27 березня, 2015
Псоріатичний артрит: сучасний стан проблеми
Псоріатичний артрит (псоріатична артропатія, ПсА) – хронічне прогресуюче системне захворювання суглобів, асоційоване з псоріазом, із переважною локалізацією процесу в тканинах опорно-рухового апарату, що належить до групи серонегативних спондилоартритів і проявляється розвитком ерозивного артриту, внутрішньосуглобового остеолізу і спондилоартриту.
Поширеність
Псоріаз є одним із поширених захворювань і виявляється у 1-2% населення Європи й Америки, посідаючи четверте місце в загальній структурі хвороб шкіри. Захворювання найчастіше виникає у віці 20-50 років та не залежить від статі. Перший опис ураження суглобів у хворих на псоріаз зробив H. Аlibert (1818), який вважав, що в подібних випадках спостерігається випадкове поєднання двох захворювань, безпосередньо не пов’язаних між собою. У 5-7% хворих на псоріаз виявляються зміни в кістках і суглобах, які отримали назву «псоріатична артропатія». Згідно з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ (1980) суглобовий синдром у хворих на псоріаз називають «псоріатичним артритом». На ПсА хворіє близько третини пацієнтів із псоріазом, тобто приблизно 7% усіх хворих із загальними ураженнями суглобів.
Перший пік захворюваності на ПсА припадає на вік 15-20 років. Виникаючи у молодому віці, ПсА призводить до несприятливих наслідків у вигляді тимчасової і стійкої непрацездатності, розвитку фізичного і психологічного дискомфорту. Друга хвиля захворюваності спостерігається у віці 55-60 років. Псоріатичне ураження суглобів у літньому віці створює труднощі для постановки діагнозу внаслідок наявності супутньої патології та вікових змін і вимагає коректного медикаментозного лікування.
Етіологія і патогенез
Тривалий час ПсА розглядали як особливий варіант ревматичного артриту, що під впливом дерматиту набув особливих рис, проте численні епідеміологічні, клінічні, імунологічні й генетичні дослідження вказують на принципову різницю між цими захворюваннями.
Своєрідність ПсА полягає у поєднанні уражень суглобів і хребта, значній різноманітності клінічних симптомів, більш виразних дегенеративних змінах порівняно з особами аналогічного віку й статі, які не хворіють на псоріаз.
Особливості суглобового синдрому у хворих на псоріаз дали змогу трактувати ПсА як самостійне системне захворювання, що, як правило, має серонегативний характер і характеризується порушенням як клітинного, так і гуморального імунітету.
Розвитку псоріатичного ураження суглобів при центральному артриті сприяють HLA-B27 і HLA-B39, периферійному – HLA-В38. Певні алелі антигенів гістосумісності відповідають за характер перебігу і ступінь тяжкості ураження суглобів. Так, тяжкий перебіг ПсА здебільшого спостерігається у носіїв HLA-B17 і HLA-B38,39 і /або DQw3, більш легкий – у пацієнтів із HLA-DR7. HLA-B22 має протекторну властивість.
Одними з основних патогенетичних механізмів псоріазу і ПсА є специфічні зміни судин і ангіогенез, що призводять до виникнення незрілих судин у шкірі та суглобах. При цьому захворюванні спостерігається значна експресія таких ангіогенних факторів росту, як трансформуючий бета (TGF-β), судинний ендотеліальний (VEGF) і тромбоцитарний (PDGF).
Тригерними чинниками розвитку псоріазу та ПсА є травми, ендокринні фактори, стреси, деякі медикаментозні препарати (антибіотики, солі золота, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), глюкокортикостероїди (ГКС), b-блокатори, хінолінові похідні, препарати магнію). Існують дані про зв’язок ПсА зі стрептококовою, вірусною і ВІЛ-інфекцією, проте не можна вказати на конкретний збудник, що найчастіше призводить до розвитку дерматозу.
Крім того, в патогенезі псоріазу і ПсА суттєву роль відіграє нейроваскулярний патогенетичний механізм, пов’язаний із експресією прозапальних нейропептидів, визначений як феномен Кебнера, що полягає у розвитку псоріазу на ділянках шкіри, яка пошкоджується механічними, фізичними і хімічними агентами. Встановлено, що дигітальна денервація запобігає розвитку артриту міжфалангових суглобів. Отже, активація нервової системи різноманітними стресовими чинниками активує патологічний процес, зокрема аутоімунні реакції.
В імунопатогенезі псоріазу та ПсА домінуючу роль відводять Т-клітинній ланці:
· маніфестації хвороби передує Т-лімфоцитарна інфільтрація тканин переважно
CD4+-клітинами;
· CD4+-Т-лімфоцити шкіри та синовіальної оболонки секретують цитокіни ІЛ-1, ФНП-α, ІФ-γ;
· значний вміст зазначених прозапальних цитокінів у синовіальній рідині при ПсА;
· стимуляція Т-клітинами проліферації кератиноцитів, утворення лусочок у вогнищах запалення;
· експериментальне введення імунодефіцитним мишам CD4+-Т-лімфоцитів із вогнищ псоріазу призводить до маніфестації у них хвороби;
· тяжкий перебіг псоріазу та ПсА у ВІЛ-інфікованих;
· терапевтична ефективність циклоспорину та анти-CD4+ моноклональних антитіл тощо [7, 30, 35].
Численними дослідженнями доведено гіперпродукцію циркулюючих імунних комплексів, поліклональну гамапатію, переважання CD4+- або CD8+-Т-лімфоцитів у клітинних інфільтратах синовії і шкіри, підвищену експресію тромбоцитзалежного фактора росту, стимуляцію проліферації кератиноцитів Т-лімфоцитами, виділеними з синовіальної рідини, високий рівень прозапальних цитокінів у синовіальній рідині й біоптатах пошкодженої синовії, високу ефективність селективних імуносупресантів, а також моноклональних антитіл до фактора некрозу пухлини та його розчинних рецепторів.
Крім того, очевидною є роль молекулярної мімікрії між стрептококовими та епідермальними компонентами (М-протеїн, кератин), що через активацію Тh1-клітин ініціює псоріатичний процес у чутливих індивідуумів. Вивчається зв’язок псоріазу і ПсА з ВІЛ-інфекцією.
Багато досліджень було присвячено вивченню фактора некрозу пухлини альфа (ФНП-α). Встановлено, що цей цитокін є ключовим і відіграє найважливішу роль у розвитку псоріазу та ПсА. Його виявлено як в ураженій шкірі, так і синовіальній тканині, його рівень корелює із тяжкістю процесу, а застосування специфічних речовин – інгібіторів ФНП-α – сприяє значному клінічному покращанню.
Послідовність розвитку патологічного процесу під час псоріатичної хвороби схематично можна представити так. Під впливом провокуючих чинників у схильних осіб виникають дефектні кератиноцити – антигени шкіри, що активують місцевий імунний захист (фагоцити, CD4+-, CD8+- і В-лімфоцити, природні кілери з продукцією прозапальних цитокінів – ІЛ-1, ФНП-α, ІЛ-8, інтерферону, колонієстимулюючих факторів, посилення експресії цитокінових рецепторів і молекул адгезії на поверхні клітин шкіри, інших видів сполучної тканини). У процесі розвитку імунної реакції відбувається часткова елімінація антигену з організму і одночасне пошкодження нових клітин, формуються аутоантигени, що за певних умов призводять до розвитку аутоімунної реакції – результат «зриву» природної толерантності. При цьому в організмі формуються сенсибілізуючі лімфоцити й антитіла до аутоантигену, відбувається пошкодження власних тканин цитотоксичними лімфоцитами й утворення в крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) із антигенами, що надходять до кровотоку. ЦІК елімінуються фагоцитарною системою, але в разі її неспроможності розвивається імунокомплексне пошкодження тканин. Виникає хибне коло: надходження антигену
→ імунна реакція →
пошкодження тканин → надходження антигену
→ імунна реакція і т. д.
Патоморфологія
Основою псоріатичного сакроілеїту, спондиліту та периферійних артритів є ентезопатії (ентезити), припускається також можливість первинної псоріатичної остеопатії та вторинний розвиток синовітів. Морфологічною особливістю ПсА є розвиток внутрішньосуглобового остеолізу (його механізм невідомий) та неповноцінної кісткової репарації; ерозивна деструкція кісток порівняно з ревматоїдним артритом є менш значною, остеопороз не виявляється.
При цьому відзначається переважання проліферативного компонента над ексудативним, ранній розвиток фіброзних змін, деструкцій суглобових поверхонь; остеоартроз, що виникає унаслідок проліферації окістя й руйнування кортикальної частини, нерівність контурів трубчастих кісток у результаті посиленого функціонування остеобластів. З часом розвиваються анкілози уражених суглобів.
При ПсА рано виникає ураження суглобового хряща з перевагою у ньому деструктивних змін, при цьому на стадії активного прогресуючого імунного запального процесу виділяють такі гістологічні ознаки псоріатичного синовіту:
– проліферація синовіоцитів, інфільтрація синовіального шару полінуклеарами, лімфоцитами, макрофагами, виразні дистрофічні зміни в синовіоцитах з їх десквамацією;
– маси фібрину з великою кількістю клітин, що розпадаються, на поверхні ворсин;
– поверхнева локалізація запальної реакції у субсиновіальному шарі ворсин;
– помірний дифузний інфільтрат із лімфоцитів та макрофагів;
– полінуклеари;
– капілярити, васкуліти;
– ангіогенез у глибоких відділах ворсин із кільцеподібним склерозом стінок судин;
– вогнища гемосидерозу.
Виразність морфологічних змін залежить від локалізації суглобового процесу і тривалості хвороби. Чим більше виражений синовіт, тим більше він морфологічно відрізняється від ревматоїдного синовіту. Результатом псоріатичного запалення в суглобах може бути фіброзний, а потім і кістковий анкілоз.
При ПсА в синовіальній оболонці у великій кількості виявлено матриксну металопротеїназу (ММР). Виявилося, що рівень сироваткової ММР-3 є надійним біомаркером ступеня тяжкості патологічного процесу, тоді як ММР-1 тісно корелює з маркерами деградації колагену.
Клінічна класифікація
Класифікацію ПсА рекомендовано для використання в клінічній практиці Робочою групою Асоціації ревматологів України у 2004 р. (табл. 1
).
Клінічна картина
ПсА характеризується виразною гетерогенністю клінічної картини й перебігу захворювання і проявляється поєднанням псоріатичних висипань на шкірі, змін нігтів і серонегативного артриту. ПсА частіше розвивається після виникнення шкірних проявів або одночасно з ними, проте у деяких випадках (10-30%) артрит може передувати появі ознак дерматиту (цей період може становити від кількох тижнів до 10 років), що значно ускладнює своєчасне розпізнавання хвороби.
У більшості випадків ПсА починається непомітно у віці 25-40 років. Тривалий час хворі скаржаться лише на артралгії, переважно під час ходьби або фізичного навантаження. З часом біль у суглобах стає постійним. Перебіг захворювання здебільшого доброякісний, характеризується епізодичними загостреннями і тенденцією до спонтанних ремісій. Проте іноді початок захворювання може бути гострим, а його перебіг у деяких випадках набуває агресивного характеру і супроводжується деструктивними змінами суглобів. Яскрава маніфестація суглобового синдрому є передвісником тяжкого перебігу та несприятливого прогнозу ПсА.
У деяких хворих розвиток псоріазу починається з ураження нігтів, на поверхні яких з’являються точкові заглиблення (симптом наперстка), нігтьові пластинки мутнішають, на них видно поздовжні або поперечні борозенки, іноді нігті стоншуються й атрофуються, проте частіше вони товщають і кришаться, як при грибковому ураженні, що вимагає виключення мікозу.
У цілому ураження нігтів спостерігається у 80% хворих на ПсА і лише у 20% хворих на псоріаз без артриту. Особливо важливе діагностичне значення ураження нігтів має за наявності невизначеного моноартриту і відсутності шкірних проявів.
Характерними ознаками суглобового синдрому є артрит дистальних міжфалангових суглобів і артрит міжфалангових суглобів перших пальців кистей і/або стоп, осьове ураження трьох суглобів одного пальця, моно- і олігоартрит, асиметричний артрит, сарделькоподібна дефігурація пальців стоп, різноспрямовані підвивихи пальців, типові параартикулярні явища з характерним синюшно-багровим забарвленням шкіри, біль і вранішня скутість у хребті, поєднання артриту периферійних суглобів із картиною спондиліту.
Ентезит – поширена клінічна ознака ПсА, що характеризується запаленням місць прикріплення зв’язок і сухожиль до кісток із подальшою резорбцією субхондральної кістки. Для ПсА найтиповішою локалізацією ентезитів є задньо-верхня поверхня кістки п’яти безпосередньо в місці прикріплення ахіллового сухожилля, місце прикріплення підошовного апоневрозу до нижнього краю горба п’яти, горбистої великогомілкової кістки, рідше – місця прикріплення сухожиль плеча. Рентгенологічно ентезити можуть виявлятися у вигляді періоститу, ерозій, остеофітів.
Cпондиліт спостерігається у 40% хворих на ПсА. Часто спондиліт перебігає безсимптомно. Ізольоване ураження хребта (без периферійного артриту) – велика рідкість (відзначається лише у 2-4% хворих на ПсА). Зміни локалізуються в ілеосакральних з’єднаннях, міжхребцевих дисках, зв’язковому апараті хребта з формуванням синдесмофітів і паравертебральних осифікатів. Клінічні прояви подібні до анкілозивного спондиліту. Характерний біль запального ритму може виникати в будь-якому відділі хребта, особливо в шийному і поперековому, а також в області крижів. У більшості пацієнтів зміни в хребті не призводять до значних функціональних порушень.
Загострення ПсА частіше виникають одночасно зі шкірними проявами хвороби, проте ступінь виразності цих уражень може бути різним. Найчастіше спостерігаються ураження дистальних міжфалангових суглобів кистей і стоп, шийного відділу хребта, кульшових і крижово-клубових суглобів.
Залежно від переважної локалізації і характеру суглобового синдрому виділяють шість клінічних типів ПсА, що можуть поєднуватися:
· артрит з ураженням дистальних міжфалангових суглобів;
· моноолігоартрит;
· поліартрит, подібний до ревматоїдного;
· мутилюючий артрит;
· спондилоартрит;
· псевдоподагричний артрит.
Класичний (дистальний) варіант ПсА проявляється запальними змінами дистальних міжфалангових суглобів кистей і стоп, при цьому кінцеві фаланги набувають редькоподібної форми. Артрит дистальних міжфалангових суглобів, як правило, поєднується зі специфічними змінами нігтів. Дифузний набряк окремих пальців кистей або стоп унаслідок ураження міжфалангових суглобів, сухожильних піхв і м’яких тканин дає підстави для назви «пальці-сардельки» (рис. 1).
Характерним для ПсА є також осьове ураження («вертикальний» тип) – одночасне ураження дистального, проксимального міжфалангових і п’ястно-фалангових (або плюсне-фалангових) суглобів одного і того ж пальця. ПсА з ураженням дистальних міжфалангових суглобів становить 5-10% усіх суглобових уражень, асоційованих із псоріазом.
Для цього варіанта характерна відносна доброякісність захворювання (в плані збереження функціональної здатності локомоторного апарату), хоча деструкція суглобових поверхонь і розвиток анкілозів спостерігаються частіше, ніж при будь-якому іншому варіанті. Запальний процес у дистальних суглобах переважно супроводжується виразними параартикулярними явищами і важливим у діагностичному плані осьовим артритом трьох суглобів одного пальця (дактиліт).
Найчастіше (70%) ПсА перебігає за типом моно- або олігоартриту, як правило, крупних суглобів – колінного, гомілковостопного, рідше – кульшового, а також суглобів кистей і стоп. У 15% хворих спостерігається серонегативний поліартрит із ураженням будь-яких суглобів, але найчастіше п’ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових, що нагадує ревматоїдний артрит, проте суглобовий синдром при цьому частіше має асиметричний характер і більш легкий перебіг. У разі виявлення у хворих ревматоїдноподібної форми ПсА слід виключати поєднання ревматоїдного артриту з ПсА.
Не завжди у хворих на псоріаз запальний процес у суглобах є проявом ПсА, тому для верифікації діагнозу необхідний ретельний аналіз клініко-рентгенологічної картини захворювання з урахуванням особливостей імунологічної відповіді.
У 5% випадків (як правило, хворих молодого віку) спостерігається мутилююча (спотворююча) форма ПсА, за якої унаслідок остеолітичного процесу, переважно в середній фаланзі, пальці коротшають і викривляються, виявляються множинні підвивихи й анкілози суглобів. Характерна асиметричність, безладність і хаотичність зазначених змін: наприклад, на одній руці можуть виявлятися згинальні й розгинальні контрактури пальців, зміщення їх осей у різні сторони.
При остеолітичному варіанті спостерігаються різні види кісткової резорбції, у тому числі внутрішньосуглобовий і акральний остеоліз. Крім того, цей варіант проявляється ентезопатіями і свідчить про те, що основною мішенню при ПсА є не синовіальна оболонка, а кістка й ентези, тобто ділянка прикріплення до кістки зв’язок, сухожиль і суглобової капсули. Остеолітичний варіант призводить до мутилюючого артриту з укороченням пальців кистей і стоп, множинним підвивихам і розвитку істинних кісткових анкілозів.
Залучення до патологічного процесу хребта виявляється у 40% хворих на псоріаз; при цьому у 20% хворих відзначається поєднання спондилоартриту зі сакроілеїтом, переважно одностороннім, що не дає виразної клінічної картини. Спондилоартрит і (або) сакроілеїт при ПсА здебільшого розвиваються у чоловіків і асоціюються з наявністю антигену НLА-В27.
При спондилоартритичному варіанті ПсА ураження осьового скелета може бути єдиною локалізацією патологічного процесу або домінувати в клінічній картині захворювання. До патологічного процесу залучаються крижово-клубові суглоби, тіла хребців, міжхребцеві і дуговідросткові суглоби, зв’язки хребта. Псоріатичний сакроілеїт, як правило, супроводжується асиметричністю ураження і латентним перебігом, а спондиліт може призвести до анкілозування всіх відділів хребта, його деформації і виразної функціональної недостатності.
Псевдоподагричний варіант характеризується гострим початком і залученням небагатьох суглобів (часто – одного), в тому числі І плюснефалангового, що властиво для подагри. Подібність доповнює гіперурикемія, що виникає при обширному псоріазі внаслідок оновлення епідерміальних клітин і посиленого утворення пуринів із клітинних ядер.
Характер псоріазу здебільшого корелює з клініко-анатомічними варіантами суглобового синдрому. Для обмеженого дерматозу властиві дистальний і моноолігоартричний варіанти, а для розповсюдженого вульгарного, ексудативного або атипового псоріазу – ревматоїдоподібний і спондилоартритичний.
Псоріатичне ураження шкіри та опорно-рухового апарату відбувається паралельно:
· спостерігається синхронність як у розвитку, так і загостренні шкірного та суглобового синдромів ПсА;
· виникнення та загострення артриту чи спондиліту часто спостерігається в разі зміни перебігу псоріазу (дисемінація вогнищ вульгарного псоріазу, поява атипових форм, торпідність до лікування, сезонні загострення);
· захворюванням притаманна так звана топографічна ідентичність шкірних і суглобових уражень (наприклад, ПсА дистальних міжфалангових суглобів часто поєднується з оніходистрофією);
· існують взаємопов’язані клінічні особливості шкірного та суглобового синдромів;
· найтяжчий перебіг обох захворювань відзначається в разі ВІЛ-інфікованості пацієнта;
· найефективнішими є лікувальні засоби, що позитивно впливають на шкірні та суглобові прояви.
Під час ПсА запальний процес часто розповсюджується на сухожилля, зв’язки та інші м’які тканини, що оточують суглоби, особливо це стосується гомілковостопного суглоба; трапляється також пустульозне ураження шкіри долонь і стоп, що нагадує сльозоточиву кератодермію при хворобі Рейтера.
Ураження внутрішніх органів переважно спостерігається при тяжкому і злоякісному варіантах ПсА. У таких випадках псоріаз, як правило, має генералізований характер, а суглобовий синдром характеризується швидким прогресуванням, часто поєднується з лихоманкою гектичного типу, трофічними порушеннями, поширеною лімфоаденопатією, широким спектром вісцеральних проявів, поліневритами, функціональними або органічними змінами центральної нервової системи, ураженням слизових оболонок. Хворі швидко втрачають масу, у них з’являються трофічні виразки, пролежні, збільшується випадіння волосся та аміотрофія.
Часто уражається серце за типом міокардиту, що виявляється помірним розширенням меж серця, послабленням І тону, систолічним шумом, тахікардією, невідповідною температурі тіла хворого, аритмією і дифузними змінами міокарда на ЕКГ. Іноді спостерігаються явища гепатиту (збільшення печінки, підвищення трансаміназної активності, збільшення показника тимолової проби без виразних ознак гепатоцелюлярної недостатності), гепаторенальний синдром. На піку захворювання можуть виникати ознаки дифузного гломерулонефриту. В окремих випадках причиною смерті може бути ранній розвиток амілоїдозу, що поєднується з тяжким суглобовим синдромом у вигляді множинного ураження суглобів із виразним ексудативним компонентом запалення, нестерпним болем, що вимагає призначення наркотичних анальгетиків. Майже у 20% хворих на ПсА відзначається ураження райдужної оболонки.
Сучасною особливістю ПсА є збільшення частоти тяжких випадків перебігу захворювання. В останнє десятиліття приблизно 20% всіх випадків псоріатичного ураження суглобів перебігають досить тяжко. Протягом двох років від початку захворювання приблизно у 47% хворих розвиваються ерозивні зміни.
Методи дослідження
Загальнолабораторні, біохімічні та імунологічні дослідження дають змогу встановити наявність запального процесу, а в разі виявлення антигену НLА-В27 – схильності до спондилоартропатії. Проте цього недостатньо для діагностики ПсА. До того ж артрит дистальних міжфалангових суглобів, моноартрит великих суглобів при ПсА може перебігати без істотних змін лабораторних показників.
Значне прискорення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) (до 60 мм/год) та високий вміст у крові С-реактивного білка (СРБ) спостерігаються при злоякісній формі хвороби і супроводжуються помірним лейкоцитозом, виразною диспротеїн-, гіпоальбумін- та гіпергаммаглобулінемією.
Підвищений рівень у сироватці крові сечової кислоти вдвічі і більше порівняно з нормою у разі поширеного ураження зумовлений надмірним запаленням епітелію, нормалізується синхронно зі зворотним розвитком шкірних проявів хвороби. Ревматоїдний фактор (РФ), антинуклеарні й анти-ДНК-антитіла у хворих на ПсА не визначаються.
Під час морфологічного дослідження синовіальної оболонки на початку хвороби в біоптатах виявляються ділянки мукоїдного набрякання, васкуліт, крововиливи, фіброзні зміни, відзначається подальше посилення фіброзних наростів, з’являються дистрофічні та некротичні зміни синовіту. У суглобовому хрящі, поверхневому і середніх шарах різко зменшується вміст глікозаміногліканів і хондроцитів. У синовіальній рідині виявляються клітини запалення, збільшується кількість нейтрофільних гранулоцитів.
Рентгенологічне дослідження на початкових стадіях ПсА виявляє остеопороз, збільшення в об’ємі, підвищення інтенсивності й порушення структури периартикулярних м’яких тканин. У деяких випадках визначається резорбція горбистостей у дистальних фалангах кистей і стоп. Після згасання запального процесу ступінь остеопорозу, як і зміни в м’яких тканинах, зменшується, а в період ремісії кісткова структура нормалізується.
У разі прогресування патологічного процесу в суглобах визначається нерівномірне звуження суглобової щілини аж до повного зникнення, що поєднується із потоншенням, нечіткістю, частковим або повним руйнуванням замикаючих пластин та епіфізів, підвивихами і вивихами з різноосьовим зсувом фаланг (рис. 2); іноді патологічний процес завершується утворенням кісткового анкілозу. При ПсА зміни в суглобах кистей і ступнях здебільшого двосторонні, але не завжди однакового ступеня виразності. Ерозивні зміни властиві для дистальних міжфалангових суглобів. Ерозії частіше утворюються на поверхнях кістки, не прикритих хрящовою тканиною, із подальшим розповсюдженням до її центру. У результаті такого «стругання» проксимальних фаланг і розширення основи дистальних відбувається руйнування кісток кистей і стоп за типом «олівця з насадкою». Генералізований остеопороз призводить до остеолізу, переважно середніх фаланг, і спотворення кисті (мутилюючий тип артриту).
Під час рентгенологічного дослідження хребта виявляються вогнища склерозу в міжхребцевих дисках, зміна форми тіл хребців і міжхребцевих дисків, масивні односторонні асиметричні синдесмофіти. Для псоріатичного спондилоартриту характерним є формування групових кісткових перемичок між окремими хребцями, паравертебральних осифікатів, як правило, несиметричних. У разі ураження хребта майже патогномонічною є локалізація патологічного процесу в шийному відділі з формуванням анкілозу дуговідросткових суглобів.
Характерним для ПсА є часте ураження крижово-клубових з’єднань (майже у 2/3 хворих), частіше асиметричне, що рентгенологічно виявляється нерівномірними звуженнями суглобової щілини, нерівністю й нечіткістю замикаючих пластинок, а поєднання субхондрального остеосклерозу і ділянок остеопорозу зумовлює нерівність суглобових поверхонь.
Під час радіонуклідного дослідження, зокрема гамма-сцинтиграфії з 99Тс, особливо висока концентрація радіофармпрепарату спостерігається в дистальних фалангах кистей, стоп, гомілковостопних, клубово-крижових суглобах і в поперековому відділі хребта. Сцинтиграфія дає змогу виявити обширні вогнища запалення не лише в самому суглобі, а й на відстані від нього.
Біопсію синовіальної оболонки проводять рідко. Під час морфологічного дослідження синовії виявляються ділянки мукоїдного набрякання, фіброноїдного некрозу, ознаки васкуліту, крововиливи. У поверхневому та середньому шарах суглобового хряща різко зменшується вміст глікозаміногліканів і хондроцитів.
Діагностика
Діагностика ПсА в типових випадках не викликає ускладнень, проте у деяких випадках, особливо за відсутності типових шкірних проявів, виникають обставини, що призводять до встановлення помилкового діагнозу.
Основними особливостями клінічного перебігу ПсА є асиметричність ураження суглобів, переважно моно- або олігоартрит, проте в останнє десятиліття накопичено дані, що підтверджують розвиток асиметричного олігоартриту переважно в дебюті захворювання, а з часом ураження суглобів набуває симетричного поліартикулярного характеру. Здебільшого спостерігаються ураження дистальних міжфалангових суглобів кистей, осьове ураження дистального, проксимального міжфалангового і п’ястно-фалангового суглобів одного пальця, виразні периартикулярні явища, що призводять до формування «сарделькоподібних» пальців, різноосьова деформація суглобових поверхонь (різноспрямована «анархічна» деформація), багрове або багрово-ціанотичне забарвлення шкіри над ураженими суглобами, набряклість і гіпертермія тканин над ураженим суглобом. Можливий розвиток деструктивних кісткових змін, формування узур, розвиток підвивихів і анкілозів, пальці можуть коротшати внаслідок кісткового лізису.
Основні діагностичні критерії ПсА, запропоновані Н. Мathies (1974).
1. Ураження дистальних міжфалангових суглобів пальців кистей і стоп.
2. Одночасне ураження п’ястно-фалангового (плюснефалангового), проксимального і дистального міжфалангових суглобів одного і того ж пальця (осьове ураження), що зумовлює його дифузну набряклість («палець-сарделька»).
3. Раннє ураження суглобів пальців стоп, у тому числі великого пальця.
4. Біль у п’ятах (підп’ятковий бурсит).
5. Наявність псоріатичних бляшок на шкірі, типова для псоріазу зміна нігтів (симптом наперстка, помутніння нігтьових пластинок, їх поздовжня й поперечна прокресленість).
6. Псоріаз у найближчих родичів.
7. Негативна реакція на РФ.
8. Характерні рентгенологічні ознаки: остеоліз із різноосьовими зсувами кісток, періостальні накладання, відсутність епіфізарного остеопорозу.
9. Клінічні та/або рентгенологічні ознаки одностороннього сакроілеїту.
10. Рентгенологічні ознаки паравертебральної осифікації (кальцифікації).
Діагноз ПсА вірогідний за наявності трьох критеріїв, один із яких повинен бути 5-м, 6-м або 8-м. За наявності РФ для підтвердження діагнозу необхідна наявність п’яти критеріїв, а серед них обов’язково 5-го і 8-го.
Фахівцями Інституту ревматології РАМН (1989) розроблено кількісні діагностичні критерії і критерії виключення ПсА, що дають змогу суттєво поліпшити діагностику цього захворювання (табл. 2).
Диференційна діагностика ПсА проводиться з іншими ревматичними і синдромоподібними захворюваннями з ураженням суглобів і позасуглобовими клінічними проявами. При цьому досить важливим є виявлення у хворого псоріазу.
Шкірний псоріаз потребує виключення себорейного дерматиту та екземи, при ураженні нігтів необхідно виключати оніхомікози. Оцінюючи шкірні прояви, слід враховувати низку факторів:
· псоріаз волосяної частини голови має визначатися пальпаторно;
· у разі помірної виразності псоріазу, що стимулює лупу, мають виявлятися зони інтактної шкіри між ділянками, вкритими лусочками;
· за наявності екземи, себореї чи себорейного дерматиту будь-якої локалізації псоріаз має бути діагностовано лише на підставі наявності класичних бляшок;
· «ізольовані» псоріазоподібні зміни пальців ніг не враховуються;
· за відсутності типової псоріатичної висипки або чітких анамнестичних вказівок на псоріаз можуть ураховуватися лише класичні зміни нігтів пальців рук (точкове пошкодження нігтьових пластинок («наперсток»), оніхолізіс або характерна зміна кольору латерального відділу вільного краю нігтя); у таких випадках показане виключення інфекції за допомогою мікроскопії та бактеріологічних досліджень;
· ізольоване ураження шкіри на згинах кінцівок враховується, якщо зміни є класичними для псоріазу, тобто кожна залучена ділянка обмежена чітким краєм; у таких випадках за допомогою мікроскопічного дослідження зіскобів виключається грибкове ураження;
· пустульозний дерматоз долонь та стоп не може бути розцінено як псоріаз у разі відсутності типових змін на інших ділянках шкіри або характерних змін нігтів.
Під час розмежування ПсА і ревматоїдного артриту, особливо при псоріатичному моно- і олігоартриті, а також ПсА без залучення до процесу дистальних міжфалангових суглобів, слід враховувати, що для ревматоїдного артриту характерні вранішня скутість у суглобах, симетричність ураження суглобів, переважно кистей, підшкірні ревматичні вузлики, РФ у сироватці крові в 70-80% випадків, значний фагоцитоз у синовіальній рідині. Крім того, ревматоїдний артрит частіше спостерігається у жінок (3:1), тоді як серед хворих на ПсА переважання жінок не істотне, і захворювання характеризується сприятливішим перебігом і наявністю у більшості хворих псоріатичного ураження шкіри і нігтів.
На відміну від хвороби Бехтерєва, для псоріатичного спондилоартриту не характерні чітка послідовність (зверху вниз) залучення до процесу хребта і виразний больовий синдром зі скутістю в спині; типові для хвороби Бехтерєва рентгенологічні ознаки ураження хребта за типом «бамбукової палиці» трапляються рідко; сакроілеїт здебільшого односторонній і повільно прогресуючий.
Для виключення синдрому Рейтера насамперед слід враховувати анамнестичні дані (наявність хронологічного зв’язку розвитку захворювання з перенесеною гострою урогенітальною або кишковою інфекцією, особливо у молодих чоловіків). Крім того, синдрому Рейтера властивий гострий початок хвороби, що супроводжується гарячкою, рецидивуючий перебіг артриту, частий розвиток уретриту і кон’юнктивіту, нестійкі шкірні прояви та їх відсутність у період ремісії суглобового синдрому. Синдром Рейтера частіше виникає у чоловіків, тоді як для ПсА не характерний зв’язок зі статтю. Однак у деяких випадках синдром Рейтера досить складно відрізнити від ПсА.
Клінічну картину, подібну до ПсА, можна спостерігати при остеоартрозі дрібних суглобів кистей, особливо за наявності реактивного синовіту й рентгенологічних ознак ерозивного процесу. Проте вузлики Гебердена не асоціюються з ураженням нігтів, шкірними проявами псоріазу, ознаками загальної запальної активності, рентгенологічними ознаками сакроілеїту.
У хворих на ПсА з поширеними шкірними проявами часто спостерігається порушення обміну речовин, що виявляється високим умістом у крові сечової кислоти, а початок суглобового синдрому має гострий характер, що за наявності ізольованого або переважного ураження суглобів великих пальців вимагає виключення подагричного артриту. Слід зазначити, що гіперурикемія при ПсА, навіть у разі високого її рівня, часто буває безсимптомною. Проте у деяких випадках може йтися про поєднання дерматиту з подагрою або симптоматичною гіперурикемією, що розвивається внаслідок посиленого утворення пуринів із ядер епідермальних клітин.
Псоріатичний моно- і олігоартрит, особливо великих суглобів нижніх кінцівок, слід диференціювати з туберкульозним ураженням суглобів. При туберкульозі процес локалізується в одному (рідко у двох) суглобі й супроводжується локальними суглобовими проявами: болем, набряком, підвищенням температури над ураженим суглобом, появою ексудату, м’язовою контрактурою унаслідок як обмеження рухів у суглобі, так і спазму регіональних м’язів та їх атрофії. Крім того, у половини хворих на туберкульозний артрит виявляється туберкульоз легенів. Важливе значення для диференційної діагностики мають характерні для туберкульозу плеврит, аденопатія, особливо шийних лімфатичних вузлів, іноді з утворенням виразок.
На ранній стадії псоріатичний сакроілеїт слід диференціювати з ураженням крижово-клубових з’єднань хребта і суглобів при бруцельозі. Артрити бруцельозу із запально-деструктивними змінами виникають переважно в немолодому віці, а для молодих людей більш характерні артрити або легкий артрит із повним збереженням функції суглобів. Бруцельозний артрит виникає внаслідок вживання у їжу м’яса або молока хворих тварин, має алергічний характер і здебільшого виявляється хвилеподібним хронічним, рідше гострим і підгострим перебігом. Бруцельозний спондиліт характеризується переважним ураженням III і IV поперекових хребців, рідше – залученням до процесу грудного й особливо шийного відділів хребта. На відміну від ПсА бруцельозу притаманні периартрити плечових і тазостегнових суглобів, генералізовані артралгії, а рентгенологічне дослідження суглобів виявляє лише остеопороз. Іноді в ексудаті можна виявити бруцели. При бруцельозі спостерігаються зміни в печінці й селезінці, лейкопенія, позитивна реакція Райта і шкірна проба Бюрне.
SAPHO-синдром (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis) характеризується ураженням суглобів передньої стінки грудної клітки (грудино-ключичних, грудино-ребрових суглобів), суглобів шийного і поперекового відділів хребта. В області зазначених суглобів також розвивається гіперостоз, що клінічно проявляється болючістю й набряклістю скелета, поєднується з наявністю долонно-підошовного пустульозного процесу і множинних вугрів, частіше зливних (acne conglobata). Поєднання цих симптомів відрізняє SAPHO-синдром від ПсА.
Слід пам’ятати про існування перехресних форм спондилоартритів, можливість поєднання ПсА з іншою ревматичною хворобою. У хворих на псоріаз суглобовий синдром не завжди є ПсА: можливий розвиток подагричного, ревматоїдного артриту, остеоартриту, синовітів у разі атеросклерозу тощо. Так, у носіїв HLA-B27 з пізнім псоріазом може спостерігатися швидке прогресування спондиліту та сакроілеїту, розвиток іриту, рідко – периферійного артриту; в таких випадках діагностується не ПсА, а поєднання псоріазу з атеросклерозом. Розвиток симетричного ерозивного артриту при псоріазі в разі наявності РФ у крові розглядається як поєднання двох захворювань – псоріазу та ревматоїдного артриту.
Перебіг, ускладнення
Вирішальне значення на формування особливостей суглобового синдрому, активність запального процесу і перебіг захворювання має характер псоріазу, його поширеність і стадія розвитку. Це стосується і клінічної форми ПсА. У хворих зі звичайною формою найсприятливіший обмежений вульгарний псоріаз виявляли вчетверо частіше, ніж із тяжкою. За наявності поширеного вульгарного псоріазу ця відмінність стає менш виразною. Натомість, ексудативний псоріаз у 8 разів частіше виявляється при тяжкій формі порівняно зі звичайною, а атиповий – у 20 разів. Це тим більш цікаво, що атиповий псоріаз завжди супроводжується тяжким перебігом, торпідністю до терапії, нерідко лихоманкою, генералізованою лімфаденопатією і може призвести до розвитку вторинного реактивного амілоїдозу та інших вісцеритів у хворих без супутнього артриту. Існують інші докази, що свідчать про тісну спорідненість основних синдромів ПсА: синхронність розвитку шкірного і суглобового синдромів у дебюті захворювання і загострень основних синдромів, розвиток артриту і/або спондиліту в разі трансформації характеру перебігу псоріазу в несприятливий, взаємозв’язок артриту дистальних міжфалангових суглобів із псоріатичною оніходистрофією, наявність кореляції між характером псоріазу і його поширеністю з наявністю і виразністю системних проявів.
Медикаментозне лікування
Медикаментозна терапія включає симптоматичні протизапальні та базисні протизапальні препарати, біологічні агенти і засоби, спрямовані на гальмування проліферації тканин синовіальної оболонки, поліпшення кровообігу в суглобових тканинах, пригнічення прогресування псоріазу та усунення шкірних проявів хвороби.
У разі неускладнених форм захворювання, що проявляються обмеженим ураженням шкіри і мінімальною суглобовою симптоматикою, часто достатнім є проведення локальної протипсоріатичної терапії у комбінації з НПЗП (індометацин, диклофенак, піроксикам, мелоксикам, німесулід, целекоксиб) у середньотерапевтичних дозах. Призначення НПЗП при ПсА вимагає обережності, оскільки ці засоби належать до медикаментів, здатних провокувати загострення псоріазу. НПЗП можуть викликати загострення дерматозу внаслідок лейкотрієнового механізму.
У період виразних ексудативних явищ у суглобах хворим слід обмежувати фізичні навантаження. У випадку захворювання на ПсА необхідно дотримуватися тих же дієтичних рекомендацій, що і при шкірній формі псоріазу: зменшення вживання насичених жирів, легкозасвоюваних вуглеводів, гострих страв, збагачення харчового раціону вітамінами.
У разі стійких запальних змін у суглобах і неефективності НПЗП рекомендується внутрішньосуглобове введення 3-6 ін’єкцій ГКС (депомедрол 20-40 мг, гідрокортизон 50-125 мг, дипроспан). Повільне всмоктування введених внутрішньосуглобово ГКС забезпечує не лише виразну місцеву протизапальну дію, а й резорбтивний ефект, зумовлюючи зменшення симптомів запалення в інших суглобах. У деяких випадках місцева терапія ГКС дає змогу досягти ремісії ПсА.
За виразної активності запального процесу, ураження внутрішніх органів і відсутності ефекту від НПЗП і локальної терапії перорально призначають преднізолон у дозі до 20 мг на добу або інші ГКС в еквівалентних дозах. Якщо збільшена добова доза преднізолону не дає клінічного ефекту, подальше підвищення дози не бажане, оскільки може початися трансформація захворювання в злоякісний варіант.
Після пригнічення активності патологічного процесу слід поступово знижувати дозу кортикостероїдів, бажано до їх повної відміни. Іноді хворі продовжують застосовувати мінімальні підтримуючі дози препаратів тривалий час.
Кортикостероїди при ПсА не такі ефективні, як при ревматоїдному артриті, і їх ефективність вища в разі внутрішньосуглобового введення, ніж системного. Кортикостероїди в дозі 10-15 мг на добу призначаються у випадку швидкопрогресуючого перебігу ПсА, неефективності НПЗП, виразної функціональної недостатності опорно-рухового апарату, злоякісної форми захворювання.
При тяжких і системних формах ПсА з системними проявами слід застосовувати базисну терапію, обираючи препарати, що позитивно впливають на перебіг як суглобового, так і шкірного синдромів. Як базисну терапію ПсА використовують курсове лікування (4-6 міс) препаратами золота, сульфаніламідними препаратами, цитостатиками, циклоспорином А.
Останнім часом у лікуванні псоріазу і ПсА почали з успіхом застосовувати біологічні препарати, насамперед такі моноклональні антитіла до ФНП-α, як інфліксимаб, етанерцепт і адалімубаб. Встановлено високу ефективність цих препаратів у тяжких хворих на ПсА, які раніше не піддавалися традиційній терапії.
Під час лікування інгібіторами ФНП-α необхідно проводити ретельний моніторинг із метою своєчасного виявлення ускладнень такої терапії і профілактики серйозних небажаних реакцій. До абсолютних протипоказань антиФНП-α терапії належать активні осередки інфекції, насамперед туберкульоз. Що ж до відносних протипоказань, то вони містять системний червоний вовчак або overlap-синдроми, множинний склероз, неврит очного нерва, хронічні рецидивуючі інфекції, імуносупресію, туберкульоз в анамнезі, застійну серцеву недостатність і вагітність.
Серед цитостатиків особливе місце посідає метотрексат, який вже понад 50 років застосовують при цьому захворюванні, що активно впливає на шкірний і суглобовий синдроми. Лікувальна доза метотрексату становить 20-30, підтримуюча – 10-15 мг на тиждень. Для зменшення небажаних явищ метотрексат краще вводити внутрішньом’язово. В окремих випадках при особливо тяжких формах ПсА можлива пульс-терапія високими дозами метотрексату, при цьому внутрішньовенно вводять 100 мг метотрексату синхронно з 250 мг метилпреднізолону. Проводять чотири таких уведення протягом перших двох місяців терапії, а потім хворих переводять на 15 мг на тиждень метотрексату. У період інтенсивної терапії необхідно призначати хворим фолієву кислоту.
Сульфасалазин здійснює протизапальний ефект при низькій і помірній активності захворювання, причому сприяє пригніченню запального процесу в периферійних суглобах, але не в хребті. Доведено хворобомодифікуючі властивості лефлуноміду. Цей препарат призначають по 20 мг на добу, при цьому застосування ударних доз препарату (100 мг на добу протягом перших трьох днів) не є облігатним.
Для своєчасного виявлення побічних ефектів лікування (цитопенія, нефропатія) та їх корекції застосовувати будь-які базисні препарати слід під регулярним контролем аналізів крові та сечі (1 раз на 7-10 днів, для 5-АСК – 1 раз на місяць). Системну терапію ГКС призначають лише в разі злоякісної форми ПсА, а в інших випадках допускається застосування малих доз для зменшення токсичності метотрексату.
Хворим із найтяжчими і швидкопрогресуючими формами ПсА показано тривале (багатомісячне) лікування імунодепресантами, передусім метотрексатом у вигляді моно- або комбінованої терапії, а також використання еферентних методів лікування (плазма-, лімфоцитоферез, внутрішньовенне ультрафіолетове лазерне опромінювання крові та ін.). У гострому періоді в разі дуже значного ураження шкірних покривів показані седативні засоби і вітаміни.
У лікуванні ПсА доцільно застосовувати препарати, що коригують реологічні властивості крові (реополіглюкін по 400 мл із додаванням 100-200 мг пентоксифіліну і 4 мл дротаверину внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 40 кр./хв 1 раз на 2 доби, на курс 6-8 інфузій; дипіридамол по 20 мг (4 мл) у 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно через день, на курс 6-8 уведень; доцільно чергувати введення дипіридамолу з реополіглюкіном). Хороший ефект спостережено під час проведення гепаринотерапії мікродозами. Гепарин призначають по 5000 МО підшкірно в живіт 4 рази на добу протягом 2-3 тижнів із подальшим зниженням дози до 5000 МО двічі на добу (з інтервалом 12 год) протягом 2 тижнів із подальшою відміною. Корекція реологічних властивостей крові особливо необхідна у пацієнтів із мутилюючим варіантом ПсА.
За наявності судинних порушень і виразних інфільтратів ділянки шкірного ураження обробляють мазями: 1-2% саліциловою, саліцилово-ртутною, сірко-дьогтьовою, преднізолоновою або маззю з цитостатиками. Для лікування хворих на ПсА широко використовують фізичні методи – ультразвук, індуктотермію, низькочастотні поля, геліотерапію, магнітотерапію, черезшкірну лазеротерапію, електро- і фонофорез із 50% розчином димексиду, ГКС та ін. Обов’язковим компонентом лікування має бути лікувальна фізкультура.
Критерії ефективності лікування хворих на ПсА:
· нормалізація або зниження рівня інтенсивності клінічних синдромів – шкірного (регрес бляшкоутворення, відсутність нових висипань), суглобових та ін.;
· нормалізація лабораторних показників активності захворювання (ШОЕ, СРБ, білкові фракції, імуноглобулін);
· уповільнення рентгенологічного прогресування хвороби.
Розвиток грубих деформацій у суглобах із формуванням анкілозів і виразним порушенням функції суглобів є показанням до хірургічного лікування (ендопротезування суглобів). У разі моноолігоартритичного варіанта ПсА, резистентного до фармакотерапії, доцільним є проведення синовектомії.
Більшість хворих із псоріатичним ураженням суглобів і хребта потребують систематичного санаторно-курортного лікування на курортах із сірководневими джерелами.
Профілактика
Профілактика ПсА полягає у динамічному спостереженні, лікувально-охоронному режимі та адекватній фармакотерапії хворих на псоріаз. Рекомендується уникати психоемоційних та фізичних перевантажень, інфекцій, вакцинацій, травм, операцій, професійних шкідливостей. Небажаним є застосування антибіотиків, амінохінолінових похідних, НПЗП (можуть викликати загострення псоріазу), ГКС (можливі «рикошетний» синдром із вторинною резистентністю псоріазу до традиційної терапії, його генералізація, прогресування амілоїдозу при ПсА), солей золота (допускається їх застосування при обмеженому вульгарному псоріазі, але вони можуть зумовити токсидермію та розвиток у її вогнищах псоріазу). Під час розвитку ПсА до зазначених заходів профілактики слід додати виявлення факторів ризику несприятливого прогнозу та раннє призначення базисного лікування.
Хворі на ПсА мають перебувати на диспансерному обліку в ревматолога і дерматолога. Їм рекомендується тривале застосування підтримуючих доз НПЗП. Метотрексат у невеликих дозах за чіткої ефективності слід застосовувати тривалий період (до двох років). Хворим на ПсА рекомендується уникати переохолоджень, простудних захворювань, нервово-психічної перенапруги, стресових ситуацій.
Прогноз
При ПсА прогноз залежить від клінічної форми захворювання. У хворих, які страждають на моно-, олігоартрит із невисокою активністю процесу, прогноз здебільшого сприятливий. Такі хворі нерідко зберігають працездатність до пенсійного віку, періодично отримуючи курси активної терапії. Поліартикулярний тип ураження, мутилюючий артрит, артрит із активними, рецидивуючими синовітами великих суглобів призводять до значного порушення функціональної здатності хворого, а відтак інвалідності.
Прогностично несприятливими є форми захворювання, що перебігають із залученням до патологічного процесу нирок. У 5% хворих із мутилюючим ПсА розвивається деформація суглобів і обмеження рухливості в них аж до анкілозів. У разі стійкої втрати працездатності група інвалідності встановлюється з урахуванням ступеня функціональної недостатності суглобів і виразності шкірного синдрому.
Факторами ризику несприятливого прогнозу також є дебют захворювання в молодому (особливо дитячому) віці, наявність певних антигенів системи НLА (DR3, DR4, В39, DQw3 тощо), тяжкого псоріазу, поліартикулярного варіанта хвороби. Такі пацієнти потребують раннього призначення базисної терапії.
Отже, на сьогодні ПсА розглядається як самостійне багатофакторне захворювання, насамперед пов’язане з псоріазом, і характеризується виразною гетерогенністю клінічної картини і перебігу захворювання та потребує комплексного лікування з включенням симптоматичних протизапальних і базисних препаратів, біологічних агентів і засобів, спрямованих на гальмування проліферації синовіальної оболонки, поліпшення кровообігу в суглобових тканинах, пригнічення прогресування псоріазу та усунення шкірних проявів хвороби.
Список літератури знаходиться в редакції.