Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с артериальной гипертензией

27.03.2015

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) включает множество аспектов: эффективное снижение артериального давления (АД), гиполипидемическую терапию, антикоагулянтную и антитромбоцитарную терапию, профилактику ремоделирования сосудов. 
Актуальные вопросы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений освещались в ходе IX Международного симпозиума стран Восточной Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства», который проходил 23-26 апреля в г. Судаке (АР Крым). 

В.З. НетяженкоЗаведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней №1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Василий Захарович Нетяженко представил вниманию присутствующих доклад, посвященный методам повышения эффективности профилактики тромбоэмболических осложнений и качества лечения пациентов. 
– Антигипертензивная терапия является важнейшим аспектом первичной и вторичной профилактики инсультов и инфарктов миокарда. Согласно современным рекомендациям, у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф препаратами первой линии служат ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), тиазидные/тиазидоподобные диуретики, антагонисты кальция, β-блокаторы. Эффективными являются такие фиксированные комбинации этих препаратов:
– диуретики с β-блокаторами, ИАПФ или БРА; 
– дигидропиридиновые антагонисты кальция с β-адреноблокаторами, ИАПФ или БРА.
Следует помнить о диабетогенном действии диуретиков и некоторых β-адреноблокаторов и не использовать комбинацию этих препаратов у пациентов с высоким риском развития сахарного диабета и с метаболическим синдромом.
Препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), – ИАПФ и БРА – занимают сегодня ведущее место в лечении АГ. В настоящее время практические врачи часто сталкиваются с необходимостью выбора одного из этих антигипертензивных препаратов, имеющих сходные эффекты. Так, ИАПФ и БРА продемонстрировали выраженные антигипертензивный и органопротекторный эффекты в ряде крупных клинических исследований. Для препаратов обеих групп доказана способность предупреждать развитие фибрилляции предсердий, при которой АГ является важнейшим фактором высокого кардиоваскулярного риска 
Однако между ИАПФ и БРА имеются и существенные отличия. ИАПФ, снижая образование ангиотензина II, воздействуют на ангиотензиновые рецепторы 1 и 2 типа, а также на брадикининовую систему. БРА, действие которых распространяется только на ангиотензиновые рецепторы 1 типа, создают условия для активизации рецепторов 2 типа. Эти моменты можно рассматривать с разных точек зрения, и в различных клинических ситуациях они могут иметь как положительное, так и отрицательное значение. Неполная блокада РААС и отсутствие влияния на брадикининовую систему при применении БРА сегодня стали основанием для научных дискуссий. Немаловажным представляется вопрос о возможном вовлечении в процесс апоптоза внутриклеточных механизмов, регулируемых ангиотензиновыми рецепторами 2 типа, которые активизируются при использовании БРА. Одним из отрицательных последствий усиления процесса апоптоза является угнетение фиброза, что приводит к истончению фиброзного покрытия атеросклеротической бляшки, ее дестабилизации, дальнейшему разрыву и тромбообразованию.
Отсутствие же влияния БРА на систему брадикинина может стать причиной более низкой антигипертензивной активности, но, с другой стороны, обеспечивает лучшую переносимость этих препаратов по сравнению с ИАПФ.
При сравнении влияния ИАПФ и БРА на частоту развития серьезных сердечно-сосудистых событий следует помнить об «инфарктном парадоксе» сартанов. Метаанализ 11 исследований показал увеличение на 8% частоты возникновения инфаркта миокарда у пациентов, получавших препараты БРА, и снижение на 8% частоты развития инсультов у пациентов, принимавших ИАПФ (Strauss M.H., Hall A.S., 2006) (рис.). В то же время в ряде клинических исследований показано снижение уровня общей смертности при использовании ИАПФ у пациентов с острым и недавним инфарктом миокарда (GISSI-3, SAVE, AIRE).
В исследовании ONTARGET ИАПФ рамиприл подтвердил свою высокую эффективность и безопасность в лечении различных категорий пациентов с АГ, а результаты терапии с использованием БРА телмисартана оказались сопоставимыми с таковыми при лечении рамиприлом. В связи с отсутствием влияния БРА на брадикининовую систему эти препараты не вызывают побочного эффекта, свойственного ИАПФ, – сухого кашля. Таким образом, назначение БРА, отличающихся от ИАПФ большей стоимостью, целесообразно в определенных клинических ситуациях (например, при непереносимости ИАПФ).
Если говорить о преимуществах препаратов внутри группы ИАПФ, то ими обладают гидрофильные представители этой группы, так как они не метаболизируются, циркулируют в организме вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде.

Один из наиболее известных и часто используемых в Украине представителей гидрофильных ИАПФ – лизиноприл (Диротон) – является исходно активной лекарственной формой. Гидрофильность этого препарата способствует препятствию выхода в жировую ткань и позволяет эффективно использовать его у пациентов с ожирением. Благодаря длительному действию лизиноприла (28-36 ч) препарат можно назначать 1 раз в сутки.

Следующими важными аспектами в профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с АГ являются антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия. Образование тромба обусловлено процессом гиперкоагуляции – повышения свертывающего потенциала крови наряду с активацией тромбоцитов. Необходимо учитывать утреннюю склонность к гиперкоагуляции, проявляющейся повышением агрегационной способности тромбоцитов, повышением вязкости крови и концентрации фибриногена, снижением фибринолитической активности крови, что повышает риск развития тромбоэмболических осложнений в это время суток.
В настоящее время не существует препаратов, влияющих на циркадность коагуляционного гемостаза, однако предупреждать нежелательные последствия этого явления можно и необходимо.
Согласно современным рекомендациям, основными принципами антитромбоцитарной терапии являются такие:
· всем пациентам с сердечно-сосудистыми осложнениями в анамнезе следует назначать антитромбоцитарную терапию (низкие дозы аспирина) при отсутствии увеличения риска кровотечений;
· в случаях отсутствия сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе низкие дозы аспирина можно назначать пациентам старше 50 лет при умеренном повышении креатинина крови и высоком кардиваскулярном риске;
· для снижения риска геморрагического инсульта антитромбоцитарное лечение следует начинать после достижения контроля уровня АД.
Механизмами развития аспиринорезистентности являются:
– снижение биодоступности ацетилсалициловой кислоты (АСК), причинами которого могут быть низкий комплайенс, неадекватная доза, усиленный метаболизм, взаимодействие с другими средствами, в том числе нестероидными противовоспалительными препаратами;
– генетические особенности (мутация и/или полиморфизм гена ЦОГ-1; полиморфизм GP-рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa и Ia/Iа; экспрессия ЦОГ-2 в тромбоцитах и клетках эндотелия);
– повышенная чувствительность к коллагену, высокий уровень Р-селектина.
Надежных тестов для подтверждения развития аспиринорезистентности не существует. 
В новых европейских рекомендациях по лечению АГ отмечена необходимость влияния на эластичность сосудистой стенки. Препаратами, способными влиять на этот показатель, являются антагонисты кальция, оказывающие мягкий гипотензивный эффект и нейтральное метаболическое действие. Кроме того, антагонисты кальция обладают антитромбоцитарным и прямым вазодилатирующим эффектом.
Целесообразность комбинации антагонистов кальция с ИАПФ доказана в известном клиническом исследовании ASCOT, результаты которого продемонстрировали снижение уровня сердечно-сосудистой смертности на 24% и частоты развития инсультов (в том числе фатальных) на 23% у пациентов с АГ и тремя и более факторами риска, получавших комбинированное лечение на основе антагониста кальция амлодипина и ИАПФ периндоприла.
Коррекция АГ у пациентов с цереброваскулярной патологией имеет ряд особенностей:
– целевой уровень АД у таких пациентов должен составлять <130/80 мм рт. ст.;
– антигипертензивная терапия у них эффективна как при повышенном, так и при высоком нормальном АД;
– успех лечения зависит от снижения АД per se, поэтому в схему антигипертензивной терапии могут входить любые рациональные комбинации препаратов;
– доказаны определенные преимущества комбинации ИАПФ или БРА с диуретиками (исследования PATS, PROGRESS, SCOPE, MOSES);
– у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, антигипертензивное лечение необходимо начинать после стабилизации состояния больного, то есть через несколько дней с момента развития острого сосудистого события.
В заключение необходимо отметить, что повышение эффективности профилактики тромбоэмболических осложнений и качества оказания медицинской помощи пациентам с высоким риском их развития во многом зависит от тесного сотрудничества врачей-кардиологов и невропатологов.

Подготовила Наталья Очеретяная

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

23.04.2024 Кардіологія Ревматологія Терапія та сімейна медицина Застосування препаратів кальцію і кальцифікація судин: чи є зв’язок?

Як відомо, кальцій бере участь у низці життєво важливих функцій. Хоча більшість досліджень добавок кальцію фокусувалися переважно на стані кісткової тканини та профілактиці остеопорозу, сприятливий вплив цього мінералу є значно ширшим і включає протидію артеріальній гіпертензії (передусім у осіб молодого віку, вагітних та потомства матерів, які приймали достатню кількість кальцію під час вагітності), профілактику колоректальних аденом, зниження вмісту холестерину тощо (Cormick G., Belizan J.M., 2019)....

23.04.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Погляди на терапію глюкокортикоїдами в ревматології: епоха конвергенції

Після десятиліть, а часом і запеклих суперечок про переваги та недоліки застосування глюкокортикоїдів (ГК) досягнута певна конвергенція. Сучасні рекомендації лікування таких захворювань, як ревматоїдний артрит (РА), ревматична поліміалгія (РПМ) та васкуліт великих судин відображають поточний стан консенсусу терапії ГК. Однак залишаються відкритими питання щодо можливості тривалого лікування дуже низькими дозами ГК у пацієнтів із РА, а також успішності пошуку інноваційних ГК (лігандів ГК-рецепторів) із покращеним співвідношенням користь/ризик....

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Інгібітори лейкотрієнових рецепторів у лікуванні бронхіальної астми та інших алергічних захворювань

Серед препаратів, які мають велику доказову базу щодо лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів з алергічним компонентом, особливий інтерес становлять антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Ці препарати мають хорошу переносимість у дорослих та дітей, а також, на відміну від інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), характеризуються високим комплаєнсом, тому посідають чільне місце в лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією. У лютому відбувся міждисциплінарний конгрес із міжнародною участю «Життя без алергії International» за участю провідних вітчизняних міжнародних експертів. Слово мав президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков із доповіддю «Місце АЛТР у лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією». ...

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Алгоритм діагностики та лікування пацієнта з алергічним ринітом

Розбір клінічного випадку...