27 березня, 2015
Гипертермический синдром у детей: рекомендации практикующему педиатру
По материалам XII конгресса педиатров России
Родители каждого ребенка почти всегда рассматривают лихорадку как значительную опасность для детского организма и зачастую самостоятельно дают ему жаропонижающие средства. Вместе с тем педиатр, осматривающий пациента с гипертермическим синдромом, принимает решение о целесообразности назначения жаропонижающих средств и выбирает тот или иной антипиретик, анализируя целый ряд критериев и учитывая особенности конкретной клинической ситуации. О современных подходах к ведению детей с лихорадкой рассказала в рамках своего выступления на проходившем в феврале этого года в Москве XII конгрессе педиатров России заведующая отделением диагностики и восстановительного лечения ГУ НЦЗД РАМН, кандидат медицинских наук Майя Джамаловна Бакрадзе.
– Лихорадка – повышение температуры тела, сопровождающее большинство инфекционных и ряд неинфекционных заболеваний (травмы, злокачественные опухоли, воспалительные, иммунокомплексные процессы и т.п.). Однако следует помнить, что этот термин не всегда применим. повышение температуры при, например, перегреве, при некоторых метаболических расстройствах (так называемая злокачественная гипертермия) не является лихорадкой.
Стабильная температура тела поддерживается путем достижения равновесия между процессами теплоотдачи и теплопродукции. Лихорадка же фактически является результатом действия эндогенных пирогенов на терморегуляторный центр гипоталамуса. При инфекционных процессах повышается продукция интерлейкинов (ИЛ) и простагландинов Е2. На фоне повышения содержания последних под воздействием сигналов гипоталамического терморегуляторного центра происходит усиление процессов теплопродукции и одновременно – снижение теплоотдачи. В результате этих процессов закономерно повышается температура тела; вследствие снижения теплоотдачи сначала возникает спазм периферических сосудов (клинически проявляющийся похолоданием конечностей), а затем, когда достигается определенный уровень температуры тела (39-40°С), теплоотдача повышается и пациент ощущает жар. Такие симптомы, как дрожь, озноб, боли в суставах, опосредованы воздействием простагландинов Е2, а общая слабость, сонливость – преимущественно влиянием повышенных концентраций ИЛ-1.
К основным эндогенным пирогенам относят интерферон-α, ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли (ФНО), которые:
– повышают синтез белков острой фазы;
– стимулируют лейкоцитоз;
– запускают продукцию интерферона-α;
– обеспечивают иммунный ответ Th 1 типа, адекватную продукцию антител (IgG) и формирование «клеток памяти».
Таким образом, усиление продукции эндогенных пирогенов играет важную физиологическую роль в иммунном ответе организма на инфекцию. Именно это объясняет нецелесообразность снижения температуры при инфекционных заболеваниях у детей до нормальной: снижение температуры ниже 38°С подавляет продукцию эндогенных пирогенов, отрицательно влияя на качество иммунного ответа (M.I. Lorin, 1982). Защитный характер лихорадки при инфекционных заболеваниях убедительно продемонстрирован как в экспериментальных исследованиях (при подавлении температурной реакции у животных увеличивалась летальность), так и в клинических испытаниях – у детей при этом наблюдается увеличение продолжительности лихорадочного периода, ослабление иммунного ответа, удлинение периода выделения вирусов при ОРВИ (E.D. Stanley et al., 1975; H.A. Bernheim, M.J. Kluger, 1976; T.F. Doran et al., 1989).
Вместе с тем, повышение температуры до высоких цифр (40°с и выше), безусловно, представляет собой существенную опасность для организма, поскольку при этом повышается метаболизм и потребление кислорода, усиливается потеря жидкости, создается значительная дополнительная функциональная нагрузка на сердечно-сосудистую и респираторную систему. Следует помнить, что повышение температуры до фебрильных цифр представляет значительный риск для следующих категорий детей: младенцев в возрасте от 0 до 2 мес, детей с хронической соматической патологией (возможна ее резкая декомпенсация), а также для детей с заболеваниями ЦНС, у которых повышение температуры может привести к отеку мозга, развитию судорог и др.
Таким образом, тактика ведения ребенка с лихорадкой определяется такими факторами, как клинический диагноз, возраст, наличие сопутствующей патологии и собственно значения температуры тела. Так, лихорадка 39,5-40°С для здорового ребенка старше 2-3 мес не таит в себе особой опасности и сама по себе не является абсолютным показанием для снижения температуры тела. Устранение лихорадки как таковой не должно быть самоцелью – в тех случаях, когда снижение температуры показано, ее вполне допустимо снизить на 1-1,5 градуса, что не приведет к подавлению иммунных реакций и в то же время обеспечит улучшение самочувствия ребенка. У здоровых детей в возрасте до 2 мес обязательного снижения требует температура выше 38°С. При изолированной лихорадке у здоровых детей старше 2 мес следует снижать температуру 39-39,5°С. У детей из групп риска (патология ЦНС, декомпенсация соматических заболеваний) необходимо начинать прием жаропонижающих средств при температуре 38,5°С и выше.
Безусловно, жаропонижающие препараты – одни из наиболее широко используемых в детском возрасте лекарственных средств. При этом главным критерием выбора жаропонижающего средства прежде всего является их без-опасность, а не сила действия. Обладающие выраженной антипиретической активностью препараты нередко вызывают у детей состояние гипотермии с температурой 34,5-35,5°С, а иногда – и коллаптоидное состояние. В настоящее время в качестве жаропонижающего средства первого выбора с полным правом рассматривается парацетамол – анальгетик-антипиретик центрального действия, не оказывающий раздражающего действия на слизистую оболочку желудка. Стандартная разовая доза парацетамола, используемая в педиатрической практике, составляет 15 мг/кг массы тела, суточная – 60 мг/кг. Действие препарата при приеме внутрь начинается через 30 минут. Важно отметить, что эффективность парацетамола у детей зависит от следующих факторов:
– правильности дозировки (при изначальном назначении препарата в недостаточной дозе его клинический эффект может оказаться слабее ожидаемого, что заставляет родителей применять дополнительные дозы или комбинировать парацетамол с другими жаропонижающими, что может привести к передозировке и повышению риска нежелательных реакций);
– способа дозирования (так, использование родителями чайной ложки вместо специальной мерной может обусловливать снижение фактически получаемой ребенком дозы препарата, так как многие выпускаемые в настоящее время чайные ложки имеют объем менее 5 мл);
– вкуса и лекарственной формы препарата (нередко дети выплевывают толченые таблетки).
Парацетамол – препарат с высоким профилем безопасности, однако следует помнить, что при его передозировке (возникающей вследствие применения препарата в дозах, превышающих максимальную суточную; при назначении детям лекарственных форм, предназначенных для применения у взрослых; очень длительном применении; приеме в сочетании с активаторами цитохрома Р-450, алкоголем и др.) возможно развитие тяжелого токсического поражения печени и почек (D.W. Smith et al., 1986; K.V. Blake et al., 1988).
Парацетамол выпускается в различных лекарственных формах (суспензия, сироп, растворимый гранулят, таблетки, свечи), каждая из которых имеет свои преимущества. Так, сироп парацетамола для перорального применения легко дозируется, быстро оказывает клинический эффект, не содержит сахара, обладает приятным вкусом, его можно добавлять в детское питание. Действие парацетамола в форме ректальных суппозиториев начинается позже, но длится дольше, поэтому их целесообразно назначать на ночь.
В качестве жаропонижающего средства в педиатрической практике также широко применяется ибупрофен, однако на фоне его применения побочные реакции (диспепсия, нарушение функции печени и почек, головная боль, головокружение и др.) развиваются чаще, чем при назначении парацетамола. Педиатрам следует помнить о том, что при назначении ибупрофена детям с ветряной оспой возможно развитие стрептококкового некротизирующего фасциита (Grammolini et al., 1990; E. Autret еt al., 1997; L. Voss, 2000; D.M. Zerr et al., 1999).
В настоящее время общепризнанным фактом является недопустимость назначения детям в качестве жаропонижающих средств следующих препаратов:
– ацетилсалициловой кислоты (опасность развития синдрома Рея при ОРВИ, ветряной оспе);
– метамизол (опасность агранулоцитоза, стойкой гипотермии);
– амидопирин (высокая токсичность);
– нимесулид (гепатотоксичность, летальные исходы).
Важным практическим вопросом остается проблема одновременного назначения детям с инфекционными заболеваниями жаропонижающих средств и антибиотиков. Из нашего опыта, при отсутствии абсолютных показаний к снижению температуры тела, при проведении антибиотикотерапии желательно избегать назначения жаропонижающих средств, поскольку при этом возможно маскирование неэффективности антибиотика, возникновение у врача и пациента чувства «ложного благополучия», а также снижение активности ряда антибактериальных препаратов.
И наконец, рассматривая проблему гипертермического синдрома у детей, нельзя забывать о так называемой «лихорадке без видимого очага инфекции» (ЛБОИ), под которой подразумевают острое заболевание, проявляющееся только повышением температуры тела выше 39°С (у детей в возрасте 3 мес-3 года) или 38°С (у детей в возрасте до 2 мес) при отсутствии на момент обследования симптомов конкретного заболевания, очага инфекции или неотложного состояния, требующего интенсивной терапии (резкое нарушение общего состояния, отказ от питья, нарушение дыхания, цианоз). В группу больных с ЛБОИ входят дети с некоторыми вирусными инфекциями (энтеровирусная инфекция, герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами 6 и 7 типа), а также с оккультной бактериемией, в том числе с тяжелой бактериальной инфекцией (пневмонией, менингитом, остеомиелитом, сепсисом), не имеющей на ранней стадии яркой клинической симптоматики. Постановка клинического диагноза ЛБОИ у ребенка в возрасте до 3 лет с высокой температурой тела основывается прежде всего на данных осмотра (отсутствие сыпи, катара верхних дыхательных путей, одышки, очагов инфекции на коже и в лимфатических узлах, изменений миндалин, диареи, менингеальных знаков, симптомов раздражения брюшины), аскультации и перкуссии (отсутствие патологических феноменов), отоскопии (нормальная картина). Далее врачу необходимо исключить изменения со стороны мочевыделительной системы (общеклинический анализ и посев мочи), легких (рентгенография органов грудной клетки). При отсутствии каких-либо изменений на данном этапе диагностического поиска вероятным остается диагноз вирусной инфекции и бактериемии. На возможное наличие бактериемии указывает токсикоз, повышение температуры тела выше 40°С; также может косвенно указывать отсутствие реакции на антипиретики, хотя данное обстоятельство и не является надежным ее предиктором (W. Bondano et al., 1993; N. Kupperman et al., 1998). Все это справедливо и в отношении лейкоцитоза – показано, что у каждого 5-го ребенка с бактериемией имеет место лейкоцитоз ниже 15х109/л (G.M. Lee, M.B. Harper, 1998). Гораздо более точными маркерами бактериального воспаления являются С-реактивный белок (выше 70 мг/л) и прокальцитонин (выше 2 нг/мл). По нашему мнению, детям с ЛБОИ назначение эмпирической антибактериальной терапии показано при токсикозе и высокой температуре (выше 40°С у детей в возрасте 3 мес-3 лет, выше 39°С – у детей в возрасте до 3 мес), высоком лейкоцитозе и/или нейтрофилезе (>15х109/л и >10х109/л), повышении содержания С-реактивного белка (>70 мг/л) и прокальцитонина (>2 нг/мл).
Подготовила Елена Барсукова