27 березня, 2015
Збереження репродуктивного здоров’я жінки – основа формування здорової нації
17 квітня у Львові відбулася науково-практична конференція, присвячена актуальним проблемам акушерства, гінекології та репродуктології. Спонсором форуму виступила компанія «Гедеон Ріхтер», що представляє
на фармацевтичному ринку України широкий асортимент високоефективних та безпечних лікарських засобів
для підтримання репродуктивного здоров’я жінки.
Роботу наукового форуму розпочав головний спеціаліст із акушерства та гінекології МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор В’ячеслав Володимирович Камінський, який у своїй доповіді зупинився на основних підходах до поліпшення репродуктивного здоров’я жінок в Україні.
– В умовах несприятливої демографічної ситуації, що склалася в Україні, збереження репродуктивного здоров’я нації є одним із пріоритетних напрямів державної політики у сфері охорони здоров’я. Насамперед це стосується охорони здоров’я матері та дитини.
На сьогодні основними напрямами вдосконалення акушерської служби в Україні є підвищення рівня загального здоров’я жінок репродуктивного віку, зниження показників материнської смертності шляхом впровадження сучасних технологій безпечного материнства, вдосконалення системи надання медичної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією, розвиток та вдосконалення «медицини плода», системи планування сім’ї, лікування безпліддя.
Важливою проблемою не лише в нашій державі, а й інших країнах світу є запобігання незапланованій вагітності та пов’язане з цим зниження частоти виконання абортів. За даними ВООЗ, щодня у світі відбувається понад 910 тис. зачать, при цьому приблизно 50% вагітностей не заплановані, а 25% – не бажані. З огляду на це щодня 150 тис. жінок штучно переривають вагітність, причому третина з них – нелегально. Це має особливо важливе значення, оскільки на сьогодні аборт є одним із провідних чинників у структурі причин материнської смертності в нашій країні.
На сучасному етапі основним способом зниження частоти виконання абортів є застосування сучасних засобів контрацепції, передусім пероральних гормональних препаратів, частота використання яких жінками в Україні є значно нижчою порівняно з країнами Західної Європи (6 та 21% відповідно). Застосування комбінованих оральних контрацептивів (КОК) дає змогу планувати народження дитини, тобто дотримуватися принципу «бажана дитина в бажаний час», що сприяє нормальному перебігу вагітності та пологів, зниженню частоти абортів, рівню материнської смертності й народженню здорової дитини.
Завідувач кафедри акушерства та гінекології Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького, член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук Леонід Борисович Маркін присвятив свою доповідь проблемам, пов’язаним із виконанням кесарева розтину.
– На сьогодні частота виконання кесарева розтину в Україні досить висока і щороку стійко збільшується: у 2003 р. цей показник становив 12,3%, у 2004 р. – 13%, у 2005 р. – 13,8%, у 2006 р. – 14,1%, у 2007 р. – 14,4%. Це незважаючи на те що материнська смертність після кесарева розтину в 4-10 разів перевищує цей показник у разі пологів через природні пологові шляхи.
Оскільки основним показанням до виконання кесарева розтину є наявність рубця на матці, створення умов для формування спроможного рубця є одним із головних чинників, що в подальшому дасть змогу жінкам із кесаревим розтином в анамнезі народжувати через природні родові шляхи.
Основною умовою формування спроможного рубця на матці є нормальний репаративний ангіогенез із структурно-функціональною спеціалізацією міофібробластів у міоцити.
Факторами, що позитивно впливають на формування рубця після оперативного втручання, є застосування поперечного розрізу в нижньому сегменті матки з заокругленням його кінців доверху, зниження кількості рядів швів, використання сучасного шовного матеріалу, профілактика гнійно-септичних ускладнень.
За даними досліджень, виконаних на нашій кафедрі, морфофункціональна спроможність рубця на матці спостерігається у 25,6% жінок за умови подовження інтергенетичного інтервалу понад 18 міс, чого можна досягти шляхом призначення КОК.
Одним із таких засобів є Ліндинет 20 – мікродозований гестаген-естрогенний контрацептив виробництва компанії «Гедеон Ріхтер», що містить 20 мкг етинілестрадіолу та 75 мкг гестодену. Препарат призначається по 1 таблетці на добу протягом 21 дня. Курс лікування становить 6 міс та більше. Наші дослідження показали, що застосування Ліндинету сприяє формуванню спроможного рубця на матці. Під час морфологічного дослідження тканини такого рубця спостерігалося переважання м’язового компонента над сполучнотканинним, непорушність архітектоніки міометрію, велику кількість судин різного калібру. Отже, структура тканини матки в ділянці рубця була подібною до нормального міометрію. Це також підтверджено даними УЗД (однорідність нижнього сегмента матки, помірна акустична щільність уздовж усього рубця).
Таким чином, призначення після кесаревого розтину Ліндинету 20 дає змогу змінити чинну на сьогодні аксіому «один раз кесарів розтин – завжди кесарів розтин». Це твердження втратило свою актуальність та правомірність, оскільки наявність спроможного рубця на матці за умови відсутності інших протипоказань дає змогу кваліфікованим акушерам проводити родорозрішення через природні родові шляхи, що більш сприятливо як для матері, так і дитини.
Покази до родорозрішення шляхом кесарева розтину за наявності рубця на матці:
– скарги пацієнтки на болючі відчуття в ділянці рубця;
– наявність болючих рухів плода;
– розташування плаценти в ділянці рубця;
– нерівномірність нижнього сегмента матки;
– підвищена акустична щільність уздовж усього рубця;
– наявність порожнин конусоподібної форми, що досягають зовнішнього контура передньої стінки матки;
– локальний розлад кровообігу в ділянці рубця;
– зміни кардіотахограми плода (брадикардія, тривалі децелерації);
– розлади плодово-плацентарного кровообігу.
Доктор медичних наук, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика та Української військово-медичної академії Світлана Іванівна Жук присвятила свою доповідь проблемі індивідуалізації призначення КОК.
– На сьогодні КОК є одним із найпоширеніших засобів запобігання небажаній вагітності, яким користуються понад 65 млн жінок у світі. Однак завдяки лікувальним властивостям цих препаратів (зумовленим прогестинами) їх можна застосовувати не лише з метою контрацепції, а й у терапії та профілактиці різних патологічних станів. Результати численних досліджень засвідчують, що застосування КОК дає змогу на 50% знизити ризик розвитку раку яєчників, на 60% – раку ендометрію, а також злоякісних новоутворень молочних залоз, міоми матки, остеопорозу за умови їх тривалого застосування (не менше року; Т.Ф. Татарчук, Я.П. Сольский, 2003; В.К. Чайка, И.Б. Вовк, Л.А. Матицина, 2001).
Однак застосування КОК може обмежуватися внаслідок розвитку побічних реакцій (міжменструальні кров’янисті виділення, набухання молочних залоз, дисфункція кишечнику, зниження лібідо, тромбоемболічні ускладнення), що суттєво впливають на якість життя жінки та можуть призвести до відмови від їх використання. Зважаючи на це, підбір КОК має здійснювати лише кваліфікований лікар-гінеколог.
Призначаючи КОК, слід керуватися наказом МОЗ України від 27.12.2006 № 905 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», що ґрунтується на рекомендаціях ВООЗ. Раніше при призначенні КОК враховували фенотип, що залежить від переважного впливу естрогенів, прогестерону та/або андрогенів. На нашу думку, перспективнішим є врахування не фенотипу, а конституційних особливостей жінки, оскільки саме конституція визначає індивідуальні особливості жінки, особливості функціонування та адаптації організму до умов, що змінюються під дією зовнішнього середовища (стрес, несприятливі екологічні фактори, інфекції, шкідливі звички, застосування лікарських препаратів, особливо гормональних, наприклад КОК). Конституція – це визначення набагато глибше, ніж фенотип, оскільки вона формується внаслідок складних процесів обміну різних речовин (гормональної та негормональної природи).
На сьогодні розроблено кілька класифікацій конституційних типів, але найчастіше в практичній діяльності використовується класифікація Хіт-Картера, згідно з якою виділяють м’язовий, кістковий, жировий та змішаний типи конституції, що формуються під впливом переважання певних гормонів: андрогенів (м’язовий тип), прогестерону (кістковий) та естрогенів (жировий).
Проте не слід забувати, що протягом життя можлива зміна співвідношення м’язового та жирового компонентів тіла за рахунок фізичних вправ, змін харчового режиму й раціону, що спричиняє зміни гормонального балансу і має враховуватися під час призначення КОК.
Застосування препарату має бути не лише ефективним, а й безпечним. Переносимість КОК, так само як і будь-яких інших препаратів, є індивідуальною. Стандартні дози гормональних препаратів КОК для різних пацієнток можуть бути як фізіологічними, що комфортно переносяться і забезпечують контрацептивний ефект, так і надлишковими, що викликають побічні реакції. З огляду на це створено КОК, що містять компоненти в різних дозах та співвідношеннях.
Залежно від кількості естрогенів КОК поділяються на мікродозовані (Ліндинет 20, Новінет), що містять 20 мкг етинілестрадіолу, низькодозовані (Регулон, Ліндинет 30) – 30 мкг етинілестрадіолу та високодозовані – понад 35 мкг етинілестрадіолу (такі препарати з контрацептивною метою не застосовуються).
Призначення КОК має бути тривалим, тому слід віддавати перевагу препаратам, що містять мінімальні дози етинілестрадіолу (20-30 мкг) та прогестинів останнього покоління (гестоден 75 мкг, дезогестрел 150 мкг), – Ліндинет 20, Новінет, Регулон.
На сьогодні найактивнішим гестагеном є гестоден, який входить до складу Ліндинет 20 та Ліндинет 30. Завдяки 100% біодоступності лікувальні та контрацептивні властивості цих препаратів досягаються при використанні низьких доз. Гестоден не впливає на вуглеводний обмін і не метаболізується в печінці. Дезогестрел, що міститься в препаратах Новінет та Регулон, має найвищий індекс селективності, тобто стимулює виключно рецептори прогестерону без впливу на андрогенні рецептори, і позитивно впливає на ліпідний обмін.
За відсутності протипоказань жінкам молодого (до 20 років) та пізнього репродуктивного (35-45 років) віку, а також тим, хто вперше приймає КОК, рекомендовано застосування мікродозових КОК. При цьому жінкам кісткового та м’язового типів (за фенотипом з перевагою прогестерону та/ або андрогенів) показано застосування Новінету, жирового (за фенотипом з перевагою естрогенів) – Ліндинету 20. Жінкам репродуктивного віку призначають низькодозовані КОК: кісткового та м’язового типів (за фенотипом з перевагою прогестерону та/ або андрогенів) – Регулон, жирового (за фенотипом з перевагою естрогенів) – Ліндинет 30.
Таким чином, індивідуалізація в призначенні КОК дає змогу обирати для кожної жінки найбільш ефективний та безпечний препарат для тривалого застосування з мінімальним гормональним навантаженням на цикл прийому препаратів.
Головний дитячий гінеколог МОЗ України, завідувач відділення ендокринної гінекології Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, доктор медичних наук, професор Тетяна Феофанівна Татарчук зупинилась на проблемах підліткової медицини.
– Основи репродуктивного здоров’я жінки закладаються ще в дитячому віці й залежать від генетичних особливостей, наявності патології різних органів і систем організму, стану гормонального гомеостазу, дії факторів зовнішнього середовища тощо.
На сьогодні основними проблемами підліткової медицини, що в подальшому призводять до порушення репродуктивного здоров’я жінки, є ранній початок статевого життя, незапланована вагітність та аборти, висока частота запальних захворювань органів малого тазу, ожиріння та ін.
За даними соціологічних опитувань 2007 р., 3% молодих людей починають статеве життя у віці 13-14 років, 10% – у 16-17 років, 56% – у 18-22 роки. При цьому рівень застосування контрацептивів катастрофічно низький і становить 2% у віці 13-14 років, 10% – 16 років, 48% – після 17 років, що неминуче призводить до зростання частоти незапланованої вагітності, абортів і пологів, захворювань на інфекції, що передаються статевим шляхом, запальних захворювань статевих органів, безпліддя, збільшення рівня материнської та малюкової смертності. Зважаючи на це, вже з 13-річного віку необхідно говорити про застосування засобів контрацепції, в тому числі й пероральних гормональних препаратів, що мають використовуватися не лише з метою запобігання небажаній вагітності, а й своєчасної корекції порушень менструального циклу.
Кандидат медичних наук, асистент кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького Марина Юріївна Сергієнко в своєму виступі зупинилася на можливостях застосування КОК в лікуванні пацієнток із гіперандрогенними дермопатіями.
– Гіперандрогенія – це патологічний стан, зумовлений надмірною продукцією андрогенів в організмі жінки, що може бути наслідком порушення секреції андрогенів, процесу інактивації тестостерону глобуліном, що зв’язує статеві стероїди, підвищення активності ферменту 5-альфа-редуктази, що перетворює тестостерон на активний метаболіт дигідротестостерон, підвищеного вмісту або експресії андрогенних рецепторів. У практичній діяльності слід розрізняти «клінічну гіперандрогенію» – симптомокомплекс, що включає такі прояви, як себорея, акне, гірсутизм, та «лабораторну гіперандрогенію» (гіперандрогенемію), що характеризується підвищенням рівня андрогенів у крові за відсутності клінічних проявів.
Тривалий час проблеми гіперандрогенних дермопатій пов’язували виключно з підлітковим віком, однак, згідно з останніми статистичними даними, від акне та/або себореї страждають 25-85% дівчат і жінок у віці 12-24 років, 8-10% – 25-34 роки, а 3-8% мають ці проблеми навіть після 35 років. У цілому в 25-35% жінок репродуктивного віку зберігаються косметичні проблеми, пов’язані з гіперпродукцією ендогенних андрогенів.
Оскільки акне та себорея є серйозними косметичними дефектами, які порушують нервово-психічний стан жінки, призводячи до дратівливості, депресії, інших психоемоційних розладів, що негативно впливають на репродуктивну функцію, сексуальні стосунки та соціальну адаптацію (обмеження у виборі професії, труднощі в працевлаштуванні), лікування таких пацієнток є обов’язковим навіть за відсутності лабораторних змін.
КОК максимально впливають на пускові механізми патогенезу вугрового висипу. Однак слід пам’ятати, що призначати КОК має виключно лікар, оскільки обраний препарат повинен максимально впливати на ланки патогенезу дермопатій, мати мінімум побічних ефектів під час тривалого застосування, за необхідності забезпечувати корекцію гормонального дисбалансу та швидке відновлення репродуктивної функції після його відміни.
Для лікування андрогенних дермопатій, особливо у молодих жінок, слід використовувати гестагени ІІІ покоління з високою селективністю, мінімальним впливом на системний метаболізм, незначною частотою побічних реакцій у поєднанні з високою контрацептивною активністю, мінімальною андрогенністю (лише у фармакологічних тестах), що не має клінічного значення, а також клінічним антиандрогенним ефектом.
За даними R.T.J. Burkman, високу ефективність у лікуванні симптомів гіперандрогенії мають КОК, прогестагенні компоненти яких (дезогестрел) не заважають реалізовуватися естрогенозалежному підвищенню секреції глобуліну, що зв’язує статеві гормони (ГЗСГ). Серед прогестагенів з андрогенними властивостями найнижчу спорідненість до ГЗСГ має 3-кето-дезогестрел (активний метаболіт дезогестрелу), який знижує активність ферменту 5 альфа-редуктази, що перетворює у шкірі тестостерон в активну андрогенну фракцію – дигідротестостерон.
Отже, поєднана дія естрогену і дезогестрелу (Новінет, Регулон) зменшує секрецію андрогенів яєчниками, концентрацію активних андрогенів у крові, сприяючи їх зв’язуванню зі статевим глобуліном, пригнічує активність 5 альфа-редуктази, що зумовлює зниження рівня андрогенів у шкірі, а відтак, і проявів акне.
Порівняння ефективності застосування препаратів із різним гестагенним компонентом під час лікування 7162 пацієнток з акне показало однакову клінічну ефективність дроспіренону, ципротерону ацетату та дезогестрелу (Кокранівський огляд «КОК для лікування акне»). Слід пам’ятати, що треба відрізняти лікування чистими прогестинами з антиандрогенними властивостями (ципротерону ацетат, дієногест, хлормадінон, дроспиренон, за даними тесту Хершбергера) та лікування комбінованими естроген-гестагенними препаратами. Якщо б для лікування гіперандрогенних станів призначали тільки прогестини без етинілестрадіолу – показники тесту Хершбергера мали б клінічне значення.
У підлітковому віці найчастіше застосовують Новінет. Використання цього препарату сприяє поліпшенню стану шкіри й зникненню вугрів, не впливає на масу тіла. Антиандрогенна дія Новінету за наявності акне та себореї спостерігається вже після 3 міс його застосування, а після 6 міс у всіх пацієнток відзначається клінічне поліпшення стану шкіри. Під час застосування Новінету зареєстровано приріст маси тіла у дівчат із початковим її дефіцитом до середньовікових значень, а в разі надмірної початкової маси тіла у підлітків відзначено її зниження, що дає змогу стверджувати про регулювальний вплив препарату на масу тіла.
За наявності дермопатій легкого і середнього ступенів, за відсутності порушень стероїдогенезу в надниркових залозах дівчаткам-підліткам, жінкам до 25 та після 35 років і пацієнткам, які вперше починають прийом КОК, доцільно призначати препарат Новінет з мінімальним вмістом етинілестрадіолу в кожній таблетці (20 мкг) і прогестагеном, що володіє високою антигонадотропною активністю, мінімальною спорідненістю до ГЗСГ, здатністю зменшувати активність 5 альфа-редуктази (дезогестрелом).
За відсутності контролю циклу пацієнткам цієї групи, а також у разі попереднього застосування вищої дози етинілестрадіолу з лікувальною метою, захворювань інших органів репродуктивної системи, що вимагають вищої дози естрогену, пацієнткам середнього репродуктивного віку доцільно призначати препарат, що містить 30 мкг етинілестрадіолу та 150 мкг дезогестрелу в кожній таблетці (Регулон).
Підсилити антиандрогенний ефект можна паралельним призначенням Верошпірону (50-100 мг), який має подібні до ципротерону ацетату фармакологічні ефекти, у циклічному або безперервному режимі, що сприяє зменшенню секреції андрогенів у надниркових залозах, яєчниках, зниженню експресії андрогенних рецепторів у шкірі.
За наявності порушень функції надниркових залоз і вугрової хвороби ІІІ ступеня призначають препарати, що містять комбінацію етинілестрадіолу та ципротерону ацетату, до нормалізації стероїдогенезу в надниркових залозах з переходом на застосування Регулону чи Новінету.
Важливими питаннями є тривалість і режим терапії КОК. На користь продовження застосування КОК після отримання максимального ефекту в терапії андрогенозалежних дермопатій свідчать відсутність надійної контрацепції у сексуально активних жінок; наявність супутньої гінекологічної патології, у лікуванні якої можуть бути використані неконтрацептивні ефекти препаратів; наявність в анамнезі оперативних втручань із приводу апоплексії яєчника, ретенційних кіст яєчника, повторних переривань вагітності; рецидиви акне після відміни КОК.
Схеми з пролонгованим режимом застосування КОК дають змогу збільшити ефективність контрацепції у разі випадкового пропуску прийому таблеток. З іншого боку, схеми пролонгованого застосування КОК можуть бути терапією вибору при одночасному призначенні з препаратами, що впливають на їх ефективність (барбітурати, рифампіцин та ін.), або станами, що знижують їх ефективність, замість збільшення дозування. Пролонговане застосування КОК знижує частоту і тривалість менструацій, що дає змогу запобігти розвитку симптомів, пов’язаних як із власне менструальним циклом, так і періодами відміни контрацептивів (у жінок з ендометріозом, гіперпластичними процесами ендометрію, цукровим діабетом, залізодефіцитними анеміями, головним болем у період відміни КОК). У цілому пролонговане застосування КОК дає змогу підвищити якість життя соціально активних жінок.
Можливі дві схеми застосування КОК: протягом 42 днів (7 днів перерви) та 63 днів (7 днів перерви). За даними дослідників, застосування КОК можна продовжувати до 9 міс. При цьому тривале застосування Новінету та Регулону (протягом 9 міс) не призводить до атрофії ендометрію, змін у молочних залозах, жировому та вуглеводному обміні. Однак можуть з’являтися кров’янисті виділення, інтенсивність та тривалість яких зменшується зі збільшенням тривалості застосування препаратів.
У своєму виступі завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького, доктор медичних наук, професор Віра Іванівна Пирогова зупинилася на проблемах лікування запальних захворювань статевих органів у жінок.
– Протягом життя 60-70% жінок страждають на кандидозний вульвовагініт – клінічний прояв запалення геніталій, зумовленого дріжджоподібними грибами роду Candida. (Дж. Марраццо, 2001). У структурі вагінітів 30-35% становить бактеріальний вагіноз, 20-25% – кандидозний вульвовагініт, 15-29% – змішані інфекції, 10% – трихомоніаз, 10% – інші чинники.
У жінок репродуктивного віку загальна кількість мікроорганізмів у мікробіоценозі піхви становить
106-108 КУО/мл. При цьому домінують лактобацилли (до 95%), що представляють понад 10 видів, однак за нормальних умов переважають Н2О2-продукуючі види. Решту 5% становлять різноманітні мікроорганізми: коринебактерії, коліформні види, стафілококи, стрептококи Д і В груп, генітальні мікоплазми, гриби, в тому числі й роду Candida, гарднерели, бактероїди, фузобактерії, пептококи, пептострептококи, вейлонели, клостридії, пропіонібактерії, біфідобактерії тощо.
Одним із механізмів розвитку вагініту є порушення колонізаційної резистентності піхви, основна роль у підтриманні якої належить лактобацилам, які метаболізують глікоген, що синтезується під впливом естрогенів в епітеліальних клітинах, і продукують молочну кислоту, забезпечуючи підтримання нормального значення рН (3,8-4,5), що веде до зниження колонізаційної резистентності геніталій. У разі гормонального дисбалансу, недостатності глікогену, порушень співвідношення нормальної та умовно-патогенної флори, будь-яких порушень імунітету колонізаційна резистентність піхви змінюється і розвивається кандидозний вульвовагініт.
Кандидозний вульвовагініт є проблемою жінок будь-якого віку, однак переважно діагностується в репродуктивному віці (72%); в пубертатному та постменопаузальному періодах частота діагностики цього захворювання не перевищує 28%.
Факторів ризику розвитку кандидозного вульвовагініту надзвичайно багато, однак основними є фізіологічні (вагітність), механічні (внутрішньоматковий засіб, перший статевий контакт, тісний і/або синтетичний одяг), хімічні (сперміциди, спринцювання), ендокринні (цукровий діабет, патологія щитоподібної залози), ятрогенні (нераціональне призначення антибіотиків, кортикостероїдів, імуносупресорів, високодозованих КОК), імунодефіцити.
Збудниками кандидозного вульвовагініту є представники роду Candida, що налічує понад 170 видів, з яких найчастіше висівають C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei.
Патогенез кандидозного вульвовагініту характеризується етапністю. Спочатку відбувається адгезія грибів до слизової оболонки піхви, далі – колонізація грибами слизової оболонки з подальшою інвазією в епітелій і мікросудини та гематогенною дисемінацією.
Виділяють кілька клінічних форм кандидозного вагініту: кандидоносійство (відсутність клінічних проявів), гострий кандидоз (тривалість понад 2 міс), хронічний рецидивуючий кандидоз (≥4 епізодів на рік, при цьому на тлі терапії симптоми повністю зникають) та хронічний персистуючий кандидоз (як прояв тяжких імунодефіцитних станів, що характеризується постійною наявністю симптомів, інтенсивність яких дещо зменшується на тлі протигрибкової терапії).
Лікування кандидозного вагініту необхідно починати з усунення факторів ризику з подальшим проведенням комплексної поетапної терапії. На сьогодні в арсеналі лікарів є надзвичайно широкий спектр протикандидозних засобів різних класів: полієни (ністатин, леворин, амфотерицин В, пімафуцин), імідазоли (кетоконазол, бутоконазол, клотримазол, біфоназол, міконазол), триазоли (флуконазол, ітраконазол), інші (флуцитозин, нітрофунгін, декамін, тербінафін; Л.С. Страчунський, 1994).
За останні 50 років відбулася стрімка еволюція підходів до лікування кандидозного вульвовагініту, що стосується як зміни активної речовини препарату, так і тривалості курсу лікування. Якщо в 1950 р. еталоном був ністатин, а за наявності системних проявів кандидозу – амфотерицин В, що мав велику кількість побічних реакцій, то в 1960-х рр. з’явилися гризеофульвін, флуцитозин, у 1970-х – клотримазол, міконазол, 1980-х – кетоконазол, 1990-х – флуконазол, ітраконазол, 2000-х – бутиконазол. З часом еволюція в лікуванні йшла в напрямку зменшення кількості днів лікування (з 14 до одного дня) паралельно зі збільшенням дози активної речовини або використанням інноваційних технологій.
Ефективним сучасним протикандидозним засобом є Гінофорт, що поєднує наявність речовини (бутоконазол), активної щодо різних видів кандид, з ефективним засобом її доставки до патологічного вогнища. Це дає змогу розв’язати проблему стійкості збудників, сприяє швидкому усуненню симптомів захворювання та в цілому підвищує ефективність терапії хворих.
VagiSiteTM – унікальна запатентована біоадгезивна технологія, що дає змогу суттєво продовжити контакт діючої речовини завдяки створенню унікальної системи «вода-олія» зі слизовою піхви й мінімізує витікання препарату (не забруднює білизни), тоді як на витікання звичайного крему скаржиться 29% пацієнток (Brown et al., 1999).
Застосування інноваційної технології дає змогу збільшити тривалість дії препарату (в середньому на 4,2 дня) з постійним дозованим вивільненням діючої речовини. Відсутність витікання препарату підвищує комплаєнс і дає змогу застосувати препарат у будь-який час доби.
Крім того, Гінофорт містить меншу кількість активної речовини, що дає змогу зменшити медикаментозне навантаження на організм (Weinstein et al., 1994).
Під час порівняння клінічної ефективності лікування кандидозного вульвовагініту за допомогою бутоконазолу та міконазолу протягом 30 днів було показано, що ефективність однієї дози бутоконазолу еквівалентна семи дозам міконазолу (88 проти 86%; Brown et al., 1999). Під час застосування Гінофорту було зареєстровано швидке усунення симптомів вульвовагініту. Вже через 24 год після введення засобу 74% пацієнток відзначили зникнення симптомів захворювання. При цьому сумарна доза лікарського засобу, що потрапила в організм, була в 7 разів нижчою порівняно з використанням міконазолу. Всі пацієнтки відзначили зручність та простоту використання препарату.
Згідно з рекомендаціями Американського центру з контролю за захворюваннями (CDC, 2006), засобом першого вибору серед місцевих антимікотиків для лікування кандидозного вульвовагініту є бутоконазол 2% вагінальний крем. Однак доцільнішою вважається комбінована терапія з використанням засобів місцевого (Гінофорт) та системного (Мікосист) впливу, що дає змогу не лише швидко усувати клінічні прояви захворювання, а й ліквідувати резервуари збудників за межами піхви.
На сьогодні використовують різні підходи до лікування кандидозного вульвовагініту залежно від його клінічної форми. За наявності гострого неускладненого вульвовагініту застосовують Гінофорт інтравагінально чи Мікосист перорально в дозі 150 мг одноразово. За наявності факторів ризику призначають комбіновану терапію Гінофортом та Мікосистом 150 мг одноразово через 7 днів (P.G. Pappas, 2004). У разі хронічної рецидивної форми в гострий період призначають комбіновану терапію Гінофортом та Мікосистом 150 мг 1 раз на день з повтором через 3 дні, з подальшим переходом на підтримувальну терапію Мікосистом 150 мг 1 раз на тиждень протягом 2-4 міс із метою запобігання виникненню рецидивів (CDC, 2006; P.G. Pappas, 2004). Наявність у хворої хронічного персистуючого кандидозу потребує призначення Гінофорту двічі інтравагінально з інтервалом 7 діб та Мікосисту 150 мг із подальшим переходом на підтримувальну терапію Мікосистом 1 раз на місяць протягом 12-24 міс. При цьому слід пам’ятати, що протигрибкову терапію слід проводити на тлі імунокорекції та терапії основного захворювання (В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, 2004).
Кандидат медичних наук, доцент кафедри акушерства та гінекології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Галина Федорівна Рощина у своїй доповіді зупинилася на проблемах остеопорозу.
– З кожним роком населення планети старіє, що призводить до збільшення прошарку людей похилого та старечого віку, серед яких однією з найпоширеніших патологій є остеопороз. Старіння – це фізіологічний процес, етап, який неминуче настає в житті кожної жінки, тому основним завданням є забезпечення високої якості життя пацієнтів цих вікових груп. Одним із показників, що характеризує якість життя осіб похилого віку, є незалежне життя, можливе в разі збереження психічних функцій, здатності до самообслуговування та пересування. В цьому аспекті остеопороз та його ускладнення є важливими факторами, що обмежують незалежність людини похилого віку.
Остеопороз – захворювання скелета, що характеризується зменшенням кількості кісткової маси та порушенням її якості (мікроархітектоніки і накопичення мікропошкоджень). Остеопороз має велике соціальне значення, оскільки 50% пацієнток, які вижили після перелому шийки стегнової кістки, отримують інвалідність, втрачають можливість вести незалежне життя та потребують тривалого догляду, 20% пацієнток з переломами шийки стегна помирають протягом року після перелому внаслідок розвитку непрямих ускладнень (пневмонії, тромбоемболії).
Частота переломів з віком прогресивно збільшується. Так, у віці 50-54 роки перший перелом виникає у 1,9% осіб, повторні – у 2,8%; у 60-64 роки – у 4,1 та 8,9% відповідно; в 70-74 роки – у 9,1 і 17,6%; у 80-84 роки – 17,1 і 28,4%; у понад 90 років – 49,1 і 61,6%. У жінок у віці 50 років ризик переломів хребців становить 15,6%, шийки стегна – 17,5%, кістки зап’ястка – 16%, сполучення будь-яких із перелічених – 39,7%.
Фактори ризику остеопорозу поділяють на модифіковані, метаболічні та немодифіковані. Основними немодифікованими факторами ризику є вік (ризик переломів подвоюється кожні 7 років), сімейний анамнез (ризик переломів подвоюється за наявності остеопоротичних переломів у родичів першого ступеня), остеопоротичний перелом в анамнезі (збільшення ризику в 2-5 разів), жіноча стать, етнічна належність, генетичні фактори, відсутність лікування ранньої менопаузи. Метаболічні/гормональні фактори ризику включають низьку масу тіла, пізнє менархе/ранню менопаузу, аменорею, двосторонню оваріоектомію, гіпертиреоз, гіперпаратиреоїдизм, синдром Кушинга, використання лікарських засобів (гепарин, кортикостероїди, фенобарбітал). Модифікованими факторами ризику остеопорозу є маса тіла (низька маса тіла підвищує ризик, надмірна – знижує), надмірна втрата ваги, паління, алкоголізм, надмірне вживання кофеїну, низька фізична активність, незбалансоване харчування (дефіцит кальцію та вітаміну D), підвищена частота падіння.
Оцінка ступеня остеопорозу здійснюється за показниками мінеральної щільності кістки (МЩК) у певній її ділянці відповідно до Т-критерію (стандартне відхилення вище та нижче середнього показника піка кісткової маси молодих жінок). При цьому з кожним зниженням МЩК на 10-12% (1Т) ризик переломів підвищується удвічі. Для остеопенії Т становить 1-2,5, остеопорозу –
≤2,5, тяжкого остеопорозу – ≤2,5 за наявності в анамнезі одного та більше переломів.
Під час порівняння показників втрати кісткової маси показано, що у чоловіків цей процес відбувається поступово, протягом усього життя, а в жінок швидкість зниження МЩК суттєво прискорюється після досягнення менопаузи (50-51 рік). Якщо щорічні втрати кісткової маси становлять 1%, то після досягнення жінками віку менопаузи цей показник сягає 2%. Період зниження кісткової маси у жінок в менопаузі триває приблизно 14 років (G. Jones, P. Celly et al., 1994; H. Ahlforg, O. Johnell, 2003), що є терапевтичним вікном для здійснення корекції. Важливим фактором розвитку остеопорозу є не лише швидкість втрати кісткової тканини, а й значення піка кісткової маси, що залежить від багатьох чинників, своєчасна корекція яких є профілактикою розвитку остеопорозу в подальшому.
Лікування остеопорозу має бути комплексним і своєчасним, із застосуванням сучасних фармакологічних засобів, що мають антирезорбтивну дію. Однак починати слід із модифікації способу життя – відмови від паління та вживання алкоголю, виконання регулярних фізичних вправ. Має бути повноцінний збалансований раціон харчування, збагачений кальцієм (якщо жінка отримує замісну гормональну терапію (ЗГТ) – 1000 мг/добу, без ЗГТ – 1200 мг/добу, вітаміну D – 600-800 МО). Виконання фізичних вправ за умови достатнього вживання кальцію та проведення гормонотерапії також сприяє стимуляції кісткового ремоделювання, підвищенню сили м’язів та м’язової витривалості. Найдоцільнішою є дозована ходьба.
При досягненні жінкою певного віку їй за загальними показаннями обов’язково має призначатися тривала ЗГТ, що дає змогу додатково зберегти кісткову масу незалежно від початку лікування. При цьому низькі дози естрогенів мають таку саму захисну дію на кістки, як і середні та високі, а при комбінованій ЗГТ прогестини – похідні 19-норстероїдів – посилюють захисну дію на кістки.
Сучасні антирезорбтивні препарати представлені бісфосфонатами, кальцитоніном, аналогами паратгормону, препаратами кальцію та вітаміну D. Порівняння ефективності різних класів антирезорбтивних препаратів показало, що їх застосування дає змогу знизити частоту виникнення переломів різної локалізації: кальцій та вітамін D – на 10% (переломи будь-якої локалізації), бісфосфонати – на 50% (стегна, хребців та зап’ястка), кальцитонін – на 75% (хребців, не впливаючи на інші локалізації), ЗГТ – на 50% переломів хребців і 25% – стегна (National Osteoporosis Foundation).
Метааналіз 29 рандомізованих досліджень за участю 63 897 хворих показав, що мінімальна ефективна доза препаратів кальцію має становити 1200 мг/добу в разі монотерапії та 800 мг/добу – у комбінації з вітаміном D (Lancet, 2000). При цьому монотерапія показала слабкий ефект: незначні зміни за денситометрії, а також відсутність вірогідних даних щодо зменшення частоти переломів. Це засвідчило, що препарати кальцію раціонально використовувати лише як додаткову терапію для посилення дії бісфосфонатів, які на сьогодні визнано оптимальними антирезорбтивними препаратами.
Бісфосфонати – перспективний клас антирезорбтивних препаратів для лікування захворювань кісток та відновлення метаболізму кальцію. Ці препарати селективно накопичуються в кістковій тканині, адсорбуються лише в резорбтивних порожнинах, пригнічують резорбцію кісткової тканини за рахунок дифузії в остеокласти та стимуляції їх апоптозу, активізують процеси кісткоутворення.
Алендронат (Осталон) є одним із представників класу бісфосфонатів, що пригнічує резорбцію кісткової тканини та стимулює процеси кісткоутворення у пацієнток із остеопорозом. Препарат проникає в кісткову тканину, однак втрачає свою активність після того, як навколо нього формуються нові кісткові елементи (остеоїди), що потребує постійного його застосування, щоб на поверхні кістки завжди був «активний» препарат.
У дослідженнях з алендронатом (Осталон), міченим ізотопом, було показано, що період його напіввиведення становить 10,5 року. Осталон накопичується в кістковій тканині і виводиться дуже повільно з сечею, не метаболізується в печінці. При цьому біодоступність та виведення Осталону з організму в чоловіків та жінок майже однакові, як і його екскреція у людей молодого та похилого віку. З огляду на це у людей похилого віку немає необхідності в корекції дози Осталону.
Осталон безпечний у застосуванні. Дослідження J.R. Tucci та співавт. (1996) показало, що частота розвитку побічних реакцій під час застосування алендронату подібна до плацебо: частота побічних реакцій, що призвели до відміни препарату, становила 9,9% в групі алендронату та 10,2% – плацебо, абдомінальний біль – 14,5 і 14,7%, езофагіт – 0,9 та 0,5%, виразка стравоходу – 0,2 та 0,2%, рефлюкс – 9,2 і 8,7% відповідно. За даними авторів дослідження, розвиток подібних реакцій був зумовлений неправильним режимом застосування препарату.
У своєму виступі кандидат медичних наук Андрій Борисович Гордійчук зупинився на перевагах застосування Тристину в гінекологічній практиці.
– У сучасній гінекологічній практиці найчастіше застосовують саме КОК. Одним із важливих аспектів ефективного застосування будь-якого лікарського засобу, в тому числі й гормональних контрацептивів, є відсутність побічних реакцій. Це досягається шляхом зменшення дози стероїдних гормонів, синтезу нових речовин та використання нових формул і режимів застосування. Розробка й запровадження в клінічну практику трифазних комбінованих оральних контрацептивів (у тому числі й Тристину) дали змогу суттєво знизити загальну дозу стероїдів за умови контролю менструального циклу (частота виникненя міжменструальних кров’янистих виділень не відрізняється від аналогічного показника на фоні прийому трифазних препаратів). Також у жінок, які застосовують тривало Тристин, не відбувалось зростання активності проліфераційних процесів в ендометрії. Контроль циклу є найефективнішим під час застосування КОК, що містять прогестини останнього покоління гестоден (Тристин). Частота виникнення проривних та мажучих кровотеч у разі тривалого (12-14 циклів) застосування гестодену мінімальна (1,5 та 4,5% відповідно) й значно нижча порівняно з норетиндроном чи норгестиматом.
Тристин – сучасний трифазний контрацептив, що містить гестаген останнього покоління – гестоден. Уміст гормонів у Тристині гармонійно імітує циклічні зміни природного гормонального рівня в межах одного циклу. Така комбінація гормонів у препараті Тристин на даний час є першою в Україні. Препарат випускається у таблетках різного кольору з різним умістом гормонів: 1 таблетка блідо-оранжевого кольору (I фаза) містить етинілестрадіолу 0,03 мг, гестодену – 0,05 мг; 1 таблетка білого кольору (II фаза) – 0,04 та 0,07 мг відповідно; 1 таблетка блідо-зеленого кольору (III фаза) – 0,03 та 0,10 мг.
На думку фахівців, препарат застосовується як з метою контрацепції, так і профілактики й лікування гінекологічної патології.
Тристин рекомендовано акушер-гінекологами жінкам віком до 18 років, які вперше розпочинають прийом КОК, особливо тим, у кого відбулось становлення менструального циклу або спостерігалось порушення менструального циклу за типом опсоменореї і для яких є актуальним питання запобігання небажаній вагітності. Тристин – препарат для жінок після 35-40 років за умови відсутності проти показань до застосування трифазних КОК, особливо для тих, хто курить або має ожиріння. Тристин небажаний для жінок із нейроендокринною патологією, порушеннями оваріально-менструального циклу за типом мено- та метрорагії, ендометріозом, мастопатією, міомою матки та гіперплазією ендометрію в анамнезі. У таких пацієнток слід надавати перевагу монофазним КОК (Ліндинет, Новінет, Регулон).
На сьогодні, на думку фахівців, саме трифазний препарат Тристин, що містить гестаген останнього покоління – гестоден, є засобом вибору для «моделювання» менструальноподібної реакції організму під час застосування КОК: за деяких порушень оваріально-менструального циклу за типом оліго- та/або опсоменореї, альгодисменореї у молодих жінок, які не народжували. При цьому ефективність зазначених трифазних гормональних препаратів у терапії порушень менструального циклу становить 95-97% (А.Л. Тихомиров, 2004). Також цікавим є той факт, що під час використання трифазних КОК відзначено посилення метапластичних процесів у ділянках ектопії, що сприяли епітелізації неускладнених ектопій різного ступеня виразності в 47,5% жінок із неускладненою ектопією шийки матки (А.Ф. Куперт). Як відомо, фізіологічна ектопія циліндричного епітелію найчастіше зустрічається у жінок віком до 25 років, тому призначеня Тристину для цих жінок можливо не тільки з контрацептивною, а також і з лікувальною метою. Але ці дані потребують подальшого дослідження.
Отже, наведені дані свідчать про високу ефективність та безпечність застосування трифазного гормонального контрацептиву Тристин як із метою запобігання вагітності, так і лікування деяких гінекологічних захворювань.
Підготувала Наталія Овсієнко