27 березня, 2015
Дилатационная кардиомиопатия
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) – диффузное заболевание миокарда неизвестной этиологии, характеризующееся расширением всех камер сердца с выраженным нарушением систолической функции.
Нарушение сократительной способности миокарда, которое приводит к снижению сердечного выброса, увеличению остаточного объема крови в желудочках, их дилатации и развитию бивентрикулярной сердечной недостаточности, является основой этого заболевания.
Классификация
Различают несколько форм ДКМП.
· Идиопатическая (развитие заболевания без явной причины).
· Семейная или наследственная (генетически детерминированная) форма. Встречается у 20-45% больных, развивается в молодом возрасте, характеризуется тяжелым клиническим течением и крайне плохим прогнозом заболевания (2-летняя выживаемость составляет всего 34%). Группа больных семейной ДКМП достаточно гетерогенна по первичному генному дефекту. В основе ее развития – мутации различных генов сократительных белков, дистрофина, цитоскелетного белка десмина, ламина. Некоторые мутации белков саркомера и митохондриального генома являются общими для ДКМП и гипертрофической кардиомиопатии. Поэтому существующее крылатое выражение «много мутаций – одно заболевание, одна мутация – много заболеваний» очень применимо к ДКМП. Критерием семейной формы является наличие в семье 2 и более больных с ДКМП и/или наличие в семейном анамнезе больного родственника первой степени родства, у которого зарегистрирована внезапная смерть в возрасте до 35 лет.
· Вирусная и/или иммунная (развивается после перенесенного вирусного миокардита, что подтверждается результатами биопсии миокарда и серологических исследований). На Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Милан, 2008) прозвучала гипотеза, что эволюция вирусного миокардита в ДКМП наблюдается при условии наличия аномалии дистрофина.
· Алкогольная, или токсическая (развитие заболевания чаще всего связано с приемом алкоголя, противоопухолевых препаратов, избыточным поступлением кобальта, пестицидов, ксенобиотиков). При токсической форме ДКМП наблюдается относительно благоприятное течение и лучший прогноз.
· Сопутствующая какому-либо сердечно-сосудистому заболеванию, при котором степень миокардиального повреждения, дилатации полостей и снижения насосной функции не соответствует тяжести выявленного заболевания.
Клиника
Больные ДКМП не имеют характерных жалоб или специфических клинических проявлений, позволяющих легко провести дифференциальную диагностику. Как правило, первым проявлением заболевания является симптоматика бивентрикулярной сердечной недостаточности (СН), которая развивается внезапно без видимой причины, иногда после респираторной вирусной инфекции, пневмонии, родов. Отсутствует стадийность развития застойной сердечной недостаточности, характерная, например, для ишемической болезни сердца (ИБС) или артериальной гипертензии.
Жалобы больных ДКМП связаны с застойной сердечной недостаточностью (немотивированная слабость, повышенная утомляемость, одышка при нагрузке и в покое, головокружение или обмороки, кашель, отеки нижних конечностей, увеличение живота за счет асцита, снижение аппетита, тошнота, сердцебиение, аритмии) или проявлениями тромбоэмболии. Ее источник – пристеночные тромбы в дилатированных полостях сердца.
При физикальном обследовании перкуторно определяется значительное расширение границ относительной сердечной тупости, аускультативно – тоны сердца глухие, часто тахиаритмия, систолический шум при относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов, стойкий ритм галопа. Выявляются типичные для тяжелой застойной СН изменения со стороны других органов и систем.
Изменения ЭКГ при ДКМП неспецифичны:
– желудочковые аритмии на фоне синусового ритма (чаще при семейной форме);
– постоянная форма мерцательной аритмии (чаще при токсической форме);
– блокада левой ножки пучка Гиса;
– признаки гипертрофии желудочков и предсердий;
– неспецифические изменения сегмента ST и зубца T;
– иногда зубцы Q – как результат диффузного кардиосклероза;
– характерна полная блокада пучка Гиса или ее передне-верхней ветви, которая встречается в 18,8 и 7,6% соответственно;
– блокада правой ножки пучка Гиса при ДКМП встречается крайне редко и обычно непостоянная.
Относительные особенности ЭКГ при ДКМП:
– максимально высокий зубец R в V6 и минимальный в I, II, III отведениях;
– отношение высоты зубца R в V6 к амплитуде R в I-III отведениях превышает 3 у 67% больных, при пороках сердца у 4%, при артериальной гипертензии у 8%.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки часто первым позволяет заподозрить ДКМП, так как выявляются: увеличение сердца (преимущественно за счет желудочков), признаки повышенного внутрижелудочкового давления (шаровидная форма), умеренно выраженные признаки венозного застоя.
Важное значение для диагностики ДКМП имеет ультразвуковое исследование сердца. Ее эхокардиографическими признаками являются: дилатация полостей при практически нормальной толщине стенок, диффузное снижение сократительной способности миокарда, снижение фракции выброса, признаки недостаточности атриовентрикулярных клапанов. Достаточно часто в полости желудочков обнаруживаются тромбы.
Оценка диастолической функции при ДКМП, проводимая с помощью допплер-исследования трансмитрального кровотока, свидетельствует о наличии рестриктивного или «псевдонормального» типов нарушения диастолы. Рестриктивный тип кровотока ассоциируется с плохим прогнозом при ДКМП.
Лабораторные методы исследования
Изменения в клинических анализах крови и мочи неспецифичны и в значительной степени отражают наличие застойной СН. Могут выявляться анемия, признаки нарушения функции печени и почек. У некоторых больных выявлено повышение активности МВ фракции КФК и тропонина, что свидетельствует о необратимом повреждении кардиомиоцитов. Отсутствие характерной динамики уровня маркеров повреждения позволяет провести дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда, но не исключает наличие миокардита или терминальной стадии СН другой этиологии.
Актуальным является изучение различных коагулопатических показателей, которые могут иметь как признаки гипер-, так и гипокоагуляции. Отмечается уменьшение количества тромбоцитов.
Дополнительную информацию о тяжести состояния больного дает определение содержания натрийуретических пептидов, уровень которых повышается при увеличении давления в предсердиях за счет перегрузки объемом.
В комплекс обследования больных с подозрением на ДКМП целесообразно включать исследование функции щитовидной железы (так как гипертиреоз может привести к кардиомиопатии) и методы выявления токсических веществ (наркотиков, особенно кустарного приготовления).
Важное значение для исключения ишемического генеза повреждения миокарда имеет ангиографическое исследование коронарных сосудов. Просвет венечных артерий при ДКМП обычно не изменен и в ряде случаев даже расширен. При катетеризации полостей сердца и сосудов отмечается существенное повышение средних уровней конечно-диастолического давления в левом желудочке, систолического и диастолического – в легочной артерии, среднего давления в «легочных капиллярах» и левом предсердии.
Дополнительные методы исследования (магнитно-резонансная томография, радионуклидная сцинтиграфия миокарда) не являются ключевыми в постановке диагноза, но дают дополнительную информацию о тяжести состояния больного.
Биопсия миокарда имеет важное значение для уточнения диагноза ДКМП, однако использование этого метода в нашей стране достаточно ограничено. Световая микроскопия миокарда при ДКМП – мышечные волокна расположены правильно. Кардиомиоциты – дистрофичны, их ядра окрашиваются неравномерно, имеются узуры. В цитоплазме кардиомиоцитов появляется патологическая зернистость, пылевое и мелкокапельное «ожирение». Характерно увеличение соединительнотканного компонента за счет интерстициального фиброза и заместительного склероза. При гистиохимическом изучении кардиомиоцитов отмечается появление в них многочисленных фуксиновых дисков. При электронной микроскопии изменения в миокарде при ДКМП неспецифичны и включают гипертрофию (увеличение количества митохондрий, рибосом, гранул гликогена, более крупные ядра) и дистрофию (появление вакуолей, увеличение количества липидов, лизосом и гранул липофусцина, дилатация саркоплазматического ретикулума с вакуолизацией его цистерн) мышечных волокон и пролиферацией соединительной ткани.
Особенностью диагностики ДКМП является подход, базирующийся не на выявлении специфических симптомов, а на исключении других заболеваний, которые могут приводить к бивентрикулярной сердечной недостаточности.
Диагноз ДКМП несостоятелен при:
– артериальной гипертензии (>160/100 мм рт. ст.);
– ИБС (стеноз коронарных артерий >50%);
– хроническом злоупотреблении алкоголем (>40 мг/день – женщины, >80 мг/день – мужчины в течение 5 лет и более) с уменьшением симптомов ДКМП спустя 6 мес после прекращения употребления алкоголя;
– длительных суправентрикулярных тахикардиях;
– системных заболеваниях;
– болезнях перикарда;
– врожденных пороках сердца;
– легочном сердце.
Послеродовая ДКМП – особая форма заболевания, так называемая перипартальная болезнь сердца, наблюдается у ранее здоровых женщин в последнем триместре беременности или в течение первых месяцев (до 6) после родов. Послеродовая ДКМП по клиническим проявлениям, характеру изменений функционального состояния миокарда, данных УЗИ, ангиокардиографии ничем не отмечается от идиопатической. У 9-40% больных послеродовой ДКМП в биопсийном материале выявляются признаки перенесенного миокардита, которые также были подтверждены серологическими исследованиями, свидетельствующими о перенесенной вирусной инфекции. Однако у большинства больных послеродовой ДКМП выявить причину, повреждающую миокард, не удалось. К факторам риска развития послеродовой кардиомиопатии относятся: негроидная раса, возраст старше 30 лет, многоплодная беременность, поздний токсикоз.
Заболевание характеризуется подострым началом. Для послеродовой ДКМП в 30-50% характерно значительное клиническое улучшение, выраженная положительная динамика показателей размеров и функции сердца. В случае отсутствия регресса в течение полугода заболевание протекает злокачественно и прогноз такой же, как и при идиопатической форме.
Лечение
ДКМП не имеет специфического лечения, ее терапия носит симптоматический характер и включает следующие основные направления:
– лечение заболеваний;
– лечение аритмии;
– профилактика тромбоэмболических осложнений.
При лечении больных ДКМП необходима модификация образа жизни, позволяющая замедлить прогрессирование сердечной недостаточности.
1. Мероприятия, направленные на предупреждение развития новых повреждений миокарда: отказ от курения, уменьшение массы тела у больных с ожирением, контроль артериальной гипертензии, гиперлипидемии и сахарного диабета, отказ от приема алкоголя.
2. Мероприятия по стабилизации баланса жидкости: пациенты должны ограничить суточное потребление соли до умеренного уровня (менее 3 г) и ежедневно контролировать вес тела, чтобы своевременно обнаружить задержку жидкости.
3. Мероприятия по улучшению физического состояния: пациенты с СН не должны ограничивать свою физическую активность, их следует приобщить к выполнению умеренных физических нагрузок с целью предупреждения и торможения ухудшения функциональной активности.
4. Мероприятия для определенной категории больных:
– контроль частоты желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий и другими суправентрикулярными тахикардиями;
– антикоагулянтная терапия у больных с фибрилляцией предсердий или эпизодами тромбоэмболии в анамнезе (возможна и у пациентов высокого риска).
5. Исключение факторов, способствующих прогрессированию заболевания, в том числе и приема некоторых лекарственных средств: антиаритмических препаратов, обладающих отрицательным инотропным эффектом; антагонистов кальция (за исключением амлодипина и фелодипина) и нестероидных противоспалительных средств.
Медикаментозное лечение больных ДКМП не может быть курсовым или прерывчатым, а предполагает пожизненный прием препаратов. В настоящее время доказана целесообразность применения в лечении больных СН ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и/или сартанов, блокаторов β-адренорецепторов, диуретиков, сердечных гликозидов (дигоксин), периферических вазодилататоров, антагонистов альдостерона. При этом назначение препаратов, влияющих на активность РААС, обеспечивает улучшение прогноза. В то время как диуретики, периферические вазодилататоры и сердечные гликозиды, оказывая положительный эффект на клинические проявления заболевания, не влияют на прогноз. Более того, во многих исследованиях показано, что прием мочегонных препаратов ассоциирован с ухудшением прогноза.
Остановимся подробнее на всех группах препаратов, используемых в лечении заболеваний СН у больных ДКМП.
Игибиторы АПФ
ИАПФ следует назначать в обязательном порядке (за исключением случаев противопоказаний и непереносимости) всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка независимо от функционального класса.
Положительное влияние ИАПФ связано с двумя основными эффектами:
· блокированием ангиотензинпревращающего фермента (кининаза II), обеспечивающим подавление активности нейрогормонов – норадреналина, ангиотензина II, альдостерона, вазопрессина.
· блокированием деградации брадикинина с повышением его содержания в плазме крови, в результате чего наблюдается вазодилатация и увеличивается диурез.
Применение ИАПФ обеспечивает угнетение активности симпатоадреналовой системы, устранение периферической вазоконстрикции, торможение развития гипертрофии миокарда и кардиосклероза, снижение энергозатрат миокарда, увеличение натрийуреза, калийсберегающее действие, вазопротекторный эффект и оказывает положительное влияние на ремоделирование сердца.
При лечении больных с СН ингибиторами АПФ мы должны стремиться к достижению целевых доз препаратов, которые соответствуют дозам, применяемым в многоцентровых исследованиях, и которые доказали существенное влияние на выживаемость и другие прогностические показатели. Поддерживающая доза ИАПФ должна совпадать с целевой, а если в силу различных причин ее достичь не удалось, то с максимально приближенной к ней. Результаты анализа регистров больных с СН, проводимых в западной Европе, свидетельствуют об отсутствии достоверного влияния на прогноз ИАПФ, используемых в дозах ниже 50% целевой. Начальные и целевые дозы ИАПФ, которые рекомендованы Украинским обществом кардиологов в лечении СН, приведены в таблице 1.
Использование активных препаратов имеет преимущества перед средствами, которые являются пролекарствами у больных с нарушением функции печени. Для постоянного приема следует использовать препараты с однократным применением, так как больные с ДКМП вынуждены принимать несколько лекарственных средств, а обилие таблеток снижает приверженность к лечению.
Учитывая, что у больных ДКМП часто наблюдается гипотензия, возникают проблемы в достижении целевой дозы, в этом случае более предпочтительным является назначение сартанов, которые в силу отсутствия брадикининопосредованных еффектов реже вызывают или усугубляют гипотензию.
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АТ II) следует использовать и в случае непереносимости ИАПФ или β-блокаторов.
Механизм действия антагонистов рецепторов АТ ІІ при СН связан не только с блокированием негативных эффектов АТ ІІ, но и со стимуляцией рецепторов 2 типа, что является преимуществом препаратов этой группы перед ИАПФ. Но и ИАПФ имеют преимущества перед сартанами – им присущи брадикининопосредованные эффекты, которые отсутствуют у антагонистов рецепторов АТ ІІ.
Применять препараты этой группы следует подобно использованию ИАПФ, то есть начинать с небольших доз и по возможности достигать целевых (табл. 2).
Наличие как общих, так и дополнительных положительных эффектов у этих групп препаратов обосновало целесообразность их сочетанного применения.
В наших исследованиях мы оценивали эффективность этой комбинации у больных с ДКМП, у которых СН была рефрактерна к стандартной терапии, включающей ИАПФ, мочегонные, гликозиды. Установлено, что дополнение проводимой терапии сартанами обеспечивает улучшение клинико-гемодинамических показателей.
β-Блокаторы
Положительное действие β-блокаторов при СН в значительной степени связано с кардиопротекторным действием, уменьшением прямых и опосредованных неблагоприятных влияний на миокардиоциты, снижением потребности миокарда в кислороде, улучшением показателей расслабления, диастолического наполнения левого желудочка, снижением жесткости миокарда и улучшением диастолической функции левого желудочка.
Кроме того, установлен так называемый парадокс β-адреноблокады при заболеваниях СН, заключающийся в восстановлении сниженного количества и улучшении функции β-адренорецепторов миокарда, что приводит к улучшению сократительной способности левого желудочка и, в конечном счете, к увеличению параметров его систолической функции.
При назначении β-адреноблокаторов следует придерживаться следующих нескольких правил.
· β-Блокаторы должны назначаться всем больным со стабильной СН, обусловленной систолической дисфункцией, за исключением противопоказаний к их назначению или непереносимости (рекомендации АСС/АНА).
· β-Блокаторы следует назначать только при стабилизации клинического течения заболевания. Препараты не следует применять при наличии признаков задержки жидкости в организме, а также в случаях, когда пациент нуждается во внутривенном введении лекарств в связи с СН. В случае наличия застойных явлений необходимо проведение активной терапии диуретиками, сердечными гликозидами, ИАПФ, а β-блокаторы назначаются только после устранения признаков застоя в легких.
· Лечение β-блокаторами должно начинаться с минимальных доз (табл. 3) с последующим увеличением дозы каждые 2-4 нед до достижения целевой или максимально перененосимой при невозможности достижения целевой.
· Повышение дозы должно проводиться только при условии хорошей переносимости предыдущей и устранения нежелаемых признаков усугубления клинического течения (развития гипотензии, признаков задержки жидкости и т.д.).
· На протяжении первых недель включения в схему лечения больных СН может наблюдаться некоторое усиление признаков декомпенсации, что не является поводом для отмены препарата, а обусловливает необходимость временного увеличения дозы диуретика.
· При выраженном замедлении числа сердечных сокращений (менее 55 ударов в минуту) дозу β-блокатора следует уменьшить, а также рассмотреть возможность отмены других препаратов, которые обладают отрицательным инотропным действием, если таковые применялись.
· Лечение β-блокаторами при СН должно быть пожизненным, так как отмена препаратов может сопровождаться ухудшением клинического течения.
В настоящее время доказана эффективность четырех β-блокаторов в лечении СН: метопролола, бисопролола, нибиволола и карведилола. У пациентов с выраженной сердечной недостаточностью (фракция выброса менее 25%) предпочтение следует отдавать карведилолу.
Карведилол является пока единственным препаратом из группы β-блокаторов, для которого доказано влияние на снижение смертности уже в первый месяц приема.
К сожалению, специально спланированных многоцентровых рандомизированных исследований по применению β-блокаторов в лечении СН у больных ДКМП не проводилось. Но при анализе подгрупп установлено, что их применение у больных ДКМП является даже более эффективным, чем при ИБС.
Диуретики
Диуретики традиционно являются одной из основных групп препаратов, используемых для лечения СН, несмотря на то что все чаще звучит тезис об их неблагоприятном влиянии на прогноз. Но при лечении ДКМП обойтись без мочегонных препаратов часто не представляется возможным. Положительное действие диуретиков при СН основано на способности препаратов этой группы угнетать реадсорбцию натрия и/или воды в канальцах почек и усиливать диурез. Благодаря снижению объема циркулирующей крови под влиянием мочегонных препаратов уменьшается пред- и постнагрузка и происходит гемодинамическая разгрузка сердца.
Несмотря на очевидную целесообразность применения диуретиков, наблюдаемый выраженный клинический эффект и широкое использование, эта группа препаратов также имеет «правила» назначения.
· Назначать диуретики следует только при наличии клинических признаков задержки жидкости.
· Диуретики не следует применять в качестве монотерапии даже в случае умеренно выраженной сердечной недостаточности из-за усиления нейрогуморальной активации под влиянием данной терапии, так как диуретики обладают рядом побочных эффектов, оказывающих неблагоприятное влияние на течение СН.
· Лечение диуретиками больных с застойной СН включает две фазы: 1-я – активной диуретической терапии или форсированного диуреза (устранение клинических признаков легочного застоя и задержки жидкости в организме, ортопное, периферические отеки, гепатомегалия, гидроторакс, асцит); 2-я – поддерживающей диуретической терапии (сохранение достигнутого эуволемического состояния). Терапия проводится путем ежедневного приема минимальной поддерживающей дозы диуретика. Применение ударных доз 1-2 раза в неделю нецелесообразно, так как увеличивает риск развития побочных эффектов.
Контроль эффективности терапии мочегонными средствами следует осуществлять не только на основании измерения диуреза и сопоставления его с количеством принятой жидкости, а и путем взвешивания больного. Доза считается оптимальной, если ежедневная потеря веса составляет от 0,5 до 1 кг в 1-ю и стабильной во 2-ю фазу.
· При недостаточном диуретическом эффекте целесообразно увеличить дозу, пересмотреть режим приема препаратов или путь введения (внутривенное введение) или использовать комбинацию мочегонных препаратов с различным механизмом действия.
· При развитии резистентности к диуретикам следует использовать препараты, улучшающие почечный кровоток, например негликозидные инотропные средства.
· Следует помнить, что диуретики оказывают неблагоприятные побочные эффекты: электролитные и метаболические нарушения (снижение уровня калия и магния, кальция, гиперурикемия, гипергликемия, дислипопротеидемия, метаболический алкалоз, азотемия).
При ДКМП чаще используют петлевые диуретики и антагонисты альдостерона.
Антагонисты альдостерона хотя и относятся к группе диуретиков, но, как правило, рассматриваются отдельно от других мочегонных препаратов, что связано с благоприятными особенностями действия этой группы на нейрогуморальный профиль благодаря блокаде рецепторов альдостерона. Наиболее часто среди препаратов этой группы используют спиронолактон (верошпирон). Показанием к назначению препарата является проведение активной диуретической терапии с целью повышения эффекта лечения и предупреждения гипокалиемии, а также наличие тяжелой СН (ІІІ-IV функционального класса). Дополнительное назначение спиронолактона, как показано в многоцентровом исследовании RALES, к поддерживающей стандартной терапии способствует снижению летальности больных ІІІ-IV функционального класса на 27%, а частоты госпитализаций на 36%. Поэтому согласно существующим стандартам терапии больных с тяжелой СН в схему их лечения следует включать спиронолактон в дозе 12,5- 25-50 мг.
В последние годы появился новый препарат этой группы – эплеренон. Достоинством эплеренона является менее выраженное влияние на гормональный фон. Препарат доказал свою эффективность в лечении больных, перенесших инфаркт миокарда в дозе 50 мг. Будет ли препарат столь же эффективным при ДКМП, покажет время.
Сердечные гликозиды в лечении СН используются более 200 лет и, несмотря на столь почтенный возраст, часто являются незаменимыми в лечении больных с выраженными нарушениями сократительной способности миокарда.
Показания к применению сердечных гликозидов при СН следующие.
– Выраженные клинические проявления СН систолического варианта для улучшения клинического состояния. Дигоксин назначают в сочетании с диуретиком, ИАПФ и β-блокатором.
– Наличие у больного с СН тахисистолической формы фибрилляции предсердий с целью контроля числа сердечных сокращений.
Нет данных относительно целесообразности назначения дигоксина больным с синусовым ритмом и бессимптомной систолической дисфункцией.
Основной принцип применения сердечных гликозидов при СН согласно современным стандартам – это длительное применение малых доз дигоксина (0,125-0,25 мг). В первые сутки доза препарата может быть увеличена до 0,5 мг. В лечении больных старшей возрастной группы или страдающих почечной недостаточностью доза препарата должна быть уменьшена до 0,125 мг 1 раз в день или через день. При поддержании числа сердечных сокращений у больных мерцательной аритмией доза препарата может быть увеличена до 0,5 мг в сутки. Существовавшие ранее схемы различной скорости дегитализации в настоящее время не применяются, так как доказано, что более высокие дозировки сердечных гликозидов значительно увеличивают риск развития жизнеопасных аритмий.
Негликозидные инотропные средства оказывают более выраженное влияние на сократительную способность миокарда по сравнению с сердечными гликозидами. Поэтому понятен интерес к возможности и эффективности применения препаратов этой группы при СН. Однако результаты метаанализа показали, что внутривенные введения симпатомиметиков (добутамин и допамин) больным с тяжелой хронической СН улучшают клиническое течение заболевания, но способствуют достоверному повышению смертности по сравнению с плацебо. Подобные результаты получены и при анализе эффективности другого класса негликозидных инотропных препаратов – ингибиторов фосфадиэстеразы (амринон, милринон), согласно которым их периодическое введение ухудшает выживание больных с тяжелой СН (M. Packer, J. Cohn, 1999). Поэтому в настоящее время нет оснований рекомендовать негликозидные инотропные средства в лечении ХСН. Их назначение может быть оправдано в терминальной стадии как терапия «отчаяния». Следует помнить, что введение этих препаратов сопряжено с высоким риском развития аритмий.
Кальциевые сенситизаторы нового поколения – группа препаратов, оказывающих положительный инотропный эффект благодаря нескольким механизмам: повышение чувствительности миофиламентов кардиомиоцитов к Са2+, активация АТФ-зависимых калиевых каналов. Представителем этой группы препаратов является левосимендан. Доказана эффективность левосимендана у больных с острой декомпенсацией хронической СН.
Периферические вазодилататоры (нитропруссид натрия, нитраты, гидралазин) оказывают благоприятные гемодинамические эффекты при СН: за счет венодилатирующего влияния уменьшают преднагрузку, снижают объем и давление в желудочках; оказывая вазодилатирующий эффект на артерии, уменьшают постнагрузку, увеличивают ударный объем, уменьшают степень первичной или вторичной клапанной регургитации. Все это явилось основанием для широкого использования препаратов этой группы у больных СН.
Однако, вопреки ожиданиям, применение периферических вазодилататоров не обеспечивает положительного влияния на прогноз, более того, длительный прием препаратов повышал риск развития СН и смерти. Такие неблагоприятные эффекты получены в нескольких многоцентровых исследованиях (VheFT-II, 1991; SMILE, 1995). Повышение смертности на фоне длительного приема периферических вазодилататоров связывают с неблагоприятным влиянием на гуморальный фон, с рефлекторным симпатомиметическим действием.
Поэтому периферические вазодилататоры не могут рассматриваться как альтернатива ИАПФ, и их назначение оправдано только при наличии противопоказаний или развитии побочных эффектов в ответ на прием ИАПФ и отсутствии возможности принимать сартаны.
Периферические вазодилататоры играют важную роль в терапии больных с СН при декомпенсации клинического состояния с выраженными застойными явлениями. В этом случае препараты назначаются на непродолжительный срок (от несколько часов до нескольких суток) и отменяются после достижения гемодинамической стабилизации (исчезновение ночного ортопноэ и удушья).
Метаболическая терапия в лечении больных ДКМП.
Несмотря на традиционные подходы к терапии СН, которые сложились в нашей стране с обязательным использованием препаратов, улучшающих энергетический метаболизм миокарда, и теоретические предпосылки необходимости данной терапии, в настоящее время нет клинических доказательств эффективности метаболической терапии у больных ДКМП. В единственном многоцентровом плацебо контролируемом исследовании SPCC HF (1999) по изучению влияния
L-карнитина (стимулятора окисления глюкозы в миокарде) на течение СН установлено, что препарат не оказывал влияния на смертность и частоту госпитализаций. То есть эффект был равен действию плацебо. Поэтому пока не будут получены доказательства эффективности данной терапии при СН, метаболические препараты не могут рассматриваться как стандарт лечения.
Антагонисты эндотелина-1. Учитывая важную роль эндотелина в развитии дисфункции эндотелия и СН, в 90-х годах была синтезирована новая группа препаратов, на которую возлагали большие надежды в лечении ИБС, артериальной гипертензии и СН. Однако результаты многоцентровых исследований показали, что применение этих препаратов не только не улучшает клиническое течение и прогноз заболевания (REACH-1, 1999; RITZ-1, 2001; EARTH, 2002), но и ухудшает, а также увеличивает частоту побочных эффектов (ENCOR, 2001; ENABLE, 2002).
Антагонисты цитокинов – новая группа препаратов, которая в эксперименте блокирует рецепторы к фактору некроза опухоли a. Изучение эффективности препарата этанерсепт проводилось в двух многоцентровых исследованиях RENAISSANSE (2001) и RECOVER (2001). Исследования прекращены досрочно в связи с отсутствием тенденции к снижению конечных точек под влиянием препарата.
Гормон роста. Имеются данные, что при идиопатической ДКМП прием гормона роста оказывает противовоспалительное действие и улучшает функцию левого желудочка. В рандомизированном исследовании оценивался эффект его введения (4 МЕ через день) в течение 12 нед. На фоне введения гормона роста отмечалось увеличение соотношения уровней противовоспалительных цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-6, а также ИЛ-10 и ФНО-a. Возможно, в будущем гормон роста может быть рекомендован для лечения ДКМП как средство иммуномодулирующей терапии, обеспечивающее улучшение гемодинамики.
Антиаритмические препараты
В связи с наличием у больных ДКМП нарушений ритма и высокого риска развития внезапной смерти важным направлением терапии является борьба с жизненноопасными аритмиями.
Показаниями к назначению противоаритмических препаратов являются: наличие эпизодов желудочковой тахикардии; желудочковые или суправентрикулярные нарушения ритма, сопровождающиеся дестабилизацией клинического течения; наличие эпизодов клинической смерти в анамнезе.
Несмотря на большое количество антиаритмических препаратов, имеющихся в настоящее время, при систолическом варианте СН показано применение только амиодарона, так как антиаритмические средства 1-го класса обладают отрицательным эффектом.
Антикоагулянты
Одним из осложнений в течении СН является развитие тромбоэмболий. Поэтому важным направлением лечения больных СН остается антикоагулянтная терапия. На сегодняшний день показаниями к назначению непрямых коагулянтов (прежде всего варфарина) при ДКМП являются наличие тяжелой СН, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, тромб в камерах сердца и фибрилляция предсердий.
Немедикаментозные методы лечения систолической СН
В последние годы в лечении СН все чаще используются инвазивные методы лечения, в частности бивентрикулярная (ресинхронизирующая) электростимуляция. Многоцентровые исследования (MUSTIC, 2001; MIRACLE, 2001; PATH-CHF, 2000; CONTAK-CD, 2001), посвященные изучению эффективности этого метода у больных с тяжелой СН, свидетельствуют о ее положительном влиянии на клинические показатели и качество жизни.
Учитывая высокий риск внезапной смерти при ДКМП, при наличии показаний проводится имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Изучение эффективности ИКД при ДКМП проводилась в исследовании Cardiomyopathy Trial, в котором приняли участие 104 пациента с ДКМП, с фракцией выброса ниже 30%. Доказана целесообразность постановки ИКД больным ДКМП, у которых в анамнезе отмечаются эпизоды остановки сердца.
Клеточная терапия. В связи с развитием молекулярной медицины, биотехнологий, молекулярной и клеточной биологии стало возможным использование клеточного материала для лечения многих заболеваний, в том числе и хронической СН. Клеточная терапия является новым методом лечения хронической сердечной недостаточности. Для получения аутологических клеток-предшественников CD133+ используют пунктат костного мозга из крыла повздошной кости. Наиболее эффективным способом является интрамиокардиальное введение стволовых клеток-предшественников CD133+. Данный метод лечения рекомендован не только больным ДКМП, но и при тяжелой ишемической кардиомиопатии или коронарной недостаточности. При динамическом наблюдении прооперированных больных в 68% случаев наблюдался переход в более благоприятный функциональный класс СН. В послеоперационный период выявлено достоверное уменьшение КДО и КСО левого желудочка. А через год наблюдалось увеличение количества нормокинетических сегментов, уменьшение количества сегментов со значительным гипокинезом, исчезновение участков акинезии. Клеточную терапию можно сочетать с другими методами хирургических вмешательств.
Операция Батиста (частичная вентрикулоэктомия) – в процессе частичной резекции миокарда происходит ремоделирование левого желудочка, в результате чего уменьшается давление на стенки левого желудочка и улучшается сократительная функция миокарда. Для этой операции выбираются больные с ДКМП с отсутствием рубцовых изменений левого желудочка и интактными коронарными сосудами (что должно быть подтверждено коронарографией).
Выживаемость составляет 80-60% в первые 3 года после операции.
Трансплантация сердца. Выживаемость в послеоперационном периоде в течение 5 лет при приеме иммуносупрессорной терапии составляет 70-80%.
Показания: резко выраженная сердечная недостаточность, рефрактерность к интенсивной медикаментозной терапии, плохой ближайший (до года) прогноз.
Прогноз больных с ДКМП
К сожалению, прогноз больных при ДКМП неблагоприятный и в значительной степени зависит от ее формы. Двухлетняя выживаемость больных ДКМП при семейной форме составляет 36%, при вирусной/иммунной – 50%, при алкогольной – 79%.
Список литературы находится в редакции.