличением массы тела.

Скрининг гипертрофии левого желудочка
Проведение ЭКГ у пациентов с артериальной гипертензией является обязательным диагностическим методом во всех международных рекомендациях, в частности, французские рекомендации не включают проведение ЭхоКГ как диагностики гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), если нет подтверждения на ЭКГ. С целью оценить рациональность такого подхода было проведено пятилетнее исследование, в котором приняли участие 6890 пациентов с АГ. 3419 пациентов были госпитализированы на 1-3 дня на протяжении последующих четырех месяцев. Во время консультаций проводили ЭКГ-исследования, а во время госпитализаций – ЭхоКГ. Рассчитывали индексы Соколова и Корнелла, показатели которых более 35 и 28 мм соответственно считали признаком ГЛЖ. Под ГЛЖ понимали увеличение показателей массы левого желудочка >115 г/м2 у мужчин и >95 г/м2 у женщин.
Средний возраст госпитализированных пациентов составил 54 года, 54% из них были мужчинами с анамнезом артериальной гипертензии более 9 лет (средний показатель систолического АД составлял 151 мм рт. ст.).
Результаты исследования показали, что индексы Соколова и Корнелла являются недостаточно чувствительными и специфичными для установления диагноза ГЛЖ. Таким образом, для скрининга ГЛЖ проведение только ЭКГ-диагностики является недостаточным, поэтому золотым стандартом в диагностике ремоделирования миокарда по-прежнему остается ЭхоКГ.

Артериальная гипертензия и сон: тяжелые последствия обструктивного апноэ во сне
Синдром нарушеного дыхания во сне (СНДС) включает привычный храп, синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), дыхания Чейна-Стокса, синдром гиповентиляции во сне. Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) является наиболее частым проявлением СНДС и характеризуется повторными эпизодами остановки дыхания во сне. Косвенными признаками наличия СНДС могут быть: дневная сонливость; нарушение концентрации внимания; беспокойный сон, который не приносит ощущения отдыха; эпизоды удушья во сне; никтурия; раздражительность/изменения в характере; снижение либидо.
Золотым стандартом диагностики СНДС является полисомнография, включающая мониторинг сатурации кислорода, частоты сердечных сокращений, стадий сна с помощью ЭЭГ, ороназального тока воздуха, тонуса челюстных мышц с помощью электромиографии, позы во сне. Степень тяжести СОАС определяется с помощью индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ): индекс 5-15 соответствует легкой, 15-30 – умеренной, >30 – тяжелой степени тяжести. Согласно данным Висконсинского исследования сна (Wisconsin Sleep Cohort Study), 24% мужчин и 9% женщин среднего возраста страдают нарушением дыхания во сне (ИАГ ≥5).
При изучении результатов Wisconsin Sleep Cohort Study отмечена статистически достоверная связь между СОАС и артериальной гипертензией (АГ). Полученные в исследовании данные позволили рассматривать СОАС как фактор риска развития АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции. У пациентов с СОАС в отличие от общей популяции внезапная коронарная смерть происходит именно во время сна.
СОАС, АГ и ожирение часто взаимосуществуют, объединяя патофизиологические механизмы и последствия. Эти механизмы включают симпатическую активацию, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, резистентность к инсулину, воспаление, оксидативный стресс и дисфункцию эндотелия.
Терапевтическая тактика при СОАС состоит в изменении позы сна (следует избегать положения на спине), снижении массы тела, отказе от употребления алкоголя и седативных препаратов, а также исключении травматичных процедур на верхних дыхательных путях. Наиболее эффективным является применение технологии CPAР на протяжении ночи, что помогает предотвращать остановку дыхания.
Хирургическое лечение эффективно устраняет проявления СОАС, что подтверждено в метаанализе материалов по бариатрической хирургии, согласно которым у 85% пациентов, страдающих от различных вариантов СНДС, удалось полностью вылечить заболевание.

Домашний мониторинг артериального давления у детей и подростков
Измерение артериального давления в условиях клиники у детей и подростков достаточно часто может обусловливать некорректные результаты, что объясняется «феноменом белого халата». Это приводит к установлению неправильного диагноза и требует поиска альтернативных методов измерения АД.
Несколько проведенных исследований продемонстрировали эффективность 24-часового амбулаторного мониторирования АД у детей и подростков, однако лишь некоторые материалы содержали заключение о необходимости домашнего мониторирования АД в педиатрической практике.
Результаты этих исследований показали, что с помощью полуавтоматических аппаратов можно получать надежные результаты либо путем самоизмерения (подростки), либо с помощью родителей (дети раннего возраста). Рекомендуется проводить измерения АД на протяжении 6-7 дней дважды в сутки – утром и вечером (минимум 3 дня).
Исследования показали, что домашнее измерение АД может оказаться особенно эффективным в обнаружении скрытой артериальной гипертензии, которую зачастую невозможно выявить в условиях измерения АД в клинике.

Стимуляция АТ2-рецепторов: новые возможности воздействия на РАС
В настоящее время ангиотензиновые АТ2-рецепторы изучены гораздо меньше, чем АТ1; многие данные о физиологических и патофизиологических процессах в них достаточно противоречивы и в основном содержат информацию о тканепротекторных свойствах АТ2-рецепторов. Фармакологическое воздействие на РАС (ренин-ангиотензиновую систему) до недавнего времени сводилось к устранению патологических эффектов ангиотензина II на АТ1-рецепторы, что достигалось либо с помощью угнетения синтеза ангиотензина II путем ингибирования ключевых ферментов, ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), а также ренина; либо же специфической блокадой АТ1-рецепторов сартанами.
Сегодня доказана эффективность блокады АТ1-рецепторов в лечении артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и диабетической нефропатии, а также в профилактике необратимого повреждения органов-мишеней. Позднее в нескольких испытаниях на животных и исследовании VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infartion) было установлено, что блокаторы АТ1-рецепторов улучшают выживаемость и восстанавливают функцию сердца после перенесенного инфаркта миокарда.
Непрямая стимуляция АТ2-рецепторов долгое время изучалась с точки зрения тканепротекторных свойств и способности снижать АД, что, однако, не удавалось доказать. В 2004 г. группа исследователей во главе с Andreas Hallberg и Mathias Alterman из Подразделения химической медицины Uppsala University (Швеция) представили вниманию медицинской общественности доклад на тему «Дизайн, синтез и биологическая оценка первого селективного неферментного агониста АТ2-рецепторов». Испытания с этим новым агентом, названным Compound 21, продолжились в Берлине в нескольких исследованиях in vitro и in vivo, в результате которых исследователи пришли к таким выводам:
– стимуляция АТ2-рецепторов в сердце после перенесенного инфаркта миокарда способствует сохранению функции левого желудочка и улучшает его сократительную способность;
– дефицит АТ2-рецепторов увеличивает смертность, раннюю дилатацию левого желудочка и сердечную недостаточность после инфаркта миокарда.
В настоящее время продолжаются исследования с прямой стимуляцией АТ2-рецепторов in vivo с помощью агента Compound 21 (под руководством Aleksandra Grzesiak, лаурета Austin Doyle Award). Цель проводимого исследования – изучить влияние стимуляции АТ2-рецепторов на уменьшение ишемизируемой области в миокарде и улучшение функции миокарда в постинфарктном периоде.
Мероприятия, подобные проведенному Конгрессу, имеют большое значение для всего медицинского сообщества, поскольку представляют уникальную возможность обменяться опытом с коллегами со всего мира, узнать о новейших технологиях в диагностике и терапии на основе доказательств, принять важнейшие стратегические решения относительно тактики врача. Участники конгресса также получили возможность расширить свой кругозор благодаря ознакомлению с красивейшей европейской столицей. Большой интерес вызвал Пробег против артериальной гипертензии, целью которого было привлечь внимание общественности к этой важной медицинской проблеме.

Подготовила Татьяна Канцидайло

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

23.04.2024 Кардіологія Ревматологія Терапія та сімейна медицина Застосування препаратів кальцію і кальцифікація судин: чи є зв’язок?

Як відомо, кальцій бере участь у низці життєво важливих функцій. Хоча більшість досліджень добавок кальцію фокусувалися переважно на стані кісткової тканини та профілактиці остеопорозу, сприятливий вплив цього мінералу є значно ширшим і включає протидію артеріальній гіпертензії (передусім у осіб молодого віку, вагітних та потомства матерів, які приймали достатню кількість кальцію під час вагітності), профілактику колоректальних аденом, зниження вмісту холестерину тощо (Cormick G., Belizan J.M., 2019)....

23.04.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Погляди на терапію глюкокортикоїдами в ревматології: епоха конвергенції

Після десятиліть, а часом і запеклих суперечок про переваги та недоліки застосування глюкокортикоїдів (ГК) досягнута певна конвергенція. Сучасні рекомендації лікування таких захворювань, як ревматоїдний артрит (РА), ревматична поліміалгія (РПМ) та васкуліт великих судин відображають поточний стан консенсусу терапії ГК. Однак залишаються відкритими питання щодо можливості тривалого лікування дуже низькими дозами ГК у пацієнтів із РА, а також успішності пошуку інноваційних ГК (лігандів ГК-рецепторів) із покращеним співвідношенням користь/ризик....

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Інгібітори лейкотрієнових рецепторів у лікуванні бронхіальної астми та інших алергічних захворювань

Серед препаратів, які мають велику доказову базу щодо лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів з алергічним компонентом, особливий інтерес становлять антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Ці препарати мають хорошу переносимість у дорослих та дітей, а також, на відміну від інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), характеризуються високим комплаєнсом, тому посідають чільне місце в лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією. У лютому відбувся міждисциплінарний конгрес із міжнародною участю «Життя без алергії International» за участю провідних вітчизняних міжнародних експертів. Слово мав президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков із доповіддю «Місце АЛТР у лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією». ...

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Алгоритм діагностики та лікування пацієнта з алергічним ринітом

Розбір клінічного випадку...