Артериальная гипертензия у детей и подростков: проблемы диагностики и профилактики

27.03.2015

«Все мы родом из детства» – обычно эту расхожую фразу мы слышим и произносим, когда речь заходит об особенностях характера человека или же тех или иных его психологических проблемах. Как часто мы задумываемся над тем, что многие серьезные и очень распространенные соматические заболевания, выявляемые у людей молодого и зрелого возраста, «родом» оттуда же? Если рассмотреть эту проблему в области кардиологии, то опять же возникает некое противоречие. На сегодняшний день специалистам хорошо известны факторы риска кардиоваскулярной патологии и ее осложнений, разработаны схемы стратификации риска, в большинстве стран, в том числе и в Украине, созданы и активно внедряются национальные программы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и т.п. Но во время клинической практики задумываемся ли мы над тем, в каком возрасте надо начинать скрининговые и профилактические мероприятия? 
Цель данной публикации - привлечь внимание широкого круга специалистов к важности проблемы своевременной диагностики и профилактики такой сердечно-сосудистой патологии, как артериальная гипертензия (АГ) в возрастной группе детей и подростков, оказавшейся своего рода «падчерицей» как в современной педиатрии, так и в кардиологии, поскольку до сих пор в реальной клинической практике ей не уделяется должного внимания. Вместе с тем повышенные уровни артериального давления (АД) в детском и особенно подростковом возрасте с высокой степенью вероятности могут трансформироваться в АГ, что диктует необходимость профилактики и раннего выявления этого заболевания в данной возрастной категории. Именно об этом говорила в своем выступлении в рамках XII конгресса педиатров России известный российский педиатр, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии Смоленского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Людмила Вячеславовна Козлова.

Л.В. Козлова– Следует признать, что еще до недавнего времени АГ не рассматривалась как очень значимая проблема педиатрии. Данные литературы о распространенности АГ в возрастной группе детей и подростков очень вариабельны – по данным различных авторов, она может составлять от 2-4 до 18%. Такой диапазон статистических данных свидетельствует о существовании проблем в диагностике заболевания, то есть о наличии как гипо-, так и гипердиагностики АГ в педиатрической практике. 
В структуре заболеваемости у лиц молодого и зрелого возраста АГ занимает одно из ведущих мест, в то время как у детей и подростков статистическая картина абсолютно иная, что также косвенно свидетельствует о проблемах со скринингом и диагностикой.
Основные особенности диагностики АГ в детском возрасте сформулированы в Рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Ассоциации детских кардиологов (2003):
– отсутствие у детей единого нормального АД (нормальные значения АД зависят от возраста, пола и роста ребенка);
– нормы АД определяются с помощью перцентильных таблиц;
– измерение АД проводится с использованием возрастных манжет.
В педиатрической практике нормальным АД считаются средние уровни систолического и диастолического АД на трех визитах, не превышающие значения 89-го перцентиля для данного возраста, пола и роста. Как «высокое нормальное АД» трактуются средние уровни систолического и/или диастолического АД на трех визитах, которые равны или превышают значения 90-го, но меньше значений 95-го перцентиля для данного возраста, пола и роста. Диагноз АГ у детей и подростков устанавливается, если средние уровни систолического и/или диастолического АД на трех визитах равны или превышают значения 95-го перцентиля для данного возраста, пола и роста. Степень АГ (I или II) в соответствии с Рекомендациями ВНОК и Ассоциации детских кардиологов также должна определяться с помощью перцентильных таблиц.
Для того чтобы составить представление о реальной распространенности АГ у детей и подростков, нами была инициирована и реализована скрининговая программа обследования детей г. Смоленска и Смоленской области, участие в которой приняли 8387 детей; при этом соотношение мальчиков и девочек составило 1:1,2. Как показал анализ полученных результатов, высокое АД, трактуемое как АГ, было выявлено у 3,8% учеников 1-5 классов. Интересно, что в группе учащихся 6-8 классов был констатирован значительный рост частоты выявления АГ – превышающее нормальные значения для данного возраста, пола и роста АД было зарегистрировано у 11,2% детей. Среди подростков, учащихся 10-11 классов, распространенность АГ составила 12,9%. При проведении более детального анализа в отдельных подгруппах обследуемых была обнаружена прямая зависимость между частотой выявления АГ и объемом учебной нагрузки – так, среди учеников гимназий высокое АД отмечалось в среднем в 2,5 раза чаще, чем у учащихся обычных школ.
Итак, очевидно, что АГ – реально существующая проблема в возрастной группе детей и подростков. Но как на практике осуществляется ее диагностика и насколько отвечают современным требованиям проводимые врачами профилактические и терапевтические (как немедикаментозные, так и медикаментозные) мероприятия? В этой связи значительный интерес для педиатров и кардиологов представляют результаты крупного многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования РИФАГД (Распространенность и фармакотерапия артериальной гипертензии у детей, 2005 г.). Помимо врачей из г. Смоленска, которые инициировали проведение этой исследовательской программы, в ней принимали участие специалисты из 12 других городов различных регионов Российской Федерации (Санкт-Петербурга, Архангельска, Череповца, Брянска, Нижнего Новгорода, Тулы, Орла, Калуги, Челябинска, Новосибирска, Якутска и Хабаровска). В целом в анкетировании участвовали 917 врачей, которые в своей клинической практике сталкиваются с детьми и подростками, страдающими АГ: участковые педиатры (56%), неврологи, кардиологи, врачи школ и врачи других специальностей. Как свидетельствуют полученные данные, частота измерения АД у детей в реальной клинической практике очень низкая – даже в подгруппе кардиологов, в которой этот показатель оказался самым высоким, это делали на приеме менее половины специалистов (40,5%). Что же касается соответствующих возрасту ребенка манжет, то в среднем ими пользуются при измерении АД у детей 33,2% опрошенных врачей (кардиологи – 82,9%, неврологи – 46,2%, участковые педиатры – 28%, врачи школ – 29,8%). В реальной клинической практике оценку измеренных значений АД у детей и подростков в соответствии с полом, возрастом и ростом проводит менее половины врачей (48,8%), при этом частота использования перцентильных таблиц участковыми педиатрами не намного выше и составляет 51,8%.
В исследовании РИФАГД также была изучена ситуация с лечением детей и подростков, у которых диагностируется АГ, в частности особенности применения антигипертензивных лекарственных средств. При этом следует помнить, что основу терапии предгипертензии и АГ у детей и подростков должны составлять немедикаментозные мероприятия, направленные на модификацию образа жизни. Их надо проводить постоянно, независимо от потребности в приеме антигипертензивных препаратов, и включать такие ключевые направления, как снижение избыточной массы тела, уменьшение количества потребляемой соли, повышение физической активности и нормализация сна; у подростков – также отказ от курения и употребления алкоголя.
В соответствии с уже упоминавшимися Рекомендациями ВНОК и Ассоциации детских кардиологов показаниями к медикаментозному лечению АГ у детей и подростков являются:
– вторичная АГ;
– сахарный диабет;
– АГ I ст. с наличием гипертрофии левого желудочка;
– АГ II ст.;
– неэффективность комплексных немедикаментозных мероприятий по коррекции АД.
Согласно разработанным российскими экспертами рекомендациям в педиатрической практике допускается использование следующих классов антигипертензивных препаратов и их отдельных представителей:
– диуретики: гидрохлортиазид, индапамид замедленного высвобождения;
– блокаторы β-адренорецепторов: пропранолол, метопролол, атенолол;
– антагонисты кальция: амлодипин, нифедипин замедленного высвобождения;
– ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, фозиноприл;
– блокаторы рецепторов ангиотензина II – лосартан.
Следует отметить, что за рубежом перечень допустимых к применению у детей с АГ антигипертензивных средств несколько шире и включает такие препараты, как хлорталидон, спиронолактон, триамтерен, амилорид, бисопролол, фелодипин, исрадипин, беназеприл, лизиноприл, квинаприл и ирбесартан (The Fourth on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in children and adolescents, Pediatrics 2004; 114:555-76). 
Как продемонстрировали результаты исследования РИФАГД, только 62% детей, у которых имели место четкие показания к назначению гипотензивной фармакотерапии, назначались антигипертензивные препараты; в 38% случаев врачи ограничивались использованием препаратов других фармакологических групп, воздействующих на состояние вегетативной регуляции. Что же касается структуры назначений детям антигипертензивных препаратов, то наиболее часто в педиатрической практике использовали ингибиторы АПФ (30%, в подавляющем большинстве случаев – эналаприл и каптоприл), диуретики (20%) и блокаторы β-адренорецепторов (22%). 
Результаты, полученные в ходе исследования РИФАГД, а также данные наших многолетних наблюдений, позволили установить ключевые причины недостаточного уровня знаний врачами особенностей диагностики и лечения АГ в педиатрической практике:
– недооценка значения АГ у детей и подростков: 22,8% педиатров считают, что проблема АГ отсутствует в детском возрасте;
– отсутствие навыков измерения АД: только 33,2% врачей правильно измеряют АД детям и подросткам;
– большинство врачей (51,6%) не знакомы с методикой оценки результатов измерения АД в соответствии с полом, возрастом и ростом ребенка;
– недооценка значения немедикаментозной терапии АГ, особенно физических нагрузок как ее неотъемлемого элемента;
– большинство педиатров (63,4%) недостаточно знакомы с современными антигипертензивными препаратами. 
Все это заставляет задуматься как о необходимости повышения информированности врачей различных специальностей о важности и методиках своевременной диагностики, профилактики и лечения АГ у детей, так и о внесении определенных корректив в программы последипломного образования педиатров и детских кардиологов. АГ у детей и подростков – яркий пример патологии, недооценка значимости которой в педиатрической практике впоследствии отрицательно сказывается на здоровье в будущем и вносит свой вклад в повышение кардиоваскулярного риска уже у взрослых.

Подготовила Елена Барсукова

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Призначення антибактеріальних препаратів при гострому риносинуситі відповідно до сучасного підходу протидії розвитку антибіотикорезистентності

Антибіотикорезистентність (АБР) визнано загрозою для глобального здоров’я, яка щороку спричиняє мільйони смертей в усьому світі. Невідповідне та надмірне використання антибіотиків (АБ) зумовлює підвищення стійкості мікробних збудників і негативно впливає на ефективність цих дуже важливих лікарських засобів. Завдяки Глобальному плану дій щодо АБР Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) працює над поліпшенням нагляду за резистентністю до протимікробних препаратів і скороченням нераціонального використання АБ. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Міжнародні дні респіраторного здоров’я: календар заходів на 2024 рік

Медичні інформаційні кампанії спрямовані на поширення важливих знань про охорону здоров’я серед населення. З урахуванням потреб і інтересів понад семи мільярдів людей у світі міжнародні організації шукають способи етичного обміну важливими відомостями, без упередженості та несправедливості. Обізнаність у сфері охорони здоров’я має вирішальне значення для кожного, оскільки хвороби та інфекції можуть вразити будь-кого в будь-який час. Таким чином, важливо поширювати відомості про охорону здоров’я за допомогою зрозумілих кожному усних, письмових і візуальних засобів. Ця інформація має сприяти соціальному здоров’ю і не містити дискримінаційного контенту. Заходи з підвищення обізнаності про здоров’я допомагають пацієнтам ліпше розуміти стан свого здоров’я, а також можливі варіанти та методи лікування. Кампанія з підвищення обізнаності відрізняється від маркетингу товарів для здоров’я, оскільки не спонукає купувати той чи інший продукт, а намагається сприяти свідомішому ставленню до свого здоров’я. Глобальні дні громадського здоров’я пропонують великі можливості для підвищення обізнаності та розуміння проблем здоров’я і мобілізації підтримки дій від місцевої громади до міжнародної спільноти. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз». Продовження

Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» розроблені на основі Клінічної настанови «Туберкульоз», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій і підходів щодо профілактики, систематичного скринінгу, діагностики та лікування туберкульозу (ТБ) (у тому числі серед дітей і підлітків), відображених у клінічних настановах. Ознайомитися з клінічною настановою «Туберкульоз» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/mtd/tuberkuloz/....

22.04.2024 Неврологія Нові перспективи використання ботулінічного токсину

РЕЗОЛЮЦІЯ РАДИ ЕКСПЕРТІВ. 16 грудня 2023 року у м. Києві відбулося засідання дискусійного клубу групи експертів у галузі неврології. Під час зустрічі колеги обмінювалися досвідом, проводили гарячі дискусії щодо ведення важких пацієнтів, нових рекомендацій та спільних пошуків шляхів порятунку. ...