Головна XVII Европейская конференция по проблеме инсульта: основные моменты и практические выводы

27 березня, 2015

XVII Европейская конференция по проблеме инсульта: основные моменты и практические выводы

Автори:
Т.С. Мищенко

Европейская конференция по инсульту (European Stroke Conference, ESC) традиционно проводится весной в разных городах Старого Света. На эту ежегодную встречу приезжают не только европейские неврологи, но и специалисты из США, Австралии, Азии и других стран мира, поэтому данное мероприятие вполне заслуживает статуса международного. ESC-2008, состоявшаяся 13-16 мая в г. Ницце (Франция), собрала более 4800 неврологов со всего мира.
Последние семь лет в работе конференции участвует и украинская делегация, состав которой с каждым годом расширяется.
Так, если в 2007 г. в г. Глазго (Шотландия) Украину представляли 15 врачей, то на нынешней конференции их было уже 34. В украинскую делегацию вошли профессора Л.А. Дзяк (Днепропетровск), В.А. Яворская и И.А. Григорова (Харьков), В.И. Смоланка (Ужгород), С.П. Московко (Винница), доктор медицинских наук В.В. Кузнецов (Киев), главный нейрохирург страны Е.Г. Педаченко (Киев), а также областные неврологи, для которых очень важно быть в курсе последних достижений мировой медицинской науки.

Т.С. МищенкоПрокомментировать ключевые моменты этого масштабного события для читателей газеты согласилась главный внештатный невролог МЗ Украины, руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (г. Харьков), заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Тамара Сергеевна Мищенко.

– Программа европейской конференции по инсульту всегда была насыщена новейшими данными относительно этиологии, эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики сосудистых катастроф мозга, полученными в течение года. Не стал исключением и 2008 г., принесший много свежей информации для размышлений и интересных идей для внедрения в клиническую практику.

Одним из главных событий, приуроченных к ESC-2008, стал выход в свет новой редакции Европейских рекомендаций по лечению и профилактике инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА), которые не переиздавались в течение пяти лет.

Новые Рекомендации были подготовлены членами Европейской инициативной группы по инсульту (EUSI) и Европейского инсультного общества (ESО). Качество доказательств и уровень включенных рекомендаций определены в соответствии с критериями Европейской федерации неврологических обществ (EFNS). В документе подробно освещены направления оптимизации оказания помощи в специализированных отделениях острых нарушений мозгового кровообращения, диагностики, первичной и вторичной профилактики инсульта, базисной и дифференцированной терапии, включая экстренную помощь, коррекции осложнений и реабилитации постинсультных больных. Текст рекомендаций на нескольких языках получили все зарегистрированные участники конференции (русский перевод рекомендаций под редакцией члена-корреспондента РАМН, доктора медицинских наук, профессора В.И. Скворцовой готовится к печати в ближайшем тематическом номере «Неврология, психиатрия,психотерапия» «Медичної газети «Здоров’я України»).
В первый день конференции, 13 мая, перед торжественной церемонией открытия мероприятия, состоялось несколько сателлитных симпозиумов и обучающих курсов, на которых ведущие неврологи мира делились практическим опытом ведения пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Первый симпозиум под председательством профессоров Р. Amarenco (Франция) и M.G. Hennerici (Германия) был посвящен ТИА. Эксперты ESО и EUSI поддержали определение ТИА, которое впервые было представлено в американских рекомендациях по лечению и профилактике инсульта и ТИА (2006). Сегодня европейскими экспертами ТИА рассматривается как состояние, характеризующееся транзиторным (до 1 ч) неврологическим дефицитом и отсутствием структурных изменений ткани мозга по результатам компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

В обновленных Европейских рекомендациях появилось четкое указание на необходимость срочной госпитализации пациентов с подозрением на острый инсульт или ТИА в специализированные инсультные отделения, а также их ургентного обследования в стационаре (в пределах 3-часового терапевтического окна тромболизиса) с применением методов нейровизуализации и дуплексного сканирования артерий головного мозга с целью уточнения диагноза и дальнейшей тактики лечения.

Ранее проведенные исследования позволили установить, что у пациентов с ТИА существует очень высокий риск развития инсульта в течение последующих 48 ч. Целесообразность экстренного ультразвукового обследования сосудистых бассейнов головного мозга обоснована тем, что под маской ТИА может скрываться лакунарный инсульт, обусловленный атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии.
Эксперты-неврологи всерьез рассматривают возможность создания сети специальных отделений для оказания помощи больным с ТИА. Этому вопросу был посвящен круглый стол с участием мировых светил неврологии – J. Ferro (Португалия), P.M. Rothwell (Великобритания), M.J. Alberts (США) и др.
Следующий курс под председательством J. Ferro (Португалия) и G.L. Lenzi (Италия) стал логическим продолжением первого, поскольку был посвящен дифференциальной диагностике ТИА и ишемического инсульта, в том числе с учетом различий в факторах риска и нейровизуализационных особенностей.
Отдельные обучающие семинары были посвящены осложнениям и отдаленным последствиям инсульта (болевой и судорожный синдромы, когнитивные нарушения, депрессия и тревога), а также тактике ведения пациентов с инсультами в вертебробазилярном бассейне. Активно обсуждались возрастные аспекты нарушений мозгового кровообращения. Так, на семинаре по инсультам у пациентов старческого возраста были представлены данные, которые свидетельствуют об отсутствии строгих противопоказаний к оперативному лечению инсульта у данной категории больных. На семинаре по острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) у детей были систематизированы знания об их этиологии. Среди основных причин детских инсультов отмечены врожденные аномалии артериального русла головы и шеи, синдром мойя-мойя, васкулиты, кардиальная патология и венозные тромбозы.
В рамках конференции состоялся 2-й съезд среднего медицинского персонала и представителей околомедицинских специальностей – физиотерапевтов, логопедов, организаторов клинических исследований, посвященных профилактике и лечению инсульта. Много внимания уделялось определению роли и функций медицинской сестры в работе инсультного отделения. Подчеркнуто, что от уровня квалификации медсестер, с которыми больные контактируют намного больше времени, чем с врачом, во многом зависят исходы лечения и реабилитации, показатели смертности и инвалидизации. Медсестра инсультного отделения должна знать и уметь применять все неврологические шкалы для оценки состояния пациента (шкала комы Глазго, NIHSS) и ежечасно докладывать о нем врачу, а также быть готовой к оказанию экстренной реанимационной помощи. Кроме того, средний медицинский персонал проводит большинство терапевтических манипуляций и осуществляет уход за больными, качество которого также влияет на эффективность лечения.
Отдельно на конференции обсуждались вопросы реабилитации постинсультных больных, в частности, много внимания было уделено рассмотрению возможностей и роли физиотерапевтических методик – акупунктуры, лазеротерапии и др., а также коррекции психоэмоционального статуса пациентов и психотерапевтической работы с их родственниками.

Если раньше считалось, что реабилитация после инсульта наиболее эффективна в первые 6 мес, то сегодня большинство неврологов-экспертов сходятся во мнении, что реабилитационные программы необходимо продлевать до 1 года после мозговой катастрофы.

Вечером 13 мая состоялось торжественное открытие конференции, на котором были подняты флаги стран-участниц, и было очень приятно видеть среди них государственный флаг Украины. 14 мая начались основные научные симпозиумы конференции.
Среди актуальных проблем, которые поднимались в докладах ведущих ученых-неврологов, хотелось бы отметить определение роли воспаления в патогенезе инсульта и перспективы противовоспалительной терапии в лечении ОНМК. Этой теме была посвящена отдельная сессия «Инсульт и воспаление». Получены данные о том, что воспаление атеросклеротической бляшки сонных артерий более выражено при ТИА, чем при завершенном инсульте (R.R. Moustafa et al., Великобритания), а также о том, что уменьшение сатурации крови кислородом у пациентов с инсультассоциированной инфекцией повышает риск неблагоприятных исходов острого ишемического инсульта (относительный риск в течение года составил 1,4; F.H. Vermeij et al., Нидерланды). Некоторые изменения коснулись и применения антибиотиков, которые с целью профилактики инфекционных осложнений продолжают назначаться большому числу пациентов с инсультом. Сегодня большинство неврологов склоняются к мнению о нецелесообразности применения антибиотикотерапии без подтвержденного наличия бактериальной инфекции.
В рамках сессии «Факторы риска инсульта» коллектив авторов из Швеции (S. Asberg, K. Henriksson et al.) представил результаты крупного национального исследования RIKS-STROKE, проведенного с участием более 66 тыс. пациентов. Этот регистр позволяет существенно уточнить и дополнить знания о факторах риска ОНМК. В частности, была отмечена возрастающая роль фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) и артериальной гипертензии. В то же время успехи в борьбе с курением в Европе обусловили некоторое ослабление бремени этого фактора риска.
Основной интригой зарубежных научно-практических форумов является оглашение результатов крупнейших международных клинических исследований. Главным событием XVII инсультной конференции стало исследование ProFESS (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes – Профилактический режим для эффективного предупреждения повторных инсультов). Это исследование является крупнейшим из числа посвященных вторичной профилактике инсульта по количеству стран-участников (в том числе двенадцать центров в Украине) и включенных пациентов (20 332). В нем сравнивалась эффективность и безопасность в предотвращении повторного инсульта фиксированной комбинации дипиридамола модифицированного высвобождения и аспирина (Агренокс) с традиционным антиагрегантным препаратом клопидогрелем, а также антигипертензивного препарата – блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) телмисартана (Микардис) с плацебо.

Результаты ProFESS, представленные главными координаторами исследования R. Sacco и H.-C. Diener (США), еще раз подтвердили важнейшую роль антиагрегантной терапии во вторичной профилактике инсульта. Статистически значимых различий по частоте наступления основных конечных точек – повторных инсультов и смерти от сосудистых событий – между группами Агренокса и клопидогреля выявлено не было, что подтверждает первичную гипотезу исследования: сочетание дипиридамола модифицированного высвобождения с аспирином не уступает клопидогрелю по эффективности вторичной профилактики мозговых катастроф.

Определенные различия выявлены при анализе результатов в отдельных клинических подгруппах. Так, антиагрегантная профилактика с применением клопидогреля оказалась более эффективной у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), заболеваниями периферических сосудов, а также у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. По результатам ProFESS, обе стратегии антиагрегантной терапии показали сравнимую эффективность в предупреждении повторных инсультов, однако приводили к увеличению частоты внутримозговых и других кровотечений, что вызвало у исследователей некоторые сомнения в их безопасности у пациентов, перенесших ОНМК. Тем не менее польза от назначения антиагрегантов значительно превышает потенциальную опасность, а увеличение риска кровотечений можно объяснить тем, что 50% включенных в исследование пациентов имели лакунарные инфаркты мозга гипертензивного генеза и, следовательно, исходно высокий риск геморрагических осложнений. Телмисартан (Микардис) также не продемонстрировал достоверного снижения частоты повторных инсультов и влияния на когнитивное функционирование постинсультных больных по сравнению с плацебо, поэтому гипотеза о наличии нейропротекторных свойств у этого представителя класса БРА нуждается в дальнейшем подтверждении или опровержении. В настоящее время продолжаются субанализы исследования ProFESS, которые вскоре могут дать ответы на вопросы, возникшие после обнародования предварительных результатов, а именно: когда, в каких дозах и на какой срок целесообразно назначать антиагреганты и БРА у пациентов, перенесших инсульт.
Кроме того, на конференции были представлены окончательные результаты исследования EVA-3S (Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) и двухлетние результаты исследования SPACЕ (Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid vs. Endarterectomy), посвященных хирургическим методам восстановления мозгового кровотока.

Исследование EVA-3S было прекращено досрочно из соображений безопасности: авторы пришли к выводу, что у больных с симптоматическим стенозом ≥60%, пролеченных методом эндартерэктомии, имеет место существенно меньший риск развития инсульта или смерти в 30-дневный срок, чем у больных, прошедших процедуру стентирования.

Исследование SPACЕ также не подтвердило первичной гипотезы о том, что каротидное стентирование при симптомном стенозе сонных артерий не уступает эндартерэктомии по эффективности и безопасности профилактики ишемического инсульта.
Несколько заседаний было посвящено профилактике и лечению когнитивного дефицита у постинсультных больных. Представленные данные свидетельствуют о том, что в ближайшее время актуальность этой проблемы будет возрастать. Уже сейчас известно, что у 30% пациентов, перенесших инсульт, в течение года развивается деменция, а у 50% – умеренный когнитивный дефицит. На заседаниях 15 мая активно обсуждалась роль артериальной гипертензии, патологии малых сосудов головного мозга и лакунарных инсультов в развитии деменции, а также их влияние на риск развития повторных ОНМК.
Не менее актуальными остаются практические вопросы, связанные с проведением тромболитической терапии при остром инсульте. На секции по медикаментозному тромболизису рассматривались возможности расширения терапевтического окна и показаний для этого метода, комментировались распространенные ошибки при внутривенном и внутриартериальном введении тромболитиков. T.E. Mayer (Германия) доложил о первых результатах испытания инновационной системы для механической экстракции артериальных тромбов (Penumbra System), которая продемонстрировала многообещающие клинические перспективы в плане эффективности и безопасности как при изолированном применении при массивных тромбозах, так и после неудавшегося медикаментозного тромболизиса.
Много внимания уделялось роли метаболического синдрома и сахарного диабета в патогенезе ОНМК, а также диагностической ценности биохимических маркеров – С-реактивного белка и гомоцистеина, их влиянию на риск развития инсульта, клинический прогноз и эффективность реабилитации.
На секции по социально-экономическим аспектам ОНМК неврологи со всего мира могли еще раз убедиться, что инсульт гораздо выгоднее предупреждать, чем бороться с его последствиями, однако для этого нужны большие инвестиции в здравоохранение. Подчеркивалась необходимость проведения национальных регистров инсульта, поскольку планирование программ по профилактике и лечению ОНМК невозможно без знания эпидемиологической ситуации.

Подготовил Дмитрий Молчанов

Номер: № 10 Травень - Медична газета "Здоров’я України"