Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: эпидемиология, патогенез, клиника и принципы терапии

27.03.2015

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей – сложный синдромокомплекс, характеризующийся нарушением оттока крови из венозного бассейна, что влечет за собой каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. ХВН – наиболее распространенное заболевание периферических сосудов. Согласно обобщенным данным эпидемиологических исследований этим заболеванием в разных странах страдают 35-60% трудоспособного населения. В России различные формы ХВН наблюдаются у 35 млн человек, причем у 15% из них имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы. ХВН встречается с частотой 10-15% у мужчин и 20-25% у женщин. Считается, что причиной хронических рецидивирующих язв нижних конечностей в 60-80% случаев является ХВН.
Приведенные данные говорят о том, что распространенность ХВН приняла характер важной медицинской проблемы, решение которой лежит в плоскости использования активных подходов в хирургическом лечении и популяризации методов консервативной профилактики осложнений (ульцераций, дистальных и проксимальных тромбозов) при выявлении ХВН на ранних этапах.
В основе синдрома ХВН лежат три заболевания. Прежде всего это варикозная болезнь, которая встречается у 40% населения и характеризуется преимущественным поражением поверхностных вен с их извитостью и образованием узлов. Считается, что в основе заболевания лежит врожденная слабость стенки венозных сосудов, являющаяся следствием недостаточного синтеза коллагена III типа. Помимо этого, большой вклад в развитие варикозной болезни вносит повышенное гидростатическое давление в сосудах ног у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в вертикальном положении и поднятием тяжестей. У женщин, кроме того, прочность венозной стенки во многом зависит от уровня и взаимного соотношения эстрогенов и гестагенов. Таким образом, практически у каждого человека можно выявить те или иные предрасполагающие факторы, провоцирующие варикозные изменения в венах нижних конечностей.
Посттромбофлебитическая болезнь развивается в течение 1-2 лет после перенесенного тромбоза глубоких вен у 20-50% пациентов и является следствием организации тромба. В результате дистальной или проксимальной окклюзии магистральных вен и деструкции клапанов происходит перераспределение кровотока в сторону поверхностных вен, выполняющих роль коллатералей. Давление в системе поверхностных вен повышается, что ведет к формированию ХВН, причем – наиболее тяжелых ее форм.
Третьей причиной развития ХВН является наличие врожденных пороков развития вен нижних конечностей, при этом варикозные изменения регистрируются уже в течение первых недель/месяцев жизни ребенка и сочетаются с обширными участками пигментации кожи розово-коричневого цвета. Однако клинически врожденные изменения могут проявить себя и позже, например при синдромах Клиппеля-Треноне (врожденные варикозные изменения вен, патология капилляров, гипертрофия конечностей, деформация костей) и Паркса Вебера (множественные врожденные артериовенозные свищи и аневризмы, гипертрофия пораженных конечностей, варикозное расширение подкожных вен).
Вне зависимости от причины развития ХВН в основе патологических изменений лежат общие механизмы. Отсутствие нормального тока крови по глубоким или поверхностным венам ног приводит к ее депонированию, причем наибольший ее объем скапливается в голенях. В результате повышается давление на венозном конце капилляров, что ведет к увеличению количества интерстициальной жидкости и перегрузке лимфатических сосудов. Застой крови, лимфы и отек тканей способствуют формированию очагов воспаления. По мере ухудшения микроциркуляции создаются все более благоприятные условия для активации патогенной микрофлоры, что значительно осложняет течение ХВН.
В классификации СЕАР, которая используется в международной флебологической практике, учитываются клинические, этиологические, анатомические и патофизиологические особенности течения ХВН.

Классификация ХВН по CEAP
С – клинические проявления
(при отсутствии жалоб больного относят к подгруппе А – бессимптомная, при наличии таковых – к группе S – симптомная):
0 – отсутствие клинических проявлений ХВН;
1 – телеангиэктазии;
2 – варикозно расширенные вены;
3 – отек;
4 – липодерматосклероз или гиперпигментация;
5 – заживающая язва;
6 – активная язва.
Е – этиология:
— врожденная ХВН — клинические проявления с момента рождения;
— первичная – неизвестной этиологии;
— вторичная – ассоциирована с посттромбофлебитическим синдромом/болезнью, травмой.
А – анатомическая локализация (изолированная или сочетанная):
— поверхностные вены – большая и малая подкожные вены ноги; 
— глубокие вены – нижняя полая, подвздошная, большеберцовая, вены половых органов, глубокие и мышечные вены нижних конечностей;
— прободающие – прободающие вены на голени и бедре.
Р – ведущий патофизиологический механизм:
— рефлюкс в магистральные или прободающие вены;
— обструкция – острая или хроническая. 
Объективно у больных отмечают варикозное расширение поверхностных вен начиная с сосудов мелкого калибра до крупных протоков и магистральных стволов. Вначале подобные изменения не сопровождаются какими бы то ни было субъективными ощущениями и воспринимаются больными только как косметический дефект, однако при отсутствии лечения довольно быстро присоединяются ощущения тяжести и повышенной утомляемости в ногах, нарастающие к вечеру до максимума и проходящие после ночного отдыха. По мере прогрессирования ХВН развивается отек дистальных отделов нижних конечностей, появляются ночные судороги, парестезии в конечностях и болевые ощущения в венозных узлах, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции. При наличии венозного застоя создаются благоприятные условия для тромбообразования: при варикотромбофлебите пораженные вены пальпаторно уплотнены, болезненны, кожа над ними гиперемирована.
Затем нарастают трофические расстройства: гиперпигментированные участки кожи над варикозными участками уплотняются вследствие склероза подкожной клетчатки, появляются изъязвления с типичной локализацией на медиальной поверхности нижней трети голени. Площадь язвенного дефекта варьирует от нескольких миллиметров до десятков сантиметров в квадрате; экссудативный компонент обычно выражен нерезко. Отсутствие нормального кровотока и обширность язвы определяют высокую частоту инфекционных осложнений, которые с большим трудом поддаются коррекции и могут стать причиной ампутации.
Хирургическое лечение показано больным с варикозной болезнью; при этом склерозирование выполняют, если отсутствует рефлюкс по магистральным и прободающим венам; при наличии рефлюкса выполняют операцию, объем которой зависит от степени тяжести ХВН.
При посттромбофлебитической болезни хирургическое лечение назначают в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии. Хирургическое вмешательство заключается в диссекции прободающих вен или искусственном создании дополнительных путей оттока крови.
Тем не менее профилактика и консервативная терапия ХВН играют решающую роль, поскольку хирургическое лечение применимо не более чем у 10-15% больных и не дает полной гарантии от рецидива симптоматики ХВН.
Обязательно использование в дневное время компрессии с помощью эластичных бинтов и специального белья. Под воздействием компрессии уменьшается просвет вен, что ускоряет кровоток и снижает степень венозного застоя. При наличии изъязвлений компрессия способствует их заживлению у 93% больных в течение 5-6 мес.
Довольно важная мера – увлажнение участков кожи над патологически измененными венами с целью профилактики трещин и инфицирования. При прогрессировании застойного дерматита рационально использовать местные глюкокортикостероиды.
Применяют также локальную гипотермию (лед) по ходу тромбированной вены, однако использование этого метода затруднено у активных амбулаторных больных.
Не стоит забывать о таких простых рекомендациях, как придание ногам возвышенного положения для уменьшения отека и снижения внутрибрюшного давления.
Фармакотерапия ХВН показана практически всем больным, особенно в тех случаях, когда нельзя использовать компрессию или она недостаточно эффективна.
С целью лечения ХВН и профилактики осложнений применяют следующие группы препаратов: кумарины (1, 2-бензопирены); флавоноиды (троксерутин, диосмин, витамин Р, рутозид); сапонины (экстракт каштана конского) и другие растительные экстракты. Эти соединения обладают веноактивными свойствами и нашли довольно широкое распространение в России и странах Европы (особенно в Германии). Эффект веноактивных средств при ХВН заключается в повышении венозного тонуса и нормализации проницаемости капилляров.
Экстракт каштана конского (препарат Венитан), содержащий в качестве активного компонента эсцин (тритерпеновый сапонин), традиционно используется для местного лечения и профилактики осложнений ХВН. Эсцин увеличивает давление в венах, повышая чувствительность стенки сосуда к норадреналину, вследствие чего увеличивается венозный ток и снижается степень венозного застоя; он угнетает активность ферментов эластазы и гиалуронидазы, которые катализируют распад протеогликанов, входящих в состав эндотелия капилляров и экстрацеллюлярного матрикса, что свидетельствует о способности укреплять стенки капилляров. Это свойство эсцина дополняется антагонизмом с гистамином и серотонином. Эсцин способствует высвобождению тромбоцитарного фактора роста, который является мощным стимулятором регенерации тканей. Таким образом, эсцин обладает венотонизирующей, противовоспалительной и противоотечной активностью.
Венитан удобно использовать на начальных стадиях ХВН с целью профилактики осложнений и редукции симптомов – болей и чувства тяжести в ногах, ночных судорог в икроножных мышцах, кожного зуда, отечности ног, что заметно повышает качество жизни больных. В некоторых исследованиях отмечают, что препарат столь же эффективен в плане редукции степени отека конечности и болевого синдрома, как и ношение компрессионных чулок.
Согласно данным метаанализа результатов рандомизированных исследований Венитан – эффективное и безопасное средство лечения ХВН. Однако необходимо помнить, что при использовании крема Венитан не следует наносить его на поврежденную кожу, слизистые оболочки; также надо воздержаться от применения его при наличии гнойных процессов. 
К другим средствам, которые могут использоваться при ХВН, относится пентоксифиллин. В некоторых исследованиях продемонстрирована его способность ускорять заживление язв; тем не менее доказательная база для терапии ХВН с помощью пентоксифиллина считается недостаточной.
В ряде случаев с целью ускорения заживления язв успешно использовался тромбоцитарный фактор роста, однако число подобных исследований явно недостаточно для достоверного подтверждения эффективности препарата. Нет также данных о том, что ацетилсалициловая кислота способна предотвратить тромбоэмболические осложнения при ХВН.
Несмотря на прогресс в развитии хирургических методов лечения, консервативная терапия ХВН (компрессия и использование лекарственных средств) продолжает оставаться актуальной, поскольку обеспечивает профилактику прогрессирования заболевания и повышает качество жизни пациентов. Большинство препаратов с доказанной эффективностью при ХВН имеют растительное происхождение. Использование лекарственных форм для наружного применения в области болезненных участков вен помогает избежать системного действия, что минимизирует риск лекарственно-обусловленных осложнений при длительном применении.

Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении.

«Врач», № 4, 2008 г.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Лікування туберкульозу в Програмі медичних гарантій

24 березня – ​Всесвітній день боротьби з туберкульозом. За даними Електронної системи охорони здоров'я (ЕСОЗ), у 2023 році в Україні 98 773 пацієнти мали встановлений діагноз туберкульозу (ТБ), 22 379 пацієнтам діагноз ТБ було встановлено вперше. ...

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Медицина України та світу: основи, реалії та стратегічні перспективи

У Львові 13-15 грудня 2023 року відбувся міжнародний медичний форум (ММФ) «Медицина України та світу: основи, реалії та стратегічні перспективи», присвячений 150-річчю Наукового товариства ім. Шевченка (НТШ), 125-річчю Лікарської комісії НТШ (ЛК НТШ), а також 25-річчю кафедри та центру клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. На заключному засіданні після обговорення учасниками заходу були прийняті положення резолюції ММФ....

21.04.2024 Алергія та імунологія Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ехінацея Композитум С – ​багатокомпонентна дія на імунну систему

Організм людини – ​це складна жива система, функціонування якої визначається безліччю змінних і задіює величезну кількість механізмів. Зовнішні і внутрішні чинники здатні порушувати регуляцію її діяльності. Однак є механізми, які допомагають ефективно усувати «поломки» в організмі і нормалізувати його стан. Така здатність має назву біорегуляції. Основою біорегуляційної медицини є комплексні біорегуляційні препарати, серед яких одним із найвідоміших є Ехінацея Композитум С. ...

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Чому пацієнти з хронічною кропив’янкою часто залишаються недолікованими і як виправити ситуацію?

Хронічна кропив’янка (ХК) – ​це захворювання шкіри, яке характеризується повторюваною появою пухирів або уртикарних висипань з ангіоневротичним набряком (АНН) або без нього протягом понад 6 тиж [1, 2]. Це складно прогнозоване виснажливе захворювання виявляє виражений негативний вплив на якість життя пацієнтів [1]. ХК може знижувати продуктивність праці [3], порушувати сон і повсякденну активність [4], а також значуще підвищувати рівень тривоги та психологічного дистресу [5-7]. Крім того, непередбачуваний характер АНН, пов’язаного з ХК, який характеризується раптовим набряком дерми, підшкірної клітковини або підслизової оболонки, може супроводжуватися страхом пережити епізод, що загрожує життю [8]. Викликає тривогу й те, що АНН спостерігають приблизно в 40% пацієнтів із кропив’янкою [9], а поєднання АНН і пухирів – ​у 67% пацієнтів [8]. Незважаючи на те що настанови Європейської академії алергології та клінічної імунології (The European Academy of Allergy and Clinical Immunology – ​EAACI), Глобальної європейської спілки алергії та астми (Global Allergy and Asthma European Network – ​GA2LEN), Європейського дерматологічного форуму (The European Dermatology Forum – ​EDF) і Всесвітньої алергологічної організації (WAO) – ​EAACI/GA2LEN/EDF/WAO щодо лікування кропив’янки рекомендують використовувати специфічний алгоритм ескалації лікування до досягнення повного контролю симптомів, в умовах реальної клінічної практики значна частка пацієнтів із ХК залишаються недолікованими. ...