27 березня, 2015

Острый бронхит: нужны ли антибиотики?

Острый бронхит (ОБ) – это нетяжелое, склонное к самоизлечению заболевание нижних дыхательных путей. Наиболее значимым клиническим проявлением ОБ является кашель, который в типичных случаях сохраняется на протяжении 1-3 нед. Если длительность кашля не превышает 3 нед, он называется непродолжительным (острым). О затяжном (подостром) кашле говорят в случаях сохранения симптоматики от 3 до 8 нед. Клинический диагноз ОБ базируется на выявлении непродолжительного кашля и, реже, отхождения мокроты, одышки и хрипов в легких.
Общепринятого определения ОБ не существует. Наиболее точным представляется определение, данное рабочей группой Европейского респираторного общества, согласно которому ОБ – это острое заболевание, развивающееся у пациента в отсутствие хронического заболевания легких и характеризующееся кашлем (продуктивным или непродуктивным), а также другими жалобами или симптомами, указывающими на инфекцию нижних отделов дыхательных путей (отхождение мокроты, одышка, хрипы в легких, дискомфорт или боли в грудной клетке), и не имеющее иного объяснения, как, например, синусит или астма (2005).

Эпидемиология
ОБ принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний, которым ежегодно заболевает около 5% взрослых.
В то же время за последнее десятилетие распространенность ОБ в странах Западной Европы снизилась более чем в 2 раза (примерно с 50 до 22 случаев на 1000 человек в год). Данное наблюдение связывают с наметившейся тенденцией к более редкому обращению больных за врачебной помощью по поводу инфекций дыхательных путей, а также с улучшением выявления врачами общей практики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
И кашель, и ОБ чаще регистрируются у детей и лиц старшей возрастной группы (рис. 1 ).

Этиология
Как полагают, инфекция является пусковым фактором для возникновения ОБ. Значимость того или иного патогена зависит от наличия или отсутствия эпидемии, времени года, привит или не привит пациент от гриппа, принадлежности больного к определенной популяции.
Чаще всего ОБ вызывается вирусами.
В порядке уменьшения этиологической значимости вирусы располагаются следующим образом: вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, корона-, адено- и риновирусы, метапневмовирус человека. У больных, вакцинированных от гриппа, основным вирусным возбудителем ОБ становится респираторно-синцитиальный вирус.
В ходе микробиологических исследований мокроты у амбулаторных больных с ОБ в 8-23% случаев обнаруживали вирусы, у 45% обследованных – типичные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), в 0-25% случаев – атипичные микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) и Bordetella pertussis. По другим данным окрашивание мокроты по Граму, микробиологические исследования мазков из носоглотки, серологические исследования с целью идентификации вирусов не позволяют установить этиологию заболевания более чем у 2/3 пациентов, а доказательства бактериальной этиологии выявляют менее чем у 10% больных с неосложненным ОБ.
Этиологическая значимость таких микроорганизмов, как M. pneumoniae и
C. pneumoniae, не вызывает сомнений. В настоящее время доказана способность B. pertussis и B. parapertussis вызывать ОБ у предварительно иммунизированных взрослых лиц. В то время как после перенесенного коклюша формируется стойкий пожизненный иммунитет, после плановой вакцинации в детском возрасте напряженность поствакцинного иммунитета снижается уже через 3 года, а спустя 10-12 лет он полностью исчезает.
Ситуация с типичными возбудителями внебольничных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) не столь очевидна. Хотя S. pneumoniae, H. influenzae, в меньшей степени M. catarrhalis являются частыми возбудителями внебольничных пневмоний и обострений хронического бронхита, способность этих бактерий вызывать ОБ у взрослых лиц без сопутствующих заболеваний легких не доказана. Перечисленные микроорганизмы обитают в верхних дыхательных путях здоровых людей, и выделение их при культуральном исследовании мокроты у больных с ОБ может свидетельствовать о колонизации, но не об инфекции. Кроме того, в биоптатах бронхов больных с ОБ отсутствуют признаки бактериальной инвазии.
Среди неинфекционных причин ОБ наибольшее значение придается ингаляции аллергенов на работе или дома, курению табака или марихуаны, вдыханию аммиака, других воздушных поллютантов. Клиническую картину ОБ может напоминать кашлевой вариант астмы.
В целом у больных с предположительным диагнозом ОБ не следует производить вирусологические, серологические исследования и культуральное исследование мокроты, поскольку в рутинной клинической практике выделить возбудителей удается крайне редко. Более того, даже в случаях идентификации патогенов полученные данные не оказывают влияния на лечение пациента.

Клиника
Начальная фаза заболевания может сопровождаться лихорадкой, мышечными болями, недомоганием, хотя нередко протекает со скудной симптоматикой. На протяжении первых нескольких дней заболевания дифференциальная диагностика между острой респираторной вирусной инфекцией и ОБ затруднительна. Сохранение кашля более 5 дней указывает на ОБ. Вследствие воспалительных изменений повышается реактивность дыхательных путей, что обусловливает появление таких клинических симптомов, как кашель, хрипы в легких и одышка. Гиперреактивность дыхательных путей можно выявить при исследовании функции внешнего дыхания (например, снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) ниже 80% от должных величин было зарегистрировано у 40% взрослых больных с ОБ, у которых отсутствовали сопутствующие заболевания легких). Нормальная реактивность дыхательных путей у большинства пациентов полностью восстанавливается спустя 5-6 нед.
В типичных случаях длительность сохранения кашля составляет 10-20 дней. В случаях сохранения кашля у больного с ОБ более 3 нед принято говорить о постинфекционном кашле. Постинфекционный кашель – это один из вариантов затяжного (подострого) кашля, развившегося после вирусной или вирусоподобной инфекции (например, вызванной M. pneumoniae или C. pneumoniae), при отсутствии отклонений при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки и исключении пневмонии. Во время документированных вспышек инфекций, вызванных M. pneumoniae и B. pertussis, частота постинфекционного кашля достигает 25-50%. Данный вариант кашля в конечном итоге проходит обычно самостоятельно. В случаях сохранения кашля более 8 нед диагноз постинфекционного кашля неправомочен, и следует думать о других диагностических альтернативах.
Около половины пациентов откашливают гнойную мокроту, что у больных без сопутствующих заболеваний обычно указывает на наличие в ней отшелушившихся клеток трахеобронхиального эпителия и воспалительных клеток. Позитивная предсказательная ценность выделения гнойной мокроты (то есть указывающая на вероятность пневмонии) невысока и составляет порядка 10%.
Несмотря на существование отдельных признаков, характерных для ОБ разной этиологии, причину многих случаев заболевания выявить не удается. При вирусных инфекциях инкубационный период обычно составляет 2-7 дней; при заболеваниях, вызванных атипичными бактериями, он длится дольше. Эти сведения могут быть полезными в случаях, когда известен промежуток времени между возникновением заболевания и предшествующим контактом пациента с больным человеком. Постепенное начало, когда клиническая картина разворачивается в течение 2-3 дней, более характерно для ОБ бактериальной этиологии.

Диагностика
Заболевание диагностируется на основании клинических признаков. Принципиальное значение имеет разграничение ОБ и внебольничной пневмонии. Такие симптомы, как кашель, отхождение мокроты, затрудненное дыхание, одышка, характерны для обоих заболеваний. На возможную пневмонию могут указывать следующие признаки: учащение пульса свыше 100 уд/мин, лихорадка (температура тела >38°C), одышка более 24 дыханий/мин, при аускультации – крепитация или звонкие влажные хрипы над ограниченным участком легочного поля. В таких случаях рекомендуется немедленное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если перечисленные симптомы отсутствуют, необходимости в рентгенологическом исследовании обычно не возникает – большинство пациентов действительно заболели ОБ. В то же время у пожилых людей, лиц с иммунодефицитными состояниями, пациентов с хроническими заболеваниями следует сохранять высокую настороженность по поводу возможности пневмонии даже в отсутствие типичных клинических признаков этого заболевания. Так, среди больных в возрасте 75 лет и старше, заболевших внебольничной пневмонией, температура тела >38°C регистрируется лишь у 30%, а тахикардия свыше 100 уд/мин – у 37% пациентов.
Из клинических признаков пневмонии наибольшее значение придается аускультативным. В общей популяции больных с острым кашлем пневмония диагностируется у 5-10% пациентов, в то время как при наличии крепитации или звонких влажных хрипов над ограниченным участком легочного поля – у 39%. Напротив, в отсутствие очаговой аускультативной симптоматики вероятность пневмонии снижается с 5-10 до 2%.
Экспекторация (отхаркивание) гнойной мокроты не является убедительным признаком бактериальной инфекции. В частности, в одном из исследований было показано, что гнойную мокроту выделяли 48% больных с ОБ и 65% – с пневмонией. С учетом доли пневмоний в структуре внебольничных инфекций нижних дыхательных путей получается, что у 9 из 10 взрослых пациентов, которых на протяжении
1-3 нед беспокоит кашель с отхождением гнойной мокроты, пневмония отсутствует.
Из лабораторных признаков наибольшее значение придается лейкоцитозу и С-реактивному белку. При повышении числа лейкоцитов в периферической крови (≥10,4 х 10⁹/л) вероятность пневмонии возрастает в 3,7 раза, тогда как в отсутствие этого признака она снижается в 2 раза. Повышение же содержания С-реактивного белка в крови ≥50 мг/л ассоциируется с увеличением вероятности пневмонии в 5 раз.
У пациентов с непродолжительным кашлем и другими симптомами инфекции нижних дыхательных путей, испытывающих затруднения при глотании (например, с анамнестическими указаниями на инсульты или транзиторные ишемические атаки либо страдающих некоторыми психическими заболеваниями), следует исключить аспирационную пневмонию.
В подобных случаях рекомендуется рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Из неинфекционных причин непродолжительного кашля прежде всего исключаются следующие.
· Хроническая сердечная недостаточность. Вероятность этого заболевания существенно возрастает у больных старше 65 лет с ортопноэ, смещенным верхушечным толчком и/или анамнестическими указаниями на перенесенный инфаркт миокарда.
· Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Отсутствие признаков тромбоза глубоких вен, анамнестических указаний на тромбоз глубоких вен или эпизоды эмболий ветвей легочной артерии, иммобилизации в предшествующие нынешнему заболеванию
4 нед, злокачественных заболеваний, кровохарканья, тахикардии свыше 100 уд/мин указывает на крайне низкую вероятность этого диагноза.
· Хронические заболевания легких. Обострения бронхиальной астмы или ХОБЛ могут протекать с симптоматикой, напоминающей ОБ: кашлем, выделением мокроты, одышкой. В ряде исследований было показано, что до 45% больных с длительностью непродолжительного кашля свыше 2 нед, у которых первоначально был диагностирован ОБ, в действительности страдали астмой или ХОБЛ. Такие признаки, как хрипы в легких, удлиненный выдох, количество пачко-лет (у курящих больных), наличие аллергических реакций в анамнезе, женский пол, обладали предсказательной значимостью для диагностики астмы/ХОБЛ. Поэтому у больных с непродолжительным кашлем при наличии не менее двух из нижеперечисленных признаков (хрипы в легких, удлиненный выдох, курение в настоящее время или в прошлом, симптомы аллергии) рекомендуется исследование функции внешнего дыхания. Заподозрить кашлевой вариант бронхиальной астмы можно у пациентов со стойким кашлем, который усиливается в ночное время, после физической нагрузки или пребывания на холоде. Уменьшение выраженности симптомов при использовании β₂-адреномиметиков подтверждает диагноз.

Использование антибиотиков для лечения больных с ОБ
Несмотря на отсутствие необходимости использования антибиотиков в терапии подавляющего большинства больных с ОБ, от 65 до 80% пациентов получают их во время лечения, в особенности при наличии сильного и затянувшегося кашля или выраженных симптомов интоксикации (включая лихорадку). Антибиотики чаще назначаются больным старшей возрастной группы, из которых более половины лечится препаратами широкого спектра действия. Более 90% курящих больных в случае заболевания ОБ получают антибиотики, хотя нет никаких доказательств, что они нуждаются в назначении антимикробных средств больше, чем некурящие.
В ходе опроса немедицинского населения Украины о причинах самостоятельного приобретения антибиотиков выяснилось, что в перечень пяти самых распространенных из них вошли и кашель, и бронхит, причем кашель уступил по популярности только высокой температуре и простуде, а бронхит замкнул первую пятерку (рис. 2).
Обработано 276 анкет, присланных из областных (Полтава, Ривне) и районных центров Донецкой (Артемовск, Славянск, Ясиноватая, Красный Лиман), Харьковской (Купянск) и Киевской (Фастов) областей.
Столь разительное расхождение между мнением экспертов и рутинной клинической практикой побуждает рассмотреть вопрос о лечении ОБ с позиций доказательной медицины. В проведенных до настоящего времени рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) анализировались следующие клинические исходы у больных с ОБ:
– длительность сохранения симптомов заболевания, в особенности кашля, образования мокроты и лихорадки;
– качество жизни;
– спектр и частота нежелательных лекарственных явлений (НЛЯ);
– осложнения, в особенности длительный (хронический) кашель, пневмония и хронический бронхит.
Поскольку для включения пациентов в исследования обычно использовалось клиническое определение ОБ, нельзя исключить, что в некоторые РКИ у больных с ОБ могли включаться пациенты с легким течением бронхиальной астмы или ХОБЛ, а также внебольничными пневмониями легкой степени тяжести.

Сравнение антибиотиков с плацебо
В сравнительных исследованиях с плацебо у больных с ОБ наиболее изучены доксициклин и эритромицин. Основные результаты исследований представлены на рисунке 3. В группе больных, получавших антибиотики, после завершения терапии на 1/3 уменьшилось число пациентов, у которых сохранялся кашель и в 2 раза реже выслушивались хрипы при аускультации легких. По мнению врачей, улучшение после завершения лечения наступало в 2 раза чаще у пациентов, получавших антибиотики, по сравнению с леченными плацебо. Все перечисленные различия были статистически значимыми. В единственном РКИ, где эффективность лечения оценивалась с позиции изменения качества жизни, различий между антибиотиком (азитромицином) и витамином С не выявлено.
Таким образом, антибиотики статистически значимо, хотя и весьма умеренно, улучшают большинство исходов по сравнению с плацебо. Поскольку в случае антибактериальной терапии длительность симптоматики сокращается в среднем меньше чем на сутки, клиническая значимость этого результата для большинства больных не существенна: они в любом случае выздоровеют, хотя и чуть медленнее.
С другой стороны, включение больных в РКИ не зависело от тяжести или длительности симптоматики. Нельзя исключить, что существует подгруппа больных с ОБ с более тяжелым течением заболевания, у кого польза от использования антибиотиков была бы очевиднее.
Среди недостатков, а то и вреда от использования антибиотиков, следует упомянуть увеличение частоты НЛЯ (тошнота, рвота, головная боль, кожная сыпь, вагинит), хотя различия не достигли статистической значимости. Кроме того, вероятная небольшая польза для конкретного пациента от лечения антибиотиками может иметь негативные последствия для всего общества: вследствие более широкого использования антибиотиков возрастает риск возникновения резистентности у бактерий. Поэтому ожидаемое положительное действие антибиотиков следует рассматривать в широком контексте с учетом возможных НЛЯ, возрастающего приема медикаментов по поводу заболеваний, склонных к самоизлечению, роста резистентности респираторных патогенов и стоимости антибактериальной терапии.

Прямые сравнения антибиотиков
В сравнительных РКИ не выявлено различий в клинической эффективности (излечение + улучшение) между пенициллинами, цефалоспоринами и макролидами. Однако в двух РКИ частота НЛЯ была выше при лечении амоксициллином/клавуланатом по сравнению с цефуроксимом аксетилом. В литературе отсутствуют доказательства в пользу использования антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат) у больных с ОБ.
Таким образом, в настоящее время не представляется возможным определить оптимальный антибиотик (или класс антибиотиков) для лечения больных с ОБ.

Сравнение антибиотиков с иными методами лечения
Данные доказательной медицины на эту тему весьма скудные. В одном небольшом РКИ продемонстрирована меньшая эффективность эритромицина по сравнению с β₂-агонистами в плане уменьшения кашля. С другой стороны, в группе лечения эритромицином реже регистрировались ознобы и тремор.

Затраты времени на разъяснение больным нецелесообразности использования антибиотиков для лечения ОБ
Многие врачи в качестве объяснения, почему они назначают антимикробные препараты больным с ОБ, ссылаются на нехватку времени: мол, проще выписать антибиотики, чем объяснять, почему их принимать не следует. Результаты исследований свидетельствуют, что это не так.
В одном из недавних РКИ, включавшем почти 4000 взрослых больных с инфекциями дыхательных путей, было показано, что средняя продолжительность посещения врача в том случае, если он выписывал антибиотик, составила 14,2 мин, а если не выписывал – 15,2 мин.

Концепция «отложенного назначения антибиотиков»
Концепция «отложенного назначения антибиотиков» (или назначения по мере надобности) стала своеобразным ответом на широкое использование этих средств (несмотря на скромную пользу) при инфекциях верхних дыхательных путей и ОБ. Она заключается в назначении антибиотика (либо выписке рецепта на его приобретение), который не будет применяться больным сразу же, а только в том случае, если симптоматика заболевания не улучшится в ходе лечения без антибиотиков. Период ожидания эффекта без антибиотиков в разных исследованиях колебался от 3 до 7 дней. Вариантом данной концепции может быть назначение врачами антибиотиков только тем пациентам, которые сами просят об этом, либо, по мнению врачей, хотели бы их принимать, даже если сами врачи не видят неотложной необходимости в их назначении.
Отложенное назначение антибиотиков у больных с ОБ позволило сократить их использование на 55-75% и более, причем длительность и выраженность кашля, равно как и других симптомов, в группах сравнения не различалась. Еще одно преимущество подобной стратегии – уменьшение повторных визитов к врачам. Сокращение использования антибиотиков вследствие их отложенного назначения по эффективности сопоставимо с образовательными проектами или даже превосходит их. Тем не менее истинную эффективность обоих подходов к снижению потребления антибиотиков у больных с преимущественно вирусными инфекциями дыхательных путей еще предстоит изучить.
Очевидными преимуществами отсроченного назначения антибиотиков являются:
– образование пациентов и включение их в процесс принятия решения;
– снижение стоимости лечения;
– сокращение НЛЯ;
– предупреждение возникновения резистентности в процессе лечения.
Однако далеко не все врачи общей практики одобряют отсроченное назначение антибиотиков. Среди резонных возражений можно упомянуть опасения «пропустить» (вовремя не распознать) тяжелое заболевание и связанных с этим медико-юридических проблем, негативной реакции и упреков в некомпетентности со стороны пациентов, а также то обстоятельство, что снижение антибиотикорезистентности имеет значение для врачей и общества в целом, но мало интересует конкретного больного.
Таким образом, отсроченное назначение антибиотиков может быть разумной и гибкой альтернативой жесткому отказу от их использования при ОБ, особенно в обществе, где широко распространена вера в их необходимость.

Целесообразность использования антибиотиков у отдельных групп больных с ОБ
Применение антибиотиков оправдано в тех случаях, когда верифицирована или предполагается этиологическая значимость B. pertussis, например у лиц, находившихся в тесном контакте с больным коклюшем либо в периоды эпидемических вспышек. Препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, эритромицин или кларитромицин). Рекомендуется также изоляция пациента сроком на 5 дней от момента начала лечения. Раннее (в первые 2 нед от возникновения заболевания) начало антибактериальной терапии у этой категории больных уменьшает частоту кашлевых пароксизмов и предупреждает дальнейшее распространение болезни. Запоздалое начало лечения не влияет на симптоматику и исходы заболевания.
Пользу от использования антибиотиков можно ожидать и в случаях ОБ, вызванных M. pneumoniae и C. pneumoniae. К сожалению, быстрая идентификация этих пациентов невозможна. Более того, остается неясным, влияет ли антибактериальная терапия в подобных случаях на исходы ОБ. Рекомендуется 5-дневная терапия азитромицином или доксициклином либо лечение без антибиотиков.
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что около 5% амбулаторных больных с ОБ пожилого и старческого возраста госпитализируются в стационар и/или погибают в течение месяца с момента появления респираторной симптоматики. Повышенный риск осложнений у пациентов данной возрастной группы позволяет рекомендовать использование антибиотиков при ОБ, в особенности у лиц старше 65 лет, при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, злокачественные опухоли, хроническая сердечная недостаточность, неврологические заболевания, психические расстройства.
К группе повышенного риска осложнений и, соответственно, к кандидатам на проведение антибактериальной терапии следует также отнести детей дошкольного возраста, у которых в течение недели от начала ОБ не наступило клиническое улучшение, и взрослых пациентов с тяжелым общим состоянием и частым продуктивным кашлем в дневное время.
Антибиотики не следует применять для лечения больных с постинфекционным кашлем – ввиду отсутствия доказательств роли бактериальной инфекции в патогенезе этого симптома.

Выводы
· Большинство пациентов выздоравливает без использования антибиотиков.
· Антибиотики оказывают скромное действие на длительность кашля по сравнению с плацебо и, вероятно, повышают риск НЛЯ и возрастания антибиотикорезистентности.
· Назначение антибиотиков допускается в следующих клинических ситуациях:
– предполагаемое или документированное инфицирование B. pertussis – в первые 2 нед от начала заболевания;
– предполагаемое или документированное инфицирование M. pneumoniae и
C. pneumoniae;
– лица старше 65 лет при наличии сахарного диабета, злокачественных опухолей, хронической сердечной недостаточности, неврологических и/или психических заболеваний;
– дети дошкольного возраста, у которых в течение недели от начала ОБ не наступило клиническое улучшение;
– взрослые пациенты с тяжелым общим состоянием и частым продуктивным кашлем в дневное время.
· Отсутствуют доказательства большей эффективности антибиотиков у курящих больных.
· Не представляется возможным определить оптимальный антибиотик (или класс антибиотиков) для лечения больных с ОБ.
У больных с ОБ не следует использовать антибиотики широкого спектра действия (фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат).
· В случаях обращения за медицинской помощью по поводу ОБ следует разъяснять больным нецелесообразность использования антибиотиков.
В определенных клинических ситуациях (соответствующие ожидания или настояние пациента) рекомендуется «отложенное назначение антибиотиков», то есть назначение антимикробного препарата (либо выписка рецепта на его приобретение) с предложением больному не применять его сразу же, а только в том случае, если симптоматика заболевания не улучшится (либо ухудшится) в ходе 3-7-дневного лечения без антибиотиков.

Номер: № 12 Червень - Медична газета "Здоров’я України"