27 березня, 2015
Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с артериальной гипертензией
Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) включает множество аспектов: эффективное снижение артериального давления (АД), гиполипидемическую терапию, антикоагулянтную и антитромбоцитарную терапию, профилактику ремоделирования сосудов.
Актуальные вопросы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений освещались в ходе IX Международного симпозиума стран Восточной Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства», который проходил 23-26 апреля в г. Судаке (АР Крым).
Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней №1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Василий Захарович Нетяженко представил вниманию присутствующих доклад, посвященный методам повышения эффективности профилактики тромбоэмболических осложнений и качества лечения пациентов.
– Антигипертензивная терапия является важнейшим аспектом первичной и вторичной профилактики инсультов и инфарктов миокарда. Согласно современным рекомендациям, у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф препаратами первой линии служат ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), тиазидные/тиазидоподобные диуретики, антагонисты кальция, β-блокаторы. Эффективными являются такие фиксированные комбинации этих препаратов:
– диуретики с β-блокаторами, ИАПФ или БРА;
– дигидропиридиновые антагонисты кальция с β-адреноблокаторами, ИАПФ или БРА.
Следует помнить о диабетогенном действии диуретиков и некоторых β-адреноблокаторов и не использовать комбинацию этих препаратов у пациентов с высоким риском развития сахарного диабета и с метаболическим синдромом.
Препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), – ИАПФ и БРА – занимают сегодня ведущее место в лечении АГ. В настоящее время практические врачи часто сталкиваются с необходимостью выбора одного из этих антигипертензивных препаратов, имеющих сходные эффекты. Так, ИАПФ и БРА продемонстрировали выраженные антигипертензивный и органопротекторный эффекты в ряде крупных клинических исследований. Для препаратов обеих групп доказана способность предупреждать развитие фибрилляции предсердий, при которой АГ является важнейшим фактором высокого кардиоваскулярного риска
Однако между ИАПФ и БРА имеются и существенные отличия. ИАПФ, снижая образование ангиотензина II, воздействуют на ангиотензиновые рецепторы 1 и 2 типа, а также на брадикининовую систему. БРА, действие которых распространяется только на ангиотензиновые рецепторы 1 типа, создают условия для активизации рецепторов 2 типа. Эти моменты можно рассматривать с разных точек зрения, и в различных клинических ситуациях они могут иметь как положительное, так и отрицательное значение. Неполная блокада РААС и отсутствие влияния на брадикининовую систему при применении БРА сегодня стали основанием для научных дискуссий. Немаловажным представляется вопрос о возможном вовлечении в процесс апоптоза внутриклеточных механизмов, регулируемых ангиотензиновыми рецепторами 2 типа, которые активизируются при использовании БРА. Одним из отрицательных последствий усиления процесса апоптоза является угнетение фиброза, что приводит к истончению фиброзного покрытия атеросклеротической бляшки, ее дестабилизации, дальнейшему разрыву и тромбообразованию.
Отсутствие же влияния БРА на систему брадикинина может стать причиной более низкой антигипертензивной активности, но, с другой стороны, обеспечивает лучшую переносимость этих препаратов по сравнению с ИАПФ.
При сравнении влияния ИАПФ и БРА на частоту развития серьезных сердечно-сосудистых событий следует помнить об «инфарктном парадоксе» сартанов. Метаанализ 11 исследований показал увеличение на 8% частоты возникновения инфаркта миокарда у пациентов, получавших препараты БРА, и снижение на 8% частоты развития инсультов у пациентов, принимавших ИАПФ (Strauss M.H., Hall A.S., 2006) (рис.). В то же время в ряде клинических исследований показано снижение уровня общей смертности при использовании ИАПФ у пациентов с острым и недавним инфарктом миокарда (GISSI-3, SAVE, AIRE).
В исследовании ONTARGET ИАПФ рамиприл подтвердил свою высокую эффективность и безопасность в лечении различных категорий пациентов с АГ, а результаты терапии с использованием БРА телмисартана оказались сопоставимыми с таковыми при лечении рамиприлом. В связи с отсутствием влияния БРА на брадикининовую систему эти препараты не вызывают побочного эффекта, свойственного ИАПФ, – сухого кашля. Таким образом, назначение БРА, отличающихся от ИАПФ большей стоимостью, целесообразно в определенных клинических ситуациях (например, при непереносимости ИАПФ).
Если говорить о преимуществах препаратов внутри группы ИАПФ, то ими обладают гидрофильные представители этой группы, так как они не метаболизируются, циркулируют в организме вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде.
Один из наиболее известных и часто используемых в Украине представителей гидрофильных ИАПФ – лизиноприл (Диротон) – является исходно активной лекарственной формой. Гидрофильность этого препарата способствует препятствию выхода в жировую ткань и позволяет эффективно использовать его у пациентов с ожирением. Благодаря длительному действию лизиноприла (28-36 ч) препарат можно назначать 1 раз в сутки.
Следующими важными аспектами в профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с АГ являются антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия. Образование тромба обусловлено процессом гиперкоагуляции – повышения свертывающего потенциала крови наряду с активацией тромбоцитов. Необходимо учитывать утреннюю склонность к гиперкоагуляции, проявляющейся повышением агрегационной способности тромбоцитов, повышением вязкости крови и концентрации фибриногена, снижением фибринолитической активности крови, что повышает риск развития тромбоэмболических осложнений в это время суток.
В настоящее время не существует препаратов, влияющих на циркадность коагуляционного гемостаза, однако предупреждать нежелательные последствия этого явления можно и необходимо.
Согласно современным рекомендациям, основными принципами антитромбоцитарной терапии являются такие:
· всем пациентам с сердечно-сосудистыми осложнениями в анамнезе следует назначать антитромбоцитарную терапию (низкие дозы аспирина) при отсутствии увеличения риска кровотечений;
· в случаях отсутствия сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе низкие дозы аспирина можно назначать пациентам старше 50 лет при умеренном повышении креатинина крови и высоком кардиваскулярном риске;
· для снижения риска геморрагического инсульта антитромбоцитарное лечение следует начинать после достижения контроля уровня АД.
Механизмами развития аспиринорезистентности являются:
– снижение биодоступности ацетилсалициловой кислоты (АСК), причинами которого могут быть низкий комплайенс, неадекватная доза, усиленный метаболизм, взаимодействие с другими средствами, в том числе нестероидными противовоспалительными препаратами;
– генетические особенности (мутация и/или полиморфизм гена ЦОГ-1; полиморфизм GP-рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa и Ia/Iа; экспрессия ЦОГ-2 в тромбоцитах и клетках эндотелия);
– повышенная чувствительность к коллагену, высокий уровень Р-селектина.
Надежных тестов для подтверждения развития аспиринорезистентности не существует.
В новых европейских рекомендациях по лечению АГ отмечена необходимость влияния на эластичность сосудистой стенки. Препаратами, способными влиять на этот показатель, являются антагонисты кальция, оказывающие мягкий гипотензивный эффект и нейтральное метаболическое действие. Кроме того, антагонисты кальция обладают антитромбоцитарным и прямым вазодилатирующим эффектом.
Целесообразность комбинации антагонистов кальция с ИАПФ доказана в известном клиническом исследовании ASCOT, результаты которого продемонстрировали снижение уровня сердечно-сосудистой смертности на 24% и частоты развития инсультов (в том числе фатальных) на 23% у пациентов с АГ и тремя и более факторами риска, получавших комбинированное лечение на основе антагониста кальция амлодипина и ИАПФ периндоприла.
Коррекция АГ у пациентов с цереброваскулярной патологией имеет ряд особенностей:
– целевой уровень АД у таких пациентов должен составлять <130/80 мм рт. ст.;
– антигипертензивная терапия у них эффективна как при повышенном, так и при высоком нормальном АД;
– успех лечения зависит от снижения АД per se, поэтому в схему антигипертензивной терапии могут входить любые рациональные комбинации препаратов;
– доказаны определенные преимущества комбинации ИАПФ или БРА с диуретиками (исследования PATS, PROGRESS, SCOPE, MOSES);
– у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, антигипертензивное лечение необходимо начинать после стабилизации состояния больного, то есть через несколько дней с момента развития острого сосудистого события.
В заключение необходимо отметить, что повышение эффективности профилактики тромбоэмболических осложнений и качества оказания медицинской помощи пациентам с высоким риском их развития во многом зависит от тесного сотрудничества врачей-кардиологов и невропатологов.
Подготовила Наталья Очеретяная