Школа для кардиологов: в центре внимания – аритмии

Современная медикаментозная терапия сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) способна значительно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов, однако, к сожалению, еще не все специалисты осведомлены о возможностях ее рационального использования. Учитывая подобное положение, Всероссийское научное общество кардиологов регулярно проводит обучающие мероприятия (школы) для клиницистов. В рамках XV Конгресса «Человек и лекарство» (Москва) состоялась школа кардиологов, в ходе которой были освещены наиболее актуальные проблемы эпидемиологии, современные взгляды на патогенез и подходы к диагностике и лечению ССЗ. Поддержку в проведении школы оказала компания «санофи-авентис». Одно из заседаний школы было посвящено актуальным и наиболее противоречивым в кардиологии вопросам аритмологии. 

Доктор медицинских наук, профессор Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Нина Александровна Новикова остановилась на тактике медикаментозной терапии нарушений ритма сердца.
– Известно, что многие нарушения сердечного ритма оказывают серьезное негативное влияние на качество жизни, имеют неблагоприятное прогностическое значение и поэтому требуют лечения. Врач, обследующий пациента с каким-либо нарушением сердечного ритма или проводимости, на основании характера аритмии и ее клинического значения должен определить, нуждается ли больной в специальной антиаритмической терапии. Современная медикаментозная терапия аритмий предполагает применение антиаритмических препаратов (ААП).
Классификация ААП, предложенная Vaughan-Williams (1969; 1984): 
– I класс – блокаторы натриевых каналов; 
– II класс – блокаторы β-адренергических рецепторов (пропранолол, атенолол, метопролол и др.);
– III класс – препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда, блокаторы калиевых каналов (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид и др.);
– IV класс – блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).
Подавляющее большинство ААП относится к I классу. По предложению D. Harrison (1979), препараты I класса были дополнительно разделены на три подкласса: ІА, ІВ и ІС:
– ІА – продлевают реполяризацию (хинидин, прокаинамид и др.);
– ІB – сокращают реполяризацию (лидокаин, тримекаин и др.);
– ІC – практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, флекаинид и др.).
Однако даже в современной модификации классификация ААП Vaughan-Williams имеет существенные недостатки. Действие ААП в условиях макроорганизма нередко существенно отличается от воздействия на клетки миокарда, выявленного экспериментально: различные патологические состояния значительно изменяют электрофизиологические свойства миокарда и характер влияния ААП, к тому же многие средства проявляют свойства нескольких или даже одновременно всех классов.
Амиодарон (Кордарон^®) – препарат с оригинальным механизмом действия – обладает свойствами всех четырех классов ААП и, кроме того, оказывает умеренное β-блокирующее и антиоксидантное действие. На сегодня амиодарон является наиболее эффективным из всех существующих ААП. 
Как и при лечении других заболеваний, выбор ААП должен осуществляться на основании данных об эффективности, безопасности, побочных эффектах и противопоказаний к их назначению. Любой из ААП может вызывать как антиаритмический, так и проаритмогенный эффекты. Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов в среднем составляет 40-60%. Исключением является амиодарон (Кордарон^®), эффективность которого достигает 80%, даже при отсутствии эффекта от других ААП. Вероятность проаритмогенного эффекта ААП в среднем составляет около 10%, а у препаратов класса ІС – 20% и более. При этом аритмогенный эффект может проявляться развитием опасных для жизни аритмий. Следует отметить, что при тяжелых желудочковых аритмиях у пациентов с выраженным органическим поражением сердца вероятность аритмогенного действия ААП может превышать вероятность антиаритмического эффекта.
В нескольких крупных клинических исследованиях было выявлено значительное повышение общей смертности и частоты случаев внезапной смерти (в 2-3 раза и более) на фоне приема ААП I класса, несмотря на эффективное устранение аритмий. Наиболее известной работой, в ходе которой впервые было выявлено полное несоответствие клинической эффективности препаратов и их влияния на прогноз, является исследование Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST), изучавшее действие трех ААП: флекаинида, энкаинида и морицизина. При промежуточном анализе обнаружилось резкое увеличение общей смертности и частоты внезапной смерти (соответственно в 2,5 и 3,6 раза) среди больных, принимавших флекаинид и энкаинид, несмотря на эффективное устранение желудочковых экстрасистол. В дальнейшем увеличение смертности было зарегистрировано и на фоне приема морицизина (CAST II). Результаты исследования CAST заставили пересмотреть тактику лечения не только больных с нарушениями ритма сердца, но и кардиологических пациентов в целом.
Единственными ААП, на фоне приема которых отмечается снижение смертности, являются β-блокаторы и амиодарон. В связи с этим в настоящее время β-блокаторы и амиодарон являются препаратами выбора при лечении аритмий у больных с органическим поражением сердца.
С учетом безопасности ААП оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность назначения Кордарона (амиодарона) в комбинации с β-блокаторами. При отсутствии брадикардии или удлинения интервала QT с амиодароном можно сочетать любой β-блокатор. Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов способствует значительно большему снижению смертности пациентов с ССЗ, чем применение каждого из препаратов в отдельности. ААП класса I используют только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или Кордарона (амиодарона). Препараты класса ІC, как правило, назначают на фоне приема β-блокатора или амиодарона. В настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола – β-блокатора, обладающего свойствами препаратов III класса.

Заведующий кафедрой факультетской терапии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, профессор Виталий Андреевич Сулимов рассказал о современных возможностях медикаментозной терапии фибрилляции предсердий.
– Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия (МА), – наиболее часто встречающийся тип аритмии. МА – заболевание преимущественно пожилых пациентов: частота ее выявления удваивается каждые 10 лет, начиная с 55-летнего возраста. Ситуация осложняется тем, что прочие заболевания сердца (поражения митрального клапана, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца (ИБС) отсутствуют лишь у 10% пациентов. МА вызывает снижение или потерю трудоспособности, ухудшение качества жизни и снижение ожидаемой ее продолжительности.
Выделяют три формы МА: 
– пароксизмальную – краткие эпизоды МА (до 24 ч), характеризующиеся спонтанным прекращением; 
– персистирующую, или устойчивую, – более продолжительный эпизод МА, который не проходит самостоятельно, но устраняется с помощью медикаментов или электроимпульсной терапии; 
– постоянную – эпизод МА невозможно купировать, или она рецидивирует спустя несколько часов после купирования. 
Каким образом можно осуществить кардиоверсию при пароксизме ФП? До известной степени вопрос о выборе медикамента для купирования решается произвольно. Эффективными при приступах МА оказываются препараты IA, IС и III классов. Сравнительный анализ литературных данных показывает, что лучшим средством купирования эпизодов МА является амиодарон (около 80% успешного применения), затем флекаинид (около 70%), хинидин (60%), пропафенон и дофетилид (50-55%). 
Важнейшим побочным эффектом антиаритмической терапии при кардиоверсии является пируэтная тахикардия, максимальная частота которой отмечается при использовании ибутилида и хинидина, при назначении пропафенона и соталола – в 2% случаев, минимальная частота – при применении амиодарона. 
Какова оптимальная длительность антиаритмической терапии после кардиоверсии? В качестве иллюстрации к ответу на этот вопрос приведем результаты двойного слепого плацебо контролируемого исследования, включившего 161 пациента с персистирующей (длительность >72 ч) МА. Результаты исследования показали, что кратковременный (8 нед) курс терапии достоверно не отличается по эффективности от длительного (52 нед). В связи с этим во многих случаях можно ограничиться 8-недельным курсом. 
В последнее время кардиологи активно обсуждают подходы к лечению постоянной формы МА и задаются вопросом: что более оправдано – контроль ритма (чаще всего посредством применения препарата III класса амиодарона) или контроль частоты сокращений желудочков (при использовании β-блокаторов)?
Результаты метаанализа клинических испытаний PIAF, AFFIRM, RACE, STAF, Hot Cafe, посвященных изучению этого вопроса, позволяют говорить о сравнимой эффективности этих стратегий: общая смертность в группе контроля ритма составила 13,0%, в группе контроля частоты – 14,6%. При этом в исследовании AFFIRM было сделано очень важное наблюдение: эффективная антикоагуляция является единственно действенным методом предотвращения эмболических осложнений при МА. Возможно, только непрерывная антикоагуляция варфарином сделала группу контроля частоты сопоставимой по количеству осложнений с группой контроля ритма, в которой антикоагуляцию применяли эпизодически.
Если симптомы МА существенно ухудшают качество жизни пациента, то есть стратегия поддержания частоты сердечных сокращений не оптимальна, выбор антиаритмика должен определяться наличием сопутствующих заболеваний и возможными побочными эффектами препарата. Несмотря на то что Кордарон^® (амиодарон) характеризуется максимальной эффективностью, известные побочные свойства, связанные с наличием в его молекуле йода, могут ограничивать применение данного препарата. Однако у ряда больных длительный прием амиодарона не вызывает каких-либо осложнений. Кроме того, незначительные изменения щитовидной железы не исключают возможности осторожного, под наблюдением эндокринолога применения амиодарона в действительно необходимых случаях (при отсутствии эффекта от других препаратов и невозможности иных подходов к лечению).
В то же время Кордарон^® (амиодарон) наиболее безопасен у пациентов с сердечной недостаточностью и гипертрофией левого желудочка. У пациентов с ИБС наиболее безопасные варианты антиаритмической терапии – амиодарон и соталол.
Одно из недавних исследований, в котором сравнивали эффективность Кордарона (амиодарона) и соталола в качестве поддерживающей терапии после кардиоверсии (SAFE-T), включало 665 пациентов с персистирующей формой МА (табл.). В целом в популяции амиодарон оказался достоверно более эффективным по сравнению с соталолом. Кроме того, результаты исследования показали, что восстановление и поддержание синусового ритма повышают качество жизни и переносимость физических нагрузок. 

Таким образом, несмотря на разительные изменения научных представлений в медицинской науке, препарат Кордарон^® (амиодарон), применяемый в кардиологии уже почти 50 лет, до сих пор остается одним из наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств для лечения различных видов аритмий.

Подготовил Олег Мазуренко