Консервативное лечение возрастной дегенерации макулы

27.03.2015

29-30 мая в г. Одессе на базе Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины проходила Международная научная конференция «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных заболеваний», посвященная 100-летию со дня рождения академика Н.А. Пучковской. В рамках конференции состоялся сателлитный симпозиум компании Bausch & Lomb на тему «Возрастная дегенерация макулы».

Можно с уверенностью сказать, что научно-исследовательская работа в отрасли офтальмологии и практическое внедрение ее результатов в клиники нашей страны зародились именно в г. Одессе благодаря деятельности всемирно известного ученого-офтальмолога Владимира Петровича Филатова. Он основал в г. Одессе офтальмологическую школу, которой много лет не было равных в мире. Достойным последователем корифея офтальмологии стала его ученица Надежда Александровна Пучковская. 
В настоящее время под руководством прекрасного ученого и очаровательной женщины Натальи Владимировны Пасечниковой в институте работают сотни квалифицированных офтальмологов, которые оказывают помощь пациентам не только со всей Украины, но и стран ближнего и дальнего зарубежья.
Подтверждением мировой славы плеяды руководителей и сотрудников Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова стало присутствие на мероприятии официальных делегаций из России и Германии, а также телевизионные и письменные приветствия от партнеров и коллег из многих стран мира. В поздравительных посланиях президент Национальной академии наук Украины Б.Е. Патон и президент Академии медицинских наук Украины А.Ф. Возианов выразили свою признательность Н.А. Пучковской за вклад в развитие научной мысли в нашей стране и за ее пределами за достижения в сфере разработки и совершенствования абсолютно новых, передовых для своего времени методов диагностики и лечения заболеваний глаз. 
Существенную помощь в своевременном информировании офтальмологов о новейших мировых достижениях и высоких стандартах оказания медицинской помощи, а также в обеспечении врачей и пациентов качественными препаратами оказывает компания Bausch & Lomb. В Украине она работает в течение 4 лет. 
В сателлитном симпозиуме компании Bausch & Lomb на тему «Возрастная дегенерация макулы» приняли участие директор Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова, доктор медицинских наук, профессор Н.В. Пасечникова, а также известные ученые из Ирландии, Германии и Украины, сотрудники компании Bausch & Lomb – маркетинг-менеджер в странах Восточной Европы Ульрих Мюллер и глава представительства Bausch & Lomb в Украине (представительство «Шовен Анкерфарм ГмбХ») Э.Л. Смольская. 
Д. НоланЗаместитель директора научно-исследовательской группы по изучению макулярного пигмента из Waterford Institute of Technology (Ирландия), доктор Джон Нолан представил доклад «Макулярный пигмент и возрастная макулодистрофия: результаты исследований Waterford, AREDS и LUNA». 
– Прежде чем перейти к лечению и профилактике возрастной макулодистрофии (ВМД), следует рассказать о клинических особенностях этого заболевания, которые и определяют лечебную тактику. В развитии ВМД выделяют несколько стадий. На стадии макулопатии изменения незначительны, пациент не ощущает дискомфорта и не обращается за медицинской помощью. Поводом для появления обеспокоенности служит дальнейшая прогрессия заболевания в экссудативную форму ВМД. К поздним проявлениям ВМД относятся географическая атрофия и хориоидальная неоваскуляризация, сопровождающиеся снижением остроты зрения и формированием центральной скотомы. В настоящее время в Европе этим заболеванием страдают 13 млн человек. 
Среди факторов развития ВМД, кроме возрастных изменений, важную роль играют оксидативный стресс и повреждающее действие ультрафиолетового излучения (УФИ). Хрусталик поглощает ультрафиолетовые лучи, но пропускает синюю часть спектра, повреждающую сетчатку. Оксидативный стресс приводит к повреждению тканей организма с образованием свободных радикалов. Сочетанное влияние оксидативного стресса и синей части спектра повреждает пигментный эпителий сетчатки (ПЭС). В связи с этим непосредственной причиной развития ВМД считается действие свободных радикалов, образующихся под воздействием УФИ. 
Природа создала в сетчатке естественную защиту от повреждающего действия негативных факторов. Каротиноидные пигменты – лютеин и зеаксантин, сосредоточенные в желтом пятне, – обладают мощными протекторными свойствами, а также способствуют выведению из сетчатки свободных радикалов и продуктов метаболизма. Возрастные изменения в сетчатке приводят к нарушению обменных процессов, что сопровождается снижением концентрации пигментов и гибели светочувствительных клеток. Со временем на месте очагов дегенерации и точечных кровоизлияний образуется фиброзная ткань, вследствие чего страдает зрительная функция. 
Изучено два механизма защиты макулярного пигмента каротиноидами – оптический фильтр, ограничивающий влияние оксидативного стресса, и прямое нейтрализующее действие каротиноидов на свободные радикалы.
Многочисленные исследования показали, что риск возникновения ВМД напрямую зависит от плотности макулярных пигментов, которая во многом определяется характером питания. При этом необходимые каротиноиды поступают в организм с продуктами питания. К сожалению, содержание каротиноидов в рационе большинства людей недостаточно для поддержания их высокой концентрации в макуле и предотвращения развития ее дегенеративных изменений. В связи с этим компания Bausch & Lomb создала Окювайт Лютеин для профилактики и лечения дегенеративных изменений сетчатки. Прием одной таблетки Окювайт Лютеина 2 раза в сутки обеспечивает защиту сетчатки, что подтверждается результатами клинического исследования Waterford. 
Waterford – наибольшее перекрестное исследование в мире – было посвящено изучению факторов риска развития ВМД в зависимости от уровня макулярного пигмента. Для участия в исследовании с помощью процедуры фотографирования глазного дна были отобраны здоровые люди, поскольку задачей исследования было определить влияние факторов риска на здоровую популяцию. Оптическая плотность макулярного пигмента определялась с помощью золотого стандарта диагностики – метода гетерохроматической флигельно-вспышечной фотометрии. Результаты исследования подтвердили, что с возрастом происходит значительное уменьшение оптической плотности макулярного пигмента у первично здоровых людей. Курение было выделено как один из факторов риска развития макулодистрофии. Наиболее низкий уровень макулярных пигментов наблюдался у пациентов, имеющих родственников с ВМД. Среди пациентов, принявших участие в исследовании, была отмечена прямая взаимосвязь между риском развития ВМД и рационом питания. Результаты исследования подтвердили, что чем больше количество лютеина и зеаксантина в рационе питания, тем меньше риск развития неоваскулярной макулодистрофии и географической атрофии. 
В исследовании LUNA изучалась связь между состоянием оптической плотности макулярного пигмента и приемом Окювайт Лютеина. В исследовании приняли участие 108 пациентов (средний возраст – 71,5 года), из которых 100 пациентов страдали ВМД. Всех участников исследования рандомизировали на две группы; пациенты основной группы получали Окювайт Лютеин по 2 таблетки 2 раза в день на протяжении 6 мес, участники контрольной группы (28 человек) его не получали. У 100% пациентов, принимающих Окювайт Лютеин, было отмечено значительное увеличение концентрации лютеина и зеаксантина в сыворотке крови, а у 75% пациентов – в макуле, что способствовало повышению оптической плотности макулярного пигмента. После прекращения приема оптическая плотность продолжала увеличиваться еще в течение 3 мес, что объясняется особенностями фармакодинамики. Далее плотность начинала постепенно снижаться. В исследовании была отмечена хорошая переносимость Окювайт Лютеина и высокий профиль безопасности.
Изучению качества зрения в зависимости от плотности макулярного пигмента посвящено новое плацебо контролируемое двухфазное исследование COMPASS. На сегодня завершена первая фаза исследования, в ходе которой изучалось влияние уровня макулярного пигмента на зрительную функцию. В настоящее время продолжается вторая фаза исследования, в которой изучается влияние Окювайт Лютеина на увеличение оптической плотности макулярного пигмента и улучшение качества зрения. 
Предварительные результаты подтверждают прямую связь между оптической плотностью макулы и качеством зрения. 
Таким образом, можно с уверенностью сказать, что Окювайт Лютеин является единственной пищевой добавкой с каротиноидами, эффективность и безопасность которой в лечении возрастной макулодистрофии подтверждена клиническими исследованиями. В дополнение к завершенным исследованиям сегодня проводится еще пять международных исследований по изучению влияния Окювайт Лютеина на ВМД. 

Н.В. Пасечникова В своем выступлении директор Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Наталья Владимировна Пасечникова остановилась на современных особенностях классификации, диагностики и клинического течения ВМД. В докладе были рассмотрены ключевые моменты современной терминологии возрастных изменений макулы во избежание неоднозначности в научных дискуссиях, а также при постановке этого диагноза в клинике. 
– Впервые термин «сенильная макулодистрофия» предложил O. Haab в 1885 г. Далее изучение этого процесса совершенствовалось, выдвигались новые теории развития и вводились новые термины для определения этой нозологии, такие как «фамильный хориоидит», «гиалиновая дистрофия», «сотовидная дегенерация Дойне» и многие другие. На сегодня все эти определения устарели, корректным является диагноз возрастной макулодистрофии. 
Пристальное внимание, которое офтальмологи уделяют ВМД, связано с актуальностью этой нозологии. Среди представителей европеоидной расы в возрасте от 65 до 74 лет ВМД страдают около 18% населения, с возрастом этот показатель существенно увеличивается, достигая 30% среди лиц старше 74 лет. В последние десятилетия распространенность ВМД приобрела характер эпидемии, которая поражает людей трудоспособного возраста и сопровождается ухудшением зрения. Среди всех причин потери зрения ВМД занимает одну из лидирующих позиций, особенно в экономически развитых странах. 
Для изучения эпидемиологических особенностей ВМД проводилось множество международных исследований. Результаты исследования International ARM Epidemiologic Study Group (1995) легли в основу современной классификации, принятой в 1996 году в г. Генуе. Согласно этой классификации выделяют возрастную макулопатию (ВМП) и возрастную макулодистрофию, которая подразделяется на сухую и экссудативную формы. К критериям ВМП относят наличие мягких и/или сливных друз с четкими границами и равномерной плотностью; наличие мягких друз с нечеткими границами и неравномерной плотностью и уменьшающейся от центра к краям; наличие области гиперпигментации ПЭС при наличии друз, а также области де- и гипопигментации ПЭС при наличии друз с более четкими краями, чем друзы без визуализации хориоидальных сосудов. 
Среди основных критериев, характеризующих сухую форму ВМД, выделяют наличие очага де- или гипопигментации округлой либо овальной формы с явным отсутствием ПЭС; визуализацию хориоидальных сосудов в пределах очага и размер очага не менее 175 мкм. Для экссудативной формы ВМД характерны отслойка ПЭС в ассоциации с отслойкой нейроэпителия или другими признаками ВМП; наличие субретинальной неоваскулярной мембраны; наличие интраретинальных, субретинальных и субпигментноэпителиальных фиброзноглиальных изменений или фибриноподобных отложений; кровоизлияния, не связанные с другими заболеваниями сетчатки; твердые включения в макулярной области при наличии признаков экссудативной формы ВМД, не связанных с другими заболеваниями сетчатки. 
В заключение хочется отметить, что участие выдающихся ученых и ведущих практических специалистов в подобных научных конференциях обогащает собравшуюся аудиторию новыми знаниями и позволяет более четко понимать друг друга в практической деятельности, что в дальнейшем существенно улучшает качество медицинской помощи. 

Старший научный сотрудник Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, кандидат медицинских наук Андрей Ростиславович Король посвятил свой доклад вопросам медикаментозного, лазерного и хирургического методов лечения пациентов с ВМД.
– За более чем столетнюю историю научного изучения возрастных изменений макулы были созданы и апробированы многие подходы к лечению этой нозологии. В настоящее время существует большое количество методов лечения ВМД, и выбор адекватной лечебной тактики во многом определяет исход конкретного клинического случая. 
Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания. В случаях, когда пациент обращается за медицинской помощью на стадии возрастной макулопатии, используются щадящие и стимулирующие методики. Пациентам рекомендуют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. Ключевыми являются коррекция способа жизни и диета в комплексе с медикаментозным лечением с использованием антиоксидатных средств. 
Среди доступных на фармацевтическом рынке средств, способных защитить макулярный пигмент от влияния свободных радикалов и оксидативного стресса, можно выделить Окювайт Лютеин. Окювайт Лютеин – это витаминно-минеральный комплекс с каротиноидами – лютеином и зеаксантином, витамином Е, С и микроэлементами селеном и цинком. Этот комплекс обладает доказанной высокой эффективностью и безопасностью, что подтверждают результаты международных исследований и личный опыт врачей в Украине, США и странах Европы. Согласно данным новых клинических исследований, на состояние макулярных пигментов благоприятно влияют также омега-3 жирные кислоты, содержащиеся в некоторых сортах рыбы. В связи с этим перспективным и оправданным является дополнительное назначение нового препарата компании Bausch & Lomb Окювайт Рети-НАТ форте. 
Пациентам с экссудативной формой ВМД, а также тем больным, у которых сухая форма ВМД прогрессирует в экссудативную, рекомендуют медикаментозную терапию и инвазивные методы лечения. Для лечения экссудативной формы ВМД применяют кортикостероиды, ингибиторы ангиогенеза. Среди методов лазерного лечения наиболее широко применяется коагуляция, а также фотодинамическая терапия и транспупиллярная термотерапия. Достаточно эффективной является лучевая терапия ВМД с использованием β-, γ-лучей и протонного пучка. 
На базе Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины был разработан и уже в течение двух лет широко применяется один из современных методов лечения – непрямая селективная лазерная коагуляция друз макулярной области. Этот метод позволяет наносить минимальные и прицельные повреждения слоя пигментного эпителия, приводящие к активизации собственных регенераторных способностей пигментного эпителия. Положительным результатом лечения является самоочищение макулярной области. За все время использования селективной лазерной коагуляции наблюдались крайне низкий уровень прогрессирования заболевания и развития субретинальной неоваскуляризации. Среди новейших мировых тенденций лечения экссудативной формы ВМД можно выделить хирургический метод – транслокацию макулярной сетчатки и пересадку хориопигментного комплекса. Вопросы лечения ВМД являются чрезвычайно актуальной и неисчерпаемой темой для обсуждения. 

Новый взгляд на патогенез и методы коррекции возрастной макулодистрофии представил профессор, доктор медицины Ульрих-Кристоф Вельге-Люссен из Friedrich-Alexander University (Германия) в докладе «Специфические для сетчатки омега-3 жирные кислоты и их роль в предотвращении развития возрастной макулодистрофии». 
– Повышенный интерес офтальмологов к проблеме возрастной макулодистрофии вызван значительным распространением этой патологии среди населения. Прогнозируемое старение населения и увеличение продолжительности жизни обусловят еще больший рост частоты ВМД, что заставляет уже сейчас искать причины развития этого заболевания и способы его коррекции и лечения. На сегодняшний день учеными выявлены основные факторы, влияющие на развитие и прогрессирование этого заболевания глаз. Согласно результатам современных научных исследований и данным публикаций, одной из причин, приводящих к развитию ВМД, является несбалансированный по ряду веществ рацион питания. К наиболее важным из изученных веществ, нехватка которых способствует формированию дистрофических изменений макулы, относятся каротиноиды и омега-3 жирные кислоты (ЖК). Проследить длительную связь между содержанием омега-3 жирных кислот в рационе питания и развитием ВМД у пожилых людей позволило популяционное и эпидемиологическое исследование Blue Mountain Eye Study, которое длилось 5 лет (Chua et al., 2006).
В исследовании приняли участие 2335 участников, в возрасте от 49 лет и старше, которые обследовались по поводу ВМД в течение 5 лет. Данные о пищевом рационе собирались в базу специального многопланового пищевого опросника. Наличие возрастной ВМП подтверждалось фотографиями глазного дна (Wisconsin ARM Grading System).
Результаты исследования позволили сделать следующие выводы: риск возникновения ранней формы ВМП ниже у людей с более высоким уровнем потребления омега-3 жирных кислот по сравнению с теми, кто употреблял их в более низком количестве. Снижение риска развития ранней формы ВМП на 40% было связано с употреблением в пищу рыбы по крайней мере 1 раз в неделю.
При употреблении в пищу рыбы 3 и более раз в неделю снижался риск развития поздней формы ВМП. Не была отмечена взаимосвязь между возникновением ВМП и употреблением масла, маргарина или орехов. Таким образом, употребление в пищу диеты, богатой омега-3 ЖК, способно уменьшить развитие ранней и поздней формы ВМД. 
Назначение омега-3 ЖК является оправданным, если рассматривать патологические процессы, возникающие в макуле при ВМД, как субклиническое воспаление. Дистрофические изменения макулы сопровождаются утолщением интимы, увеличением экспрессии факторов роста, а также активацией системы комплемента, что в сумме приводит к разрушению клеток. Развитию субклинического воспаления в макуле способствуют возрастные изменения пигментного эпителия сетчатки. Современные исследования выявили, что в процессе старения в макуле накапливается липофусцин – продукт клеточного распада, который приводит к воспалению и образованию друз. Воспалительные процессы в макуле повышают риск неоваскуляризации, а омега-3 ЖК снижают патологическую неоваскуляризацию и препятствуют неоваскуляризации, обусловленной омега-6 ЖК. Кроме того, омега-3 ЖК обладают собственным выраженным противовоспалительным действием (Connor et al., 2007). 
В исследовании, проведенном на кафедре глазных болезней при офтальмологической клинике Friedrich-Alexander University, изучалось влияние рациона питания на количество воспалительных маркеров в ПЭС у пациентов, страдающих ВМД. Согласно результатам, полученным в этом исследовании, снижению количества воспалительных маркеров в сыворотке крови и в макуле способствовало уменьшение количества холестерина в рационе, низкое употребление алкоголя, увеличение потребления омега-3 ЖК и каротиноидов. Обеспечить суточную потребность в каротиноидах для большинства населения достаточно сложно, в связи с этим широкое распространение получили витаминно-минеральные комплексы с каротиноидами, в частности Окювайт Лютеин, производимый немецкой фармацевтической компанией Bausch & Lomb и имеющий наибольшую доказательную базу в отношении эффективности и безопасности. Источником суточной дозы омега-3 ЖК является новый продукт компании Bausch & Lomb – Окювайт Рети-НАТ. Одна таблетка Окювайт Рети-НАТа форте содержит 540 мг омега-3 жирных кислот – 420 мг докозагексаеновой кислоты (ДГК) и 120 мг эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК). Формула Окювайт Рети-НАТа форте является клинически и научно обоснованной, поскольку создана на основе международных эпидемиологических (US Twin Study и American Heart Association) и клинических исследований (NAT-2 и AREDS-2). Употребление в пищу необходимых для защиты сетчатки глаза омега-3 ЖК предупреждает риск развития экссудативной формы ВМД на 46% (по результатам исследования AREDS, 2007). ДПК, ЭПК и их биоактивные продукты предотвращают патологическую неоваскуляризацию сетчатки. Значимость ДКГ, входящей в состав Окювайт Рети-НАТа форте, при ретинопатии сравнима со значимостью лечения ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов. Кроме этого, ДГК и ЭПК рекомендованы в случаях неэффективности терапии ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов (Connor K.M. et al., 2007). 
И самое главное, что Окювайт Рети-НАТ форте применяется для профилактики развития экссудативной формы возрастной макулодистрофии, которая, как правило, приводит к развитию слепоты.
В заключение можно сказать, что омега-3 ЖК, входящие в состав Окювайт Рети-НАТа форте, обладают доказанным терапевтическим противовоспалительным действием, а также препятствуют неоваскуляризации сетчатки, что делает их назначение при ВМД патогенетически обоснованным. Омега-3 ЖК также снижают риск развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний и обладают противоревматическим эффектом, что расширяет возможность назначения Окювайт Рети-НАТа не только в офтальмологии, но и в терапии.

Э.Л. Смольская Научную часть сателлитного симпозиума завершило выступление главы представительства Bausch & Lomb в Украине Эльвиры Леонидовны Смольской.
В своем докладе она представила новый продукт, который компания Bausch & Lomb выводит на украинский фармацевтический рынок в этом году. Окювайт Рети-НАТ форте – источник эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот – омега-3 жирных кислот, полученных из рыб, живущих в холодных морях. Очень важно, что соотношение ЭПК и ДГК в Окювайт Рети-НАТе является оптимальным для профилактики и лечения экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации. Так, Окювайт Рети-НАТ форте по 1 капсуле в день рекомендован для профилактики прогрессирования и развития поздних форм ВМД. Прием Окювайт Рети-НАТа форте 2 раза в день является лечебной дозой. 
В патогенезе развития многих хронических заболеваний есть схожие процессы. Многими популяционными исследованиями было доказано, что прием омега-3 жирных кислот оказывает положительное влияние на течение сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза, артритов. Было показано, что прием омега-3 жирных кислот может даже сократить количество случаев внезапной смерти. 
Окювайт Рети-НАТ форте можно назвать рациональным дополнением к схеме лечения не только пациентов с ВМД, но и пациентов с наличием вышеуказанных хронических заболеваний. 
Сателлитный симпозиум вызвал огромный интерес офтальмологов. Очень важно, что уже сегодня есть шанс победить такое грозное заболевание, как возрастная макулярная дегенерация: научные разработки зарубежных и украинских офтальмологов и новые эффективные препараты дают возможность сохранить зрение пациентам на долгие годы.

Подготовила Елена Семиног

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

23.04.2024 Кардіологія Ревматологія Терапія та сімейна медицина Застосування препаратів кальцію і кальцифікація судин: чи є зв’язок?

Як відомо, кальцій бере участь у низці життєво важливих функцій. Хоча більшість досліджень добавок кальцію фокусувалися переважно на стані кісткової тканини та профілактиці остеопорозу, сприятливий вплив цього мінералу є значно ширшим і включає протидію артеріальній гіпертензії (передусім у осіб молодого віку, вагітних та потомства матерів, які приймали достатню кількість кальцію під час вагітності), профілактику колоректальних аденом, зниження вмісту холестерину тощо (Cormick G., Belizan J.M., 2019)....

23.04.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Погляди на терапію глюкокортикоїдами в ревматології: епоха конвергенції

Після десятиліть, а часом і запеклих суперечок про переваги та недоліки застосування глюкокортикоїдів (ГК) досягнута певна конвергенція. Сучасні рекомендації лікування таких захворювань, як ревматоїдний артрит (РА), ревматична поліміалгія (РПМ) та васкуліт великих судин відображають поточний стан консенсусу терапії ГК. Однак залишаються відкритими питання щодо можливості тривалого лікування дуже низькими дозами ГК у пацієнтів із РА, а також успішності пошуку інноваційних ГК (лігандів ГК-рецепторів) із покращеним співвідношенням користь/ризик....

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Інгібітори лейкотрієнових рецепторів у лікуванні бронхіальної астми та інших алергічних захворювань

Серед препаратів, які мають велику доказову базу щодо лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів з алергічним компонентом, особливий інтерес становлять антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Ці препарати мають хорошу переносимість у дорослих та дітей, а також, на відміну від інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), характеризуються високим комплаєнсом, тому посідають чільне місце в лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією. У лютому відбувся міждисциплінарний конгрес із міжнародною участю «Життя без алергії International» за участю провідних вітчизняних міжнародних експертів. Слово мав президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков із доповіддю «Місце АЛТР у лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією». ...

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Алгоритм діагностики та лікування пацієнта з алергічним ринітом

Розбір клінічного випадку...