27 березня, 2015
ГАСТРОДАЙДЖЕСТ
Подростки с избыточным весом и ожирением имеют высокий риск хронических заболеваний
Многочисленные исследования показали, что среди тучных детей и подростков выше распространенность метаболических факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета (СД) 2 типа и жирового гепатоза. Так, Freedman и соавт. (1999) установили, что дети с избыточным весом чаще имеют несколько факторов риска ИБС. По данным Berenson и соавт. (1998), наличие более 1 фактора риска в детстве значительно увеличивает риск кардиоваскулярной патологии во взрослом возрасте. Общая заболеваемость растет параллельно с увеличением распространенности ожирения, однако о факторах риска хронических заболеваний среди подростков известно мало.
Целью настоящего исследования было оценить связь между признаками избыточного веса (индекс массы тела – ИМТ, окружность талии) и факторами риска ИБС, СД 2 типа и жирового гепатоза у школьников старших классов.
Исследовали 496 учащихся двух школ г. Сиднея (Австралия), 58,4% мальчиков, средний возраст 15,5 лет, у которых был избыточный вес или ожирение согласно критериям Международной группы по борьбе с ожирением. У всех участников определяли уровни холестерина липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности, триглицеридов, инсулина, глюкозы, аланинаминотрансферазы (АЛТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) и С-реактивного белка (СРБ).
Распространенность ожирения среди мальчиков составила 27,6% по данным ИМТ и 20,0% – при учете окружности талии; среди девочек соответствующие показатели составили 19,4 и 18,0%. ИМТ и окружность талии достоверно коррелировали друг с другом (r=0,89; p<0,001).
Статистический анализ выявил следующие биомаркеры ИБС, СД и жирового гепатоза:
· систолическое или диастолическое артериальное давление выше 90-й перцентили, стандартизованной по росту, возрасту и полу (22,1% мальчиков; 10,8% девочек);
· холестерин ЛПВП ниже 40 мг/дл (10,7%; 3,9%);
· холестерин ЛПНП выше 131 мг/дл (4,5%; 6,3%);
· СРБ выше 3,0 мг/дл (7,5%; 8,6%);
· триглицериды выше 199 мг/дл (1,0%; 0,5%);
· глюкоза крови выше 110 мг/дл (0,7%; 0%);
· инсулин на 75-й перцентили и выше (90,28 мкМЕ/л для мальчиков; 97,23 мкМЕ/мл для девочек);
· АЛТ 30 ед/л и выше;
· ГГТ 30 ед/л и выше (3,5%; 2,4%).
Факторами, достоверно связанными с избыточным весом и ожирением, у мальчиков были: уровни инсулина (р<0,001), АЛТ (p<0,001), ГГТ (р=0,005), холестерин ЛПВП (р<0,001), СРБ (p<0,001) и артериальное давление (р<0,001). У девочек такими факторами служили инсулин, холестерин ЛПВП и СРБ (для всех p<0,001).
По сравнению с подростками с нормальным весом мальчики и девочки с ожирением значительно чаще имели 2 и более фактора риска (мальчики: 73,5% vs. 7,6%; девочки: 44,4% vs. 5,4%; р<0,001).
Авторы пришли к выводу, что подростки с избыточным весом и ожирением, особенно мальчики, имеют высокий риск развития хронических заболеваний во взрослом возрасте. Это исследование в очередной раз подтвердило важность нормализации веса еще до достижения взрослого возраста с целью снижения будущего риска кардиоваскулярных и метаболических расстройств.
Denney-Wilson et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008; 162: 566-573
Нелеченная целиакия может препятствовать формированию иммунного ответа на вакцину против гепатита В
Венгерские ученые установили, что неадекватный иммунный ответ на вакцину против гепатита В может быть признаком недиагностированной целиакии. Одновременно с этим у больных целиакией, соблюдающих безглютеновую диету, иммунный ответ на вакцинацию был нормальным.
Эти результаты были получены в исследовании с участием 128 пациентов с целиакией и 113 сопоставимых по возрасту контрольных лиц, которым на протяжении 6-месячного периода ввели 2 или 3 дозы рекомбинантной анти-HBV вакцины.
Двадцать два процента пациентов с целиакией были вакцинированы уже после установления диагноза целиакии и длительного следования безглютеновой диете. Образцы крови, отобранные через 4 нед после третьей вакцинации для определения антител к HBV, показали частоту сероконверсии 95,5%.
Остальные 106 пациентов с целиакией, а также участники контрольной группы были вакцинированы в возрасте 14 лет, после чего примерно через 2 года определяли титры анти-HBV. У 70 пациентов с целиакией диагноз был установлен только на момент вакцинации, 27 пациентов имели недиагностированную целиакию и, соответственно, не получали лечения, еще 9 знали о своем заболевании, но диету не соблюдали.
Частота сероконверсии у пациентов с целиакией, которые следовали диете, составила 61,4%, что недостоверно отличалось от группы контроля (75,2%).
В то же время среди больных с недиагностированной целиакией показатель сероконверсии 25,9% был значительно ниже по сравнению с контролем (р<0,001). У 9 пациентов с целиакией, которые знали о своем заболевании, однако диету не соблюдали, сероконверсия произошла у 44,4%.
Тридцать семь пациентов с целиакией, не ответившие на вакцинацию, получили бустерную дозу вакцины на фоне безглютеновой диеты; через 4 нед сероконверсия была подтверждена у 36 (97,3%).
По мнению авторов, успешность повторной вакцинации после перевода пациентов с целиакией на безглютеновую диету и достоверная связь между иммунным ответом и следованием диете позволяет предположить, что активность заболевания может играть главную роль в неэффективности вакцинации. У пациентов с установленным диагнозом целиакии после вакцинации против гепатита В необходимо контролировать уровни антител; больных, не ответивших на вакцинацию, можно вакцинировать повторно после перевода на безглютеновую диету.
Nemes E. et al. Pediatrics 2008; 121: e1570-e1576
Сахарный диабет увеличивает риск гепатоцеллюлярной карциномы у больных гепатитом С
Недавно завершившиеся эпидемиологические исследования показали, что наличие сахарного диабета (СД) увеличивает риск гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Одно из возможных объяснений этому состоит в том, что СД часто развивается как часть метаболического синдрома, который увеличивает риск неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), а ГКЦ может быть поздним осложнением НАСГ.
Ученые из Нидерландов на большой когорте больных гепатитом С с выраженным фиброзом оценивали риск ГЦК у пациентов, имеющих одновременно гепатит С и СД. Из 541 пациента 85 (16%) имели СД, средний возраст на момент включения составил 50 лет.
Критерием включения была тяжесть цирроза 4-6 баллов по шкале Ishak. В исследовании не участвовали больные с коинфекцией гепатитом В и ВИЧ и пациенты, злоупотребляющие алкоголем.
Среди пациентов с оценкой по шкале Ishak 4 балла распространенность СД составила 10,5%; этот показатель увеличивался до 12,5% для больных с оценкой 5 баллов и до 19,1% – для пациентов с тяжестью цирроза 6 баллов по шкале Ishak. Вероятность наличия СД была выше у пациентов с высоким индексом массы тела и ниже – у пациентов с более высокими уровнями альбумина сыворотки.
Пациентов наблюдали на протяжении в среднем 4 лет. За это время ГЦК развилась у 11 (13%) больных СД по сравнению с 27 (5,9%) пациентов без диабета. Пятилетний риск ГЦК составил 11,4 и 5,0% соответственно (р=0,013). Важно отметить, что все пациенты, у которых была диагностирована ГЦК, имели оценку по шкале Ishak 6 баллов.
СД независимо ассоциировался с развитием ГЦК (относительный риск 3,28; р=0,009). Другими факторами риска ГЦК были мужской пол (ОР 2,7) и пожилой возраст (ОР 1,07).
Индекс массы тела, количество тромбоцитов, уровни билирубина и альбумина не ассоциировались с риском ГЦК.
Основываясь на полученных результатах, авторы считают, что у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С сахарный диабет увеличивает риск развития ГЦК. Так как известно, что у больных СД высокие прандиальные уровни глюкозы связаны с компенсаторным увеличением уровней инсулина, что, в свою очередь, стимулирует пролиферацию клеток ГЦК человека, можно предположить, что именно гиперинсулинемия имеет ведущее значение в увеличении риска ГЦК у пациентов с диабетом.
Veldt B.J. et al. Hepatology 2008; 47: 1856-1862
Влияние содержания сахарозы в рационе на поступление других нутриентов и рост у детей
Влияние приема сахара на прием других составляющих рациона остается неясным. По данным Ludwig и соавт. (2001), употребление сахаросодержащих напитков у детей связано с ожирением. Kranz и соавт. (2005) установили, что увеличение сахара в рационе сопровождается снижением доли других нутриентов, в том числе белка, пищевых волокон, железа и кальция. Согласно Forshee и Storey (2001), более высокое употребление сахара, напротив, ассоциируется с небольшим увеличением приема других нутриентов, включая зерновые и железо. Максимальный рекомендованный прием сахарозы (ВОЗ, 2003) составляет 10% от общей энергетической ценности рациона.
В ноябрьском номере American Journal of Clinical Nutrition за 2000 г. были опубликованы результаты финского проспективного рандомизированного исследования STRIP (Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project for Babies), в котором оценивали влияние индивидуального диетологического консультирования на содержание жиров в рационе у 1062 детей, включенных в возрасте 5 мес.
В настоящем исследовании использовали субпопуляцию STRIP для оценки возможной связи содержания сахарозы в рационе с содержанием других нутриентов и ростом у детей.
Всего в статистический анализ включили данные 553 детей, за которыми наблюдали от 13-месячного возраста и до достижения 9 лет. По среднему уровню содержания сахарозы в рационе детей разделили на три группы: высокий (10% с самым высоким уровнем), низкий (10% с самым низким уровнем) и средний уровень (остальные 80%).
По достижению 2-летнего возраста дети в группе с высоким уровнем сахарозы уже превысили показатель, рекомендованный ВОЗ (<10% общей энергетической ценности рациона). По энергетической ценности и содержанию жиров в рационе три группы между собой не различались.
По сравнению с детьми, получавшими больше сахарозы, дети с низким и средним уровнем содержания сахарозы в рационе получали больше белка, витамина Е, ниацина, кальция, железа, цинка и пищевых волокон. Кроме того, рацион детей с низким уровнем сахарозы содержал больше зерновых продуктов, овощей и молочных продуктов. Прием сахарозы напрямую не был связан с ожирением, однако вес, рост и индекс массы тела различались между тремя группами, в частности рост был выше у детей, которые получали меньше сахара.
Таким образом, у детей в возрасте от 13 мес до 9 лет долгосрочный низкий прием сахарозы сопровождается лучшим получением нутриентов и ростом. Сахароза заменяет молочные продукты, белки, зерновые и другие ценные продукты в рационе детей, что отрицательно сказывается на пищевом статусе и развитии.
Ruottunen S. et al. Pediatrics 2008; 121: e1676-e1685
Модифицируемые факторы риска могут снижать смертность от рака пищеварительной системы
На 55-й конференции Американской коллегии спортивной медицины (ACSM), проходившей в этом году в г. Индианаполисе, представлены результаты исследования, согласно которым метаболический синдром (МС) и злокачественные новообразования органов желудочно-кишечного тракта имеют общие биологические процессы.
Целью исследования было определить возможную связь между МС и риском ранней смерти от рака пищеварительной системы. МС определяли как наличие 3 или более следующих факторов риска: низкий холестерин ЛПВП (<40 мг/дл), высокое артериальное давление (≥130/85 мм рт. ст.), абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см), высокая глюкоза натощак (≥110 мг/дл) или сахарный диабет, прандиальная гипертриглицеридемия (≥150 мг/дл).
Участие приняли 33 230 мужчин в возрасте от 20 до 88 лет, которые на момент включения не имели диагностированного злокачественного новообразования пищеварительной системы.
Риск развития рака зависел от количества компонентов МС и был самым высоким у мужчин с 5 компонентами МС. Наибольший вклад в увеличение онкологического риска вносило абдоминальное ожирение, наименьший – артериальное давление.
Низкий уровень сердечно-легочной тренированности сопровождался самым высоким риском МС и повышенным риском смерти от рака толстой кишки, пищевода, печени и поджелудочной железы.
В заключение авторы рекомендуют активно выявлять модифицируемые факторы риска МС и проводить их коррекцию, таким образом снижая риск развития злокачественных новообразований пищеварительной системы.
Matthews C.E. et al. American College pf Sports Medicine (ACSM) 55th Annual Meeting: Abstract 749. Presented May 29, 2008
Оксалиплатин улучшает выживаемость больных раком толстой кишки
FDA США одобрила внесение изменений в инструкцию к оксалиплатину для внутривенного введения (Элоксатин®, «Санофи-Авентис»), которые отражают долгосрочную выживаемость и профиль безопасности у больных раком толстой кишки (РТК) III ст. – участников исследования MOSAIC (Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer).
Исследование III фазы MOSAIC проводилось в 148 клинических центрах 20 стран и включило 2246 больных РТК II и III ст. с тотально удаленной первичной опухолью.
Наблюдение на протяжении в среднем 6 лет показало, что добавление оксалиплатина к режиму 5-фторурацил/лейковорин, известному как FOLFOX, снижает риск смерти на 20% у больных РТК III ст., а также на 22% снижает риск рецидива заболевания (р=0,005).
Оксалиплатин показан для адъювантного лечения РТК III ст. у пациентов, подвергшихся тотальной резекции первичной опухоли. Добавление оксалиплатина к стандартной адъювантной химиотерапии позволяет значительно увеличить выживаемость таких пациентов.
Большинство эпизодов рефлюкса на фоне кислотосупрессивной терапии не сопровождается симптомами
У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) кислотосупрессивная терапия не всегда позволяет полностью ликвидировать симптомы заболевания. Несмотря на значительное количество проведенных исследований, до сих пор неизвестно, что делает эпизод рефлюкса симптоматическим.
Целью исследования, выполненного американскими учеными, было сопоставить физические и химические характеристики эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса с возникновением симптомов у пациентов, получающих кислотосупрессивную терапию. Авторы использовали многоканальную внутрипросветную импедансометрию в сочетании в рН-метрией; этот метод позволяет достоверно мониторировать все типы рефлюкса, в частности регистрировать эпизоды рефлюкса, не зависящие от рН, и оценивать состав рефлюксата (жидкость, газ или смешанный состав).
В исследовании участвовали 120 пациентов с ГЭРБ, которые принимали ингибитор протонной помпы 2 р/сут в сочетании с приемом антагониста Н1-рецептортов на ночь или без него на протяжении минимум 1 нед до включения. У всех участников на фоне лечения периодически возникали симптомы рефлюкса.
Всего было зарегистрировано 3547 эпизодов рефлюкса, из них лишь 468 (13,2%) сопровождались симптомами. Смешанный рефлюкс жидкостью и газом на 49% увеличивал вероятность появления симптомов по сравнению с рефлюксом только жидкостью (р=0,0005). Рефлюкс, достигший проксимальной части пищевода, увеличивал эту вероятность еще на 22% (р=0,012). При этом рН рефлюксата не оказывало никакого влияния на частоту появления симптомов.
По мнению авторов, полученные результаты следует использовать для разработки новых подходов в консервативном лечении симптоматических больных ГЭРБ, находящихся на кислотосупрессивной терапии. Эти подходы могут включать ограничение протяженности рефлюкса в проксимальном направлении и снижение газового компонента рефлюксата.
Tutuian D. et al. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 1090-1096
Повышенные печеночные ферменты связаны с развитием диабета
Появляется все больше данных о том, что определенные печеночные ферменты, в частности гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ), вовлечены в патогенез сахарного диабета (СД).
Чтобы лучше оценить эту связь, ученые из Германии провели ретроспективный анализ исследования EPIC-Postdam (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition – Postdam). Были использованы данные 787 больных СД с анамнезом заболевания в среднем 7 лет и 2224 участников без СД.
По сравнению с пациентами в нижней квинтили по уровню ГГТ относительный риск (ОР) сахарного диабета составил 1,13 для 2-й квинтили, 1,67 – для 3-й, 2,77 – для 4-й и 2,67 – для 5-й квинтили (р для тенденции <0,0001). Для АЛТ соответствующее показатели ОР составили 0,93; 1,28; 1,35 и 1,93 (р для тенденции <0,001).
Выраженность корреляции между ГГТ и риском СД была выше у мужчин, чем у женщин (р=0,004); относительно АЛТ половых различий не установлено.
Механизмы, благодаря которым повышение активности печеночных ферментов способствует развитию диабета, остаются неизвестными.
Schulze M.B. et al. Diabetes Care 2008; 31: 1138-1143
Семейный анамнез колоректального рака связан с низким риском рецидива рака и смерти
Целью настоящего исследования было изучить связь между семейным анамнезом колоректального рака (КРР), частотой рецидивов и выживаемостью больных раком толстой кишки (РТК). Были проанализированы данные 1087 больных РТК III ст. – участников рандомизированного исследования CALGB (Cancer and Leukemia Group B) 89803. Главной конечной точкой было влияние наличия или отсутствия семейного анамнеза КРР на выживаемость без прогрессирования, выживаемость без рецидивов и общую выживаемость.
Семейный анамнез КРР у родственника 1-й линии родства подтвержден у 195 (17,9%) пациентов. Рецидив рака или смерть произошли у 57 (29%) из 195 пациентов с КРР в семейном анамнезе по сравнению с 343 (38%) из 892 пациентов, у которых родственники не имели КРР. Протективный эффект семейного анамнеза КРР в отношении снижения риска рецидива рака был «дозозависимым», то есть увеличивался при увеличении числа родственников с КРР.
Вывод, сделанный авторами исследования, следующий: у больных раком толстой кишки III ст., получающих адъювантную химиотерапию, семейный анамнез колоректального рака сопровождается значительным снижением риска рецидива и смерти.
Chan A. et al. JAMA 2008; 299: 2515-2523, 2564-2565
Подготовил Алексей Гладкий