ЭНДОДАЙДЖЕСТ

Аспекты действия Амарила у больных сахарным диабетом 2 типа

По данным ВОЗ, в настоящее время во всех странах мира насчитывается более 175 млн больных сахарным диабетом (СД). По оценке экспертов, распространенность этого заболевания в мире к 2010 г. увеличится до 230 млн, а к 2025 г. – до 300 млн человек, из которых 80-90% будут составлять больные СД 2 типа. Рост распространенности и заболеваемости СД сопровождается высокой инвалидизацией и ранней летальностью вследствие сосудистых осложнений.
Последние годы ознаменовались раскрытием механизмов патогенеза сосудистых осложнений СД, в котором определенная роль отводится оксидативному стрессу, гликированию белков, активизации полиолового пути обмена глюкозы, протеинкиназы С, дисфункции эпителия, нарушению липидного обмена, инсулиновой резистентности и др. Однако главным фактором патогенеза и пусковым механизмом развития сосудистых осложнений является хроническая гипергликемия. С учетом этого первостепенная задача лечения СД 2 типа заключается в компенсации, под которой подразумевается достижение целевых показателей не только углеводного, но и липидного обмена, а также артериального давления (АД). 
Важная роль в лечении СД отводится достижению целевого показателя гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови, который, по последним рекомендациям Американской диабетической ассоциации, должен составлять <7%. Вторым по значимости критерием компенсации углеводного обмена является уровень гликемии натощак и постпрандиальной гликемии (через 1-2 ч после приема пищи). Далее следует показатель содержания триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности, а также уровень АД. 
Составляющими компонентами лечения СД 2 типа являются диета, физическая активность, обучение больного, контроль углеводного обмена, медикаментозная терапия пероральными сахароснижающими препаратами, а также инсулином.
Препараты сульфонилмочевины представляют основную группу средств, применяемых для лечения СД 2 типа. Их сахароснижающее действие связано со стимуляцией образования и высвобождения инсулина из β-клеток островков Лангерганса, а мишенью действия являются АТФ-чувствительные калиевые каналы.
Однако в ряде случаев применение препаратов сульфонилмочевины не позволяет достичь стойкой компенсации диабета и нормализации показателей углеводного обмена. Это связано с тем, что пик действия препаратов и повышение постабсорбционной гипергликемии не совпадают во времени, что приводит, с одной стороны, к недостаточному снижению уровня глюкозы в крови в течение длительного периода, а с другой – к развитию гипогликемии различной степени выраженности в последующие после приема пищи часы (особенно в случае ее недостаточного количества или пропуска приема).
Кроме того, длительное применение препаратов сульфонилмочевины приводит к истощению функции β-клеток островков Лангерганса, что сопровождается развитием декомпенсации СД, значительной гипергликемией, которая, в свою очередь, усиливает инсулинорезистентность, способствуя более раннему назначению инсулинотерапии.
Все эти факторы стали основанием для проведения исследований по разработке новых препаратов, которые в большей степени отвечали бы требованиям к препаратам, применяемым для лечения СД 2 типа. Результатом таких исследований стало появление современных препаратов, максимум действия которых совпадает с постпрандиальной гипергликемией. Одним из таких препаратов является Амарил (глимепирид), обладающий пролонгированным действием в низкой терапевтической дозе (1-4 мг/сут) по сравнению с другими лекарственными средствами. Эти отличия позволили отнести Амарил к третьему поколению препаратов сульфонилмочевины.
Несмотря на то что и глибенкламид, и глимепирид оказывают стимулирующее влияние на секрецию инсулина посредством закрытия АТФ-чувствительных калиевых каналов, механизм действия этих веществ имеет определенные различия. Константы скорости ассоциации у глимепирида в 2,2-3 раза, а скорости диссоциации – в 8-10 раз выше, чем у глибенкламида (G. Muller et al., 1994). Это свидетельствует о том, что сродство глимепирида к рецептору сульфонилмочевины в 2-3 раза ниже, чем глибенкламида.
Эти данные могут иметь клиническое значение, особенно в условиях ишемии миокарда, часто встречающейся у больных СД 2 типа. АТФ-чувствительные калиевые каналы играют исключительную роль в так называемом ишемическом прекондиционировании, которое представляет собой защитный механизм миокарда в условиях сублетальной ишемии, предохраняющий снижение поступления кислорода в ткани миокарда во время повторных ишемических эпизодов. При изучении ишемического порога глибенкламида у больных СД было показано, что введение препарата при «парных» нагрузках достоверно снижает устойчивость миокарда к ишемическому прекондиционированию (А.А. Александров и соавт., 2002). При изучении влияния Амарила на состояние ишемического порога сердца у больных СД 2 типа было установлено, что терапия этим препаратом способствует достоверному улучшению показателей ишемического порога у больных СД 2 типа с ИБС.
Не прекращаются дискуссии о периферическом действии препаратов сульфонилмочевины. Все они оказывают периферический эффект, но наиболее выражен он у Амарила.
При терапии Амарилом наблюдается более выраженное снижение показателей перекисного окисления липидов при значительном повышении активности ферментов антиоксидантной защиты. Более того, при диетотерапии содержание эндогенного β-токоферола снижается, тогда как лечение Амарилом способствует повышению его концентрации в сыворотке крови, что является еще одним свидетельством антиоксидантных свойств этого препарата.
Улучшение гликемического контроля у больных СД 2 типа под влиянием терапии Амарилом происходит на фоне статистически достоверного увеличения содержания иммуннореактивного инсулина при одновременном повышении уровня С-пептида в сыворотке крови. Полученные данные свидетельствуют о повышении функциональной активности β-клеток островков Лангерганса, что является не только результатом стимуляции их функции Амарилом, но и, вероятно, следствием снижения перекисного окисления липидов и повышения активности ферментов антиоксидантной защиты в мембранах клеток. Это следует рассматривать как положительное влияние Амарила на функцию поджелудочной железы в долговременном плане, что обеспечивает сохранение ее функции в последующем.
Кроме того, терапия Амарилом способствует нормализации содержания липидов в сыворотке крови, что является важным аргументом для выбора лекарственного препарата при лечении СД 2 типа, который должен обладать не только выраженным сахароснижающим действием, но и влиянием на дислипидемию.
Все перечисленное свидетельствует о необходимости более широкого использования Амарила, который может быть препаратом выбора среди всех препаратов сульфонилмочевины, особенно для больных с избыточной массой тела, поскольку он обладает как центральным (секретогенный эффект), так и периферическим действием (синтез гликогена и липидов в периферических органах).

Материал предоставлен компанией sanofi-aventis