27 березня, 2015
Стабильная стенокардия напряжения и методы ее диагностики
Продолжение. Начало в № 5/1, стр. 18-20.
Холтеровское мониторирование ЭКГ
У больных ИБС использование холтеровского мониторирования (ХМ) наиболее обоснованно для диагностики безболевой ишемии миокарда (рис. 4). В данное время это единственный метод, позволяющий определить реальную тяжесть безболевой ишемии, оценить болевые и безболевые ишемические изменения ЭКГ, которые возникают в разное время суток в амбулаторных условиях («тотальное бремя ишемии», по определению P. Cohn). С помощью холтеровского мониторирования у больных ИБС возможна регистрация суточных ритмов ишемической активности. Использование ХМ позволяет обнаружить ишемию миокарда у больных, которые не в состоянии выполнять тесты с физической нагрузкой (физический статус, заболевание периферических сосудов, выраженная легочная патология и т.д.), а также в некоторых особых условиях, например во время психоэмоционального стресса. Вместе с тем необходимо отметить, что изменения ЭКГ, зарегистрированные во время ХМ, имеют реальное диагностическое значение только у больных с верифицированной ИБС и только при условии их соответствия критериям, принятым для холтеровского мониторирования. Кроме того, ХМ не может выступать как самостоятельный метод для постановки диагноза ишемической болезни сердца.
Особое место занимает ХМ в диагностике вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала). Как правило, болевые приступы, вызванные коронароспазмом, кратковременные, имеют спонтанный характер, на ЭКГ проявляются элевациями сегмента SТ и возникают в состоянии покоя, чаще ночью. В связи с отмеченными особенностями вазоспастической стенокардии для визуализации изменений на ЭКГ и документального подтверждения диагноза наиболее целесообразно использовать холтеровское мониторирование.
Метод холтеровского мониторирования играет важную роль для контроля эффективности и коррекции терапии ИБС. Динамика показателей мониторирования ЭКГ дает возможность оценить эффективность и безопасность лекарственных препаратов, позволяет фиксировать их некоторые побочные эффекты. Данные ХМ могут быть использованы для оценки результатов хирургического лечения коронарной недостаточности.
Показания к проведению холтеровского мониторирования
При необходимости стратификации риска у больных ИБС (со стабильной, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда) показано проведение ХМ для объективизации клинического состояния – определения «тотального бремени ишемии». Для диагностики ишемии миокарда у больных ИБС использование метода холтеровского мониторирования наиболее обоснованно и показано в следующих случаях:
· больным с наличием бессимптомных транзиторных депрессий сегмента SТ во время нагрузочных проб и на ЭКГ покоя – для объективизации клинического статуса;
· больным, которые перенесли безболевую форму инфаркта миокарда;
· больным с верифицированной безболевой формой ИБС;
· для уточнения диагноза вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала);
· для объективизации результатов и коррекции терапии.
Критерии ишемии миокарда по результатам холтеровского
мониторирования. Чувствительность и специфичность метода
Учитывая особенности метода холтеровского мониторирования, с его помощью можно диагностировать как транзиторные ишемические изменения, которые сопровождаются стенокардией или ее эквивалентами, так и бессимптомные, которые возникают у больных с документированной ИБС. Диагностика эпизодов ишемии миокарда по результатам ХМ возможна только при наличии синусового ритма и при отсутствии исходных изменений графики конечной части желудочковых комплексов.
В качестве критериев ишемии миокарда приняты изменения на ЭКГ в виде смещений сегмента SТ относительно изолинии.
Характеристики ишемической депрессии сегмента SТ у больных ИБС (формула 1х1х1) следующие:
– горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ не менее чем на
0,1 мВ в точке, отстоящей на 80 мс от точки J;
– продолжительность эпизода депрессии сегмента SТ не менее 1 мин;
– временной интервал между двумя подобными эпизодами не менее 1 мин.
Чувствительность и специфичность ХМ значительно варьируют и во многом зависят от контингента обследуемых пациентов. На основании результатов ХМ ЭКГ 12 тыс. пациентов чувствительность и специфичность депрессии сегмента SТ были определены как 93,3 и 55,6% соответственно для мужчин и 66,7 и 37,5% – для женщин.
Вопрос относительно количественных и качественных характеристик элевации сегмента SТ как критериев ишемии миокарда во время ХМ до настоящего времени окончательно не решен. Учитывая ЭКГ-параметры, элевация сегмента SТ отражает трансмуральную ишемию миокарда, связанную, как правило, с окклюзией коронарной артерии за счет атеротромбоза или вазоспазма. Элевация сегмента SТ не является абсолютно специфическим признаком ишемии миокарда; ее продолжительность, форма, амплитуда и динамика зависят от причины, ее вызвавшей. Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют общепринятые количественные критерии оценки ишемической элевации сегмента SТ. Предлагалось считать значимой элевацию с амплитудой смещения SТ над изолинией более 0,1 мВ, 0,2 мВ и даже 0,3 мВ. Отмечено, что чувствительность и специфичность метода повышаются, если во время ХМ отмечается чередование эпизодов элевации с эпизодами депрессии сегмента SТ. Некоторые исследователи для интерпретации изменений сегмента SТ во время холтеровского мониторирования предлагают использовать критерии, принятые для проведения нагрузочных проб.
Методика проведения холтеровского мониторирования
Для диагностики ишемических изменений ХМ ЭКГ проводят по стандартным методикам. Как правило, используются системы, регистрирующие ЭКГ в двух или трех отведениях. Считается, что с помощью двух отведений, расположенных на передней поверхности грудной клетки, удается зарегистрировать более 40% изменений на ЭКГ. Увеличение числа отведений способствует повышению информативности метода по выявлению ишемии миокарда. Перспективным техническим решением считается применение ортогональных отведений по Франку. Варианты установки электродов зависят от типа аппарата для мониторирования, однако наиболее часто используются пары модифицированных отведений
V5-V1, V5-AVF. Длительность ХМ определяется заданиями исследования. Для оценки изменений сегмента SТ считается достаточным 24-часовое мониторивание ЭКГ, для оценки терапевтических мероприятий – 48-часовое, для повышения достоверности результатов некоторые исследователи предлагали увеличить продолжительность мониторирования до 72 ч. Адекватная оценка результатов ХМ невозможна без дневника пациента, в котором отражена физическая активность больного в течение мониторирования, зафиксированы приступы стенокардии и другие жалобы, отмечен прием лекарственных средств и т.п. Крайне важно тесное сотрудничество врача и пациента при проведении холтеровского мониторирования для диагностики «безболевых» форм ишемии миокарда. Больной должен быть четко проинструктирован в отношении внимательной регистрации в дневнике приступов стенокардии, поскольку неотмеченные в дневнике приступы могут неправильно трактоваться – как эпизоды безболевой ишемии миокарда.
Для оценки ишемии миокарда у больных ИБС определяют следующие показатели.
· Суммарное количество ишемических эпизодов на ЭКГ (выделяют эпизоды ишемии, которые сопровождались ангинозным синдромом, и безболевые изменения – депрессии и элевации сегмента SТ).
· Суммарную, за период холтеровского мониторирования, длительность ишемии миокарда, в том числе и для бессимптомных изменений.
Последний показатель имеет важное прогностическое значение. Считается, что ишемия, продолжительность которой превышает 60 мин в сутки, независимо от наличия стенокардии увеличивает риск развития кардиоваскулярных осложнений, в частности инфаркта миокарда. Среди дополнительных показателей, которые характеризуют тяжесть состояния больного, можно назвать амплитуду сдвига сегмента SТ и среднюю продолжительность ишемического эпизода. Необходимо также отмечать появление во время ишемии миокарда нарушений ритма, что важно не только для диагностики, но и позволяет дифференцировать аритмогенные изменения сегмента SТ.
Повторное проведение холтеровского мониторирования позволяет контролировать эффективность терапии ИБС на основании динамики ЭКГ-показателей. Как правило, учитываются их статистически достоверные различия.
Особенности интерпретации
ЭКГ–изменений, зарегистрированных во время холтеровского мониторирования
Клиническая интерпретация изменений сегмента ST, зарегистрированных во время ХМ, должна учитывать их неспецифический характер. В частности, смещение сегмента ST ниже изолинии может регистрироваться при гипервентиляции, гипертрофии желудочков, пролапсе митрального клапана, вегетативной дисфункции, блокадах ножек пучка Гиса, WPW-синдроме, электролитном дисбалансе, гормональных нарушениях. Динамика конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ может быть обусловлена различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, включая артериальную гипертензию, миокардит и перикардит, кардиомиопатии, сердечную недостаточность. По результатам ХМ диагностически значимая депрессия ST наблюдалась у 1-50% лиц без кардиальной патологии. У практически здоровых обследуемых изменения ST-T зависят от многих факторов, среди которых наиболее значимыми являются: влияние на позицию сердца изменений положения тела; психоэмоциональный статус; ваготония; курение.
Изменять графику конечной части желудочкового комплекса могут некоторые медикаментозные препараты: сердечные гликозиды, β-блокаторы, антиаритмики, трициклические антидепрессанты, некоторые цитостатики. Косовосходящая депрессия сегмента ST наблюдается при тахикардиях. Выраженная брадикардия может сопровождаться некоторым подъемом ST над изолинией. Кроме того, установлено, что смещение сегмента ST может зависеть от циркадных изменений на протяжении суток, тонуса вегетативной нервной системы. Так, утром и днем за счет естественного повышения симпатического влияния сегмент ST может иметь вид косовосходящей депрессии со сдвигом точки J. В ночное время регистрируется седловидный подъем сегмента ST в результате вагусного влияния.
Анализ зубца Т при оценке результатов холтеровского мониторирования
Анализ зубца Т при ХМ имеет меньшее значение, чем сегмента ST. Его изменения носят неспецифический характер, значительно варьируют и часто связаны с позиционными изменениями сердца, что подтверждается результатами функциональных проб. Поэтому оценка динамики зубца Т может быть использована только как дополнительный показатель в случае бессимптомных изменений или в качестве ЭКГ-характеристики ангинозного синдрома.
Связь изменений интервала ST-T с болью
Как правило, болевой синдром развивается спустя некоторое время после появления изменений на ЭКГ. В некоторых случаях стенокардия может возникнуть одновременно с ЭКГ-изменениями или даже предшествовать им. Боль обычно проходит быстрее, чем изменения сегмента ST, хотя бывают исключения, которые необходимо учитывать при анализе и интерпретации результатов ХМ.
«Немая» ишемия миокарда
Доказано, что «немая» ишемия является самостоятельным прогностически неблагоприятным фактором, связанным с увеличением количества коронарных осложнений и частоты сердечной смерти. Существует достаточно высокая степень корреляции между количественными показателями холтеровского мониторирования и тяжестью поражения коронарного русла. Результаты ХМ существенно дополняют результаты нагрузочных тестов при оценке суммарного риска. Общепризнано, что динамика ЭКГ-показателей, характеризующих безболевую ишемию, отражает эффективность терапии ИБС.
ЭКГ-критерии для безболевой ишемии миокарда не отличаются от общепринятых и соответствуют формуле 1х1х1. Определенные вопросы возникают при установлении по ЭКГ начала и окончания эпизода ишемии. Многие исследователи определяют длительность депрессии как общее время от ее начала до момента возвращения к изоэлектрической линии. Методически оправданно за начало эпизода принимать депрессию, достигающую 1 мм, а за его окончание – уменьшение депрессии до уровня меньше 1 мм.
Достоверность результатов холтеровского мониторирования зависит от методологии проведения исследования. Адекватный подбор больных, учет показаний к проведению ХМ, которые отвечают реальным возможностям метода, квалифицированная интерпретация полученных данных в значительной мере повышают достоверность результатов. Анализ результатов ХМ с учетом данных других клинических и инструментальных методов исследования (в первую очередь нагрузочных проб) также способствует повышению его информативности. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о высокой степени соответствия результатов ХМ и нагрузочных проб.
Элевация сегмента ST
При проведении ХМ как проявление ишемии может рассматриваться дугообразная элевация сегмента ST y больных с ОИМ при постинфарктных изменениях. Диагностические проблемы возможны при наличии хронической аневризмы сердца, когда смещение сегмента ST носит постоянный характер – «застывшая кривая». Длительная дугообразная или седловидная элевация сегмента ST возможна при перикардитах (как правило, сочетается с отрицательным зубцом Т), синдроме ранней реполяризации желудочков (имеет циркадный характер, чаще в ночное время, может быть на протяжении нескольких часов) и вазоспастической стенокардии Принцметала (кратковременная – несколько минут, часто сопровождается желудочковыми нарушениями ритма). Иногда при наличии плевроперикардиальных спаек элевация сегмента ST может носить транзиторный характер и появляться при определенных положениях тела, например в положении лежа на правом боку.
Нестабильная стенокардия
Независимо от наличия или отсутствия болевого синдрома количество эпизодов ишемии, которые регистрируются во время холтеровского мониторирования, может оказаться решающим для прогноза нестабильной стенокардии.
Депрессия сегмента ST и аритмии
Депрессия сегмента ST может появляться в связи с нарушениями ритма как после, так и во время них. Наиболее часто депрессия сегмента ST регистрируется в связи с пароксизмами любой тахикардии. Морфологические характеристики сегмента ST (как правило, косовосходящая депрессия), а также почасовая связь с аритмией позволяют достаточно легко дифференцировать ритмозависимые изменения ЭКГ.
Ошибки в автоматическом измерении сдвигов сегмента ST
Критерии ишемии миокарда уже приводились. Они полностью определены при визуальной оценке ЭКГ. Однако при автоматическом анализе ЭКГ во время холтеровского мониторирования нередко встречаются ошибки в диагностике ишемии. Поэтому для повышения качества диагностики ишемии миокарда необходим обязательный визуальный контроль ЭКГ-изменений при использовании аппаратов с автоматическим анализом записи.
Ошибки, связанные с плохим качеством записи
Эти ошибки бывают как при автоматическом компьютерном анализе, так и при визуальном анализе ЭКГ врачом. Они возникают в случаях, когда каждый следующий комплекс записывается на новом уровне и вся ЭКГ приобретает вид волнообразной кривой. При этом нет выразительной связи с дыханием. Такие ошибки часто определяются при проведении физической нагрузки во время холтеровского мониторирования ЭКГ низкого качества, с большим количеством дополнительных осцилляций, которые регистрируются при отрыве электрода или пользовании радиотелефоном, когда уровень артефактов очень высок.
Фармакологические ЭКГ-пробы
Для диагностики стабильной стенокардии в амбулаторных условиях могут быть использованы дипиридамоловая и изопротереноловая пробы с регистрацией ЭКГ.
Проба с дипиридамолом
Дипиридамол обладает сосудорасширяющим действием на уровне артериол. Дилатация артериол ведет к возрастанию кровотока в зонах, снабжаемых непораженными коронарными артериями, а в зонах кровоснабжения стенозированными коронарными артериями дилатация артериол без изменения просвета крупных коронарных артерий ведет к падению перфузионного давления дистальнее места стеноза, перераспределению коронарного кровотока (феномен «межкоронарного обкрадывания») и развитию ишемии миокарда.
Проба с дипиридамолом и регистрация ЭКГ может быть проведена с диагностической целью, особенно в тех случаях, когда проведение пробы с дозированной физической нагрузкой по каким-либо причинам невозможно или она недостаточно информативна (не доведена до субмаксимальной ЧСС при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ, отрицательной пробе с физической нагрузкой у больного с клинической картиной ИБС). Дипиридамол вводят из расчета 0,75 мг/кг массы тела. Расчетную дозу препарата набирают в 20-миллилитровый шприц и добавляют раствор хлорида натрия до объема 20 мл. Приготовленный раствор вводят внутривенно в течение 5 мин. Введение дипиридамола прекращают на любом этапе исследования, если появляются признаки положительного результата пробы на ЭКГ, приступ стенокардии, выраженные нарушения ритма и проводимости сердца, а также побочные реакции (сильная головная боль, тошнота, резкая общая слабость).
При проведении пробы с дипиридамолом отмечается умеренная тахикардия и незначительные изменения АД. Могут возникнуть одышка, ощущение тяжести, прилива крови к конечностям, грудной клетке, животу, головная боль и редко – тошнота. Эти побочные реакции проходят в течение 3-5 мин после введения эуфиллина, который является антагонистом дипиридамола. Наряду с общими реакциями иногда развиваются переходящие нарушения ритма сердца (не чаще чем при ВЭМ) в виде желудочковых и наджелудочковых экстрасистол.
Чувствительность пробы выше у женщин, а специфичность – у мужчин. Чувствительность пробы с дипиридамолом зависит от тяжести и распространенности коронарного атеросклероза и в среднем составляет 50-70%, а специфичность – 70-80%.
Проба с изопротеренолом
При коронарной недостаточности повышение ЧСС и сократимости, вызванное изопротеренолом, может приводить к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, что обусловливает возникновение преходящей ишемии миокарда в участках, перфузируемых стенозированными коронарными артериями.
При проведении пробы с изопротеренолом обычно отмечается увеличение систолического и снижение диастолического АД в среднем на 8-10 мм рт. ст., общее периферическое сосудистое сопротивление снижается.
Изопротеренол в дозе 0,5 мг разводят в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Полученный раствор вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 10-20 капель/мин в течение 1 мин, при этом оценивают индивидуальную реакцию на препарат. Затем путем повышения скорости введения изопротеренола доводят ЧСС за 2-3 мин до 130-150 уд/мин и поддерживают достигнутую ЧСС в течение 3 мин, после чего введение препарата прекращают. Проведение пробы облегчается при использовании инфузионного насоса, позволяющего с большей точностью дозировать препарат.
Критерии оценки пробы и преждевременного ее прекращения такие же, как и при пробе с дипиридамолом.
У 10-20% больных на фоне введения изопротеренола отмечаются нарушения ритма сердца: предсердная или желудочковая экстрасистолия, ускоренный узловой ритм, атриовентрикулярная диссоциация. Однако это не сопровождается ухудшением состояния обследуемого и, как правило, не требует введения антиаритмических средств. Все указанные аритмии проходят в течение 5-10 мин после прекращения введения изопротеренола. Большинство больных при проведении пробы ощущают сердцебиение, чувство прилива в грудной клетке, голове, иногда возникает одышка, озноб, «нервная дрожь». В редких случаях отмечается значительное повышение АД, как правило, у больных с АГ. Чувствительность и специфичность пробы при оценке по критериям ЭКГ составляет (в зависимости от пола, возраста, исходной ЭКГ) 60-70%.
Изопротереноловая проба используется в клинической практике редко. В настоящее время фармакологические пробы (добутаминовая, аденозиновая, дипиридамоловая) чаще используются для провокации ишемии с последующей ее регистрацией визуализирующими методами (ЭхоКГ, радионуклидные методы исследования).
Визуализирующие методы для диагностики ИБС и оценки риска сердечно-сосудистых осложнений
Эхокардиография
ЭхоКГ может оказаться полезной в диагностике ИБС. Ее проведение целесообразно при подозрении на поражение клапанов или гипертрофической кардиопатии, которые могут вызывать симптомы, сходные с ИБС, а также для определения функции левого желудочка. У отдельных больных ЭхоКГ может выявить некоторые последствия ИБС, такие как нарушение региональной сократимости миокарда, митральную регургитацию. Несмотря на это, у большинства пациентов, которым проводится диагностика стенокардии, нет необходимости в проведении ЭхоКГ. Также нет необходимости в проведении повторных ЭхоКГ-исследований у пациентов со стенокардией при отсутствии осложнений или изменений клинического состояния. Повторные ЭхоКГ-исследования могут быть полезны у больных с признаками сердечной недостаточности и с ранее перенесенным инфарктом миокарда, в этих случаях они проводятся с целью динамического наблюдения за сократительной функцией левого желудочка.
Трансторакальная и допплеровская ЭхоКГ имеют диагностическую ценность при наличии шума или других признаков аортального стеноза или гипертрофической кардиомиопатии, сопутствующих ИБС. Данные допплеровского ЭхоКГ-исследования обычно предоставляют точную количественную информацию о наличии и степени сопутствующих поражений. Например, если речь идет о гипертрофии, можно установить, является ли она концентрической или асимметричной, уточнить ее локализацию – в области межжелудочковой перегородки, верхушки левого желудочка или свободной стенки. Можно определить величину аортального клапанного или подклапанного градиента, а также функцию левого желудочка в целом. ЭхоКГ может помочь при установлении или исключении диагноза пролапса митрального клапана и в определении необходимости профилактики инфекционного эндокардита.
Определение систолической и диастолической функции левого желудочка.
Хроническая ИБС, сопровождается она стенокардией или нет, может привести к ухудшению систолической функции левого желудочка. Оценка степени нарушения региональной или общей сократимости является важным мотивом для выбора в дальнейшем медикаментозного или хирургического лечения. Рутинное определение параметров функции левого желудочка в целом, например фракции выброса, не является необходимым для диагностики стабильной стенокардии. Например, пациентам с подозреваемой стенокардией и нормальной ЭКГ, без инфаркта миокарда в анамнезе и симптомов сердечной недостаточности ЭхоКГ и радионуклидное исследования не показаны. Многие исследования показали взаимосвязь ИБС с наличием диастолической дисфункции левого желудочка. У пациентов со стабильной стенокардией напряжения без признаков сердечной недостаточности ЭхоКГ, проведенная в состоянии покоя, может выявить диастолическую дисфункцию. Новые возможности допплерографического исследования позволили выявлять диастолическую дисфункцию, однако клиническое применение его у больных с хроническими формами ИБС и его значение для прогноза и лечения пока не определены.
Сегментарные нарушения сократимости левого желудочка. Региональные нарушения сократимости, выявленные методом ЭхоКГ, такие как гипокинез (сниженная сократимость), акинез (отсутствие сократимости), дискинез (парадоксальное движение стенок) и недостаточное утолщение стенки во время систолы, могут быть полезными при диагностике ИБС. Необходимо с особым вниманием отнестись к нарушениям движения межжелудочковой перегородки, так как причиной может быть не только хроническая ИБС, но и такие состояния, как блокада левой ножки пучка Гиса, наличие внутрижелудочковых пейсмейкеров, перегрузка правых отделов объемом и ранее перенесенное оперативное вмешательство на сердце.
Степень региональной дисфункции левого желудочка может быть описана для каждого сегмента отдельно (гипокинез, акинез, дискинез) или с использованием специальных методов расчета, которые отражают сократимость в целом, а также отдельных сегментов. Нарушения сегментарной сократимости часто определяются у пациентов с ранее перенесенным инфарктом миокарда или с наличием патологического зубца Q на ЭКГ и хорошо коррелируют с локализацией поражения коронарных артерий или инфаркта миокарда. Патологическая сегментарная сократимость может наблюдаться у пациентов с преходящей ишемией миокарда, хронической гипоперфузией миокарда (гибернированный миокард) или рубцовыми изменениями миокарда и редко при миокардите или при других условиях, не связанных с окклюзией коронарных артерий. У пациентов со стабильной стенокардией без предшествующего инфаркта миокарда при проведении ЭхоКГ-исследования в покое при отсутствии ишемии сократимость стенок левого желудочка обычно нормальная. Нарушения сегментарной сократимости, выявленные при проведении ЭхоКГ во время ишемии или в течение 30 мин после нее у пациентов без установленной ИБС, повышают вероятность наличия у них клинически значимой ИБС. Положительная прогностическая точность таких данных для острой ишемии или инфаркта миокарда составляла около 50%. Отсутствие нарушений региональной сократимости характерно для группы пациентов с низким риском развития острого ИМ, с негативной прогностической точностью около 95%.
Ишемическая митральная регургитация. ИБС может осложниться митральной регургитацией, причиной которой могут стать глобальная систолическая дисфункция левого желудочка, локальная дисфункция папиллярных мышц, склероз и укорочение субмитральных хорд, разрыв папиллярной мышцы и др. Выраженность и механизмы развития митральной регургитации, а также возможность ее хирургического лечения могут быть определены при помощи трансторакальной допплеровской ЭхоКГ.
Компьютерная томография
Усовершенствование техники в течение последних лет позволило расширить применение компьютерной томографии (КТ), которое было ограничено в связи с низкой разрешающей способностью и артефактами при регистрации изображения сердца. Появилось новое программное обеспечение для анализа и интерпретации полученных изображений, что облегчило и унифицировало метод. Существует сверхскоростная, или электронно-пучковая, и мультиспиральная (многослойная) КТ. Применение обоих методов достоверно подтвердило возможности оценки степени и протяженности кальцификации коронарных сосудов. Чувствительность КТ для диагностики ИБС составляла от 85 до 100%, а специфичность – только от 41 до 76%; положительное прогностическое значение – от 55 до 84%, а отрицательное – от 84 до 100%.
Кальций депонируется в коронарных артериях в атеросклеротических бляшках. Коронарная кальцификация увеличивается с возрастом. Протяженность коронарной кальцификации больше коррелирует с общим количеством бляшек, чем со степенью стенозирования или локализацией стенозов. Однако в нескольких исследованиях было показано заметное различие при повторных измерениях уровня кальцификации коронарных сосудов методом КТ. Таким образом, выявление кальциноза коронарной артерии может быть полезным для определения пациентов с более высоким риском коронарной болезни сердца, но не может рекомендоваться как метод рутинной диагностики ИБС. Использование серийных КТ у отдельных пациентов для определения и последующего анализа регрессии или прогрессии кальцификации остается проблематичным.
Качество изображения при КТ может быть значительно улучшено при использовании внутривенных контрастных агентов. При этом КТ оказалась многообещающим неинвазивным методом визуализации коронарных артерий с возможностью выявления и характеристики атеросклеротических бляшек. Так чувствительность и специфичность КТ-ангиографии для выявления ИБС составляют 95 и 98% соответственно при использовании 16-слойного сканера. Исследования с использованием 64-слойных сканеров показали 90-94% чувствительность и 95-97% специфичность, а отрицательное прогностическое значение – 93-99%.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием коронарных артерий
Как и в случае с КТ, использование МРТ нашло применение при дополнительном в/в введении контрастных средств. В настоящее время МРТ является предметом научного изучения и не рекомендуется для рутинного использования в клинике с целью диагностики ИБС.
Визуализирующие стресс-тесты
Как правило, для визуализации ишемии миокарда (по региональным нарушениям сократимости) у нас в стране используется метод ЭхоКГ, а за рубежом – различные радионуклидные методы исследования, позволяющие оценить перфузию сердечной мышцы, с применением таких изотопов, как
201Tl, 99mTc-сестамиби и 99mTc-тетрофосмин.
Для индуцирования стресса применяются следующие методы:
– физическая нагрузка (тредмил, велоэргометрия в вертикальном или горизонтальном положении);
– фармакологические пробы (с добутамином, дипиридамолом, аденозином).
Если пациент может выполнить физическую нагрузку, достаточную для достижения сердечно-сосудистого стресса (от 6 до 12 мин), нагрузочные стрессовые тесты (в основном на тредмиле) имеют преимущество перед фармакологическими стрессовыми тестами. Однако если пациент не может выполнить необходимую физическую нагрузку или существуют другие причины (например, необходимость оценить жизнеспособность миокарда), более приемлемой является фармакологическая проба. Чаще всего вместо физической нагрузки используются фармакологические пробы с тремя препаратами: дипиридамолом, аденозином и добутамином. Вазодилататоры дипиридамол и аденозин чаще используются при исследовании перфузии миокарда с помощью сцинтиграфии, а добутамин как инотропное (и хронотропное) средство получил большее распространение при проведении ЭхоКГ-исследования.
Дипиридамол вызывает вазодилатацию коронарных сосудов опосредованно путем ингибирования потребления клетками аденозина, повышая, таким образом, его уровень в крови и тканях; последний обладает коронародилатирующим действием и значительно усиливает коронарный кровоток, который менее выражен в стенозированных артериях, что определяется при исследовании перфузии миокарда.
Добутамин в высоких дозах (20-40 мг/кгхмин) за счет увеличения ЧСС, систолического АД и сократимости миокарда повышает потребность миокарда в кислороде и провоцирует его ишемию. Повышение кровотока при этом в 2-3 раза менее выражено, чем при назначении аденозина или дипиридамола, однако достаточное для определения гетерогенности перфузии методом радионуклидной визуализации. Хотя при инфузии добутамина часто наблюдаются побочные эффекты, проба является относительно безопасной, даже при проведении у лиц пожилого возраста. Наиболее частыми осложнениями являются желудочковые аритмии (15%), тошнота (8%), тревожность (6%), головная боль (4%) и тремор (4%).
Когда следует проводить визуализирующее стрессовое исследование?
Пациентами, которым в первую очередь следует проводить стрессовые исследования с визуализацией, а не ЭКГ с нагрузкой, могут быть:
– лица с полной блокадой левой ножки пучка Гиса, электростимулированным желудочковым ритмом, синдромом преэкзитации (Вольфа-Паркинсона-Уайта) и другими нарушениями проводимости на ЭКГ;
– пациенты с >1 мм депрессией сегмента ST в покое, включая лиц с гипертрофией левого желудочка или тех, кто принимает сердечные гликозиды;
– больные, которые не могут выполнить физическую нагрузку, необходимую для получения значимого результата при рутинной нагрузочной ЭКГ-пробе;
– лица со стенокардией и ранее проведенным реваскуляризационным вмешательством, для которых большое значение имеет выявление локализации и выраженности ишемии, а также определение жизнеспособности миокарда.
Факторы, ухудшающие точность неинвазивных методов исследования
Как уже было отмечено, для нагрузочной ЭКГ-пробы позитивное прогностическое значение теста снижается вместе со снижением распространенности заболевания в популяции, тогда как отрицательная прогностическая ценность повышается. Визуализирующие стрессовые исследования не должны использоваться как рутинные методы для диагностики пациентов с низкой или высокой вероятностью наличия ИБС. Хотя эти исследования имеют меньшую ценность при высокой предтестовой вероятности заболевания, они могут быть полезны для определения степени риска и прогноза у таких пациентов. Так же, как и для ЭКГ с нагрузкой, на чувствительность, специфичность и прогностическую ценность визуализирующего исследования перфузии миокарда и стрессовой ЭхоКГ могут влиять различные факторы (возраст, пол, наличие гипертрофии миокарда и др.).
Стресс-эхокардиография
Метод стрессовой ЭхоКГ основывается на оценке изменений сегментарной сократимости левого желудочка при воздействии стрессорного агента по сравнению с исходными данными. Для подтверждения факта ишемии миокарда во время проведения ЭхоКГ должны быть выявлены новые нарушения сократимости или усугубление уже имеющихся нарушений региональной сократимости в одном и более сегментах ЛЖ.
Появление цифровых методов получения изображения и сохранения информации позволяет просматривать изображение левого желудочка на разных стадиях стрессового исследования, что значительно повышает эффективность и точность интерпретации результатов стрессовой ЭхоКГ.
Чувствительность и специфичность стрессовой ЭхоКГ по отношению к диагностике ИБС находится примерно на одном уровне с этими показателями для других стрессовых методов визуализации миокарда (табл. 1, 2, рис. 5) и несколько выше, чем у нагрузочной ЭКГ-пробы.
Наиболее часто для нагрузочной стрессовой ЭхоКГ используется велоэргометр с полулежачим положением пациента, а изображения регистрируются при возможности в конце каждой ступени и на пике нагрузки. Ограничением метода является низкое качество ЭхоКГ изображений в связи с гипервентиляцией. Для улучшения визуализации возможно применение метода цветового картирования эндокарда – колорокинеза.
Оптимальным препаратом для проведения фармакологической стрессовой ЭхоКГ является добутамин (рис. 6). Стрессовая ЭхоКГ с добутамином имеет большую чувствительность для определения стенозов коронарных артерий, чем при использовании вазодилататоров (дипиридамола или аденозина). В недавно опубликованном обзоре проведенных 36 исследований средние чувствительность и специфичность для диагностики ИБС составляли соответственно 82 (86% для многососудистых поражений) и 85% для стрессовой ЭхоКГ с добутамином.
Радионуклидные исследования
В 1995 г. ACC/AHA был опубликован детальный обзор по использованию радионуклидной визуализации для диагностики ИБС и локализации поражений миокарда. Наибольшее распространение у пациентов с подозреваемой ИБС с целью визуализации миокардиальной перфузии получило использование радиоизотопа
201Tl, однако показано, что новые изотопы –
99mTc-сестамиби и 99mTc-тетрофосмин – имеют подобную диагностическую точность. Таким образом, в большинстве случаев для диагностики ИБС все три изотопа могут быть использованы с одинаковой степенью диагностической ценности.
Для визуализации перфузии миокарда может быть использована как плоскостная, так и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с визуальным анализом или использованием технических количественных расчетов.
Вычисления (например, произведенные с использованием горизонтальных или периферических контуров) могут улучшить чувствительность теста, особенно у пациентов с однососудистым поражением. Для плоскостной сцинтиграфии с
201Tl средние опубликованные значения чувствительности и специфичности находились в пределах 83 и 88% соответственно при визуальном анализе, а при количественном анализе – 90 и 80% соответственно. ОФЭКТ с
201Tl в общем более чувствительна, чем плоскостная визуализация, для диагностики ИБС, локализации гипоперфузируемых участков миокарда, определения стенозов левой передней нисходящей и левой огибающей артерий, а также с большей вероятностью выявляет наличие многососудистых поражений при ИБС. Усредненные показатели чувствительности и специфичности нагрузочной ОФЭКТ с
201Tl находились в пределах 89 и 76% соответственно при качественном анализе, а при количественном – 90 и 70% соответственно.
В нашей стране из-за отсутствия соответствующего оборудования и изотопов указанные методики не используются в клинической практике.
Как видно из таблиц 1 и 2, по своей ценности при диагностике ИБС стресс-ЭхоКГ с добутамином незначительно уступает радионуклидным методам визуализации миокарда. Учитывая относительную простоту выполнения, стресс-ЭхоКГ с добутамином особенно ценна при диагностике ИБС у больных с исходными нарушениями фазы реполяризации ЭКГ, а также для определения жизнеспособного (гибернированного) миокарда и решения вопроса о последующей реваскуляризации миокарда, а также оценки эффективности такого вмешательства. Однако, несмотря на кажущуюся простоту проведения этого исследования, метод требует высокой квалификации персонала при оценке полученных результатов. В отделении атеросклероза и хронических форм ИБС ННЦ «Институт кардиологии им Н.Д. Стражеско» накоплен большой опыт использования метода стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных со стенокардией, в том числе – прошедших реваскуляризацию миокарда методом стентирования.