27 березня, 2015
Врач выбирает гипотензивный препарат: антагонисты кальция
Артериальная гипертензия (АГ) считается ведущим фактором риска развития ишемической болезни сердца, инсультов, почечной недостаточности и атеросклеротических поражений периферических артерий, а также развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Экономические потери вследствие временной нетрудоспособности, инвалидности и преждевременной смерти от АГ и ее осложнений превышают сотни миллионов долларов США в год. Кроме того, определенную экономическую проблему для государства составляют затраты, связанные с лечением и реабилитацией данной категории больных (медикаменты, оборудование, медицинский персонал, амортизация основных фондов и др.). Из всех существующих способов профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности контроль артериального давления (АД) является наиболее доступным.
Сегодня в арсенале врача насчитывается достаточно большое количество гипотензивных препаратов. Согласно существующим рекомендациям к числу препаратов первой линии для лечения АГ относятся антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, а также диуретики и β-адреноблокаторы. Столь обширный список препаратов часто ставит врача в сложное положение, когда он должен принимать решение: какой препарат предпочесть для лечения АГ у конкретного пациента? В известном исследовании TOMHS была показана сравнимая гипотензивная активность упомянутых групп препаратов (не участвовали лишь блокаторы рецепторов ангиотензина II) при начальном лечении АГ. Вместе с тем при назначении антигипертензивной терапии следует учитывать не только индивидуальную переносимость препарата, наличие у больного поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний, но и возраст, и некоторые социальные факторы. К тому же следует помнить, что эффективный контроль АД очень редко достигается на фоне монотерапии, поэтому врач должен хорошо ориентироваться в вопросах лекарственных взаимодействий при комбинировании антигипертензивных препаратов между собой и с другими медикаментозными средствами.
Широкий спектр положительных свойств АК при относительно небольшом списке противопоказаний дает возможность относить их к препаратам выбора в лечении АГ у пациентов всех возрастных групп и клинических категорий.
Об особенностях применения АК в клинической практике и о собственном опыте рассказывает заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко.
– Когда врач должен предпочесть АК при лечении пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями?
– Прежде всего следует отметить, что АК – достаточно гетерогенная группа по фармакологическим свойствам и показания у различных препаратов отличаются. Дигидропиридиновые АК более избирательно действуют на гладкую мускулатуру сосудов и значительно меньше – на клетки миокарда и проводящей системы, поэтому оказывают выраженное вазодилатирующее действие и чаще всего используются в качестве антигипертензивных и антиишемических средств. Верапамил в большей степени угнетает кальциевые каналы водителя ритма, проводящей системы сердца и кардиомиоцитов, в результате снижает частоту и силу сердечных сокращений, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Поэтому этот препарат часто используют при суправентрикулярных аритмиях. Дилтиазем занимает промежуточное положение, но более близок к верапамилу.
Кроме того, выделяют три поколения АК. Препаратам первого поколения присущ ряд недостатков, которые ограничивают показания к приему. Прежде всего, это небольшая продолжительность действия и способность активировать симпатоадреналовую систему. Поэтому в настоящее время дигидропиридиновые АК первого поколения могут быть использованы только на фоне приема β-блокаторов, при купировании гипертонического криза. Наличие недостатков у АК первого поколения обусловило необходимость создания препаратов длительного действия. К положительным свойствам АК второго и третьего поколения относят большую вазотропность, меньшую выраженность отрицательного инотропного эффекта, большую продолжительность действия и пригодность для профилактического применения, менее выраженные побочные эффекты.
Показания к применению АК у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями достаточно широки и включают многие заболевания, прежде всего – ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертензию.
– Применяют ли в настоящее время АК в монотерапии сердечно-сосудистых заболеваний?
– Показаний к применению антагонистов кальция в виде монотерапии не так много. Прежде всего это вазоспастическая стенокардия, АГ у больных
с атеросклерозом периферических сосудов. Однако в последнем случае понятие «монотерапия» весьма условно и может распространяться только на антигипертензивные препараты, так как пациенты этой группы должны обязательно получать статины и антитромбоцитарные средства. Антагонистам кальция отдают предпочтение среди других антиишемических препаратов и при так называемом кокаиновом инфаркте миокарда, который развивается у больных, принимающих различные наркотические средства, в результате развития коронароспазма. Но и в этом случае речь идет не о монотерапии, так как необходим прием антитромбиновых, антитромбоцитарных и других препаратов, которые входят в стандарты лечения инфаркта миокарда.
В совместных рекомендациях Европейского общества артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов (2007) уточнен и дополнен перечень клинических ситуаций, в которых назначение АК следует считать предпочтительным. Это гипертрофия левого желудочка сердца, асимптомный атеросклероз, стабильная стенокардия, мозговой инсульт в анамнезе, поражение периферических артерий, метаболический синдром, непереносимость или неэффективность контроля АД на фоне приема других антигипертензивных средств. АК можно применять у пациентов с обструктивными заболеваниями легких, выраженной брадикардией, синдромом слабости синусового узла, нарушением атриовентрикулярной проводимости, то есть в тех ситуациях, когда противопоказаны β-адреноблокаторы. АК показаны пациентам пожилого возраста, страдающим систолической АГ, что убедительно показано в исследовании Syst-Eur. Кроме того, в рекомендациях ESH/ESC-2007 указано, что АК могут комбинироваться практически со всеми классами антигипертензивных средств первой линии: диуретиками, β-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина ІІ.
– В настоящее время все чаще говорят о положительных свойствах АК, которые могут влиять на прогноз при АГ …
– Известно, что АК обладают органопротекторными свойствами (способствуют регрессу гипертрофии левого желудочка, улучшают функцию эндотелия, влияют на атерогенез, улучшают почечный кровоток). Доказано влияние АК на различные звенья атерогенеза: уменьшение адгезии моноцитов, замедление высвобождения фактора роста, снижение захвата эфиров холестерина макрофагами, уменьшение перегрузки клеток кальцием, антиоксидантные свойства, предупреждение развития вазоспазма. В двух многоцентровых исследованиях доказана способность антагонистов кальция замедлять развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса в сонных артериях, а в исследовании CAMELOT подобный эффект отмечен в отношении коронарных артерий.
Кроме того, в других исследованиях показаны ренопротекторные свойства АК. Препараты этой группы усиливают почечный кровоток, повышают скорость клубочковой фильтрации. Для верапамила и дилтиазема доказано влияние на тонус эфферентных артериол, что обеспечивает уменьшение протеинурии.
– Вы сказали, что группа АК гетерогенна. Можно ли выделить отдельных представителей АК? Например, каковы отличия родоначальника группы дигидропиридиновых АК нифедипина от его «одногруппников»?
– Нифедипин – первый дигидропиридиновый АК и именно с него началась эпоха АК. Этот препарат обеспечил включение АК в препараты первого ряда для лечения АГ. С другой стороны, с нифедипином связана критика этого класса препаратов, в том числе и не всегда оправданная. Но критика, как известно, – двигатель прогресса, и те недостатки, которые присущи короткодействующим АК, устранены при разработке современных форм нифедипина, в частности Коринфара Уно. Благодаря оригинальному высвобождению действующего вещества на основе гидрофильного матрикса обеспечивается стабильная концентрация и длительное действие препарата при однократном приеме, что отвечает современным требованиям к антигипертензивным препаратам и увеличивает приверженность пациентов к терапии.
– Получено ли подтверждение указанных свойств пролонгированной формы нифедипина в крупных контролируемых исследованиях?
– Я бы отметила три наиболее значительных исследования, посвященные изучению эффективности пролонгированной формы нифедипина: STONE, INSIGHT и ACTION. В этих исследованиях обследовано около 10 тыс. больных. В исследовании INSIGHT дана сравнительная оценка пролонгированной формы нифедипина и комбинированного
диуретика ко-амилозида, которая подтвердила подобный антигипертензивный эффект и влияние на прогноз. В наиболее масштабном (8 тыс. пациентов) исследовании ACTION показано, что назначение пролонгированной формы нифедипина на фоне базисной терапии обеспечивает дополнительное снижение серьезных сердечно-сосудистых событий на 11%.
– Вы упомянули новую пролонгированную форму нифедипина – препарат Коринфар Уно. Поделитесь своим опытом его применения.
– На стационарном лечении, как правило, находятся больные, которые в виду тяжести своего состояния принимают несколько препаратов. Поэтому я не могу поделиться большим опытом применения Коринфара Уно, используемым в виде монотерапии. Этот препарат мы используем в комбинации с другими антигипертензивными средствами.
Согласно последним рекомендациям антагонисты кальция в лечении АГ являются наиболее востребованными при комбинированной терапии и их можно сочетать с любой группой препаратов первого ряда – ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина, β-блокаторами и диуретиками. Меня больше привлекает комбинация АК и блокаторов ренин-агиотензин-альдостероновой системы. Целесообразность комбинации АК и ингибиторов АПФ доказана в многоцентровом исследовании ASCOT. Результаты этого исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии такой комбинации не только на артериальное давление, но, что самое главное, на прогноз. Сочетание АК и ингибитора АПФ оказалось более эффективным по сравнению с традиционной комбинацией β-блокатора с диуретиком. Представляют интерес и данные, свидетельствующие, что совместное применение АК и ингибиторов АПФ, обладая потенцирующим действием на АД и прогноз, уменьшает проявления побочных эффектов, в частности развитие лодыжечных отеков. Что касается комбинации АК с сартанами, то в настоящее время проводится несколько многоцентровых исследований, посвященных изучению эффективности данной терапии. При этом оценивается не только антигипертензивное действие, но и влияние на риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Комбинация АК с β-блокатором является традиционной не только при АГ, но и при рефрактерной к β-блокаторам ишемии миокарда. Следует отметить, что применение этой комбинации даже в малых дозах часто превышает антигипертензивный эффект использования монотерапии в максимальных дозах.
Подготовил Олег Мазуренко