Врач выбирает гипотензивный препарат: антагонисты кальция

27.03.2015

Артериальная гипертензия (АГ) считается ведущим фактором риска развития ишемической болезни сердца, инсультов, почечной недостаточности и атеросклеротических поражений периферических артерий, а также развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Экономические потери вследствие временной нетрудоспособности, инвалидности и преждевременной смерти от АГ и ее осложнений превышают сотни миллионов долларов США в год. Кроме того, определенную экономическую проблему для государства составляют затраты, связанные с лечением и реабилитацией данной категории больных (медикаменты, оборудование, медицинский персонал, амортизация основных фондов и др.). Из всех существующих способов профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности контроль артериального давления (АД) является наиболее доступным. 
Сегодня в арсенале врача насчитывается достаточно большое количество гипотензивных препаратов. Согласно существующим рекомендациям к числу препаратов первой линии для лечения АГ относятся антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, а также диуретики и β-адреноблокаторы. Столь обширный список препаратов часто ставит врача в сложное положение, когда он должен принимать решение: какой препарат предпочесть для лечения АГ у конкретного пациента? В известном исследовании TOMHS была показана сравнимая гипотензивная активность упомянутых групп препаратов (не участвовали лишь блокаторы рецепторов ангиотензина II) при начальном лечении АГ. Вместе с тем при назначении антигипертензивной терапии следует учитывать не только индивидуальную переносимость препарата, наличие у больного поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний, но и возраст, и некоторые социальные факторы. К тому же следует помнить, что эффективный контроль АД очень редко достигается на фоне монотерапии, поэтому врач должен хорошо ориентироваться в вопросах лекарственных взаимодействий при комбинировании антигипертензивных препаратов между собой и с другими медикаментозными средствами.
Широкий спектр положительных свойств АК при относительно небольшом списке противопоказаний дает возможность относить их к препаратам выбора в лечении АГ у пациентов всех возрастных групп и клинических категорий.
Об особенностях применения АК в клинической практике и о собственном опыте рассказывает заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко.

В.И. Целуйко– Когда врач должен предпочесть АК при лечении пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями?
– Прежде всего следует отметить, что АК – достаточно гетерогенная группа по фармакологическим свойствам и показания у различных препаратов отличаются. Дигидропиридиновые АК более избирательно действуют на гладкую мускулатуру сосудов и значительно меньше – на клетки миокарда и проводящей системы, поэтому оказывают выраженное вазодилатирующее действие и чаще всего используются в качестве антигипертензивных и антиишемических средств. Верапамил в большей степени угнетает кальциевые каналы водителя ритма, проводящей системы сердца и кардиомиоцитов, в результате снижает частоту и силу сердечных сокращений, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Поэтому этот препарат часто используют при суправентрикулярных аритмиях. Дилтиазем занимает промежуточное положение, но более близок к верапамилу.
Кроме того, выделяют три поколения АК. Препаратам первого поколения присущ ряд недостатков, которые ограничивают показания к приему. Прежде всего, это небольшая продолжительность действия и способность активировать симпатоадреналовую систему. Поэтому в настоящее время дигидропиридиновые АК первого поколения могут быть использованы только на фоне приема β-блокаторов, при купировании гипертонического криза. Наличие недостатков у АК первого поколения обусловило необходимость создания препаратов длительного действия. К положительным свойствам АК второго и третьего поколения относят большую вазотропность, меньшую выраженность отрицательного инотропного эффекта, большую продолжительность действия и пригодность для профилактического применения, менее выраженные побочные эффекты.
Показания к применению АК у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями достаточно широки и включают многие заболевания, прежде всего – ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертензию.
– Применяют ли в настоящее время АК в монотерапии сердечно-сосудистых заболеваний?
– Показаний к применению антагонистов кальция в виде монотерапии не так много. Прежде всего это вазоспастическая стенокардия, АГ у больных 
с атеросклерозом периферических сосудов. Однако в последнем случае понятие «монотерапия» весьма условно и может распространяться только на антигипертензивные препараты, так как пациенты этой группы должны обязательно получать статины и антитромбоцитарные средства. Антагонистам кальция отдают предпочтение среди других антиишемических препаратов и при так называемом кокаиновом инфаркте миокарда, который развивается у больных, принимающих различные наркотические средства, в результате развития коронароспазма. Но и в этом случае речь идет не о монотерапии, так как необходим прием антитромбиновых, антитромбоцитарных и других препаратов, которые входят в стандарты лечения инфаркта миокарда.
В совместных рекомендациях Европейского общества артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов (2007) уточнен и дополнен перечень клинических ситуаций, в которых назначение АК следует считать предпочтительным. Это гипертрофия левого желудочка сердца, асимптомный атеросклероз, стабильная стенокардия, мозговой инсульт в анамнезе, поражение периферических артерий, метаболический синдром, непереносимость или неэффективность контроля АД на фоне приема других антигипертензивных средств. АК можно применять у пациентов с обструктивными заболеваниями легких, выраженной брадикардией, синдромом слабости синусового узла, нарушением атриовентрикулярной проводимости, то есть в тех ситуациях, когда противопоказаны β-адреноблокаторы. АК показаны пациентам пожилого возраста, страдающим систолической АГ, что убедительно показано в исследовании Syst-Eur. Кроме того, в рекомендациях ESH/ESC-2007 указано, что АК могут комбинироваться практически со всеми классами антигипертензивных средств первой линии: диуретиками, β-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина ІІ.
– В настоящее время все чаще говорят о положительных свойствах АК, которые могут влиять на прогноз при АГ …
– Известно, что АК обладают органопротекторными свойствами (способствуют регрессу гипертрофии левого желудочка, улучшают функцию эндотелия, влияют на атерогенез, улучшают почечный кровоток). Доказано влияние АК на различные звенья атерогенеза: уменьшение адгезии моноцитов, замедление высвобождения фактора роста, снижение захвата эфиров холестерина макрофагами, уменьшение перегрузки клеток кальцием, антиоксидантные свойства, предупреждение развития вазоспазма. В двух многоцентровых исследованиях доказана способность антагонистов кальция замедлять развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса в сонных артериях, а в исследовании CAMELOT подобный эффект отмечен в отношении коронарных артерий.
Кроме того, в других исследованиях показаны ренопротекторные свойства АК. Препараты этой группы усиливают почечный кровоток, повышают скорость клубочковой фильтрации. Для верапамила и дилтиазема доказано влияние на тонус эфферентных артериол, что обеспечивает уменьшение протеинурии.
– Вы сказали, что группа АК гетерогенна. Можно ли выделить отдельных представителей АК? Например, каковы отличия родоначальника группы дигидропиридиновых АК нифедипина от его «одногруппников»?
– Нифедипин – первый дигидропиридиновый АК и именно с него началась эпоха АК. Этот препарат обеспечил включение АК в препараты первого ряда для лечения АГ. С другой стороны, с нифедипином связана критика этого класса препаратов, в том числе и не всегда оправданная. Но критика, как известно, – двигатель прогресса, и те недостатки, которые присущи короткодействующим АК, устранены при разработке современных форм нифедипина, в частности Коринфара Уно. Благодаря оригинальному высвобождению действующего вещества на основе гидрофильного матрикса обеспечивается стабильная концентрация и длительное действие препарата при однократном приеме, что отвечает современным требованиям к антигипертензивным препаратам и увеличивает приверженность пациентов к терапии.
– Получено ли подтверждение указанных свойств пролонгированной формы нифедипина в крупных контролируемых исследованиях?
– Я бы отметила три наиболее значительных исследования, посвященные изучению эффективности пролонгированной формы нифедипина: STONE, INSIGHT и ACTION. В этих исследованиях обследовано около 10 тыс. больных. В исследовании INSIGHT дана сравнительная оценка пролонгированной формы нифедипина и комбинированного 
диуретика ко-амилозида, которая подтвердила подобный антигипертензивный эффект и влияние на прогноз. В наиболее масштабном (8 тыс. пациентов) исследовании ACTION показано, что назначение пролонгированной формы нифедипина на фоне базисной терапии обеспечивает дополнительное снижение серьезных сердечно-сосудистых событий на 11%.
– Вы упомянули новую пролонгированную форму нифедипина – препарат Коринфар Уно. Поделитесь своим опытом его применения.
– На стационарном лечении, как правило, находятся больные, которые в виду тяжести своего состояния принимают несколько препаратов. Поэтому я не могу поделиться большим опытом применения Коринфара Уно, используемым в виде монотерапии. Этот препарат мы используем в комбинации с другими антигипертензивными средствами.
Согласно последним рекомендациям антагонисты кальция в лечении АГ являются наиболее востребованными при комбинированной терапии и их можно сочетать с любой группой препаратов первого ряда – ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина, β-блокаторами и диуретиками. Меня больше привлекает комбинация АК и блокаторов ренин-агиотензин-альдостероновой системы. Целесообразность комбинации АК и ингибиторов АПФ доказана в многоцентровом исследовании ASCOT. Результаты этого исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии такой комбинации не только на артериальное давление, но, что самое главное, на прогноз. Сочетание АК и ингибитора АПФ оказалось более эффективным по сравнению с традиционной комбинацией β-блокатора с диуретиком. Представляют интерес и данные, свидетельствующие, что совместное применение АК и ингибиторов АПФ, обладая потенцирующим действием на АД и прогноз, уменьшает проявления побочных эффектов, в частности развитие лодыжечных отеков. Что касается комбинации АК с сартанами, то в настоящее время проводится несколько многоцентровых исследований, посвященных изучению эффективности данной терапии. При этом оценивается не только антигипертензивное действие, но и влияние на риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Комбинация АК с β-блокатором является традиционной не только при АГ, но и при рефрактерной к β-блокаторам ишемии миокарда. Следует отметить, что применение этой комбинации даже в малых дозах часто превышает антигипертензивный эффект использования монотерапии в максимальных дозах.

Подготовил Олег Мазуренко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

18.04.2024 Гастроентерологія Можливості терапевтичної корекції метаболічноасоційованої жирової хвороби печінки: фокус на комбінацію адеметіоніну та глутатіону

Метаболічноасоційована жирова хвороба печінки (МАЖХП) є однією з найактуальніших проблем сучасної гепатології та внутрішньої медицини в цілому. Стрімке зростання поширеності ожиріння та цукрового діабету (ЦД) 2 типу в популяції призвело до істотного збільшення кількості хворих на МАЖХП, яка охоплює спектр патологічних станів від неускладненого стеатозу до алкогольної хвороби печінки та цирозу, що розвиваються на тлі надлишкового нагромадження ліпідів у гепатоцитах. ...

18.04.2024 Гастроентерологія Маастрихтський консенсус VI щодо лікування інфекції Helicobacter pylori: фокус на стандартну потрійну терапію

Інфекція Helicobacter pylori (H. pylori) офіційно визнана інфекційним захворюванням і включена до Міжнародної класифікації хвороб (МКХ) 11-го перегляду, тому рекомендовано лікувати всіх інфікованих пацієнтів. Проте, зважаючи на широкий спектр клінічних проявів, пов’язаних із гастритом, викликаним H. pylori, лишаються специфічні проблеми, які потребують регулярного перегляду для оптимізації лікування. ...

15.04.2024 Неврологія Діагностика та лікування когнітивних розладів

Проблема когнітивних розладів є однією з найважливіших у сучасній клінічній медицині. Це зумовлено не тільки збільшенням частки людей старшого віку серед населення, а й посиленням ролі стресу та інших патогенетичних чинників. У березні відбувся семінар «Академія сімейного лікаря. Біль в грудній клітині. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста», у якому прийняли участь провідні вітчизняні науковці і фахівці різних галузей. У рамках заходу професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії Міністерства оборони України, кандидат медичних наук Мар’яна Миколаївна Селюк представила доповідь «Війна та когнітивні порушення. Причина чи наслідок? Як вирішити проблему?». Подаємо огляд цієї доповіді у форматі «запитання – ​відповідь»....

15.04.2024 Онкологія та гематологія Сучасні підходи до лікування гострої лімфобластної лейкемії у дітей і дорослих

Гостра лімфобластна лейкемія (ГЛЛ) є найпоширенішим онкогематологічним захворюванням у дітей і складає значну частку серед лейкемій у дорослих. Незважаючи на значні успіхи в лікуванні ГЛЛ у дітей, де рівень виліковності сягає 90%, результати терапії у дорослих залишаються незадовільними. У рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «Діагностика та лікування гематологічних захворювань: підведення підсумків 2023 року» (15-16 грудня 2023 року) проведено секцію, присвячену ГЛЛ....