Диагностика и лечение обстипации функционального генеза в свете Римских критериев III

Запор как симптом встречается более чем у 20% населения, причем у женщин чаще, чем у мужчин. Среди пациентов врачей общей практики в США больные, обратившиеся по поводу запора, составляют около 1,2%. Функциональный запор диагностируется в 3% случаев, преимущественно у женщин молодого и среднего возраста [1].

Частота опорожнения кишечника при запоре составляет менее трех раз в неделю. Объективным критерием запора является уменьшение количества стула до 35 г/сут и меньше. Клиническую картину могут дополнять затрудненная дефекация, чувство неполного опорожнения кишечника и дискомфорт в животе [10].
В зависимости от этиологических факторов различают первичные и вторичные запоры. Первичные запоры дебютируют в детском возрасте и являются следствием аномалий и пороков развития толстой кишки, вторичные – заболеваний кишечника и других внутренних органов, а также применения некоторых лекарств. 
В патогенезе запора играют роль алиментарный, механический и дискинетический механизмы. Алиментарный запор развивается вследствие сухоядения и гипогидратации кишечного содержимого, механический – сужения кишки, гипо- и дискинетический – дисрегуляции моторики кишечника у лиц с неврозами, психическими заболеваниями и при синдроме раздраженного кишечника (СРК). Запорами страдает большинство больных с депрессией, шизофренией и нервной анорексией [2].
В 2006 г. были приняты Римские критерии III, посвященные функциональным желудочно-кишечным расстройствам. В ходе многочисленных международных эпидемиологических исследований установлено, что распространенность СРК среди лиц трудоспособного возраста в индустриально развитых странах достигает 20%.
Различают такие функциональные нарушения кишечника: 
• СРК;
• функциональный метеоризм;
• функциональный запор;
• функциональная диарея;
• неклассифицированные функциональные нарушения кишки;
• функциональный абдоминальный болевой синдром.
Наиболее распространены функциональные запоры.
Критериями функционального запора являются не менее двух из следующих характеристик стула [13]: 
– менее трех дефекаций в неделю; 
– затруднения дефекации;
– плотный или фрагментированный стул;
– ощущение неполного опорожнения или закупорки прямой кишки;
– необходимость в принудительном опорожнении прямой кишки.
Функциональный запор является вариантом СРК, отличаясь лишь отсутствием болей в животе. Эта особенность объясняется сохранением порога чувствительности кишечника. Причины нарушения моторики кишечника аналогичны таковым при СРК [12, 13].
Наиболее часто за медицинской помощью обращаются молодые женщины, у которых вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника отсутствуют позывы к дефекации и самостоятельный стул. Заболеванию предшествуют искусственное голодание, длительный и неконтролируемый прием слабительных, применение очистительных клизм или гидроколонотерапии, предпринимаемых с целью похудения или поддержания веса тела на желаемом уровне, а также психоэмоциональные факторы [2, 5].

Диагностика 
Прежде всего уточняют, является запор острым или хроническим. Далее необходимо выяснить, не страдает ли пациент заболеванием, с которым может быть связан запор, и не принимает ли он лекарств, которые могут вызывать задержку стула. 
Во избежание диагностических ошибок в ежедневной практической деятельности врачу следует руководствоваться положением «функциональный запор – диагноз исключения».
Органические причины запоров:
• патология толстой кишки:
– врожденные аномалии (болезнь Гиршпрунга);
– колоректальный рак;
– дивертикулы и полипоз;
– «лаксативная болезнь»;
• эндокринные нарушения и метаболические расстройства:
– ожирение;
– гипотиреоз;
– сахарный диабет;
– гиперкальциемия;
• заболевания соединительной ткани:
– склеродермия;
– дерматомиозит;
– амилоидоз;
• неврологические и психические нарушения:
– инсульт;
– заболевания спинного мозга;
– тяжелые депрессии.
С целью определения степени нарушения моторной функции исследуют время толстокишечного транзита и проводят сфинктероманометрию. Изменения нервно-мышечной координации акта дефекации выявляют методом анальной манометрии, которая позволяет также диагностировать болезнь Гиршпрунга. 
Дефекография аноректальной области позволяет исследовать функцию мышц тазового дна. По данным серийных рентгенограмм, выполненных во время опорожнения прямой кишки, устанавливают возможную связь запора с аномалиями мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию [11]. 
Длительный бесконтрольный прием слабительных средств приводит к довольно быстрому привыканию, что вынуждает больных постепенно увеличивать дозу лекарств, нередко доводя ее до сверхвысокой. Большие дозы препаратов антрагликозидового ряда способны вызывать поражения печени и почек, нервных сплетений в стенке толстой кишки, приводя к более выраженным моторным нарушениям [3, 9].

Лечение
В случае запора функционального генеза необходимо провести обучение пациента и дать рекомендации по коррекции образа жизни, изменению стереотипа питания (обогащение рациона пищевыми волокнами и достаточный водный режим), а также ознакомить с составляющими психологической поддержки. Соблюдение этого комплекса рекомендаций, основанных на физиологическом подходе к лечению функционального запора, в большинстве случаев позволяет достичь клинического улучшения и нормализации частоты стула.
При рефрактерном запоре, не корригирующемся с помощью вышеуказанного комплекса мер, необходимо назначение лекарственных препаратов.
В основе лечения больных функциональными запорами лежит обогащение рациона пищевыми волокнами, поскольку ключевую роль в формировании этой патологии играет употребление рафинированной пищи. У лиц пожилого возраста большое значение имеет отсутствие зубов или плохое состояние зубных протезов, что затрудняет пережевывание.
Для профилактики и лечения запоров широко используют пшеничные отруби. Суточная доза подбирается индивидуально в зависимости от степени нарушения функции кишечника и может составлять от 1-2 до 6-8 ст. ложек.
Также применяют смеси, содержащие пищевые волокна хлебных злаков, в частности мукофальк – препарат, содержащий семена подорожника.
Эффективны слабительные средства, вызывающие увеличение объема каловых масс, например форлакс, содержащий невсасывающийся полиэтиленгликоль [8].
Объем каловых масс увеличивают морская капуста, агар-агар, метилцеллюлоза, поликарбофил кальция, льняное семя. Пищевые добавки рекомендуется применять длительно, так как они действуют медленно, мягко и безопасны для регуляции нормального опорожнения кишечника. Вызывая раздражение механорецепторов за счет увеличения объема каловых масс, они стимулируют моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки. Принимать их лучше всего утром и на ночь с достаточным количеством жидкости.
Пищевые волокна имеют первостепенное значение также в профилактике и лечении дисбиоза кишечника для поддержания на физиологическом уровне симбионтной микрофлоры. Симбионтная микрофлора регулирует моторику кишечника путем образования летучих жирных кислот, изменения рН и других механизмов. Исходя из этого, дисбиоз кишечника может быть причиной нарушения его моторики [2].
Одним из направлений профилактики и лечения функциональных запоров является включение в рацион представителей нормальной микрофлоры кишечника – лактобацилл и бифидобактерий (В. bifidum, В. infantis, В. longum и В. animalis). 
Для поддержания нормального состава микробиоты ее обеспечивают веществами, способствующими размножению, – неперевариваемыми олиго- и дисахаридами – фруктоолигосахаридами, галактоолигосахаридами, инулином, лактулозой и др. [6]. 
Послабляющее действие лактулозы обычно наступает через 6-8 ч. Лактулоза не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывает привыкания, что позволяет применять препарат длительное время. Лактулозу назначают на ночь, индивидуально подбирая дозу в пределах 15-30 г [5].
Одним из важнейших компонентов комплексной программы терапии и профилактики функциональных запоров является использование пробиотических продуктов, содержащих определенные виды лакто- или бифидобактерий.
Фармакологическая стратегия терапии функциональных запоров направлена на регуляцию нейротрансмиттеров, обеспечивающих функциональную деятельность кишечника. Агонисты серотониновых рецепторов 4 типа замедляют транзит по толстой кишке и уменьшают чувствительность рецепторов кишки к растяжению. 
В настоящее время указанные подходы к лечению синдрома обстипации путем назначения различных слабительных средств и прокинетиков используются достаточно широко. Однако, с точки зрения функционального подхода к патогенетической терапии, обстипационный синдром необходимо лечить не методом длительного применения слабительных средств, воздействующих преимущественно на дистальные отделы кишечника, а путем стимуляции двигательной активности кишечника начиная с проксимальных отделов, прежде всего за счет регуляции оттока желчи, которая в норме является физиологическим промотором ЖКТ.
Решением проблемы назначения препаратов, содержащих минимальное количество желчных кислот, является применение ферментного средства Фестал^®, в состав которого входит α-амилаза – 4500 МЕ, липаза – 6000 МЕ, протеазы – 300 МЕ, компоненты желчи – 25 мг, гемицеллюлаза – 50 мг.
Фестал^® – ферментный препарат, модулирующий физиологический процесс расщепления и всасывания нутриентов.
Эффективность Фестала обусловлена составом и соотношением активности ферментов, которые адекватны физиологическому процессу нормального пищеварения:
– наличие компонентов желчи обеспечивает полноценный гидролиз жиров;
– желчь повышает устойчивость липазы в составе драже к действию температурного и кислотного факторов;
– наличие гемицеллюлазы улучшает расщепление растительных волокон, препятствуя процессам брожения и повышенного газообразования;
– наличие компонентов желчи обеспечивает усиление моторики кишечника, устраняя дискомфорт (тяжесть в области желудка) и способствуя перемешиванию (максимальному контакту) химуса и панкреатического сока.
Показания к применению ферментных препаратов, содержащих желчь:
– переедание; 
– снижение доступности пищевых веществ и нарушение солюбилизации жира;
– гопомоторная дисфункция желчного пузыря;
– постхолецистэктомический синдром;
– гипо- и анацидный гастрит;
– состояния после резекции желудка;
– метеоризм. 
Применение Фестала в комплексной терапии функционального запора значительно повышает эффективность лечения и является патогенетическим подходом к устранению обстипации, создавая оптимальные условия для адекватной обработки пищевого химуса.
Препарат принимают не разжевывая по 1 драже с небольшим количеством жидкости во время или сразу после еды. При необходимости разовую дозу можно повысить до 2 драже. Продолжительность лечения может составлять от нескольких дней (при нарушении пищеварения вследствие погрешностей в питании) до нескольких месяцев и даже лет (при необходимости постоянной заместительной терапии при хронических воспалительно-дистрофических заболеваниях желудка, поджелудочной железы, кишечника, печени, желчного пузыря, состоянии после резекции и облучения, в пожилом возрасте).
Каждому врачу важно понимать недопустимость систематического длительного применения слабительных средств и руководствоваться этим принципом в своей ежедневной клинической практике. 

Роль и функции компонентов желчи/желчных кислот

Выводы 
• Длительное систематическое применение слабительных средств недопустимо.
• Успешное лечение запоров требует установления причины обстипации, а также подбора адекватной схемы лечения, в которой слабительные средства должны играть лишь третьестепенную роль (после этиотропной и патогенетической терапии).
• С целью профилактики и лечения функциональных запоров следует рекомендовать:
– пищу, богатую пищевыми волокнами;
– пре- и пробиотики;
– регуляторы моторики ЖКТ.
• Для лечения функциональных запоров, при гипомоторной дисфункции желчного пузыря, гипо-/анацидном гастрите, состояниях после резекции желудка показано включение в лечебные комплексы желчесодержащих препаратов панкреатических ферментов (Фестал^®).

Литература
1. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А. Клиника и диагностика функциональных запоров // Лечащий врач. – 2001. – №5-6. – С. 26-29.
2. Парфенов А.И. Энтерология. – М.: Триада-Х., 2002. – С. 84-95.
3. Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Сильвестрова С.Ю. Тактика лечения и профилактики функциональных запоров в свете Римского консенсуса III // Лечащий врач. – 2007. – №1. – С. 66-70.
4. Сильвестрова С.Ю., Парфенов А.И., Ручкина И.Н. Влияние «Активия» творожной на состояние микрофлоры толстой кишки больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами: Сб. тез. V съезда НОГР. – М., 2005. – С. 490-491. 
5. Скрипник І.М. Вибір медикаментозного засобу для лікування обстипаційного синдрому при виразковій хворобі в поєднанні з синдромом подразненого кишечника // Сучасна гастроентерологія. – 2006. – №4. – С. 85-89.
6. Antoine J.M. et al. Effect of a specific probiotic (Bifidobacterium sp. DN-173 010) on gut transit time in elderly // Faseb. Journ. – 2000. – Vol. 14, №4. – P. 160-172. 
7. Bouvier M. et al. Effects of consumption of a milk fermented by the probiotic Bifidobacterium animalis DN-173 010 on colonic transit time in healthy humans // Bioscience and microflora. – 2001. – Vol. 20, №2. – P. 43-48.
8. Camileri M., Bueno L. de Ponti F. et al. Pharmacological and pharmacokinetic aspects of functional gastrointestinal disorders // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130, №5. – P. 1421-34.
9. Degen L., Matzinger D., Merz M. et al. Tegaserod, a 5-HT4 receptor partial agonist, accelerates gastric emptying and gastrointestinal transit in healthy male subjects // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2001. – Vol. 15. – P. 1745-1751.
10. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130, №5. – P. 1377-1390.
11. Jin J.G., Foxx-Orenstein A.E., Grider J.R. Propulsion in guinea pig colon induced by 5-hydroxytryptamine (HT) via 5-HT4 and 5-HT3 receptors // J. Pharmacol. Exp. Ther. – 1999. – Vol. 288. – P. 93-97.
12. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional bowel disorders // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130, №5. – P. 1480-1491.
13. Thompson W.G. The road to Rome Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130, №5. – P. 1466-1479.