Судьба поколений, или Как правильно подобрать гипотензивную терапию всей семье?

27.03.2015

В настоящее время нет сомнений в том, что наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии (АГ) является одним из главных факторов развития этого заболевания. Поэтому выявление больного АГ обязательно должно предусматривать обследование всех членов его семьи. Это обусловлено действием как генетических, так и общих для семьи средовых факторов (факторов риска), участвующих в возникновении и прогрессировании АГ и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. В то же время выполнение рекомендаций по модификации образа жизни, изменению пищевого поведения требует участия и поддержки всей семьи. 
Как правильно подобрать гипотензивную терапию всей семье, обсуждали участники симпозиума, проходившего в рамках XV конгресса «Человек и лекарство» (Москва) при поддержке компании «Никомед».

Р.И. СтрюкЗачастую АГ манифестирует во время беременности. Назначение лечебных мероприятий во время беременности требует от врача повышенного внимания. Как подобрать эффективную и безопасную для матери и плода гипотензивную терапию, рассказала доктор медицинских наук, профессор Московского государственного медико-стоматологического университета Раиса Ивановна Стрюк
– АГ у беременных – понятие, объединяющее различные клинико-патогенетические формы гипертензивных состояний. У некоторых женщин до беременности в анамнезе может быть хроническое заболевание почек, которое является этиологическим фактором повышения артериального давления (АД); у других – эссенциальная гипертензия; у третьих, нормотензивных до беременности женщин, повышение АД индуцируется самой беременностью. По оценкам экспертов ВОЗ, частота гипертензивных состояний при беременности составляет 15-20%. По нашим данным, АГ встречается у 7-29% беременных. 
АГ во время беременности является основной причиной материнской смертности. У беременных с АГ, недавно диагностированной или существовавшей ранее, возможно возникновение неблагоприятных осложнений беременности, в частности преждевременной отслойки плаценты, кровоизлияния в мозг или в орган-мишень, а также диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). Кроме осложнений для беременной, при АГ имеется также угроза различных нарушений для плода. Наиболее опасные из них – задержка внутриутробного развития, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода. 
По данным Ф. Ариас (1989), у беременных с АГ преждевременные роды наблюдаются в 15,3% случаев, внутриутробная задержка развития плода – в 16,6%, угрожающие состояния плода – в 25,8%, мертворождения – в 3,8%. 
При выявлении повышенного АД у беременных необходимо различать следующие формы. 
– АГ до беременности – гипертензия, существовавшая до беременности или появившаяся до 20-й недели беременности. Может сопровождаться протеинурией. 
– Гестационная гипертензия – повышение АД, возникшее после 20-й недели беременности и обычно исчезающее не позднее 42-го дня после родов. Может протекать с протеинурией и без нее. 
– Сочетание ранее существовавшей АГ и гестационной гипертензии с протеинурией. 
По современной классификации, предложенной экспертами рабочей группы Европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности, все гипертензивные состояния у беременных делят на хронические (симптоматические и эссенциальная гипертония), преэклампсию-эклампсию, преэклампсию, наложившуюся на хроническую АГ и гестационную гипертензию. Наиболее часто встречается хроническая АГ (50-75%), в то время как гестационная диагностируется в 25-50% случаев. Такой разброс данных обусловлен тем, что женщины нередко до беременности не измеряют АД и не знают о наличии у них АГ.
В Российских рекомендациях уровень АД, равный или превышающий 140/90 мм рт. ст., является критерием диагностики АГ при беременности.
Наличие мягкой гипертензии в анамнезе удваивает риск развития преэклампсии, а также увеличивает риск отслойки плаценты и гипотрофии плода. Вместе с тем при хорошо контролируемом АД у пациенток с АГ в анамнезе результаты соответствуют показателям женщин с нормальным АД. При тяжелой хронической гипертензии (диастолическое АД >110 мм рт. ст. до 20-й недели беременности) риск преэклампсии значительно увеличивается (на 46%).
Тактика ведения беременных с АГ складывается из мероприятий, направленных на охранительный режим, который включает трудоустройство с исключением сменной работы, ограничением физических и психоэмоциональных перегрузок, достаточный сон, желательно с отдыхом в дневное время. 
Питание должно быть полноценным по составу и не избыточным по калорийности, особенно у женщин с ожирением, количество соли нужно ограничивать до 5-8 г/сут. По составу пищи половину должны представлять белки животного происхождения, рекомендуются преимущественно сложные углеводы – хлеб из муки грубого помола, крупы, овощи, фрукты, ягоды; легкоусвояемые углеводы (сахар, кондитерские изделия) следует ограничить. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, так как потребность в них во время беременности значительно возрастает. Меню желательно составлять разнообразным, включающим нежирные молочные продукты, несоленые сорта сыра, мясо, рыбу, печень, почки, яйца, бобовые культуры и другие продукты. Не следует включать в рацион жирные сорта мяса и рыбы, копчености, соления, шоколад, крепкий чай и кофе. При задержке жидкости следует назначать мочегонные травы, при наклонности к запорам – пытаться устранить их диетическими мероприятиями (кефир, чернослив, свежие сливы, свекла) или слабительными средствами растительного происхождения (корень ревеня, кора крушины, плод жостера и другие). 
Перед назначением гипотензивной терапии беременным с АГ врачу необходимо ответить, по крайней мере, на четыре вопроса: 
– Когда надо начинать гипотензивную терапию? 
– Какой препарат выбрать?
– До какого уровня снижать АД?
– Каков социальный статус пациентки (стоимость лечения)? 
Основной принцип терапии АГ при беременности – доказанная эффективность и безопасность.
В нашей стране нет классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности у беременных, поэтому предлагаем использовать критерии Food and Drug Administration (FDA, 2002).
А – исследования у беременных не выявили риска для плода. 
В – сведений о риске для плода у людей нет либо в эксперименте риск отсутствует, у животных риск обнаружен, но у людей не достаточно исследований. 
С – риск для плода у людей не определен, у животных выявлены побочные эффекты, но у людей не достаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода. 
D – у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода.
X – опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери. 
При назначении гипотензивных препаратов у беременных с АГ необходимо учитывать несколько важных положений. 
– Гипотензивные препараты должны быть безопасными для матери и плода.
– Терапия должна быть, насколько это возможно, индивидуализированной и учитывать наиболее важные нейрогуморальные механизмы, участвующие в повышении АД. 
– Гипотензивная терапия не должна оказывать существенного влияния на физиологическое течение беременности и родов. 
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению артериальной гипертензии (2007) во время беременности препаратом первой линии для лечения АГ при беременности является метилдопа, который согласно классификации FDA относится к классу В. Метилдопа – гипотензивное средство центрального действия. Его активные метаболиты в центральной нервной системе способствуют снижению АД путем замещения эндогенного допамина в допаминергических окончаниях; угнетению допа-декарбоксилирования при синтезе норадреналина, стимуляции пресинаптических тормозных α-рецепторов (тонуса симпатической части вегетативной нервной системы), уменьшению активности ренина плазмы крови. 
Препаратами второй линии при лечении АГ во время беременности считают β-адреноблокаторы, дигидропиридиновые антагонисты кальция и вазодилататоры миотропного действия. Из препаратов третьей линии предложены тиазидные и петлевые диуретики.
Механизм гипотензивного действия β-адреноблокаторов многокомпонентен и обусловлен, с одной стороны, уменьшением сердечного выброса в результате снижения сократительной способности миокарда левого желудочка и урежения ЧСС. С другой – препараты этой группы влияют на нейрогуморальные механизмы повышения АД – тормозят секрецию ренина, уменьшают высвобождение норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон в результате блокады пресинаптических β2-адренорецепторов. Кроме этого, β-адреноблокаторы способны влиять на сосудодвигательные центры продолговатого мозга и вызывать перестройку барорефлекторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса. 
По эффективности и безопасности β-блокаторов при артериальной гипертонии у беременных женщин проведено два больших метаанализа. Первый включил 40 исследований (3797 женщин), в нем сравнивали различные гипотензивные препараты (в том числе и β-блокаторы) друг с другом или с плацебо. Результатом этих исследований явилось отчетливое снижение риска развития тяжелой гипертензии при лечении легких и умеренных форм гипертензии. Однако гипотензивная терапия при этом не отразилась на исходах для матери и плода (развитии осложнений артериальной гипертензии, перинатальной смертности). 
Второй метаанализ включил 27 исследований (2400 женщин) и был посвящен сравнению β-блокаторов с другими гипотензивными препаратами или с отсутствием лечения. В результате не отмечено четкой разницы в частоте усугубления гипертензии и присоединении гестоза при использовании разных гипотензивных препаратов. При сравнении β-блокаторов с плацебо выявлено существенное снижение частоты тяжелой гипертензии и госпитализации. При этом было отмечено небольшое количество побочных эффектов. Однако в этих клинических исследованиях мало данных относительно исходов для матери. Было лишь упомянуто о нескольких случаях неблагоприятных исходов с развитием преэклампсии и HELLP-cиндрома. 
Считают, что наиболее безопасным является использование препаратов этой группы, начиная со II триместра беременности, так как в более ранние сроки они могут способствовать задержке роста плода, особенно при недостаточности плацентарного кровообращения. Однако, как было показано в работе P. Dadelszen и соавт. (2000), задержка внутриутробного развития плода обусловлена не эффектом β-блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом.
Нами было проведено исследование, в котором изучалась эффективность и безопасность β-блокатора бисопролола (Конкор, «Никомед») и его комбинации с пролонгированным препаратом нифедипина. В исследовании приняли участие 65 женщин в возрасте 26-42 лет во II триместре беременности. 57 женщин получали Конкор, еще 8 – Конкор в комбинации с пролонгированным препаратом нифедипина.
Конкор продемонстрировал высокую эффективность (рис. 1). Назначение Конкора не сопровождалось серьезными побочными реакциями. Несомненными плюсами препарата являются постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие влияния на ОЦК, отсутствие постуральной гипотензии, снижение количества госпитализаций беременных, значительное снижение частоты развития тяжелой гипертензии, сведения о снижении частоты протеинурии.
Лечение АГ при беременности – сложный вопрос, и однозначного ответа о лечебной тактике этих состояний в настоящее время нет. Определяющим при принятии решения о начале гипотензивной терапии должна быть комплексная оценка состояния пациентки с учетом опыта и интуиции врача.

О.Д. Остроумова АГ и ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевания, которые очень часто идут рука об руку. Как подобрать терапию в этой ситуации, рассказала доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии и профболезней МГМСУ Ольга Дмитриевна Остроумова.
– Главная цель гипотензивной терапии – не просто снижение АД до определенных цифр, а максимальное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Идеальный препарат должен не только снижать АД, но и уменьшать факторы риска. Главный критерий выбора препарата – его способность уменьшать сердечно-сосудистые нарушения при сохранении хорошего качества жизни пациентов. Сейчас применяется пять основных групп гипотензивных препаратов: β-адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и антагонисты кальция. 
Основные показания для назначения β-блокаторов – это прежде всего сопутствующая АГ стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, развивающаяся сердечная недостаточность и тахиаритмия. β-Блокаторы обладают рядом позитивных свойств. Это хороший антигипертензивный, антиишемический эффект у пациентов с ИБС, положительное влияние на течение хронической сердечной недостаточности. Механизм их действия в основном изучен, и они имеют небольшую стоимость. Негативные стороны β-блокаторов: ухудшение липидного профиля в ряде случаев, неблагоприятное влияние на чувствительность к пенициллину, возможны серьезные нарушения ритма. Но все побочные эффекты не характерны для всего спектра этих препаратов. 
Липофильные β-блокаторы (пропранолол, метопролол) быстро и полно всасываются, имеют высокий эффект первого прохождения через печень, активно связываются с белками плазмы, интенсивно метаболизируются в печени. С этими особенностями связаны и их побочные эффекты. Гидрофильные (атенолол, надолол) сложно и неполно всасываются, слабо связываются с белками плазмы, не метаболизируются в печени, выводятся в основном почками. И, наконец, гидролипофильные (Конкор) быстро и полно всасываются, 50% метаболизируются печенью, 50% выводятся в неизмененном виде почками. Побочные эффекты этих препаратов зависят также и от их селективности. Одним из наиболее высокоселективных β-блокаторов является бисопролол (Конкор). Его индекс кардиоселективности равен 1:75 (атенолол – 1:35, бетаксолол – 1:35, метопролол – 1:20). Это означает, что Конкор практически не имеет побочных эффектов, связанных с блокадой β2-рецепторов бронхов, печени, периферических сосудов и т.д. У пожилых пациентов этот препарат продемонстрировал равную антигипертензивную эффективность во всех возрастных группах. Кроме того, благодаря уникальной фармакокинетике, Конкор безопасен у пожилых пациентов с нарушениями функции печени и почек. По данным одного из крупных исследований CIBIS II, в которое было включено 2647 больных, причем 30% больных были включены российскими центрами, добавление Конкора к стандартной терапии снижает общую смертность (на 34%), внезапную смерть (на 44%) и частоту госпитализаций, то есть декомпенсации. 
Наряду с антиишемическими препаратами пациенты с АГ и ИБС должны получать и другую терапию, направленную на снижение риска кардиоваскулярных событий. На сегодняшний день ацетилсалициловая кислота является золотым стандартом в профилактике и лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным исследования НОТ, дополнительное применение ацетилсалициловой кислоты снизило частоту возникновения сердечно-сосудистых событий на 15%, а частоту развития инфаркта миокарда на 36%. 
Помимо риска кровотечений, основной клинической проблемой назначения ацетилсалициловой кислоты остаются частые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. На сегодняшний день созданы новые лекарственные формы ацетилсалициловой кислоты, предлагающие способы защиты желудочно-кишечного тракта. Одним из наиболее эффективных является препарат Кардиомагнил компании «Никомед» – комбинация ацетилсалициловой кислоты (в наиболее эффективных и безопасных дозах – 75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом – гидроксидом магния, обладающим цитопротективным, обволакивающим действием, снижающим протеолитическую активность желудочного сока, абсорбирующим пепсин. Цитопротективный эффект гидроксида магния связан с повышением уровня простагландинов в стенке желудка (так как снижение простагландинов в стенке желудка является основным механизмом образования язв при применении ацетилсалициловой кислоты), усилением секреции бикарбонатов и увеличением гликопротеинов желудочной слизи.

И.Е. Чазова Проблема АГ в сочетании с метаболическим синдромом (МС) и сахарным диабетом (СД) 2 типа находится в центре внимания ученых всего мира в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертностью у этой категории больных по сравнению с общей популяцией. Руководитель отдела системных гипертензий ФГУ РКНПК Росздрава, доктор медицинских наук, профессор Ирина Евгеньевна Чазова в своем докладе остановилась на проблемах лечения больных с АГ и МС.
– Метаболический синдром – это комплекс метаболических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность (ИР). МС широко распространен – до 20% в популяции. В основе патогенеза АГ при метаболическом синдроме лежит ИР и вызванная ею компенсаторная гиперинсулинемия.
В настоящее время в клинической практике используется определение Национального института здоровья США, согласно которому критериями МС являются:
– окружность талии как маркер абдоминально-висцерального ожирения – у мужчин более 102 см, у женщин более 89 см;
– уровень ТГ>1,69 ммоль/л как показатель, коррелирующий с наличием мелких плотных частиц ЛПНП;
– уровень ХС ЛПВП<1,04 ммоль/л у мужчин и <1,29 ммоль/л у женщин;
– систолическое АД>135 мм рт. ст. и/или диастолическое АД>85 мм рт. ст.;
– уровень глюкозы натощак >6,1 ммоль/л.
Диагноз метаболического синдрома ставится при наличии трех признаков и более из вышеперечисленных.
Комплексная терапия МС включает модификацию каждого компонента МС. Все имеющиеся рекомендации по лечению МС подчеркивают большое значение модификации образа жизни (снижение массы тела и повышение физической активности) как терапии первого выбора. 
Мероприятия, направленные на уменьшение избыточной массы тела (ИМТ), являются первостепенной задачей в лечении МС. Теоретически уменьшить ИМТ нетрудно: если снизить калорийность пищи на 250 ккал в день и одновременно на 250 ккал в сутки увеличить физическую активность, то в итоге за неделю можно «недосчитаться» 3500 ккал, что эквивалентно потере 400 г лишней массы тела. Но в действительности путь уменьшения лишней массы тела долог и тернист. Больным с ожирением необходимо рекомендовать соблюдение умеренно гипокалорийной диеты со сниженным содержанием жиров в потребляемой пище до 20-30% и повышение до 50-60% доли углеводов, которые способствуют уменьшению массы тела, повышению чувствительности тканей к инсулину, улучшению липидного профиля и снижению АД. 
Соблюдение диеты должно сочетаться с увеличением физической активности, которую следует расценивать как важную часть программы по уменьшению массы тела, так как увеличение физической активности способствует не только большей потере массы тела, но и облегчает поддержание ее на оптимальном уровне. 
Основное правило, которым нужно руководствоваться при уменьшении избыточной массы тела, заключается в постановке реально выполнимых задач. Целым рядом исследований было показано, что уменьшение массы тела даже на 5-10% достоверно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета у тучных больных. Поэтому сейчас считается целевым именно такое небольшое уменьшение массы тела. 
Снижение веса на 10 кг приводит к снижению общей смертности на 20%, смертности, связанной с диабетом, на 30%, систолического АД – на 10 мм рт. ст., диастолического АД – на 20 мм рт. ст., глюкозы плазмы натощак – на 50%, общего холестерина – на 10%, ЛПНП – на 15%, триглицеридов – на 30%, повышению ЛПВП – на 8% (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1996).
Но даже такая задача может быть недостижима при использовании лишь немедикаментозных методов. Как уже упоминалось, нарушенная толерантность к глюкозе и ИР являются одними из ведущих факторов патогенеза МС. Для воздействия на них успешно применяются сахароснижающие средства, в частности бигуаниды. Основными их свойствами являются способность снижать глюконеогенез и уменьшать продукцию глюкозы печенью, тормозить всасывание глюкозы в тонкой кишке, снижать ИР и улучшать секрецию инсулина. В присутствии инсулина они увеличивают утилизацию глюкозы в тканях. В настоящее время применяется единственный препарат этого класса – метаформин (Глюкофаж), так как было доказано, что он обладает минимальным риском развития лактат-ацидоза. Логическое обоснование применения метформина основывается на 40-летнем опыте его применения и результатах исследования DPP и более раннего IDPP. Исследование DPP показало, что метформин в дозе 850 мг дважды в день снижает частоту развития диабета за период 2,8 лет на 31% в сравнении с плацебо и на 17% частоту МС. Мы успешно применяем в своей клинике препарат метформина – Глюкофаж. 
Возможности применения метформина у больных АГ и МС недостаточно изучены, что служило основанием для проведения нашего исследования, в котором приняли участие 15 человек (3 мужчин и 12 женщин) среднего возраста (47,2± 4,69 года). Средняя масса тела составляла 108,08±18,75 кг и ИМТ – 38,2±6,38 кг/м2. Пациенты принимали метформин в дозе 1000 мг в сутки на протяжении 12 нед.
На фоне терапии Глюкофажем через 12 нед у всех пациентов отмечено улучшение показателей липидного обмена и уменьшение массы тела в среднем на 6 кг (рис. 2). Результаты ручного офисного измерения АД показали достижение целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.) у всех 15 пациентов.
К сожалению, лишь в единичных случаях при метаболическом синдроме удается добиться хорошего контроля АД, только уменьшая массу тела и применяя метформин. Большинство пациентов требуют назначения антигипертензивных препаратов. Участие в патогенезе АГ при МС повышенной активности симпатической нервной системы диктует необходимость применения β-блокаторов в лечении таких пациентов. Однако неселективные и большинство селективных β-блокаторов неблагоприятно влияют на углеводный и липидный обмен. В то же время, часть неблагоприятных эффектов β-блокаторов зачастую надумана, часть эффектов отдельных молекул переносится на весь класс препаратов (табл.).
Одним из современных высокоселективных β-блокаторов является бисопролол (Конкор). Результаты ряда исследований доказали не только его метаболическую нейтральность, но и позитивное влияние на липидный, углеводный обмен и чувствительность периферических тканей к инсулину.
Результаты наших исследований подтвердили высокую селективность Конкора. Терапия этим препартом значимо не влияла на показатели липидного, углеводного обмена, инсулина и чувствительности к инсулину, что вполне согласуется с данными литературы.
Конкор у больных с МС оказывал мягкий гипотензивный эффект с улучшением суточного профиля АД. Эффективно снижалась ЧСС, не было отмечено чрезмерной брадикардии и нарушения проводимости при анализе ЭКГ.
У больных с МС ввиду повышенного риска развития мозгового инсульта наряду с антигипертензивной терапией возникает необходимость поиска дополнительных средств его первичной профилактики. Одним из препаратов, применяющихся для профилактики и лечения острой и хронической цереброваскулярной недостаточности, является актовегин. 
В нашем исследовании терапия актовегином на фоне приема Конкора у больных с МС и нарушением мозгового кровотока в виде снижения перфузии головного мозга вызывала достоверное ее повышение, превосходящее таковое у больных, не получавших актовегин. Вероятно, такое позитивное влияние препарата на перфузию головного мозга обусловлено его прямыми и дополнительными эффектами. Актовегин относится к антигипоксантам и влияет на процессы внутриклеточного метаболизма: улучшает транспорт глюкозы в клетки и поглощение кислорода в тканях. Препарат оказывает выраженное инсулиноподобное действие, не влияя на рецепторы инсулина, вызывает активацию переносчиков глюкозы. Актовегин улучшает толерантность к глюкозе, не изменяя уровень сывороточного инсулина. Возможно, за счет улучшения толерантности к глюкозе повышается NO-зависимая вазодилатация, что приводит к улучшению перфузии головного мозга, также нельзя исключить прямое трофическое действие актовегина на эндотелий сосудов.
Таким образом, при своевременном выявлении МС и правильном ведении пациента с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов, направленных на патогенетические механизмы, можно избежать развития АГ, атеросклероза и его фатальных последствий, СД 2 типа, улучшить качество жизни и продлить ее.

В.И. Подзолков Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 2 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Валерий Иванович Подзолков прочитал доклад «Артериальная гипертензия у женщин в перименопаузе: роль β-адреноблокаторов». 
– Перименопауза – это отрезок времени в жизни женщины, когда начинает угасать функция яичников. В это время уменьшается выработка эстрогенов яичниками, в частности эстрадиола, снижается уровень прогестерона. Развивающийся дефицит эстрогенов и прогестерона, изменение регуляторных механизмов со стороны гипоталамо-гипофизарной системы приводят к функциональным нарушениям многих органов и систем. Одним из серьезных патологических состояний может быть развитие или усугубление АГ. 
Особенности АГ у женщин в перименопаузе:
– дебют повышения АД приходится, как правило, на пременопаузу;
– вегетативная дисфункция с активацией симпато-адреналовой системы;
– гиперкинетический тип гемодинамики;
– повышенная реактивность сосудов на норадреналин вызывает чрезмерный рост АД в ответ на психоэмоциональный стресс;
– высокая вариабельность АД в течение суток вследствие нарушения регуляции выброса катехоламинов;
– АГ потенцирует клинические проявления климактерического синдрома;
– связь АГ с менопаузальным метаболическим синдромом;
– быстрое развитие поражения органов мишеней.
Исходя из сложности патогенеза АГ у данной категории женщин, при назначении гипотензивной терапии следует учитывать факторы риска, которые усугубляют это заболевание. Это – ожирение, чаще по абдоминальному типу, инсулинорезистентность с гиперинсулинемией, дислипидемия, нарушение водно-электролитного баланса, гипертрофия левого желудочка – даже при «легкой» гипертонии. Все эти факторы провоцируют развитие сердечно-сосудистых осложнений.
При АГ в перименопаузе к подбору терапии врач должен подходить ответственно, и в тоже время творчески. В частности, хорошо зарекомендовали себя β-блокаторы. Точки приложения β-адреноблокаторов при АГ в постменопаузе:
– повышение тонуса СНС;
– увеличение ЧСС;
– увеличение сердечного выброса;
– вегетососудистые нарушения.
Основные достоинства β-адреноблокаторов:
– постепенно нарастающее снижение АД;
– отсутствие ортостатической гипотонии;
– предотвращение подъема АД, индуцированного стрессом, физической нагрузкой и др.;
– предупреждение приступов стенокардии и риска возникновение инфаркта миокарда; 
– предупреждение нарушения ритма сердца.
Однако длительное время применять β-блокаторы, особенно короткодействующие (пропранолол) и не обладающие кардиоселективностью (избирательным действием в отношении β1-адренорецепторов), не представлялось возможным. Объяснялось это весьма неблагоприятным их влиянием на некоторые конечные точки в исследованиях.
Конец эры β-адреноблокаторов или невнимательная трактовка метаанализов?
· Препаратом сравнения в большинстве случаев выступал атенолол:
– невысокая селективность;
– гидрофильность; 
– неэффективность при инфаркте миокарда и сердечной недостаточности.
· Во всех исследованиях атенолол применялся 1 раз в день:
– период полувыведения составляет всего 6-8 ч;
– при применении 1 раз в день не обеспечивает истинного круглосуточного контроля АД, особенно ранним утром, когда повышен риск инфаркта миокарда и инсульта.
· Значительная гетерогенность исследований, включенных в метаанализы:
– уровень риска;
– возрастные отличия;
– гендерные отличия;
– частота комбинированной терапии.
В недавней статье «Отличается ли атенолол от других β-адреноблокаторов», опубликованной в журнале Clinical pharmacology, 2007, 7:4, авторы приходят к такому выводу: «…мнение о том, что β-адреноблокаторы уступают другим классам антигипертензивных препаратов должно быть отброшено. Атенолол не представляет весь класс в целом и не является подходящим препаратом для оценки эффективности по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов. Другие β-адреноблокаторы должны остаться фундаментом антигипертензивной терапии».
С появлением селективных β1-блокаторов ни у кого не возникает сомнений в клинической эффективности и безопасности этих препаратов. Кардиологи имеют в арсенале эффективный кардиоселективный β-адреноблокатор Конкор, хорошо изученный в десятках исследований. Препарат при грамотном его применении, безусловно, может позволить продлевать жизнь нашим пациентам и положительно влиять на качество их жизни.

Рис. 3. Патогенез АГ у женщин в перименопаузе

Рис. 4. Этапы лечения больных (Hunt et al., 2005, ACC/AHA Practice Guidelines)

С.Н. Терещенко Заведующий кафедрой скорой медицинской помощи МГМСУ, доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Терещенко в своем докладе остановился на вопросах лечения больных с АГ и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). 
– Проблема АГ и ХСН в последнее время приобрела неожиданную остроту. Как известно, АГ повышает риск инсульта – в 7 раз; ХСН – в 6 раз; ИБС – в 4 раза; заболевания периферических сосудов – в 2 раза.
По данным Фремингемского исследования, среди факторов риска ХСН, таких как гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), стенокардия напряжения, сахарный диабет, клапанные пороки сердца, повышенное АД, является наиболее точным предиктором развития этого патологического состояния. Роль АГ как причины развития ХСН становится ведущей в старших возрастных группах, приводя к нарушению диастолической, а в дальнейшем – и систолической функции миокарда.
В настоящее время не вызывает сомнений прямая взаимосвязь патогенетических механизмов развития и прогрессирования АГ и ХСН. Декомпенсация сердечной деятельности является одним из наиболее опасных осложнений АГ. При АГ гемодинамическая перегрузка приводит к ремоделированию сердца.
Принимая во внимание, что АГ – один из основных факторов риска сердечно-сосудистого континуума, а ХСН – один из его заключительных этапов, успешное лечение с воздействием на их общую патогенетическую основу, то есть на ремоделирование, можно рассматривать как профилактику развития сердечной декомпенсации.
К настоящему времени завершено несколько десятков плацебо контролируемых клинических исследований эффективности и безопасности β-блокаторов в лечении больных с ХСН. Продемонстрировано существенное улучшение прогноза пациентов с ХСН в результате длительного лечения селективными препаратами – бисопрололом (Конкором), метопролола сукцинатом, карведилолом.
Для повышения эффективности терапии и уменьшения частоты побочных реакций необходимо придерживаться определенных правил при назначении β-блокаторов при ХСН.
Принципы назначения β-адреноблокаторов у больных ХСН:
· Назначение β-адреноблокаторов должно осуществляться дополнительно к ингибиторам АПФ.
· β-Адреноблокаторы назначаются после стабилизации состояния.
· Терапия β-адреноблокаторами начинается с минимальной дозы.
· Постепенное увеличение дозы (доза увеличивается не чаще чем один раз в 2 нед).
· Достижение максимально переносимой дозы.
Одним из наиболее хорошо изученных β-блокаторов является Конкор. В исследовании CIBIS II на фоне применения Конкора снижение риска общей смерти составило 34%. Лечение Конкором приводило к достоверному уменьшению потребности в госпитализациях из-за декомпенсации ХСН. 
Современные рекомендации предлагают начинать терапию ХСН с ингибиторов АПФ, вслед за чем предлагается добавление β-блокаторов (предпочтение кардиоселективным). Однако есть случаи, когда стартовой терапией при ХСН являются β-блокаторы (рис. 5).
Стратегия выбора стартовой терапии β-блокаторами при ХСН:
– перенесенный ИМ, без выраженных признаков СН;
– тахикардия;
– мерцательная аритмия высокой ЧСС;
– почечная недостаточность.
Исследование CIBIS-III было нацелено на то, чтобы проверить две стратегии начала терапии СН или кардиоселективным β-блокатором Конкором, или ингибитором АПФ эналаприлом. Смертельный исход или вынужденная повторная госпитализация отмечены в 33,1 и 32,4% соответственно. В то же время при применении Конкора частота внезапной смерти была ниже на 46% (рис. 6).
Нарушения сердечного ритма являются неотъемлемым элементом клинической картины СН, особенно у больных с III и IV функциональными классами. ХСН является основным фактором риска фибрилляции предсердий (ФП), повышая риск ее развития в 4,5 раза у мужчин и в 5,9 раза у женщин. В то же время ФП может быть основной причиной новых эпизодов декомпенсации СН у пациентов с ХСН. Анализ данных, полученных в исследовании ATLAS, показал, что 14% внезапных смертей и 18% смертей, обусловленных СН, предшествовала аритмия сердца. 
При сравнении эффективности соталола и Конкора в удержании синусового ритма у больных мерцательной аритмией после кардиоверсии оказалось, что в течение 6 мес частота рецидивов аритмии в группе соталола и в группе Конкора была сравнима. В то же время на фоне приема соталола в 3,1% случаев развилась «пируэтная» желудочковая тахикардия. Проаритмическое действие Конкора не было выявлено. 

Таким образом, среди существующих гипотензивных препаратов одним из самых эффективных и безопасных является Конкор. Причем эффективность препарата была доказана на всех этапах континуума – от модификации факторов риска до улучшения прогноза пациентов с сердечной недостаточностью и обратного развития процессов патологического ремоделирования. 

Подготовил Олег Мазуренко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

12.04.2024 Гастроентерологія Дієта для покращення репродуктивного здоров’я

Відтворення майбутнього здорової нації – один з найважливіших сенсів існування теперішнього покоління. День боротьби з ожирінням нагадує нам про поширеність цього проблемного явища і важливість попередження його наслідків. Ожиріння може мати вплив на різні аспекти здоров'я, включаючи репродуктивне....

12.04.2024 Онкологія та гематологія Стратегії мінімізації ризиків та керування ускладненнями при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогематології. Незважаючи на певні досягнення в терапії, ХЛЛ є невиліковним захворюванням. Стандартна хіміотерапія не забезпечує стійкої відповіді, а трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин можлива лише для окремої когорти пацієнтів. Тому пошук нових підходів до терапії ХЛЛ, зокрема таргетної, є нагальним завданням. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Роль порушень маркерів запалення, оксидантно-протиоксидантного, протеїназно-інгібіторного гомеостазу, показників холестеринового обміну при остеоартрозі у поєднанні з метаболічним синдромом

Вивчення клініко-патогенетичних особливостей поєднаного перебігу остеоартрозу (ОА) у хворих із метаболічними розладами, які характеризують перебіг метаболічного синдрому (МС), зокрема цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, ожирінням (ОЖ), артеріальною гіпертензією (АГ), є актуальним, оскільки це пов’язано з неухильним збільшенням розповсюдженості цього захворювання, недостатньою ефективністю лікування, особливо за коморбідності з іншими захворюваннями, які патогенетично пов’язані з порушеннями метаболічних процесів. ...

04.04.2024 Гастроентерологія Синдром подразненого кишечнику: перехресні розлади, патофізіологія та сучасні стратегії лікування

Синдром подразненого кишечнику (СПК) є одним з найпоширеніших захворювань органів травлення (до 20% серед дорослого населення). Характерними ознаками СПК є хронічний абдомінальний біль, порушення дефекації, метеоризм. Дотепер остаточно не з’ясована етіологія цього стану, проте доведено роль низки різнопланових, взаємопов’язаних між собою факторів у його розвитку. До них відносять: дисфункцію осі «мозок – кишечник», вісцеральну гіперчутливість, моторні порушення, підвищену проникність кишечнику, запалення низького ступеня, дисбіоз....