27 березня, 2015

Злоякісні новоутворення лор-органів: cвоєчасна діагностика та методи лікування

Успішне вирішення проблеми своєчасної діагностики та підвищення ефективності лікування злоякісних пухлин організму людини, у тому числі й новоутворень ЛОР-органів, залежить від численних чинників. До цих чинників у першу чергу належать правильна оцінка епідеміології й структури злоякісних новоутворень, застосування методів ранньої й максимально точної діагностики, удосконалення лікувальних і профілактичних заходів.

Злоякісні новоутворення щорічно призводять до смерті понад 5 млн людей у світі (Б.Т. Білинський і співавт., 1998; Р.А. Абизов, 2001, 2004). Ця патологія, на жаль, має тенденцію зростати. Наша країна теж не виняток. В Україні за останні 10 років кількість хворих із злоякісними процесами зросла в 1,6 раза (В.І. Троян, 1999; Е.В. Лукач, 2000; Р.А. Абизов, 2004; В.І. Троян, 2005; Ф.Д. Евчев, 2007). За даними канцер-реєстру України, щороку захворюють на рак до 160 тис. осіб, що становить 0,32% населення країни, і вмирають від злоякісного процесу близько 100 тис. хворих (0,2%). Якщо порівняти із США, то із 247 млн мешканців щороку злоякісними новоутвореннями охоплюються 50 тис. осіб, що становить лише 0,02% населення країни (Ф.Д. Евчев, 2007). Приблизний розрахунок питомої ваги злоякісних новоутворень ЛОР-органів становить 7,5-8% від усіх аналогічних вогнищ в інших органах, що на кожні 100 тис. населення становить 24-25%.
Наші спостереження за динамікою ЛОР-онкозахворюваності у населення Київської області дозволили проаналізувати структуру злоякісних новоутворень. За питомою вагою перше місце посідає рак гортані – 49,5-51,5%, на другому місці знаходяться пухлини глотки (гортанної, ротової й носової її частин) – 40,5-42%, третє місце займають злоякісні новоутворення носа і навколоносових пазух – 3,5-4,7%. Злоякісні пухлини вуха становлять 2,4-2,8%. Спостерігається різниця у структурі ЛОР-онкологічної захворюваності чоловічого та жіночого населення області. Так, у чоловіків перше місце посів рак гортані – 52,73%, друге – глотки (переважно гортанної та ротової частини – 41,53%), у жінок усе було навпаки: на першому місці – пухлини глотки (в основному носової і ротової частин – 46,05%, друге місце посідали новоутворення гортані – 19,73%).
Невиразність і бідність клінічної симптоматики та недостатня онкологічна настороженість, як населення так і медичних працівників, призводять до того, що в нашій країні більш як у 60% спостереження злоякісні новоутворення ЛОР-органів діа-гностуються на задавнених (ІІІ і IV) стадіях розвитку захворювання (Е.В. Лукач, 2000; Р.А. Абизов, 2004; Ф.Д. Евчев, 2007).

Своєчасна діагностика
Труднощі своєчасної діагностики злоякісних новоутворень ЛОР-органів пов’язані також з великою кількістю інфільтративних (ендофітних та змішаних) пухлин, що зумовлює досить значний рівень (13-16%) хибнонегативних гістологічних заключень (Р.А. Абизов, 2001; С.С. Самойленко, 2004).
Нині можна вважати аксіомою той факт, що ефективність лікування хворих зі злоякісним процесом і прогноз зумовлюються насамперед своєчасною діагностикою за-хворювання, визначенням меж поширення, ураження та адекватними лікувальними заходами.
Не викликає сумніву необхідність застосування комплексу методів дослідження під час проведення своєчасної (якомога ранньої) диференціальної та топічної діа-гностики злоякісних пухлин узагалі та ЛОР-органів зокрема.
В онкоотоларингологічній практиці, як і в онкології взагалі, розроблені та широко застосовуються різноманітні методи обстеження хворих із пухлинними процесами: від ендоскопії, мікроскопії, волокнистої оптики до сучасних інтраскопічних методів діагностики – ультразвукового, термографічного, радіонуклідного досліджень, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії. Водночас залишаються актуальними традиційні методи обстеження: детально зібраний анамнез життя і захворювання, огляд хворого, пальпація органів і тканин, оцінка стану регіонарних лімфатичних вузлів.
Провідна роль у диференціальній діа-гностиці між запальним, доброякісним і злоякісним пухлинним вогнищами залишається за патогістологічним аналізом, матеріал для якого здобувається шляхом звичайної або прицільної біопсії. Але, на жаль, на якість біопсії має вплив наявність перифокального запалення, яке оточує пухлинне вогнище, а також ендофітний (інфільтративний, підслизовий) ріст новоутворення.
Відомо, що за типом росту пухлини, як доброякісні, так і злоякісні, поділяються на три групи: екзофітні, інфільтративні, або ендофітні, та змішані новоутворення. Спостереження останніх років свідчать про зменшення кількості екзофітних пухлин верхніх дихальних шляхів (15-32%) і зростання питомої ваги ендофітних та змішаних типів росту новоутворень (68-85%). Чому ми вважаємо змішаний тип росту ближчим до інфільтративного і об’єднуємо їх в одну групу? Змішану пухлину можна образно порівняти з айсбергом: на поверхні слизової оболонки піднімається «голова» утворення (10-15%), а «тіло» (85-90%) знаходиться на глибині (підслизово). Отже, виникають значні труднощі для диференціації процесу, не говорячи вже про визначення параметрів вогнища. У зв’язку з цим вкрай необхідні комплексні заходи. Найбільш рання діагностика злоякісного процесу – це констатація внутрішньо-епітеліального раку (cancer in situ). Своєчасним діагноз вважається у разі розпізнання новоутворення у стадіях Т₁-Т₂. До несвоєчасної (пізньої) діагностики слід віднести задавнені процеси у стадіях Т₃ і Т₄, а також у будь-якій стадії Т у поєднанні з регіонарними (N₁, N₂, N₃) та віддаленими метастазами раку (М₁).
Починаючи бесіду з хворим, вислуховуючи його скарги, збираючи анамнестичні дані, лікар-онкоотоларинголог повинен керуватися поняттям онконастороженості. Необхідно брати до уваги різноманітність клінічних проявів пухлинних процесів у ЛОР-органах, яка залежить від типу росту пухлини, її морфологічної будови, локалізації та поширеності ураження, від супутніх запальних явищ.
На жаль, скарги хворих на ранніх стадіях новоутворень (ефективність лікування яких на прикладі раку гортані сягає 95-98%) не відрізняються від таких у разі хронічних запальних процесів. Стандартне ЛОР-обстеження, яке включає загальний огляд хворого, пальпацію, пряму і непряму ендоскопію, мікроскопію із застосуванням волокнистої оптики, також не завжди виявляє пухлинне вогнище (особливо під час інфільтративного росту), але за певної онкологічної настороженості дозволяє пі-дозрювати злоякісний процес. У цьому зв’язку велике значення мають інтраскопічні (променеві) методи діагностики, які не тільки дозволяють проводити прицільну біопсію, а й дають специфічну семіотику вогнищевого зображення.
Як відомо, за допомогою променевих (радіологічних) методів дослідження ви-значаються до 80% доопераційних діагнозів. Поряд з ними застосовуються і мікроскопічні дослідження (мікрориносинусофаринголарингоскопія), але їх діагностична ефективність під час інфільтративного росту пухлини дещо нижча.
Усі методи променевої діагностики згідно з рекомендацією наукової групи ВООЗ розподіляються на три рівні. Принцип цього розподілу: від простого методу до складного; від більш дешевого до більш дорогого; від більш доступного до менш доступного.
У зв’язку з цим І рівень відповідає можливостям районної лікарні, ІІ – медичним установам з розвинутою діагностичною службою (міська, обласна лікарні), ІІІ – спеціалізованим медичним закладам (інститут, відповідна кафедра або діагностичний центр).
У таблиці 1 наведені усі сучасні радіологічні методи отримання діагностичних зображень і єдина у світі термінологія цих методів. Абревіатури КТ, МРТ, ОФЕКТ, ПЕТ запропоновані для спілкування на рівні фахівців у всіх країнах (лекції, доповіді, публікації тощо).
Згідно з нашими даними на І рівні діагностичних досліджень тільки 5-7% хворих отримують вірний діагноз, на ІІ – значно більше – ще 75-80%, на ІІІ – ще 8-10% (сумарно 88-97%). Деяка розбіжність у відсотках пояснюється тим фактом, що ефективність методів візуалізації у різних випадках залежить від матеріально-технічного забезпечення та кваліфікації медичного персоналу, що впливає на інформаційні можливості методу та якість отриманих результатів.
Враховуючи наш досвід і перелік існуючих радіодіагностичних методів дослідження, програма обстеження хворих із патологічними процесами, локалізованими у верхніх дихальних шляхах (порожнина носа, навколоносові пазухи, носова, ротова та гортанні частини глотки, гортань, трахея), повинна мати такий вигляд (табл. 2).
Зміст програми свідчить, що методом вибору обстеження для ЛОР-онкопатології може бути конвенційна лінійна томографія та будь-який із трьох методів дослідження: УЗД із допплерографією, ОФЕКТ або КТ. Якщо порівняти ОФЕКТ із КТ, треба зауважити, що променеве навантаження на хворого під час КТ у 10 разів більше, ніж під час ОФЕКТ.
Наш досвід показує, що тільки 2-3% пацієнтів потребують, крім КЛТ, застосування не одного, а двох методів діагностики (УЗД і КТ або УЗД і ОФЕКT).
Заслуговує також на увагу сучасний метод точної діагностики пухлин гортані – комп’ютерна ларингостробоскопія, особливо на ранніх стадіях пухлинного процесу на голосових зв’язках.
Підключення до стробоскопу телевізійної камери дає змогу спостерігати за збільшеним зображенням пухлинного вогнища багатьом спостерігачам, а також виміряти амплітуду руху голосових зв’язок.
Остаточний висновок у диференційній діагностиці залишається за морфологічним дослідженням (гістологічним аналізом). Важко переоцінити роль патогістологічного аналізу. Гістологічна характеристика пухлини необхідна не тільки для констатації злоякісного (чи доброякісного) процесу, вона визначає структуру утворення, її чутливість до променевої та хіміотерапії, впливає на планування адекватного лікування.
Для отримання якісного патогістологічного висновку необхідно правильно провести біопсію. Променеві методи діа-гностики дозволяють це зробити, а саме провести прицільну біопсію.
Отже, тепер у ЛОР-онкології, як і в загальній онкології, накопичено значний арсенал високоефективних методів діагностики пухлинного процесу. Наш багаторічний досвід свідчить, що застосування (підбір) оптимального комплексу діагностичних досліджень із диференційованим підходом до призначення кожного методу залежно від локалізації пухлини дозволяє навіть на ранніх стадіях процесу у 90-100% спостережень установити точний і повний (диференційний і топічний) діагноз.

Методи лікування
Для лікування хворих на злоякісні пухлини ЛОР-органів застосовуються такі види лікування, як хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне, симптоматичне, розробляються методи імунотерапії та психотерапії.
Поєднання двох із перерахованих видів носить назву комбінованого лікування, наприклад: хіміопроменеве, хірургічно-променеве. Застосування трьох і більше видів дії на пухлину називається комплексним лікуванням, наприклад: хірургічне втручання та хіміо- і променева терапія. Лікування називається поєднаним у разі одночасного застосування кількох консервативних його видів. Самостійним видом лікування, у разі якого за певної стадії захворювання можна очікувати позитивного ефекту, є хірургічне та променеве. Згідно з оцінкою прогнозу за ефективністю лікування злоякісних процесів воно поділяється на радикальне і паліативно-симптоматичне.
Вибір того чи іншого виду та складання плану лікування зумовлені локалізацією та поширеністю процесу, гістологічною будовою пухлини, супутньою патологією, а також загальним станом хворого. Щодо схем лікування, то є їх розробки для певних стадій і локалізацій.
Підхід до кожного онкологічного хворого повинен бути індивідуальним, і планування лікування колегіально повинна здійснювати група спеціалістів: онкоотоларинголог, радіолог, хіміотерапевт з обов’язковою консультацією з лікарем-інтра-скопістом (рентгенодіагностом), патогістологом, кардіо-терапевтом, анестезіологом та, у разі потреби, іншими спеціалістами. Урахування загального стану хворого має велике значення, оскільки хворі зі злоякісними пухлинами ЛОР-органів – це в основному люди віком понад 50 років зі значно зменшеними компенсаторними можливостями організму. Більшість цих хворих страждають на порушення серцево-судинної та дихальної систем на тлі пухлинної інтоксикації. Нерідко спостерігаються порушення обмінних процесів та психічного стану хворого (тривожно-де-пресивний синдром). Усе це необхідно брати до уваги під час планування адекватних лікувальних заходів. Неабиякий дипломатичний хист потрібно мати ЛОР-онкологу для переконання хворого у необхідності отримання радикального лікування (на-приклад, хірургічного) і, в разі категоричної відмови, вміння знайти альтернативні поєднані консервативні впливи на пухлинний процес.

Хірургічні методи лікування
Особливістю онкологічних операцій слід вважати те, що часткове або повне видалення органа далеко не завжди гарантує вилікування хворого, оскільки неможливо виключити поширення процесу на сусідні тканини й органи, проникнення пухлинних клітин у регіонарні лімфатичні вузли, а також у віддалені органи. Одним із основних принципів радикального хірургічного лікування хворих зі злоякісними пухлинами є дотримання правил абластики з широким видаленням первинного вогнища та регіонарних метастазів. У зв’язку з цим важливо обґрунтувати показання до операції та зупинитися на тому обсязі втручання, який забезпечує впевненість у його радикалізмі.
Повне видалення пухлини та всіх її елементів слід відносити до радикального хірургічного лікування. Операції, суттю яких є повне видалення органа з пухлинним вогнищем, називаються радикальними. Якщо пухлина поширюється на сусідні органи, вони видаляються разом із первинним вогнищем. Такі втручання мають назву розширеної радикальної операції. Прикладом радикальної операції в онкоотоларингології є ларингектомія, якщо злоякісне новоутворення не вийшло за межі органа. Прикладом розширеної радикальної операції слід вважати ларингектомію з резекцією кореня язика у разі втягнення його у пухлинний процес із фасціально-футлярним висіканням клітковини та лімфатичних вузлів шиї або резекцію верхньої щелепи з екзентерацією орбіти, якщо злоякісний процес охопив ці органи.
Другий напрям представляють функціо-нально-щадливі та реконструктивно-відновлювальні операції.
Функціональні резекції та реконструктивно-відновлювальні операції являють собою особливий хірургічний напрям в онкоотоларингології.
Функціональна хірургія верхніх дихальних шляхів (головним чином гортані і гортанної частини глотки) у разі злоякісного процесу теоретично зумовлена особливостями розвитку органів, характером лімфо- і кровообігу, своєрідним ростом і поширенням пухлини в різні ділянки органа (А.І. Циганов, Л.А. Бухман, 1976).
Функціональні або функціонально-щадливі резекції гортані та гортанної частини глотки у традиційному своєму виконанні пропонуються в основному хворим із стадіями Тis, Т₁, Т₂. Прикладом такої органозберігаючої резекції є хордектомія, яка показана у разі пухлин однієї голосової складки без поширення процесу на передню комісуру і позаду – до голосового відростка без будь-якого обмеження рухомості зв’язки.
Новітнім напрямом у хірургічному лікуванні ЛОР-онкологічних хворих, зокрема на рак гортані, стала розробка та впровадження в онкоотоларингологічну практику електрозварювальних технологій, розроблених з ініціативи академіка Б.Є. Патона співробітниками Інституту електрозварювання ім. Є.О. Патона НАН України у 1993 р. Операції виконуються за допомогою електрозварювального комплексу, що складається з електрокоагулятора ЕК-300М1 та набору хірургічного інструментарію з насадками – електродами. Сутність способу зварювання тканин дещо нагадує біполярну коагуляцію, але з деякими відмінностями. Між двома електродами подається струм із різними хвильовими характеристиками у певній модуляції, у результаті чого тканини зварюються, але залишаються практично живими, без утворення коагуляційного струпа. Це здійснюється завдяки механізму протеїн-асоційованої електротермічної адгезії тканин (Р.А. Абизов, Н.В. Шингірей, 2007).
Після детального обстеження пухлинного вогнища та загального стану організму з визначенням функцій таких життєво важливих органів, як серце, легені, печінка, нирки, у хворих із задавненими стадіями онкологічного процесу необхідно колегіально вирішувати чергу хірургічного втручання (до або після) у комбінованому та комплексному лікуванні захворювання.

Променева терапія
У лікувальній практиці найчастіше застосовуються штучні радіоактивні ізотопи. Найпоширенішими з них є 60Со з періодом напіврозпаду 5,3 року, який під час розпаду виділяє β-частки з енергією 0,31 МеВ, і γ-випромінювання з енергією 1,1 і 1,3 МеВ. Крім радіоактивного кобальту, використовується ¹³⁷Cs, ¹⁹²Ir, ¹³²Р, ¹⁹⁸Au, ¹³¹J, а в останнє десятиріччя – ²⁵²Сf, джерело нейтронного випромінювання.
Радіоізотопні речовини використовуються як джерела випромінювання у спеціальних апаратних установках; найпоширеніші серед них (у нашій країні) – кобальтові установки «Рокус-М», «Агат С», «Агат В».
Необхідно пам’ятати, що успіх променевої терапії залежить від правильно підібраних полів опромінювання, які б охоплювали всю зону первинного та метастатичного поширення пухлини, оскільки часткове опромінення злоякісного вогнища прискорює ріст неохопленої променями ділянки новоутворення та його метастазів.
Ефективність променевої терапії значною мірою залежить від розміру поглиненої дози. Одиницею виміру цієї дози будь-якого іонізуючого випромінювання у си-стемі СI є 1 Гр, який дорівнює 100 рад.
Під час проведення променевої терапії в онкоотоларингологічних хворих найчастіше застосовується методика опромі-нювання з разовою вогнищевою дозою 1,5-2,5 Гр п’ять разів на тиждень. Сумарна вогнищева доза (СВД) становить (залежно від структури пухлини та локалізації) 55-65 Гр, яка поділяється на два приблизно однакових за дозами періоди з перервою між ними у 2-3 тиж. Цей традиційний метод має назву розщепленого.
Якщо променева терапія застосовується як один із компонентів комбінованого лікування, то можливі варіанти її проведення: перед і після операції. Передопераційне опромінення поліпшує прогноз лікування хворих із поширеними формами раку. Післяопераційне опромінення має велике значення у разі нерадикальних хірургічних втручань, підозрі на порушення абластики, а також за умови охоплення шляхів можливого регіонарного метастазування. Опромінювання у двох варіантах проводиться у звичайному режимі (разова доза 1,5-2 Гр, СВД – 30-40 Гр).
У разі призначення променевої терапії водночас із зазначеними чинниками слід брати до уваги також індивідуальну чутливість організму.

Хіміотерапія
Хіміотерапія злоякісних процесів – це застосування лікарських засобів синтетичного або природного походження, які зумовлюють гальмування проліферації або безповоротно ушкоджують новоутворені клітини. За антимітотичну дію ці протипухлинні препарати отримали також назву цитостатиків. Третє найменування, яке найповніше висвітлює усі аспекти терапевтичної дії на злоякісні новоутворення та охоплює речовини синтетичного та природного походження (антибіотики, гормони, інші протипухлинні засоби), – це лікарське лікування.
Залежно від шляхів уведення протипухлинних препаратів розрізняють системну, регіонарну та локальну хіміотерапію. До системної хіміотерапії належать уведення препаратів через рот, внутрішньом’язово, внутрішньовенно, рідше – підшкірно або ректально. Системна хіміотерапія розрахована на загальний, тобто резорбтивний, протипухлинний ефект, але за такого методу рідко вдається уникнути побічної дії ліків на нормальні тканини організму. Регіонарна хіміотерапія здійснюється шляхом підведення підвищеної концентрації цитостатика до пухлинного вогнища через артеріальні та лімфатичні судини, що безпосередньо постачають орган, у якому розташоване новоутворення. Локальна хіміотерапія передбачає нанесення ліків у вигляді мазі чи розчину безпосередньо на поверхню пухлини або введення їх у порожнину злоякісного вогнища.
Серед методів хіміотерапії виділяють монохіміотерапію, якщо застосовується один цитостатик; комбіновану або поліхіміотерапію, якщо застосовується декілька цитостатиків або цитостатики в комбінації з гормонами; а також ад’ювантну і неад’ювантну хіміотерапію. До ад’ювантної хіміотерапії належить застосування цито-статиків після радикального хірургічного лікування з метою ліквідації мікрометастазів злоякісної пухлини, що залишилися навколо операційного поля. Неад’ювантна хіміотерапія – це спосіб лікування, коли на першому етапі перед проведенням радикальних операцій застосовуються цитостатики, ефективність яких впливає на доцільність завершального етапу – ад’ювантної хіміотерапії.
Нині хіміотерапія широко застосовується в лікуванні онкоотоларингологічних хворих як компонент комплексного лікування та неоперабельних пацієнтів, які не підлягають променевій терапії, щоб досягти зменшення або зникнення первинної пухлини та метастазів, а також зменшення страждання хворих.
З численної групи протипухлинних препаратів найбільш активними цитостатиками для лікування раку голови та шиї, у тому числі й ЛОР-органів, слід вважати «чудову сімку»: блеоміцин, цисплатину метотрексат, адріаміцин, вінбластин, циклофосфан, фторурацил, а також давно відомий в онкоотоларингологічній практиці проспідин (Є.С. Огольцова, 1984; З.П. Булкіна, 1991; Н.І. Переводчикова, 1993).
В останні роки в онкологічній та онкоотоларингологічній практиці, в основному за кордоном, застосовують цитостатики рослинного походження із тихоокеанського та європейського тиса, так звані токсони (таксол, таксотер), токсичність яких значно нижча, ніж традиційних хіміопрепаратів. Ці препарати безповоротно блокують активність ядерного ферменту топоізомерази, тим самим припиняючи життєві для пухлинної клітини процеси копіювання та реалізації генетичної інформації.
Розглянемо ефективність лікування плоскоклітинного раку голови та шиї представником цього класу цитостатиків таксотером. У режимі монохіміотерапії у раніше нелікованих хворих на плоскоклітинний рак голови та шиї таксотер у дозі 100 мг/м² зумовив об’єктивний протипухлинний ефект у 32-42% випадків з середньою тривалістю близько 6 міс (Caltimel, 1994; Dreyfuss, 1996; А.М. Гарін, 1998).
В останні десятиріччя у хворих з місцевопоширеними злоякісними пухлинами порожнини рота та верхньощелепної пазухи нерідко застосовується поєднання хіміотерапії з іонізуючим опромінюванням.

Хіміопроменеве лікування
Сучасним консервативним напрямом впливу на злоякісні процеси є комбінація хіміотерапії та променевого лікування. Обґрунтуванням застосування обох методів можна вважати різницю їх дії на окремі фази клітинного циклу, що гарантує посилення якості лікування. Дослідження свідчать, що поєднання хіміо- і променевої терапії дає позитивний ефект у 75-80% хворих із злоякісними пухлинами голови та шиї.
Крім вищенаведених основних методів лікування ЛОР-онкологічних хворих, суттєва роль відводиться й допоміжним видам терапії: імунотерапії (найбільш важливі імуномодулятори – інтерлейкін-2, левамізол, тимозин), психотерапії, дієтотерапії, терапії супроводу (наприклад, застосування мазей, що стимулюють живлення, під час пригнічення репаративних процесів), симптоматичному лікуванню (знеболювання, дезінтоксикація тощо).
Значного розвитку набуло реконструктивно-відновне та реабілітаційне лікування ЛОР-онкологічних хворих. Під ним розуміється весь комплекс заходів, спрямованих на відновлення або компенсацію порушених функцій організму (наприклад, відновлення голосу), а також психологічного та соціального стану та працездатності онкологічних хворих та інвалідів.
Таким чином, базуючись на онконастороженості, комплексна діагностика та за-стосування адекватного комбінованого лікування дає найбільш сприятливий прогноз не тільки на виживання ЛОР-онкологічних хворих, а й на збереження функції органа, повернення пацієнта до повноцінної трудової діяльності та адекватного громадського життя.

Номер: № 9/1 Червень - Тематичний номер «Пульмонологія,Алергологія, Риноларингологія»