27 березня, 2015
Хронические запоры у детей: кто виноват, и что делать?
Запор у ребенка – это не просто констатация факта урежения актов дефекации и уплотнения каловых масс.
Эта патология существенно ухудшает качество жизни маленького пациента и его родителей и отрицательно сказывается на росте и развитии детского организма.
Следует отметить, что запор – весьма распространенная проблема в педиатрической практике. Согласно статистическим данным около 3% пациентов на приеме у педиатра и 10-15% у детского гастроэнтеролога жалуются на те или иные проявления хронического запора. И эти цифры, по всей видимости, серьезно занижены, так как многие родители обращаются к врачу только тогда, когда у ребенка возникают какие-либо осложнения запора. К тому же и сами родители, и педиатры не всегда имеют правильное представление о нормальной частоте стула у детей разного возраста.
Основным принципам диагностики, профилактики и лечения хронических запоров у детей был посвящен доклад доктора медицинских наук, профессора Елены Александровны Корниенко (Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия), прозвучавший в рамках XII конгресса педиатров России (Москва).
– Запор – это нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или систематическом недостаточном опорожнении кишечника. Если стул у ребенка ежедневный, но каловые массы плотные и в небольшом объеме, то такую ситуацию также можно расценивать как запор.
Частота стула в первую очередь зависит от возраста и характера питания ребенка. Широкомасштабные опросы, проведенные в дошкольных детских учреждениях и школах РФ, показали, что частота стула у 60-85% детей в возрасте от 1 до 4 лет составляет 1-2 раза в день, у 6-30% этой возрастной группы – 1 раз в 2 дня. Около 95% детей в возрасте от 4 до 12 лет опорожняют кишечник 4-9 раз в неделю.
На основании этих опросов нами были определены следующие нормальные показатели частоты стула у детей:
– в возрасте от 0 до 1 года – от 6 до 10 раз в день (более частый – у детей на грудном вскармливании, более редкий – у детей на искусственном вскармливании);
– у детей от 1 до 3 лет – до 6 раз в неделю;
– у детей старше 3 лет – от 3 раз в день до 3 раз в неделю.
Таким образом, запором считается состояние, когда ребенок до 3 лет опорожняет кишечник реже 6 раз в неделю, в старшем возрасте – реже 3 раз в неделю. Если систематическое урежение актов дефекации продолжается 3 месяца и более, речь идет о хроническом запоре.
Дополнительными критериями хронического запора являются напряжение во время акта дефекации, ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого и/или препятствия при прохождении каловых масс, наличие эпизодов энкопреза (каломазания, парадоксального недержания кала). Последний симптом связан с тем, что накапливающиеся в прямой кишке каловые массы перерастягивают ее стенку, расслабляя при этом внутренний сфинктер. При отхождении газов небольшая часть стула может выходить наружу. Как правило, после устранения запора симптом каломазания исчезает.
Еще одним дополнительным критерием считается периодическая (через 7-30 дней) полифекалия – отхождение стула в большом количестве, иногда кашицеобразного или жидкого, что вовсе не противоречит диагнозу хронического запора. Объясняется такое явление тем, что накапливающиеся в толстой кишке каловые массы раздражают ее стенку и оказывают некоторое осмотическое действие. Поэтому у некоторых пациентов вслед за первой плотной порцией кала отходит кашицеобразный, а иногда даже жидкий стул в большом количестве, что получило название «запорный понос» (Ю.В. Белоусов, 2000).
Пальпируемые плотные каловые массы по ходу кишечника, чаще в левом нижнем квадранте живота, указывают на затруднение эвакуации содержимого кишечника и подтверждают диагноз хронического запора.
Однако в настоящее время диагноз хронического запора устанавливается не только по урежению дефекации и наличию перечисленных выше сопутствующих симптомов. Немаловажную роль в диагностике нарушений моторики кишечника играет характер каловых масс, который чаще всего оценивается по Бристольской шкале формы кала (рис. 1). Твердый, фрагментированный стул и большой диаметр калового цилиндра в большинстве случаев указывают на хронический запор.
Многочисленные исследования показали взаимосвязь между формой и плотностью каловых масс и временем их транзита по толстому кишечнику. Стул в виде отдельных комочков или сильно фрагментированный стул свидетельствует о замедлении кишечного транзита. При этом время транзита по кишечнику может доходить до 100 ч, в то время как в норме оно не превышает 24-36 ч.
У здоровых детей первого года жизни стул должен быть кашицеобразной консистенции или в виде мягких шариков, а появление более плотного оформленного кала является признаком запора.
У ребенка может быть ежедневное отхождение стула, но в очень небольшом количестве (менее 35 г/сут), что также свидетельствует о хроническом запоре, если речь не идет о ребенке первого года жизни, находящемся на грудном вскармливании.
Врачу необходимо знать основные моменты регуляции моторной функции кишечника, поскольку от этого зависит не только правильное представление о причине и механизме возникновения запора, но и выбор адекватной терапевтической тактики. Нейрогуморальную регуляцию моторной функции толстой кишки можно условно разделить на три уровня. Первый уровень представляет собой интрамуральные ганглии подслизистого и мышечного сплетения кишечника, второй – соответствующие центры спинного мозга, третий – область Варолиевого моста головного мозга.
Первый уровень – энтеральная нервная система – состоит из двух основных отделов: межмышечного нервного (ауэрбахова) сплетения, лежащего между слоями продольных и циркулярных мышц, и подслизистого (мейсснерова) сплетения, расположенного между слоем циркулярных мышц и подслизистым мышечным слоем. Эфферентные волокна ауэрбахова сплетения оканчиваются на клетках гладких мышц продольного и циркулярного слоев, регулируют тонус мышц и ритм сокращений. Подслизистое сплетение регулирует в основном секреторную активность эпителиальных клеток. Афферентные волокна обоих сплетений передают сигналы от механорецепторов и болевых рецепторов в центральную нервную систему.
Энтеральная нервная система формируется внутриутробно, когда клетки нервного гребня мигрируют в дистальные отделы толстой кишки. В том случае если нейробласты не доходят до конца кишечной трубки, формируется зона аганглиоза, и в дальнейшем у ребенка развивается клиническая картина болезни Гиршпрунга.
Хотя энтеральная нервная система к моменту рождения уже сформирована, дальнейшее ее развитие продолжается и после рождения. У ребенка первых месяцев жизни количество ганглиев в нервно-мышечном сплетении в десятки раз меньше по сравнению со взрослым человеком.
Энтеральная нервная система является чрезвычайно сложной структурой, чем-то схожей по своему строению и функциям с ЦНС. В монографии по нормальной физиологии человека под редакцией Р. Шмидта и Г. Тевса указывается, что «желудочно-кишечный тракт имеет собственную энтеральную, или внутреннюю, нервную систему, называемую также «кишечным мозгом». Недаром появилось такое юмористическое выражение «кишка и мозг чрезвычайно похожи – тому и другому есть что переваривать».
В энтеральной нервной системе происходят практически те же процессы, что и в ЦНС:
– интеграция сигналов от эффекторных систем и их координация;
– передача информации сенсорными нейронами аналогично ЦНС;
– интернейроны синаптически связаны и образуют дуги, как в ЦНС;
– конечная часть передачи информации от интернейронов к эффекторным системам аналогична таковой у нейронов спинного мозга, передающих сигнал к скелетным мышцам;
– глиальные элементы, поддерживающие энтеральную нервную систему, сходны с астроглией мозга;
– множество синаптических механизмов – нервные дуги энтеральной нервной системы, как и ЦНС, имеют несколько механизмов передачи сигнала в синапсах;
– множество нейротрансмиттеров, большинство которых аналогично таковым в головном и спинном мозге;
– отсутствие соединительной ткани;
– изоляция от крови за счет гематоганглионарного барьера, аналогичного гематоэнцефалическому.
Второй уровень нервной регуляции моторики желудочно-кишечного тракта представлен соответствующими центрами в спинном мозге. К моменту рождения он уже сформирован и в ответ на раздражение нервных окончаний толстой кишки измененяет ее мышечный тонус. Симпатические преганглионарные нервные волокна исходят из V-XII грудного и I-III поясничных позвонков, а оканчиваются в чревном и верхнем брыжеечном ганглиях.
У детей первых месяцев жизни дефекация не контролируется центральными механизмами. Третий уровень регуляции акта дефекации формируется приблизительно к полутора годам. Именно в этом возрасте необходимо приучать ребенка к гигиеническим навыкам (рекомендуется регулярное высаживание на горшок, отмена подгузников, чтобы ребенок лучше ощущал неприятные последствия спонтанной дефекации).
Центральную регуляцию осуществляет область Варолиевого моста через блуждающий нерв. Если раньше предполагали, что волокна n. vagus непосредственно замыкаются на эффекторных системах кишечника, то на сегодня доказано, что они действует через целую сеть интернейронов.
Стимулирующее влияние на моторику кишки осуществляется через нейрогенные механизмы регуляции с помощью таких медиаторов, как ацетилхолин, субстанция Р, серотонин. Подавляющее воздействие оказывают норадреналин и допамин, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), оксид азота (NO).
В регуляции моторики кишечника большую роль играют медиаторы, действующие через эндокринные или паракринные механизмы. Усиливают моторику мотилин, холецистокинин, бомбезин, тахикины (нейрокрин А, метэнкефалин), расслабляют гладкие мышцы кишечника соматостатин, опиоиды, γ-аминомасляная кислота, нейропептид Y.
Реализация как стимулирующих, так и подавляющих сигналов на уровне гладкомышечной клетки происходит через механизмы ионного обмена. Стимулирующий медиатор связывается со специфическим рецептором, что сопровождается входом натрия в гладкомышечную клетку, открытием быстрых потенциалзависимых кальциевых каналов и входом кальция в клетку. Повышение внутриклеточной концентрации кальция приводит к фосфорилированию миозина и, соответственно, к сокращению гладкой мышцы.
Связывание ингибирующего медиатора со специфическими рецепторами сопровождается выходом ионов калия из клетки, закрытием кальциевых каналов, снижением внутриклеточной концентрации ионов кальция и, соответственно, расслаблением гладкомышечных клеток.
Таким образом, можно выделить два основных варианта нарушения моторики кишечника: гиперрефлексия/гипертония в результате повышения чувствительности рефлекторного аппарата кишечника и гипорефлексия/гипотогия вследствие недоразвития, повреждения или гибели интрамуральных ганглиев.
Результат интеграции нейрогенных воздействий на гладкие мышцы кишечника определяется соотношением тормозной (гиперполяризующей) и возбуждающей (деполяризующей) импульсации. Перистальтическая волна возникает благодаря тому, что на одном участке кишки происходит сокращение гладкомышечных клеток, а на соседнем, наоборот, расслабление. При недостаточном стимулирующем влиянии будет наблюдаться угнетение моторики, а при недостаточном тормозящем – преобладать спазм гладкой мускулатуры. Но в любом случае, даже если страдает хотя бы один компонент регуляции, моторика кишечника будет нарушаться. Доказано, что для таких заболеваний как ахалазия, болезнь Шагаса, болезнь Гиршпрунга, характерна недостаточность тормозящих механизмов, но даже усиленная перистальтика кишечника у таких больных без достаточного расслабления гладких мышц не позволяет преодолеть суженный участок.
В зависимости от морфологического субстрата хронические запоры у детей можно разделить на органические и функциональные. Органические нарушения моторики кишечника встречаются значительно реже (приблизительно в 1 случае из 10) и, как правило, более выражены, вплоть до кишечной непроходимости. В их основе лежат дегенеративные изменения гладкомышечных клеток кишечника и гибель/отсутствие нервных ганглиев. Причинами органических нарушений могут быть как врожденные (болезнь Гиршпрунга, долихоколон), так и приобретенные заболевания (склеродермия, системная красная волчанка, сахарный диабет, миопатии, нейропатии).
Причинами функциональных нарушений моторики кишечника могут быть алиментарные факторы, подавление позыва на дефекацию, перенесенные в раннем возрасте кишечные инфекции, стрессовые ситуации и др. Более чем в 90% случаев установить этиологический фактор функционального хронического запора в детском возрасте вообще не удается.
Что касается запоров у детей первого года жизни, то они чаще всего связаны с функциональной незрелостью интрамуральных ганглиев желудочно-кишечного тракта и механизмом нейрогуморальной регуляции моторики ЖКТ, а также становлением кишечного микробиоценоза. Значительно реже с проблемой запоров сталкиваются дети, находящиеся на грудном вскармливании, что связано с особенностями состава женского молока и смесей для искусственного вскармливания. Так, сывороточные белки женского молока легче усваиваются, быстрее эвакуируются из желудка, обеспечивают формирование более мягких каловых масс, жиры не образуют мыл, что также облегчает эвакуацию, а углеводы способствуют формированию нормального микробиоценоза кишечника.
Также запоры у детей грудного возраста могут развиваться при неправильном режиме дня и питания у матери, нарушении у нее и/или у ребенка питьевого режима, несвоевременном введении прикорма.
У детей старшего возраста одной из наиболее частых алиментарных причин функционального запора является недостаточное содержание пищевых волокон в рационе. Рекомендуется употреблять не менее 30-35 г пищевых волокон в сутки (детям раннего возраста около 5 г в день), однако реальное потребление чаще всего не превышает 10-14 г. Также к развитию запоров предрасполагает избыточное количество животных белков и жиров на фоне недостаточного содержания свежих овощей и фруктов в рационе питания.
Подавление позыва на дефекацию может вызывать запор в нескольких случаях:
– у ребенка от 1 до 2 лет, приобретающего туалетные навыки и пытающегося контролировать дефекацию, чтобы получить поощрение от родителей;
– в начале посещения детского сада или школы, когда ребенок избегает дефекации в течение дня вне дома;
– при болезненной дефекации, например при трещинах заднего прохода.
Произвольную задержку стула, чаще всего связанную с болезненностью акта дефекации, можно определить по необычному поведению ребенка – он зажимает колени, забивается в угол, хватается за край стола, становится на цыпочки и др.
Среди наиболее распространенных стрессовых причин, ингибирующих кишечную моторику, следует выделить семейную и социальную депривацию, длительное переохлаждение, анестезию, гипоперфузию кишечника, хирургические операции на органах брюшной полости и др.
В случае ранних хронических запоров у очень многих детей есть указания на перенесенные кишечные инфекции в первые месяцы жизни. Это могут быть как нейротропные вирусы, так и кишечные инфекции. Они оказывают негативное влияние на созревание энтеральной нервной системы и повышают чувствительность рецепторного аппарата слизистой оболочки кишки, что в результате приводит к повышению тонуса, спазмированию кишечника и развитию хронического запора.
Диагноз функционального запора может быть поставлен на основании анамнеза, жалоб (схваткообразные боли в животе, императивные, но безрезультатные позывы на дефекацию, чувство тяжести, «распирания» в животе, метеоризм, чувство неудовлетворенности после дефекации; у детей грудного возраста – беспокойство, плач при дефекации и другие косвенные признаки дискомфорта), физикального обследования пациента (пальпируемые через переднюю брюшную стенку плотные каловые массы в кишечнике, заполненная прямая кишка при пальцевом исследовании) и лабораторных анализов (общий анализ крови, копрограмма, анализ кала на яйца гельминтов и простейших). В большинстве случаев нет необходимости проводить дополнительные инструментальные исследования. Если возникает подозрение на органическую природу хронического запора, в план обследования включают колоноскопию (в том числе гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки кишки), ирригографию (оценивают положение, размер, форму толстого кишечника, полноту опорожнения), колодинамическое исследование (рис. 2), УЗИ.
Независимо от причины хронические запоры имеют прогрессирующий характер, так как систематическая задержка стула приводит к постоянному перерастяжению стенки кишки, ее структурным изменениям, снижению чувствительности рецепторов и усугублению нарушений моторики. Поэтому эта патология требует особого внимания со стороны врача и своевременного адекватного комплексного вмешательства.
Лечение функциональных хронических запоров у детей обязательно должно включать активный двигательный режим, «туалетный тренинг» (высаживание на горшок 3 раза в день после еды на 5 мин), улучшение психологического климата в семье, поощрение ребенка за «успешное» посещение туалета, увеличение потребления жидкости, включение в рацион достаточного количества пищевых волокон и, при необходимости, медикаментозную терапию.
Детям с функциональными запорами рекомендуются такие виды лечебной физкультуры и физиотерапии, как ходьба, плавание, упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и тазового дна, циркулярный душ, подводный душ-массаж и др.
Детям первого года жизни, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании, подбираются адекватные молочные смеси, содержащие камедь, лактулозу, фруктоолигосахариды и галактоолигосахариды и другие пребиотики.
Рацион детей старшего возраста обязательно должен включать 300-500 г сырых овощей и фруктов в сутки, хлеб с отрубями, грубоволокнистые каши, кисломолочные продукты с ограничением жирной и жареной пищи и с учетом индивидуальной переносимости пищевых продуктов.
Потребление жидкости у детей с функциональными запорами должно быть не менее 50-100 мл на 1 кг массы тела. При гипомоторных состояниях рекомендуется употреблять минеральные воды высокой минерализации, фруктовые соки, принимать охлажденные напитки.
Выбор фармакологических средств лечения запора зависит от механизма развития моторных нарушений. При гипотонических состояниях могут быть полезны холиномиметики (дистигмина бромид), ингибитор холинэстеразы и блокатор допаминовых рецепторов (итоприд), агонисты 5НТ4-серотониновых рецепторов (цизаприд, тегасерод). В случае гипертонических нарушений назначают холинолитики (бутилскополамин бромид), блокаторы натриевых каналов и кальциевых депо (мебеверин), стимуляторы энкефалиновых рецепторов (тримебутин), селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид), миотропные спазмолитики.
Очистительные клизмы необходимы при длительной задержке стула и при тяжелых хронических гипотонических запорах. Проводятся они обычно в течение 3 дней. При гипорефлексии/гипотонии эффективны лечебные клизмы – термоконтрастные (100 мл воды с t=40°С, затем 100 мл с t=12°С) и тренирующие (постепенное снижение объема вводимой жидкости под контролем показателей объемно-пороговой чувствительности).
Необходим ли при запорах у детей прием слабительных препаратов? Если да, то каких именно? В настоящее время слабительные средства принято разделять на такие группы:
– вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки толстой кишки (растительные антрагликозиды: корень ревеня, кора крушины, листья сенны, жостер; синтетические: фенолфталеин, бисакодил, натрия пикосульфат; касторовое масло, глицерин и др.);
– солевые (сульфат магния, натрия, окись магния);
– осмотические (лактулоза, полиэтиленгликоль);
– увеличивающие объем содержимого кишечника (агар-агар, морская капуста, льняное семя, метилцеллюлоза, целлюлоза);
– размягчающие каловые массы (вазелиновое масло).
Многие из слабительных препаратов обладают существенными недостатками, поэтому их применение в педиатрической практике должно быть ограниченным. Так, растительные антрагликозиды могут вызывать привыкание и меланоз кишечника, солевые слабительные – диарею и электролитные нарушения, масла – нарушения всасывания и т.д.
В детской практике рекомендуется применять только осмотические слабительные препараты – лактулозу или полиэтиленгликоль. Эти средства эффективно устраняют хронические функциональные запоры у детей, хорошо переносятся, не вызывают побочных явлений и могут быть рекомендованы для длительного приема у пациентов любого возраста.
Смягчение стула с помощью вазелинового масла позволяет устранить страх перед болезненной дефекацией и связанную с этим задержку стула.
Следует помнить, что решать проблему запора следует как можно раньше, так как лечение наиболее эффективно при длительности заболевания не более 2 лет. Ребенок с запорами требует постоянного наблюдения и проведения поддерживающей терапии на протяжении не менее 6 месяцев.
Подготовила Наталья Мищенко