27 березня, 2015
Знакомьтесь: Прайтор и Прайтор Плюс в лечении пациентов высокого кардиоваскулярного риска
На страницах нашего издания неоднократно освещались вопросы выявления и лечения пациентов высокого сердечно-сосудистого риска. В настоящее время кардиологи всего мира считают решение этой проблемы важнейшим направлением в достижении главной цели – уменьшения уровня сердечно-сосудистой смертности.
Безусловно, проблема лечения пациентов высокого сердечно-сосудистого риска находится в центре внимания и ведущих украинских кардиологов. Различные аспекты данной проблемы рассматриваются на всех кардиологических конгрессах и конференциях, проходящих в Украине.
Одним из таких ярких научных мероприятий стала конференция, посвященная оптимизации лечения артериальной гипертензии (АГ) в Украине на основе данных доказательной медицины. Научный форум был организован при активном содействии фармацевтической компании «Байер», представившей широкой аудитории специалистов-кардиологов новые препараты Прайтор® (телмисартан) и Прайтор Плюс® (телмисартан + гидрохлортиазид), выведенные на рынок Украины в мае текущего года.
На конференции обсуждались наиболее актуальные вопросы профилактики и лечения АГ, а также улучшения прогноза у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска. Практические врачи получили не только подробную информацию о новых препаратах, но и авторитетное подтверждение необходимости и обоснованности применения сартанов у пациентов высокого риска.
Директор Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко представил доклад о приоритетных направлениях первичной и вторичной профилактики АГ.
– В последнее время в странах Западной и Восточной Европы наблюдается тенденция к снижению уровня смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). К сожалению, Украина находится в числе тех немногих стран, которым пока не удалось добиться уменьшения кардиоваскулярной патологии в структуре причин общей смертности населения. Несмотря на работу, проводимую учеными в рамках государственной программы по снижению сердечно-сосудистой смертности, за последние годы ее уровень в нашей стране вырос до 64% в структуре общей смертности.
Тем не менее имеются определенные положительные изменения, связанные с диагностикой кардиоваскулярных заболеваний, основанной на современных подходах. Так, по данным статистики, распространенность АГ среди украинского населения увеличилась, что свидетельствует не только о «наступлении» патологии, но и лучшей выявляемости этого грозного фактора риска сердечно-сосудистой смерти. В настоящее время повышенный уровень артериального давления (АД) диагностирован более чем у 11 млн пациентов, большинство из которых – лица трудоспособного возраста.
Чрезвычайно важно проведение на государственном уровне профилактических мероприятий, целью которых является снижение уровня сердечно-сосудистой смертности. Однако если формирование и внедрение стратегии первичной профилактики АГ – задача государства, то осуществление индивидуализированной стратегии вторичной профилактики ССЗ – задача врачей. Продолжительность и качество жизни пациента с АГ прежде всего зависит от индивидуального подхода к каждому пациенту, включающего выбор оптимальной фармакотерапии.
В отношении пациента высокого кардиоваскулярного риска важно не только снижение АД, но и профилактика поражений органов-мишеней, оказывающая большое влияние на прогноз. С этой точки зрения сегодня все большее значение в лечении пациентов высокого риска приобретают блокаторы ангиотензина II (БРА), или сартаны. Способность препаратов этого класса влиять на такие факторы риска, как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), микроальбуминурия, протеинурия, нарушения углеводного обмена, колебания суточного АД, доказана в многочисленных клинических исследованиях.
На одном из аспектов действия препаратов класса БРА остановилась в своем выступлении
руководитель отдела гипертонической болезни ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Евгения Петровна Свищенко.
– С внедрением суточного мониторинга АД показано, что для категории больных, у которых АД повышается в ночные часы, прогноз выживаемости хуже.
Утренний всплеск АД наблюдается как у здоровых людей, так и у гипертоников, однако интенсивность всплеска у последних значительно больше. Учитывая, что максимальное количество инсультов и ишемических транзиторных атак приходится на утренние часы (6-12 ч утра), целью терапии пациентов высокого риска должно быть не только снижение АД, но и нормализация его суточного ритма, особенно снижение утреннего всплеска. С этой целью необходимо использовать препараты, которые обеспечивают надежный контроль АД на протяжении всех 24 часов.
Клиническое исследование, сравнивавшее действия телмисартана с амлодипином, – препаратом, прекрасно зарекомендовавшим себя с точки зрения нормализации суточного ритма АД, показало достоверно большее снижение АД в последние утренние часы в группе пациентов, принимавших телмисартан. Таким образом, применение телмисартана у пациентов высокого риска способствует эффективному контролю АД в утренние часы, что предотвращает развитие серьезных сердечно-сосудистых событий, играя большую роль в увеличении выживаемости таких больных.
Руководитель отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Митченко сделала сообщение, посвященное многофакторной профилактике ССЗ.
– В последнее время особенно актуальным стало понятие «кардиометаболический риск», включающее совокупность всех факторов, приводящих к развитию ССЗ и сахарного диабета (СД). В связи с тем что 70% пациентов, обращающихся за кардиологической помощью, имеют инсулинорезистентность, кардиолог должен быть компетентен и в вопросах эндокринологии. Только в таком случае может прийти понимание мало эффективности лечения одного фактора риска и важности многофакторной профилактики ССЗ.
Согласно европейским рекомендациям 2007 г., пациентам с АГ и СД показано лечение блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Если говорить о препаратах класса БРА, то они не имеют самостоятельного гиполипидемического эффекта. Однако применение телмисартана имеет значимое влияние на углеводный обмен, что способствует изменению некоторых параметров липидного спектра, в частности уровня триглицеридов.
Особое влияние телмисартана объясняется тем, что молекула обладает бифункциональностью, заключающейся в блокаде ангиотензина II и активации рецепторов
PPARγ. Благодаря этим свойствам телмисартан положительно влияет на уровни гликемии и инсулинемии натощак, гликозилированного гемоглобина, снижает индекс инсулинорезистентности HOMA.
Доказано, что применение телмисартана существенно улучшает прогноз у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, предотвращая развитие СД и прогрессирование метаболического синдрома.
Академик АМН Украины, ректор Днепропетровской медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Георгий Викторович Дзяк в своем выступлении уделил внимание роли сартанов в предупреждении поражений органов-мишеней.
– Ангиотензин II – ключевой фактор в повреждении органов-мишеней. Блокада рецепторов ангиотензина II позволяет предупреждать поражения головного мозга, сосудов, почек, прогрессирование ГЛЖ, возникновение фибрилляции предсердий. Уникальная пространственная структура молекулы телмисартана определяет его возможность более активного связывания с АТ1-рецепторами ангиотензина II, высокую липофильность и проникновение в ткани.
Если проследить эволюцию в назначении БРА, то можно убедиться, что на самых начальных этапах применения этих препаратов единственным показанием к их использованию являлась непереносимость ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). В последующем, в связи с увеличением доказательной базы и усовершенствованием рекомендаций по лечению АГ перечень показаний к назначению БРА постепенно расширялся, и сегодня бесспорными аргументами в пользу их применения являются сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, диабетическая нефропатия, микроальбуминурия, протеинурия, ГЛЖ, фибрилляция предсердий, метаболический синдром.
Следует помнить, что успехи медицины связаны с увеличением количества пожилых людей, которые входят в группу пациентов высокого риска и нуждаются в эффективном и безопасном снижении АД. В выборе препарата для этой категории пациентов врач должен быть особенно осторожен, принимая во внимание соотношение таких характеристик препарата, как эффективность и безопасность. Клинические исследования, в ходе которых сравнивалась эффективность телмисартана (Прайтор®) с другими гипотензивными средствами, показали сопоставимость, а иногда и превосходство гипотензивного эффекта телмисартана. В исследовании, сравнивавшем гипотензивный эффект телмисартана (Прайтор®) и иАПФ эналаприла, более эффективным в плане снижения АД оказался телмисартан.
Поскольку профиль безопасности телмисартана в клинических исследованиях был сопоставим с плацебо, а при увеличении дозы препарата не наблюдалось нарастания частоты и степени тяжести побочных явлений, Прайтор® может быть рекомендован как препарат выбора в лечении пожилых пациентов с АГ.
С докладом о целях и результатах исследования ONTARGET, а также данных исследований, изучавших эффективность телмисартана, выступил
медицинский директор Парижского университета сердечно-сосудистых патологий, профессор Роланд Асмар – один из кураторов исследования ONTARGET.
– Результаты ONTARGET очень важны как для практикующих врачей, так и для пациентов в связи с появлением новых перспектив в лечении АГ. Целью исследования было получение ответа на некоторые важные вопросы, в частности, имеет ли преимущества применение телмисартана у больных с такими значительными факторами риска, как ожирение, дислипидемия, сахарный диабет, нарушение функции почек. Данные, которые раньше были получены в исследованиях программы PROTECTION, подтверждают, что телмисартан является препаратом с высокой эффективностью, обеспечивающим органопротекцию и обладающим хорошей переносимостью.
Исследование ONTARGET – это масштабный проект, охвативший 32 страны мира, в том числе и Украину, более 700 лечебных центров, 29 тыс. пациентов (25 тыс. после этапа рандомизации), более 5,5 лет наблюдения. Главным спонсором исследования ONTARGET была компания «Берингер Ингельхайм», спонсорами – компания «Байер» и компания «ГлаксоСмитКляйн».
В исследовании ONTARGET сравнивали телмисартан, рамиприл и их комбинацию в трех параллельных группах и изучали их влияние на следующие конечные точки:
– первичные (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт, госпитализация по поводу застойной сердечной недостаточности);
– вторичные (впервые диагностированная застойная сердечная недостаточность, процедуры реваскуляризации, впервые выявленный сахарный диабет, снижение когнитивной функции, слабоумие, развитие мерцательной аритмии, нефропатия).
По результатам исследования разницы в эффективности терапии (в плане снижения АД, первичных и вторичных конечных точек) в трех группах не отмечали. Было установлено, что телмисартан не уступает по эффективности рамиприлу. Переносимость же оказалась лучше у телмисартана. В группе комбинированной терапии наблюдалось лучшее снижение АД, однако переносимость в целом оценивалась хуже переносимости монотерапии с телмисартаном и рамиприлом в связи с более частым развитием гипотензии, нарушения функции почек, диареи.
В рамках исследования ONTARGET было организовано несколько подисследований, изучавших изменения под воздействием терапии параметров эластичности сосудов, офисного АД и др. Сегодня мы располагаем только основными результатами исследования, впереди – получение новых данных и новые перспективы в лечении пациентов высокого сердечно-сосудистого риска.
Более подробно хотелось бы остановиться на результатах программы PROTECTION, включившей десять исследований эффективности телмисартана и комбинации телмисартан+гидрохлортиазид, по сравнению с другими антигипертензивными лекарственными средствами у пациентов с различными факторами кардиоваскулярного риска.
В исследовании PRISMA I и II телмисартан в сравнении с ИАПФ рамиприлом достоверно больше снижал АД в утренние часы – период наиболее высокого риска развития мозговых и сердечно-сосудистых осложнений. Сходные результаты продемонстрировал и комбинация телмисартан+гидрохлортиазид по сравнению с валсартаном в исследовании SMOOTH.
Согласно результатам исследования ATHOS, комбинация телмисартан+гидрохлортиазид обеспечивает большее снижение систолического артериального давления (САД) у пациентов пожилого возраста с систолической АГ в течение 24 ч и одинаковое снижение САД в утренние часы по сравнению с комбинацией амлодипин гидрохлортиазид.
Исследование ARBs-FDC продемонстрировало большую антигипертензивную эффективность препарата комбинация телмисартан+гидрохлотиазид по сравнению с комбинацией лосартана и гидрохлортиазид в утренние часы.
Исследование DETAIL, включившее пациентов с АГ и СД 2 типа, показало, что эффективность телмисартана в предупреждении прогрессирования нефропатии сопоставима с эффективностью эналаприла.
В исследовании AMADEO доказана большая эффективность телмисартана в уменьшении протеинурии у пациентов с АГ по сравнению с лосартаном при одинаковых уровнях АД в условиях длительного приема препаратов.
Высокую нефропротекторную эффективность телмисартан продемонстрировал в исследованиях TRENDY, VIVALDI и
INNOVATION.
Таким образом, телмисартан (Прайтор®) обладает:
– подтвержденным позитивным кардиометаболическим эффектом;
– способностью предотвращать прогрессирование поражений органов-мишеней;
– доказанной эффективностью по отношению к снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений;
– профилем безопасности, сопоставимым с плацебо.
Наличие четырех форм препарата для индивидуального подбора дозы делает его применение особенно удобным:
– Прайтор® 40 мг;
– Прайтор® 80 мг;
– Прайтор Плюс® 40 мг/12,5 мг;
– Прайтор Плюс® 80 мг/ 12,5 мг.
Подготовила Наталья Очеретяная