27 березня, 2015
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: эпидемиология, патогенез, клиника и принципы терапии
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей – сложный синдромокомплекс, характеризующийся нарушением оттока крови из венозного бассейна, что влечет за собой каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. ХВН – наиболее распространенное заболевание периферических сосудов. Согласно обобщенным данным эпидемиологических исследований этим заболеванием в разных странах страдают 35-60% трудоспособного населения. В России различные формы ХВН наблюдаются у 35 млн человек, причем у 15% из них имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы. ХВН встречается с частотой 10-15% у мужчин и 20-25% у женщин. Считается, что причиной хронических рецидивирующих язв нижних конечностей в 60-80% случаев является ХВН.
Приведенные данные говорят о том, что распространенность ХВН приняла характер важной медицинской проблемы, решение которой лежит в плоскости использования активных подходов в хирургическом лечении и популяризации методов консервативной профилактики осложнений (ульцераций, дистальных и проксимальных тромбозов) при выявлении ХВН на ранних этапах.
В основе синдрома ХВН лежат три заболевания. Прежде всего это варикозная болезнь, которая встречается у 40% населения и характеризуется преимущественным поражением поверхностных вен с их извитостью и образованием узлов. Считается, что в основе заболевания лежит врожденная слабость стенки венозных сосудов, являющаяся следствием недостаточного синтеза коллагена III типа. Помимо этого, большой вклад в развитие варикозной болезни вносит повышенное гидростатическое давление в сосудах ног у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в вертикальном положении и поднятием тяжестей. У женщин, кроме того, прочность венозной стенки во многом зависит от уровня и взаимного соотношения эстрогенов и гестагенов. Таким образом, практически у каждого человека можно выявить те или иные предрасполагающие факторы, провоцирующие варикозные изменения в венах нижних конечностей.
Посттромбофлебитическая болезнь развивается в течение 1-2 лет после перенесенного тромбоза глубоких вен у 20-50% пациентов и является следствием организации тромба. В результате дистальной или проксимальной окклюзии магистральных вен и деструкции клапанов происходит перераспределение кровотока в сторону поверхностных вен, выполняющих роль коллатералей. Давление в системе поверхностных вен повышается, что ведет к формированию ХВН, причем – наиболее тяжелых ее форм.
Третьей причиной развития ХВН является наличие врожденных пороков развития вен нижних конечностей, при этом варикозные изменения регистрируются уже в течение первых недель/месяцев жизни ребенка и сочетаются с обширными участками пигментации кожи розово-коричневого цвета. Однако клинически врожденные изменения могут проявить себя и позже, например при синдромах Клиппеля-Треноне (врожденные варикозные изменения вен, патология капилляров, гипертрофия конечностей, деформация костей) и Паркса Вебера (множественные врожденные артериовенозные свищи и аневризмы, гипертрофия пораженных конечностей, варикозное расширение подкожных вен).
Вне зависимости от причины развития ХВН в основе патологических изменений лежат общие механизмы. Отсутствие нормального тока крови по глубоким или поверхностным венам ног приводит к ее депонированию, причем наибольший ее объем скапливается в голенях. В результате повышается давление на венозном конце капилляров, что ведет к увеличению количества интерстициальной жидкости и перегрузке лимфатических сосудов. Застой крови, лимфы и отек тканей способствуют формированию очагов воспаления. По мере ухудшения микроциркуляции создаются все более благоприятные условия для активации патогенной микрофлоры, что значительно осложняет течение ХВН.
В классификации СЕАР, которая используется в международной флебологической практике, учитываются клинические, этиологические, анатомические и патофизиологические особенности течения ХВН.
Классификация ХВН по CEAP
С – клинические проявления (при отсутствии жалоб больного относят к подгруппе А – бессимптомная, при наличии таковых – к группе S – симптомная):
0 – отсутствие клинических проявлений ХВН;
1 – телеангиэктазии;
2 – варикозно расширенные вены;
3 – отек;
4 – липодерматосклероз или гиперпигментация;
5 – заживающая язва;
6 – активная язва.
Е – этиология:
— врожденная ХВН — клинические проявления с момента рождения;
— первичная – неизвестной этиологии;
— вторичная – ассоциирована с посттромбофлебитическим синдромом/болезнью, травмой.
А – анатомическая локализация (изолированная или сочетанная):
— поверхностные вены – большая и малая подкожные вены ноги;
— глубокие вены – нижняя полая, подвздошная, большеберцовая, вены половых органов, глубокие и мышечные вены нижних конечностей;
— прободающие – прободающие вены на голени и бедре.
Р – ведущий патофизиологический механизм:
— рефлюкс в магистральные или прободающие вены;
— обструкция – острая или хроническая.
Объективно у больных отмечают варикозное расширение поверхностных вен начиная с сосудов мелкого калибра до крупных протоков и магистральных стволов. Вначале подобные изменения не сопровождаются какими бы то ни было субъективными ощущениями и воспринимаются больными только как косметический дефект, однако при отсутствии лечения довольно быстро присоединяются ощущения тяжести и повышенной утомляемости в ногах, нарастающие к вечеру до максимума и проходящие после ночного отдыха. По мере прогрессирования ХВН развивается отек дистальных отделов нижних конечностей, появляются ночные судороги, парестезии в конечностях и болевые ощущения в венозных узлах, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции. При наличии венозного застоя создаются благоприятные условия для тромбообразования: при варикотромбофлебите пораженные вены пальпаторно уплотнены, болезненны, кожа над ними гиперемирована.
Затем нарастают трофические расстройства: гиперпигментированные участки кожи над варикозными участками уплотняются вследствие склероза подкожной клетчатки, появляются изъязвления с типичной локализацией на медиальной поверхности нижней трети голени. Площадь язвенного дефекта варьирует от нескольких миллиметров до десятков сантиметров в квадрате; экссудативный компонент обычно выражен нерезко. Отсутствие нормального кровотока и обширность язвы определяют высокую частоту инфекционных осложнений, которые с большим трудом поддаются коррекции и могут стать причиной ампутации.
Хирургическое лечение показано больным с варикозной болезнью; при этом склерозирование выполняют, если отсутствует рефлюкс по магистральным и прободающим венам; при наличии рефлюкса выполняют операцию, объем которой зависит от степени тяжести ХВН.
При посттромбофлебитической болезни хирургическое лечение назначают в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии. Хирургическое вмешательство заключается в диссекции прободающих вен или искусственном создании дополнительных путей оттока крови.
Тем не менее профилактика и консервативная терапия ХВН играют решающую роль, поскольку хирургическое лечение применимо не более чем у 10-15% больных и не дает полной гарантии от рецидива симптоматики ХВН.
Обязательно использование в дневное время компрессии с помощью эластичных бинтов и специального белья. Под воздействием компрессии уменьшается просвет вен, что ускоряет кровоток и снижает степень венозного застоя. При наличии изъязвлений компрессия способствует их заживлению у 93% больных в течение 5-6 мес.
Довольно важная мера – увлажнение участков кожи над патологически измененными венами с целью профилактики трещин и инфицирования. При прогрессировании застойного дерматита рационально использовать местные глюкокортикостероиды.
Применяют также локальную гипотермию (лед) по ходу тромбированной вены, однако использование этого метода затруднено у активных амбулаторных больных.
Не стоит забывать о таких простых рекомендациях, как придание ногам возвышенного положения для уменьшения отека и снижения внутрибрюшного давления.
Фармакотерапия ХВН показана практически всем больным, особенно в тех случаях, когда нельзя использовать компрессию или она недостаточно эффективна.
С целью лечения ХВН и профилактики осложнений применяют следующие группы препаратов: кумарины (1, 2-бензопирены); флавоноиды (троксерутин, диосмин, витамин Р, рутозид); сапонины (экстракт каштана конского) и другие растительные экстракты. Эти соединения обладают веноактивными свойствами и нашли довольно широкое распространение в России и странах Европы (особенно в Германии). Эффект веноактивных средств при ХВН заключается в повышении венозного тонуса и нормализации проницаемости капилляров.
Экстракт каштана конского (препарат Венитан), содержащий в качестве активного компонента эсцин (тритерпеновый сапонин), традиционно используется для местного лечения и профилактики осложнений ХВН. Эсцин увеличивает давление в венах, повышая чувствительность стенки сосуда к норадреналину, вследствие чего увеличивается венозный ток и снижается степень венозного застоя; он угнетает активность ферментов эластазы и гиалуронидазы, которые катализируют распад протеогликанов, входящих в состав эндотелия капилляров и экстрацеллюлярного матрикса, что свидетельствует о способности укреплять стенки капилляров. Это свойство эсцина дополняется антагонизмом с гистамином и серотонином. Эсцин способствует высвобождению тромбоцитарного фактора роста, который является мощным стимулятором регенерации тканей. Таким образом, эсцин обладает венотонизирующей, противовоспалительной и противоотечной активностью.
Венитан удобно использовать на начальных стадиях ХВН с целью профилактики осложнений и редукции симптомов – болей и чувства тяжести в ногах, ночных судорог в икроножных мышцах, кожного зуда, отечности ног, что заметно повышает качество жизни больных. В некоторых исследованиях отмечают, что препарат столь же эффективен в плане редукции степени отека конечности и болевого синдрома, как и ношение компрессионных чулок.
Согласно данным метаанализа результатов рандомизированных исследований Венитан – эффективное и безопасное средство лечения ХВН. Однако необходимо помнить, что при использовании крема Венитан не следует наносить его на поврежденную кожу, слизистые оболочки; также надо воздержаться от применения его при наличии гнойных процессов.
К другим средствам, которые могут использоваться при ХВН, относится пентоксифиллин. В некоторых исследованиях продемонстрирована его способность ускорять заживление язв; тем не менее доказательная база для терапии ХВН с помощью пентоксифиллина считается недостаточной.
В ряде случаев с целью ускорения заживления язв успешно использовался тромбоцитарный фактор роста, однако число подобных исследований явно недостаточно для достоверного подтверждения эффективности препарата. Нет также данных о том, что ацетилсалициловая кислота способна предотвратить тромбоэмболические осложнения при ХВН.
Несмотря на прогресс в развитии хирургических методов лечения, консервативная терапия ХВН (компрессия и использование лекарственных средств) продолжает оставаться актуальной, поскольку обеспечивает профилактику прогрессирования заболевания и повышает качество жизни пациентов. Большинство препаратов с доказанной эффективностью при ХВН имеют растительное происхождение. Использование лекарственных форм для наружного применения в области болезненных участков вен помогает избежать системного действия, что минимизирует риск лекарственно-обусловленных осложнений при длительном применении.
Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении.
«Врач», № 4, 2008 г.