27 березня, 2015

Артериальная гипертензия: в поисках истины

Берлин, столица Федеральной Республики Германии, находится в самом центре Европейского Союза. Город, взрастивший множество талантливых людей, город с богатым историческим, культурным и научным наследием издавна позиционировался как крупнейший центр делового мира. Однако Берлин также знаменит своими выставочными залами, театрами, которых насчитывается более 150, музеями, университетами, всемирно известными Бранденбургскими воротами, зданием Парламента и Александрплацем.
В этом году 14-19 июня Берлин также стал местом встречи делегатов со всего мира, принимавших участие в XXII Конгрессе Международного общества по изучению артериальной гипертензии и в XVIII Конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертензии.

Конгресс проводился с участием двух крупнейших обществ по изучению артериальной гипертензии – Международного и Европейского, а также Германской лиги артериальной гипертензии, благодаря чему это мероприятие стало самым масштабным по количеству участников: 8100 зарегистрированных участников, 250 представителей СМИ и более 180 слушателей.
Программа конгресса была очень насыщенной: на протяжении всех дней звучали доклады ведущих ученых со всего мира, проводились открытые дискуссии и круглые столы, во время которых обсуждались новейшие данные по артериальной гипертензии и спорные моменты.

Систолическое артериальное давление – основной фактор кардиогенного риска
Профессор Лондонского королевского колледжа Питер Север представил результаты исследования с рекомендациями относительно контроля артериального давления (АД). Так, рекомендуется контролировать в первую очередь систолическое АД, особенно у пациентов старше 50 лет. Согласно эпидемиологическим данным последних десятилетий, а также результатам ряда проведенных исследований (SHEP, Syst-Eur, Sys-China, MRC), высокий уровень систолического АД является более значимым предиктором кардиоваскулярной патологии в целом и коронарных заболеваний в частности, а также инсульта, чем диастолическое АД, особенно у людей старше 50 лет (раньше повышение систолического АД было принято рассматривать как закономерные возрастные изменения, что отражено в концепции «Систолическое давление должно соответствовать 100 + возраст»). Однако в возрасте 30-40 лет лучшим предиктором кардиоваскулярной патологии по-прежнему считается диастолическое АД.
При выборе антигипертензивной терапии рекомендуется в первую очередь назначать те препараты, которые в большей степени влияют на систолическое АД. Возможно, этот принцип повлечет за собой необходимость в создании совершенно новых классов препаратов, которые будут снижать систолическое АД гораздо активнее, чем диастолическое.

Вакцинация против артериальной гипертензии
В рамках сессии устных докладов профессор Juerg Nussberger (University Hospital of the Canton of Vaud, г. Лозанна, Швейцария) представил данные исследования II фазы с антигипертензивной вакциной .
О вакцинации против повышенного АД известно еще с 2004 г. Она основана на активной иммунизации против ангиотензина II, который продуцируется организмом и приводит к повышению АД. Согласно результатам исследований, проведенных за последние 30 лет, ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) способствует уменьшению проявлений гипертонии, сердечной и почечной недостаточности и значительно уменьшает кардиогенный риск.
В многоцентровом двойном слепом плацебо контролируемом исследовании длительностью 14 нед 72 пациента с артериальной гипертензией легкой и средней степени тяжести были рандомизированы на три группы, одна из которых получала в подкожных инъекциях 100 мг CYT006-AngQb (n=24), вторая – 300 мг CYT006-AngQb (n=24), третья – плацебо (n=24). В дневное время уровень АД у пациентов с гипертонией после двух последовательных инъекций снижался на 9/4 мм рт. ст., что значительно больше, чем в группе плацебо. Кроме того, в утренние часы (в 8.00) АД было существенно снижено (на 25/13 мм рт. ст.).
Таким образом, ученые пришли к выводу, что если антитела способны поддерживать пониженное давление на протяжении нескольких недель, а их профиль безопасности сравним с таковым БРА, то всего лишь несколько инъекций в год способны успешно контролировать уровень АД.
Однако до настоящего времени неизвестно, приводят ли антитела к полной инактивации РААС также в случаях острого стресса (травма, шок, дегидратация) и, следовательно, является ли их выработка безопасной для организма.

Аспирин и статины для всех?
Аспирин является одним из важнейших компонентов вторичной профилактики. Так, результаты 55 исследований показали, что аспирин в дозе 75-150 мг на 37% снижает риск серьезных сосудистых событий. Однако на сегодня нет данных относительно оптимальной длительности лечения аспирином, поскольку существует также значительный риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
По мнению доктора MсInnes, профилактика аспирином не показана, если риск коронарных событий ниже 1% в год, поскольку в этом случае риск развития побочных эффектов превышает пользу.
Принцип «чем ниже, тем лучше» касается содержания липопротеидов низкой плотности. Однако статины по отношению к атеросклерозу вовсе не являются универсальным средством подобно пенициллину для микроорганизмов: анализ 8 исследований, посвященных первичной профилактике, показал, что статины снижают лишь общий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (на 18%), в то время как снижение смертности вследствие этих событий не подтвердилось.

Снижение артериального давления для лучшей функции мозга
Артериальная гипертензия поражает 30% всего населения мира. Показатели АД являются самым значимым предиктором инсульта, который оканчивается летальным исходом в 9% случаев и занимает второе место в структуре смертности от сердечно-сосудистых событий после ишемической болезни сердца.
Недавно опубликованные результаты исследования HYVET показывают, что снижение АД у пациентов старческого возраста (80 лет и больше) с исходным систолическим АД более 160 мм рт. ст. или диастолическим АД 90-109 до уровня 150/80 мм рт. ст. соответственно снижает риск развития фатального и нефатального инсульта на 30%.
В связи с наблюдающимся постарением населения планеты возрастает уровень старческой деменции в мире: так, к 2040 г. ожидается увеличение количества пациентов с деменцией до 81,1 млн человек, более 60% из которых проживают в развитых странах.
Различают такие варианты старческой деменции, как болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция и смешанный вариант. В настоящее время в развитии этих состояний отмечается ведущая роль артериальной гипертензии. Так, данные двойного слепого плацебо контролируемого исследования Syst-Eur (n=2418, средний возраст 70 лет) показывают, что риск развития деменции, ассоциированный с систолическим АД, обратим. Пациентам проводилось лечение с использованием блокатора кальциевых каналов нитрендипина, которое могло комбинироваться с эналаприлом и/или гидрохлортиазидом. Результаты лечения продемонстрировали снижение систолического и диастолического АД на 8,3 и 3,8 мм рт. ст. соответственно, а также снижение количества случаев деменции на 50% – с 7,7 до 3,3 случая на тысячу человек.

Возрастные процессы в сердце
За последние десятилетия значительно возросла заболеваемость ожирением в развитых странах мира. Ожирение тесно коррелирует со структурными и функциональными изменениями в сердечно-сосудистой системе. Так, лишний вес на фоне процесса старения организма провоцирует развитие артериальной гипертензии и гипертрофии левого желудочка. Такие выводы были сделаны на основании результатов проспективного исследования длительностью 10 лет, в котором изучалась корреляция массы тела с показателями систолического и диастолического АД у 1005 пациентов в возрасте от 25 до 74 лет. Участники исследования были разделены на группы наблюдения по возрасту, полу, массе тела. В группе участников нормостенической конституции с показателями систолического АД не более 140 мм рт. ст. и диастолического АД не более 90 мм рт. ст., никогда не принимавших антигипертензивную терапию (n=573), изучались показатели увеличения массы тела за период наблюдения, а также изменения систолического и диастолического АД и гипертрофия левого желудочка (масса в граммах). Была выявлена четкая закономерность ухудшения этих показателей с увеличением массы тела.

Скрининг гипертрофии левого желудочка
Проведение ЭКГ у пациентов с артериальной гипертензией является обязательным диагностическим методом во всех международных рекомендациях, в частности, французские рекомендации не включают проведение ЭхоКГ как диагностики гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), если нет подтверждения на ЭКГ. С целью оценить рациональность такого подхода было проведено пятилетнее исследование, в котором приняли участие 6890 пациентов с АГ. 3419 пациентов были госпитализированы на 1-3 дня на протяжении последующих четырех месяцев. Во время консультаций проводили ЭКГ-исследования, а во время госпитализаций – ЭхоКГ. Рассчитывали индексы Соколова и Корнелла, показатели которых более 35 и 28 мм соответственно считали признаком ГЛЖ. Под ГЛЖ понимали увеличение показателей массы левого желудочка >115 г/м² у мужчин и >95 г/м² у женщин.
Средний возраст госпитализированных пациентов составил 54 года, 54% из них были мужчинами с анамнезом артериальной гипертензии более 9 лет (средний показатель систолического АД составлял 151 мм рт. ст.).
Результаты исследования показали, что индексы Соколова и Корнелла являются недостаточно чувствительными и специфичными для установления диагноза ГЛЖ. Таким образом, для скрининга ГЛЖ проведение только ЭКГ-диагностики является недостаточным, поэтому золотым стандартом в диагностике ремоделирования миокарда по-прежнему остается ЭхоКГ.

Артериальная гипертензия и сон: тяжелые последствия обструктивного апноэ во сне
Синдром нарушеного дыхания во сне (СНДС) включает привычный храп, синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), дыхания Чейна-Стокса, синдром гиповентиляции во сне. Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) является наиболее частым проявлением СНДС и характеризуется повторными эпизодами остановки дыхания во сне. Косвенными признаками наличия СНДС могут быть: дневная сонливость; нарушение концентрации внимания; беспокойный сон, который не приносит ощущения отдыха; эпизоды удушья во сне; никтурия; раздражительность/изменения в характере; снижение либидо.
Золотым стандартом диагностики СНДС является полисомнография, включающая мониторинг сатурации кислорода, частоты сердечных сокращений, стадий сна с помощью ЭЭГ, ороназального тока воздуха, тонуса челюстных мышц с помощью электромиографии, позы во сне. Степень тяжести СОАС определяется с помощью индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ): индекс 5-15 соответствует легкой, 15-30 – умеренной, >30 – тяжелой степени тяжести. Согласно данным Висконсинского исследования сна (Wisconsin Sleep Cohort Study), 24% мужчин и 9% женщин среднего возраста страдают нарушением дыхания во сне (ИАГ ≥5).
При изучении результатов Wisconsin Sleep Cohort Study отмечена статистически достоверная связь между СОАС и артериальной гипертензией (АГ). Полученные в исследовании данные позволили рассматривать СОАС как фактор риска развития АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции. У пациентов с СОАС в отличие от общей популяции внезапная коронарная смерть происходит именно во время сна.
СОАС, АГ и ожирение часто взаимосуществуют, объединяя патофизиологические механизмы и последствия. Эти механизмы включают симпатическую активацию, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, резистентность к инсулину, воспаление, оксидативный стресс и дисфункцию эндотелия.
Терапевтическая тактика при СОАС состоит в изменении позы сна (следует избегать положения на спине), снижении массы тела, отказе от употребления алкоголя и седативных препаратов, а также исключении травматичных процедур на верхних дыхательных путях. Наиболее эффективным является применение технологии CPAР на протяжении ночи, что помогает предотвращать остановку дыхания.
Хирургическое лечение эффективно устраняет проявления СОАС, что подтверждено в метаанализе материалов по бариатрической хирургии, согласно которым у 85% пациентов, страдающих от различных вариантов СНДС, удалось полностью вылечить заболевание.

Домашний мониторинг артериального давления у детей и подростков
Измерение артериального давления в условиях клиники у детей и подростков достаточно часто может обусловливать некорректные результаты, что объясняется «феноменом белого халата». Это приводит к установлению неправильного диагноза и требует поиска альтернативных методов измерения АД.
Несколько проведенных исследований продемонстрировали эффективность 24-часового амбулаторного мониторирования АД у детей и подростков, однако лишь некоторые материалы содержали заключение о необходимости домашнего мониторирования АД в педиатрической практике.
Результаты этих исследований показали, что с помощью полуавтоматических аппаратов можно получать надежные результаты либо путем самоизмерения (подростки), либо с помощью родителей (дети раннего возраста). Рекомендуется проводить измерения АД на протяжении 6-7 дней дважды в сутки – утром и вечером (минимум 3 дня).
Исследования показали, что домашнее измерение АД может оказаться особенно эффективным в обнаружении скрытой артериальной гипертензии, которую зачастую невозможно выявить в условиях измерения АД в клинике.

Стимуляция АТ₂-рецепторов: новые возможности воздействия на РАС
В настоящее время ангиотензиновые АТ₂-рецепторы изучены гораздо меньше, чем АТ₁; многие данные о физиологических и патофизиологических процессах в них достаточно противоречивы и в основном содержат информацию о тканепротекторных свойствах АТ₂-рецепторов. Фармакологическое воздействие на РАС (ренин-ангиотензиновую систему) до недавнего времени сводилось к устранению патологических эффектов ангиотензина II на АТ₁-рецепторы, что достигалось либо с помощью угнетения синтеза ангиотензина II путем ингибирования ключевых ферментов, ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), а также ренина; либо же специфической блокадой АТ₁-рецепторов сартанами.
Сегодня доказана эффективность блокады АТ₁-рецепторов в лечении артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и диабетической нефропатии, а также в профилактике необратимого повреждения органов-мишеней. Позднее в нескольких испытаниях на животных и исследовании VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infartion) было установлено, что блокаторы АТ₁-рецепторов улучшают выживаемость и восстанавливают функцию сердца после перенесенного инфаркта миокарда.
Непрямая стимуляция АТ₂-рецепторов долгое время изучалась с точки зрения тканепротекторных свойств и способности снижать АД, что, однако, не удавалось доказать. В 2004 г. группа исследователей во главе с Andreas Hallberg и Mathias Alterman из Подразделения химической медицины Uppsala University (Швеция) представили вниманию медицинской общественности доклад на тему «Дизайн, синтез и биологическая оценка первого селективного неферментного агониста АТ₂-рецепторов». Испытания с этим новым агентом, названным Compound 21, продолжились в Берлине в нескольких исследованиях in vitro и in vivo, в результате которых исследователи пришли к таким выводам:
– стимуляция АТ₂-рецепторов в сердце после перенесенного инфаркта миокарда способствует сохранению функции левого желудочка и улучшает его сократительную способность;
– дефицит АТ₂-рецепторов увеличивает смертность, раннюю дилатацию левого желудочка и сердечную недостаточность после инфаркта миокарда.
В настоящее время продолжаются исследования с прямой стимуляцией АТ₂-рецепторов in vivo с помощью агента Compound 21 (под руководством Aleksandra Grzesiak, лаурета Austin Doyle Award). Цель проводимого исследования – изучить влияние стимуляции АТ₂-рецепторов на уменьшение ишемизируемой области в миокарде и улучшение функции миокарда в постинфарктном периоде.
Мероприятия, подобные проведенному Конгрессу, имеют большое значение для всего медицинского сообщества, поскольку представляют уникальную возможность обменяться опытом с коллегами со всего мира, узнать о новейших технологиях в диагностике и терапии на основе доказательств, принять важнейшие стратегические решения относительно тактики врача. Участники конгресса также получили возможность расширить свой кругозор благодаря ознакомлению с красивейшей европейской столицей. Большой интерес вызвал Пробег против артериальной гипертензии, целью которого было привлечь внимание общественности к этой важной медицинской проблеме.

Подготовила Татьяна Канцидайло

Номер: № 12 Червень - Медична газета "Здоров’я України"