27 березня, 2015
Артериальная гипертензия у детей и подростков: проблемы диагностики и профилактики
«Все мы родом из детства» – обычно эту расхожую фразу мы слышим и произносим, когда речь заходит об особенностях характера человека или же тех или иных его психологических проблемах. Как часто мы задумываемся над тем, что многие серьезные и очень распространенные соматические заболевания, выявляемые у людей молодого и зрелого возраста, «родом» оттуда же? Если рассмотреть эту проблему в области кардиологии, то опять же возникает некое противоречие. На сегодняшний день специалистам хорошо известны факторы риска кардиоваскулярной патологии и ее осложнений, разработаны схемы стратификации риска, в большинстве стран, в том числе и в Украине, созданы и активно внедряются национальные программы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и т.п. Но во время клинической практики задумываемся ли мы над тем, в каком возрасте надо начинать скрининговые и профилактические мероприятия?
Цель данной публикации - привлечь внимание широкого круга специалистов к важности проблемы своевременной диагностики и профилактики такой сердечно-сосудистой патологии, как артериальная гипертензия (АГ) в возрастной группе детей и подростков, оказавшейся своего рода «падчерицей» как в современной педиатрии, так и в кардиологии, поскольку до сих пор в реальной клинической практике ей не уделяется должного внимания. Вместе с тем повышенные уровни артериального давления (АД) в детском и особенно подростковом возрасте с высокой степенью вероятности могут трансформироваться в АГ, что диктует необходимость профилактики и раннего выявления этого заболевания в данной возрастной категории. Именно об этом говорила в своем выступлении в рамках XII конгресса педиатров России известный российский педиатр, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии Смоленского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Людмила Вячеславовна Козлова.
– Следует признать, что еще до недавнего времени АГ не рассматривалась как очень значимая проблема педиатрии. Данные литературы о распространенности АГ в возрастной группе детей и подростков очень вариабельны – по данным различных авторов, она может составлять от 2-4 до 18%. Такой диапазон статистических данных свидетельствует о существовании проблем в диагностике заболевания, то есть о наличии как гипо-, так и гипердиагностики АГ в педиатрической практике.
В структуре заболеваемости у лиц молодого и зрелого возраста АГ занимает одно из ведущих мест, в то время как у детей и подростков статистическая картина абсолютно иная, что также косвенно свидетельствует о проблемах со скринингом и диагностикой.
Основные особенности диагностики АГ в детском возрасте сформулированы в Рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Ассоциации детских кардиологов (2003):
– отсутствие у детей единого нормального АД (нормальные значения АД зависят от возраста, пола и роста ребенка);
– нормы АД определяются с помощью перцентильных таблиц;
– измерение АД проводится с использованием возрастных манжет.
В педиатрической практике нормальным АД считаются средние уровни систолического и диастолического АД на трех визитах, не превышающие значения 89-го перцентиля для данного возраста, пола и роста. Как «высокое нормальное АД» трактуются средние уровни систолического и/или диастолического АД на трех визитах, которые равны или превышают значения 90-го, но меньше значений 95-го перцентиля для данного возраста, пола и роста. Диагноз АГ у детей и подростков устанавливается, если средние уровни систолического и/или диастолического АД на трех визитах равны или превышают значения 95-го перцентиля для данного возраста, пола и роста. Степень АГ (I или II) в соответствии с Рекомендациями ВНОК и Ассоциации детских кардиологов также должна определяться с помощью перцентильных таблиц.
Для того чтобы составить представление о реальной распространенности АГ у детей и подростков, нами была инициирована и реализована скрининговая программа обследования детей г. Смоленска и Смоленской области, участие в которой приняли 8387 детей; при этом соотношение мальчиков и девочек составило 1:1,2. Как показал анализ полученных результатов, высокое АД, трактуемое как АГ, было выявлено у 3,8% учеников 1-5 классов. Интересно, что в группе учащихся 6-8 классов был констатирован значительный рост частоты выявления АГ – превышающее нормальные значения для данного возраста, пола и роста АД было зарегистрировано у 11,2% детей. Среди подростков, учащихся 10-11 классов, распространенность АГ составила 12,9%. При проведении более детального анализа в отдельных подгруппах обследуемых была обнаружена прямая зависимость между частотой выявления АГ и объемом учебной нагрузки – так, среди учеников гимназий высокое АД отмечалось в среднем в 2,5 раза чаще, чем у учащихся обычных школ.
Итак, очевидно, что АГ – реально существующая проблема в возрастной группе детей и подростков. Но как на практике осуществляется ее диагностика и насколько отвечают современным требованиям проводимые врачами профилактические и терапевтические (как немедикаментозные, так и медикаментозные) мероприятия? В этой связи значительный интерес для педиатров и кардиологов представляют результаты крупного многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования РИФАГД (Распространенность и фармакотерапия артериальной гипертензии у детей, 2005 г.). Помимо врачей из г. Смоленска, которые инициировали проведение этой исследовательской программы, в ней принимали участие специалисты из 12 других городов различных регионов Российской Федерации (Санкт-Петербурга, Архангельска, Череповца, Брянска, Нижнего Новгорода, Тулы, Орла, Калуги, Челябинска, Новосибирска, Якутска и Хабаровска). В целом в анкетировании участвовали 917 врачей, которые в своей клинической практике сталкиваются с детьми и подростками, страдающими АГ: участковые педиатры (56%), неврологи, кардиологи, врачи школ и врачи других специальностей. Как свидетельствуют полученные данные, частота измерения АД у детей в реальной клинической практике очень низкая – даже в подгруппе кардиологов, в которой этот показатель оказался самым высоким, это делали на приеме менее половины специалистов (40,5%). Что же касается соответствующих возрасту ребенка манжет, то в среднем ими пользуются при измерении АД у детей 33,2% опрошенных врачей (кардиологи – 82,9%, неврологи – 46,2%, участковые педиатры – 28%, врачи школ – 29,8%). В реальной клинической практике оценку измеренных значений АД у детей и подростков в соответствии с полом, возрастом и ростом проводит менее половины врачей (48,8%), при этом частота использования перцентильных таблиц участковыми педиатрами не намного выше и составляет 51,8%.
В исследовании РИФАГД также была изучена ситуация с лечением детей и подростков, у которых диагностируется АГ, в частности особенности применения антигипертензивных лекарственных средств. При этом следует помнить, что основу терапии предгипертензии и АГ у детей и подростков должны составлять немедикаментозные мероприятия, направленные на модификацию образа жизни. Их надо проводить постоянно, независимо от потребности в приеме антигипертензивных препаратов, и включать такие ключевые направления, как снижение избыточной массы тела, уменьшение количества потребляемой соли, повышение физической активности и нормализация сна; у подростков – также отказ от курения и употребления алкоголя.
В соответствии с уже упоминавшимися Рекомендациями ВНОК и Ассоциации детских кардиологов показаниями к медикаментозному лечению АГ у детей и подростков являются:
– вторичная АГ;
– сахарный диабет;
– АГ I ст. с наличием гипертрофии левого желудочка;
– АГ II ст.;
– неэффективность комплексных немедикаментозных мероприятий по коррекции АД.
Согласно разработанным российскими экспертами рекомендациям в педиатрической практике допускается использование следующих классов антигипертензивных препаратов и их отдельных представителей:
– диуретики: гидрохлортиазид, индапамид замедленного высвобождения;
– блокаторы β-адренорецепторов: пропранолол, метопролол, атенолол;
– антагонисты кальция: амлодипин, нифедипин замедленного высвобождения;
– ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, фозиноприл;
– блокаторы рецепторов ангиотензина II – лосартан.
Следует отметить, что за рубежом перечень допустимых к применению у детей с АГ антигипертензивных средств несколько шире и включает такие препараты, как хлорталидон, спиронолактон, триамтерен, амилорид, бисопролол, фелодипин, исрадипин, беназеприл, лизиноприл, квинаприл и ирбесартан (The Fourth on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in children and adolescents, Pediatrics 2004; 114:555-76).
Как продемонстрировали результаты исследования РИФАГД, только 62% детей, у которых имели место четкие показания к назначению гипотензивной фармакотерапии, назначались антигипертензивные препараты; в 38% случаев врачи ограничивались использованием препаратов других фармакологических групп, воздействующих на состояние вегетативной регуляции. Что же касается структуры назначений детям антигипертензивных препаратов, то наиболее часто в педиатрической практике использовали ингибиторы АПФ (30%, в подавляющем большинстве случаев – эналаприл и каптоприл), диуретики (20%) и блокаторы β-адренорецепторов (22%).
Результаты, полученные в ходе исследования РИФАГД, а также данные наших многолетних наблюдений, позволили установить ключевые причины недостаточного уровня знаний врачами особенностей диагностики и лечения АГ в педиатрической практике:
– недооценка значения АГ у детей и подростков: 22,8% педиатров считают, что проблема АГ отсутствует в детском возрасте;
– отсутствие навыков измерения АД: только 33,2% врачей правильно измеряют АД детям и подросткам;
– большинство врачей (51,6%) не знакомы с методикой оценки результатов измерения АД в соответствии с полом, возрастом и ростом ребенка;
– недооценка значения немедикаментозной терапии АГ, особенно физических нагрузок как ее неотъемлемого элемента;
– большинство педиатров (63,4%) недостаточно знакомы с современными антигипертензивными препаратами.
Все это заставляет задуматься как о необходимости повышения информированности врачей различных специальностей о важности и методиках своевременной диагностики, профилактики и лечения АГ у детей, так и о внесении определенных корректив в программы последипломного образования педиатров и детских кардиологов. АГ у детей и подростков – яркий пример патологии, недооценка значимости которой в педиатрической практике впоследствии отрицательно сказывается на здоровье в будущем и вносит свой вклад в повышение кардиоваскулярного риска уже у взрослых.
Подготовила Елена Барсукова