27 березня, 2015
Хирург-гуманист Рене Лериш
Болезнь – это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в наших тканях при потушенных свечах, в глубокой темноте, даже без намека на болевые ощущения. Лишь во втором акте возникает боль, зажигаются свечи – предвестники пожара, потушить который в одних случаях трудно, в других – невозможно.
Рене Лериш
«Она одинаково лечит как обездоленных, так и великих, бедных и богатых, а иногда бедных лучше, чем богатых. Она вдохновляется только одним: облегчить и вылечить. Она добросовестная, она старается делать как можно лучше, думая только об интересах больного; она никогда не чувствует себя вполне удовлетворенной тем, что она сделала. Она отбрасывает свои заботы и страхи, чтобы сделать лучше. Она всегда стремится к прогрессу» – так говорил Рене Лериш о хирургии. Выдающийся ученый посвятил всю свою жизнь изучению проблемы боли, задавая себе вопрос: «Что такое боль? Шестое чувство, без которого немыслима жизнь на Земле?.. И все же она качественно отличается от зрения, слуха, вкуса, обоняния и осязания. Ни одно из известных нам ощущений не связано с такими отрицательными эмоциями, как боль. Ни одно из них не является само по себе столь неприятным, тягостным, подчас мучительным, как боль. Боль ошеломляет человека. Она требует немедленного вмешательства, безотлагательного действия. Она ломает поведение, толкает на непредвиденные поступки, изменяет и извращает оценку действительности. Но это не является физиологическим объяснением. Это лишь манера уклониться от объяснения проблемы. Почему такая разница в чувствовании при различных болезнях, почему столько индивидуальных особенностей в зависимости от причин возникновения болезни, если это было только выявлением одной чувствительности: каузальгия, чувство жжения в ишемической конечности, разрывающие боли, боли как от укуса при посттравматических альгиях, острые молниеносные боли при невралгиях тройничного нерва? Сколько различных способов, чтобы сигнализировать об опасности – и какой опасности!.. Если бы мы точно знали, что представляет собой боль, было бы меньше неудач при нашем лечении…».
Рене Лериш родился 12 октября 1879 г. в г. Руане (Франция) в семье адвоката. Однако дед и дядя мальчика были врачами, причем один из братьев матери – Люсьен Жирен – когда-то работал вместе с лейб-хирургом Людовика ХVIII Гийомом Дюпюитреном. Он часто беседовал с мальчиком на медицинские темы, давал ему различные советы. И молодой Рене всерьез заинтересовался медициной, что и стало предпосылкой для уверенного выбора профессии в будущем.
Окончив медицинский факультет Лионского университета, Лериш начал работать экстерном под руководством профессора Понсе, в соавторстве с которым он опубликовал в 1909 г. два тома трудов о хирургическом туберкулезе; сюда же в то время поступил интерном Алексис Каррель – будущий создатель артериальной хирургии. Последний, по словам Лериша, приучил его к наблюдательности в хирургии, с ранних лет интересующей будущего хирурга.
Находясь в центре боевых действий Первой мировой войны, хирург Рене Лериш отдавал все свои силы помощи жертвам жестоких боевых сражений. Закончилась война, и Лериш возвратился в Лион, где проработал до 1924 г., когда ему предложили возглавить кафедру клинической хирургии в Страсбургском университете, которой он заведовал на протяжении 14 лет.
Первое наблюдение Лериша за ранеными с переломами костей заставило его глубже изучить вопросы образования костной мозоли и отметить при этом существенное влияние трофических и вазомоторных расстройств. Его исследования поддали сомнению устоявшееся в медицине мнение о роли костной мозоли в развитии периоста и указали на возможность гетеротопического образования костной ткани из соединительной в случае усиленного кровоснабжения последней и местного изменения в ней кальциевого обмена.
Посвятив всестороннему изучению этой проблемы почти 20 лет жизни, Лериш и его ученики приходят к заключению, что остеобласты играют при остеогенезе лишь второстепенную роль. Тщательно изучая повреждения суставов, Рене Лериш обратил внимание на наличие в связочном аппарате множества нервных окончаний, что позволило ему произвести блокирование последних при помощи новокаина с целью устранения исходящих отсюда патологических рефлексов. Таким образом он открыл новый, впоследствии ставший широко распространенным, метод лечения, позволивший оградить эти важнейшие «детали» человеческого организма от типичных для них патологических расстройств.
Накопленный в этой области опыт и клинический материал позволил Рене Леришу опубликовать в 1937 г. анализ 1400 операций на симпатической нервной системе. Дальнейшее изучение вопросов патологии этой системы дало возможность представить в виде монографий такие новые направления хирургии, как хирургия болей, хирургия вазомоторных расстройств, патология и лечение артериальных тромбозов, лечение облитерирующего артериита и т. д. Следуя рекомендации знаменитого хирурга В.А. Оппеля, при гипертонических болезнях Лериш начал проводить пересечение чревных нервов и удаление надпочечников. Аналогичное решение он принимал и при некоторых формах облитерирующего эндартериита, то есть включил в комплекс изучаемых им вегетативных расстройств и эндокринную систему.
В самом начале своей деятельности Лериш заинтересовался основными вопросами патологии. В 1925 г. его выступления и высказывания о том, что патологические явления развиваются через сосудистую систему, вызвали бурную дискуссию среди ученых того времени. Его друг и помощник Фонтэн на протяжении 6 лет занимался экспериментальными исследованиями в области физиологии коронарных сосудов, по результатам которых был создан документальный фильм, демонстрирующий фибрилляцию и остановку сердца. Эта работа Фонтэна послужила основой для создания современных фильмов по сердечной хирургии. Выражая свое отношение к патологии, Лериш писал, что каждый патологический случай ему кажется серией физиологических знаков, которые нужно разделить и которые в данное время только начинают расшифровывать и то лишь для некоторых болезней. Например, в артериитах он определил значение явлений сосудосуживания и факты диапедической геморрагии. Это, несомненно, раскрывает картину заболевания и дает возможность правильно провести терапию. Большое будущее Лериш отводит патологической физиологии: «Нас ожидает колоссальная задача, а именно – поставить на надлежащее место патологическую физиологию наряду с патологической анатомией. К сожалению, это труднее изучать, чем анатомический фактор. Мы имеем морфологические методы исследования того, что мертво, но в то же время самого важного для раскрытия патологических процессов часто нет в нашем распоряжении. При исследовании мы имеем только остроту наблюдения в острых опытах на животных, химические данные, в которых легко ошибиться, некоторые возможности регистрации, например капилляроскопия, энцефалография, электрокардиография, артериография». Об отношении Лериша к экспериментальному контролю в патологии можно судить по таким его высказываниям: «Я не хочу повторять то, что известно всем. Я хочу только еще раз сказать, что экспериментальный контроль, если это возможно, должен быть прежде всего произведен на человеке во время операции. Опыт на животных должен совершаться только для того, чтобы углубить анализ, но результаты нужно оценивать по человеческой мерке. Без сомнения, в нашей патологии имеются ошибки, которые зависят от того, что слишком легко применяли к человеку то, что относилось только к маленькому животному. Бактериология приучила нас считать, что крыса и морская свинка являются прекрасными способами анализа. Но я не думаю, что они оказались бы пригодными для всей нашей патологии. Они слишком отличаются физиологически».
Благодаря экспериментам, проведенным с 1935 по 1946 год, когда удалив симпатический нерв только одного сегмента артерии, он обнаружил, что последний утратил биения, и отрезок артерии приобрел характер твердой трубки, в то время как в других сегментах наблюдалось свободное биение, профессор Лериш доказал существования сегментов артерии и их независимость друг от друга, что вскоре было признано в научном мире.
Переломы костей, повреждения и заболевания суставов, переломы черепа, абсцессы мозга, последствия ранений периферических нервов, джексоновская терапия, ранения и заболевания сосудов, вопросы патологии трофических язв, гипертонии мышц, вазомоторных и болевых синдромов, пептические язвы желудка, гипертоническая болезнь, патология некоторых эндокринных расстройств, проблемы регенерации тканей и послеоперационных осложнений, разработка целой методики блокад и оперативных вмешательств на симпатической нервной системе, предложенная им резекция облитерированных артерий и вен, этих источников многочисленных патологических рефлексий от очага запаянных в рубцовую ткань симпатических сплетений, – это далеко не полный перечень интересовавших Рене Лериша вопросов и проблем практической хирургии. Несмотря на такое разнообразие клинических проблем, Лериш указал на единство их патофизиологических процессов с точки зрения нервно-вегетативных, сосудистых и эндокринных проявлений.
Главной научной работой Рене Лериша можно назвать его последнюю монографию «Основы физиологической хирургии», в которой он делает акцент не на простой регистрации патологических явлений, а на их отношении к нормальной физиологии с целью более глубоко изучить природу патологических процессов и в результате предложить новые способы их лечения.
Лериш был замечательным педагогом, приветливость, вежливость и природное обаяние которого притягивали к нему огромное количество людей. Его книга «Воспоминания о моей минувшей жизни» стала прекрасным пособием как по сугубо профессиональным вопросам, так и по неподражаемо тонкому наблюдению за взаимоотношениями между пациентом и врачом.
«Будучи одновременно прекрасным искусством и наукой, хирургия является также и ремеслом.Она должна быть призванием, так как эта дисциплина гуманна и требует прежде всего любви к человеку. Некоторые могут сказать, что хирургия – это искусство рук, основанное на технике. Но сложность хирургии будет плохо понятна, если ограничить ее только искусством рук. Хирургия полезна лишь в том случае, если предшествующие моменты имели правильное направление. Хирургия, с точки зрения ее содержания и характера, состоит из ряда ответственных решений… и тот, кто не может моментально принять трудное решение, в одну минуту, не должен быть хирургом». Надо принимать решения быстро, когда дело касается тяжелого случая, и, наоборот, в благоприятных случаях надо 2 раза подумать, хорошо взвесить и решиться, если это действительно необходимо. Я отвергаю аппендэктомии, обычно не нужные и производимые лишь из-за неясной болезненной точки.
Такие же относительные показания имеются для операции фиксации матки или гистерэктомии по поводу маленькой фибромы с незначительной симптоматикой. Надо думать о том, что в результате операции в дальнейшем возможны спайки, которые часто приводят к большим расстройствам, чем маленькая бессимптомная фиброма».
Интересны взгляды Лериша на отношения между хирургом и больным. Он считал, что хирургу всегда приходится брать на себя риск, не говоря больному о возможности непредвиденного. Лериш знал одного довольно известного хирурга, который жаловался, что больные уходят от него после разговора об операции. Лериш не понимал, почему так происходит, поскольку знал его как хорошего оператора. Но однажды он услышал разговор этого хирурга с больным и все понял: тот объяснял больному все возможные осложнения операции, оценивал в статистических данных ее серьезность. Такой откровенный разговор вызвал страх у больного. По этому поводу Лериш писал: «Это плохая стратегия, надо сохранять в самом себе беспокойство и внешне проявлять оптимизм». По мнению Лериша, самое трудное – сказать, что операция не нужна или потому, что она действительно не нужна, или потому, что время уже упущено, тогда как больной видит в ней свое спасение. Описывая поведение хирурга, Лериш указывает, что он должен быть в некоторой степени дипломатом.
Говоря о недостатках хирургии, Лериш отмечает, что хирургу нужно больше заботиться о причине явлений, ближе подходить к патологии, стремиться понять сущность заболеваний. «Мне могут возразить, что она должна быть ремесленной. Да, без сомнения, но имеется область, в которой она является объектом науки, когда она старается углубиться в патологию, то есть хирургия еще недостаточно биологична. Во второй половине прошлого столетия научная и практическая хирургия достигла больших, а в некоторых ее разделах чрезвычайных успехов. Правда, эти достижения в основном были связаны с совершенствованием хирургической и медицинской техники (техницизмом), опережающим развитие теоретических разделов медицины. Нередко хирурги рассуждают как механики и не думают о жизни тканей, особенно это проявляется в ортопедической хирургии, где врачи часто ведут себя как столяры. Это является грубой ошибкой». К недостаткам хирургии Лериш относит также специализацию и недостаточную осведомленность хирургов: «Хирурги слишком разгорожены на участки специализации, слишком региональны. Различные страны друг друга игнорируют, несмотря на работы, проводимые в каждой стране. Париж не знает, что делает Лондон, а Нью-Йорк не знает о том, что делается в Европе. Это происходит потому, что мы не знаем о достижениях друг друга… Я знал эпоху, эпоху Холстеда, когда в Соединенных Штатах секретари получали приказ резюмировать все, что выходило под известными подписями. Этот метод был прекрасен. Но, по-видимому, от него ничего не осталось».
Сам Рене Лериш очень много читал, был хорошо знаком с литературой. Он пишет: «Очень жалко, что хирурги не встречаются... Интересно было бы знать от них самих, как функционируют их различные мозги в отношении операций и касательно патологического факта». О самом себе Лериш говорит: «Мне от природы повезло в том, что мне был дан разум, который случайно был создан для хирургии. Возможно, что в другой дисциплине мой интеллект ничего бы не стоил. Быстрота регистрации фактов, свойство охватывать реальное и случайности клинических проявлений и способы их возникновения, острое ощущение действительного состояния больного никогда не удовлетворяли мою любознательность. Этот же разум буквально закрыт у меня в отношении других порядков интеллектуальной активности – математического исчисления, понятия чистой поэзии. Кроме того, влюбленный в музыку, я абсолютно не знаком с техникой. Я не способен думать, если нет интересных фактов для ума. Для того чтобы вывести заключение, мне нужно не воображение, а контакт с живым человеком».
Здесь Лериш снова возвращается к отношению между врачом и больным и излагает свое отношение к больному, показывает ход мысли при установлении диагноза. Эти рассуждения очень интересны и поучительны. «Клинически я примечаю главное, не останавливаясь на мелочах. Я не задаю банальных вопросов, не прибегаю к заученным словам. Я действую таким образом, чтобы больной чувствовал, что его поняли и взяли под опеку таким, каков он есть. Я был занят не раком господина Дюрана, но самим господином Дюраном целиком, с его страхами и заботами. Я не давал много объяснений по поводу болезни и поведения больного. Я думаю, что чем меньше рассказывают больному о технике, тем лучше для него: наши самые простые хирургические слова звучат для больного страшно. Они сеют беспокойство, в то время как нашим первым долгом является внушение доверия. Я не помню ни одного больного, который был бы так напуган, что отказался бы от предлагаемой ему операции». Лериш считает вредными разговоры с членами семьи за закрытой дверью вдали от больного, оставленного наедине с самим собой. Он пишет, что всегда оставлял при себе все свои сомнения. Наверное, он был прав, не говоря об этом никому, за исключением крайней необходимости – при риске и особенно в случае заболевания раком, но даже в этой ситуации посвящал только одного члена семьи.
Неизменным жизненным кредо великого хирурга первой половины ХХ ст. Рене Лериша всегда оставалось служению человеку с его болями, и это правило на протяжении всей жизни было его главным моральным принципом.
Жизнь выдающегося хирурга Рене Лериша оборвалась внезапно – 28 декабря 1955 г., когда Франция ликовала по случаю Рождественских праздников, – так и не дав ему возможности завершить работу над книгой своих воспоминаний.
Сегодня, спустя более полвека, можно с уверенностью сказать, что Рене Лериш вполне оправдал доставшуюся ему в наследие фамилию («Богач» – в переводе с французского). Будучи членом Академии наук Франции, Французской академии медицинских наук, Хирургической академии, он, кроме того, получил звание доктора Honoris Causa тридцати иностранных университетов. В 1939 г. Лериш за выдающиеся работы по хирургии был награжден медалью Листера. На XXVI съезде хирургов в СССР в 1955 г. Р. Лериш был избран почетным членом Медицинского общества хирургов СССР.
Литература
1. Плоткин А.М. Рене Лериш, его жизнь и творчество // Хирургия. – 1958. – № 1.
2. Ирасек А. Хирургия боли. – Прага, 1963.
3. Лериш Р. Основы физиологической хирургии. – Л., 1961.
4. Лериш Р. Воспоминание о моей минувшей жизни. – М., 1966;
5. Кассиль Г.Н. Наука о боли. – Москва: «Наука», 1975.
Подготовил Лукьян Маринжа