27 березня, 2015
Клинические и диагностические аспекты вегетативных нарушений у больных с эндокринной патологией
Вегетативной нервной системе (ВНС) принадлежит важная роль в жизнедеятельности организма, и ее предназначение рассматривается в двух аспектах (А.М. Вейн, 1998). Первый сводится к поддержанию постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Нарушения гомеостаза проявляются множеством разнообразных вегетативных расстройств. Вторым аспектом является обеспечение ВНС различных форм психической и физической деятельности, и его расстройство (недостаточное или избыточное) нарушает поведение человека и обусловливает недостаточно оптимальную адаптацию.
ВНС оказывает основное регулирующее влияние на систему кровообращения через симпатический и парасимпатический отделы. При этом симпатический отдел ВНС стимулирует деятельность сердца, парасимпатический ее угнетает. В настоящее время неоспоримой является связь изменений вегетативного баланса с развитием сердечно-сосудистых нарушений. Установлено, что в патогенезе артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, возникновении аритмий существенное значение имеет устойчивая активация симпатической нервной системы, ее избыточная реактивность при стрессовых нагрузках.
Деятельность ВНС находится под влиянием центральной нервной системы (ствол мозга, спинной мозг, гипоталамус, кора головного мозга). Гипоталамус и лимбическая система ответственны за координацию вегетативных, эмоциональных реакций и вегетативного обеспечения деятельности. Кора головного мозга является высшим регуляторным центром интегративной деятельности, активируя моторные и вегетативные центры. Нарушение интегративной деятельности лимбико-ретикулярного комплекса приводит к изменению указанных соотношений различных систем.
Симпатический отдел ВНС широко представлен во всех органах; его функция зависит от регулирующего влияния центральной нервной и эндокринной систем, поэтому симпатический тонус не устойчив, подвижен. Парасимпатическая нервная система более автономна, и ее функция не подвержена такой тесной зависимости от ЦНС и эндокринной системы. Медиаторами симпатического отдела ВНС являются адреналин и эрготамин, парасимпатической – ацетилхолин и атропин.
Клинические аспекты вегетативных нарушений
Вегетативные расстройства являются одной из актуальных проблем современной медицины, что обусловлено прежде всего чрезвычайно высокой распространенностью вегетативных нарушений, достигающей 80% у больных с различной патологией. Вегетативная дисфункция (ВД) играет роль в патогенезе развития множества соматических заболеваний, в том числе эндокринных. Проявлением вегетативной дисфункции является формирование синдрома вегетативной дистонии, который характеризуется сочетанием различных клинических симптомов со стороны различных систем организма, прежде всего сердечно-сосудистой, на фоне психоэмоциональных расстройств.
Клиническое течение ВД носит перманентный или пароксизмальный характер, и ее проявления непостоянны, изменчивы и неспецифичны. Они возникают, затем усугубляются или трансформируются в связи с физическими или эмоциональными нагрузками, изменением метеоусловий, под влиянием различных интеркуррентных инфекционных и соматических заболеваний. Направленность вегетативных проявлений при пароксизмальном течении ВД зависит от преобладания активности того или иного отдела ВНС. Среди симпатоадреналовых клинических проявлений доминируют интенсивные головные боли, неприятные ощущения в области сердца или кардиалгии (различные по характеру и интенсивности), сердцебиение, повышение артериального давления (АД), аритмии, которые при параксизмальном течении сопровождаются побледнением кожных покровов, ознобоподобным дрожанием, полиурией. При парасимпатической направленности пароксизмов больные жалуются на чувство тяжести в голове, общую слабость, головокружение, страх, отмечается брадикардия, артериальная гипотония, гипергидроз, дизурия. Часто пароксизмы протекают по смешанному типу, и их клинические проявления имеют комбинированный характер.
Клинические проявления функционального антагонизма симпатического и парасимпатического отделов ВНС в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и обмена веществ можно проследить при рассмотрении их синдромальной характеристики по Хоффу (табл. 1).
Определенный вклад в клиническую картину многих эндокринных заболеваний вносит и ВД в виде возникновения вегетативных кризов или кризоподобных состояний, которые встречаются при следующих эндокринных заболеваниях: гипертиреозе (диффузный токсический зоб), гипо- или гиперпаратиреозе, сахарном диабете (СД), гипогликемии, синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме.
Диагностика вегетативных нарушений
Исследование функции ВНС включает проведение различных тестов с оценкой состояния различных функций организма (потоотделение, терморегуляция, гидрофильность тканей и др.) при функциональных нагрузках или фармакологических пробах (адреналин, атропин, гистамин, инсулин). Среди функциональных проб наиболее просты в исполнении, не требуют дорогого материального обеспечения и могут быть использованы в практической работе любого врача следующие сердечно-сосудистые пробы.
· Расчет вегетативного индекса Кердо: ВИ = (1 – Д/Р) х 100, где Д – величина диастолического давления; Р – частота сердечных сокращений. Значения ВИ=0 рассматриваются как вегетативное равновесие; значение со знаком минус – как повышение парасимпатического тонуса, со знаком плюс – как повышение симпатического влияния. Данный показатель может использоватся для скринингового исследования.
· Оценка изменений АД при ортопробе (нормальная реакция – снижение систо- лического АД на 10 мм рт. ст.; падение на 11-29 мм рт. ст. – пограничная реакция; снижение на 30 мм рт. ст. и более – патологическая реакция, свидетельствующая о симпатической недостаточности.
· Изменение частоты сердечних сокращений (ЧСС) при вставании (максимальное ее увеличение отмечается после 15-го сердечного сокращения и снижение после 30-го удара, отношение между интервалами RR на 15-30-м ударах – отношение 30:15, которое в норме составляет >1,04; его пограничные значения равны 1,01-1,03, значение, равное 1,0, подтверждает недостаточность парасимпатических влияний).
· Проба Вальсальвы: оценка изменений АД и ЧСС (в результате повышения внутригрудного давления) при осуществлении дыхания через мундштук, соединенный с манометром, и поддержанием давления в последнем на уровне 40 мм рт. ст. в течение 15 с. Изменения указанных показателей в норме происходят на протяжении 1,5-2 мин и имеют 4 фазы, в период которых АД
↑ (1-я фаза, 4 фаза) или ↓
после быстрого восстановления (2-я фаза, 3-я фаза); ЧСС
↑ в первые 10 с. При поражении симпатического отдела возникает блокада ответа во 2-й фазе. Данная проба, несмотря на ее несложность, в силу быстроты изменений показателей и кратковременности происходящих фаз ответа может быть неправильно интерпретирована.
В настоящее время для объективной количественной оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, прогнозирования развития острой сердечно-сосудистой патологии (аритмии, внезапная смерть) и обоснования патогенетической терапии заболеваний используется анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), являющийся составной частью холтеровского мониторирования ЭКГ, анализ неинвазивного мониторирования АД, а также определение корригированного интервала QTc. Эти методы позволяют дать интегральную количественную оценку вегетативной функции в различных функциональных состояниях, уточнить влияние и роль симпатических и парасимпатических звеньев вегетативной регуляции в кардиоваскулярной системе (А.М. Вейн, 1998).
Вариабельность ритма сердца представляет собой естественные изменения интервалов времени между сердечными сокращениями (длительность кардиоциклов) нормального синусового ритма сердца. Изменения длительности кардиоциклов обусловлены симпатическими или парасимпатическими вегетативными влияниями на синусовый узел сердца или гуморальными факторами (например, катехоламинами). Парасимпатические влияния реализуются через стимуляцию М-холинорецепторов, симпатические – β-адренорецепторов.
В состоянии покоя влияние обоих отделов уравновешено, то есть существует вегетативный баланс. При стрессе или физических нагрузках увеличивается симпатическое влияние и снижается парасимпатическое. Для здоровых молодых людей в состоянии покоя характерным является высокий парасимпатический тонус. При старении наблюдается ослабление вегетативной регуляции ритма сердца в результате инволюции холин- и адренергических систем сердца, что проявляется снижением ВРС.
В настоящее время определение ВРС признано наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Считается, что снижение показателей ВРС свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и является неблагоприятным фактором для прогноза заболевания.
Анализ ВРС осуществляется на основе стандартов, разработанных в 1996 г. группой экспертов Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии. В последние годы эти стандарты дополнены диапазонами возрастных норм показателей ВРС при холтеровском мониторировании на протяжении суток благодаря разработкам сотрудников отдела клинической физиологии и патологии внутренних органов Института геронтологии АМН Украины под руководством академика О.В. Коркушко.
Оценка ВРС, являясь неинвазивным методом исследования, высокоинформативна и стандартизована. Анализ ВРС позволяет оценить:
– состояние вегетативной регуляции ритма сердца на основе изучения активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС и уровня вегетативного баланса;
– состояние биологических ритмов ВНС;
– уровень стрессорного напряжения и уровень физической тренированности;
– 3эффективность лекарственного и физиотерапевтического лечения и провести дифференцированный и качественный подбор лекарственной терапии.
Указанный метод исследования позволяет осуществить раннюю (донозологическую) диагностику заболеваний и получить информацию о прогнозе заболеваний.
В соответствии с международными стандартами ВРС оценивается при регистрации RR-интервалов в течение 5 мин и в течение суток. Кратковременная запись используется чаще всего для экспресс-оценки ВРС и проведения различных функциональных проб. Более точную оценку ВРС и изучение циркадных ритмов вегетативной регуляции обеспечивает метод суточной регистрации RR-интервалов, который менее подвержен влиянию случайных факторов. Для изучения ВРС используется анализ временных и частотных показателей. Наиболее простым является анализ временных показателей статистическими (при оценке кардиоритмограммы) и графическими (анализ гистограмм) методами. Частотные показатели исследуются методом спектрального анализа.
Статистический анализ включает расчет четырех основных показателей: SDNN (стандартное отклонение длительности нормальных RR), SDANN (показатель стабильности вариабельности ритма сердца), RMSSD (стандартное отклонение разницы последовательных интервалов RR), триангулярный индекс (показатель вариабельности ритма сердца).
Спектральный анализ позволяет вычленить колебания ритма сердца различной периодичности.
Установлено, что парасимпатический отдел ВНС осуществляет высокочастотную систему регуляции. Ее медиатором является ацетилхолин, который разрушается холинэстеразой. При непрерывной стимуляции блуждающего нерва латентный период реакции составляет около 200 с. Колебания активности парасимпатической системы порождают изменения сердечного ритма с частотой 0,15-0,40 Гц и более, формируя так называемые быстрые (высокочастотные) волны (НF – high frequency).
Симпатический отдел ВНС реализует свою регуляцию с помощью адреналина, латентный период реакции после стимуляции сердечных симпатических нервов составляет 1-3 с, а установившийся уровень ЧСС достигается лишь через 30-60 с. Соответственно волны, обусловленные колебанием активности симпатической отдела, называют медленными (низкочастотными; LF – low frequency). Между колебаниями LF и HF существуют реципрокные или однонаправленные взаимоотношения, в результате чего их соотношение остается постоянным и отражает симпато-парасимпатический баланс.
Самой медленной системой регуляции сердечного ритма является нейрогуморальная система (гуморальные адренергические влияния на синусовый узел, ренин-ангиотензин, тонус высших симпатических вегетативных центров). Ее регулирующее влияние составляет одно колебание в минуту и реже, что соответствует диапазону частот менее 0,04 Гц (0,003-0,04 Гц). Это очень медленные волны (низкочастотные), волны 2-го порядка (VLF – very low frequency).
Таким образом, изменение ритма сердца – универсальная оперативная реакция целостного организма в ответ на любое воздействие внешней и внутренней среды. ЧСС является интегрированным показателем взаимодействия трех регулирующих сердечный ритм факторов: симпатического, парасимпатического отделов ВНС и гуморально-метаболически-медиаторной среды. Изучение ВРС открывает значительные возможности для оценки колебаний тонуса вегетативной нервной системы, в частности позволяет расширить представление о патофизиологических процессах в организме у больных с сердечно-сосудистой патологией при эндокринных заболеваниях.
Заболевания щитовидной железы. Проведенные нами исследования показали, что у больных с заболеваниями щитовидной железы, сопровождающимися снижением ее функциональной активности (аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоидная форма; спонтанный и послеоперационный гипотиреоз), по данным кардиоинтервалографии и расчете статистических показателей (SDNN, SDANN, RMSSD) наблюдается снижение ВРС. Расчет спектральных показателей (VLF, LF, HF) установил десинхронизацию суточных ритмов, что указывает на напряжение ВНС, которое проявляется активацией ее обоих отделов и наличием у одной части больных «дневного» типа суточного ритма парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы, у другой – преобладание симпатического влияния на ритм сердца в активный и пассивный период суток. Повышение тонуса симпатического отдела ВНС наряду с метаболическими изменениями в результате токсического влияния тиреоидных гормонов является причиной возникновения аритмий (тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий, экстрасистолия) при диффузном токсическом зобе.
Примером значимости данных о ВРС является проведение данного исследования у больных с послеоперационным гипотиреозом в контроле лечения L-тироксином и в оценке его влияния на состояние сердца, так как больные с такой патологией часто жалуются на сердцебиение, приступы потливости, беспокойства, дрожания (особенно при приеме супрессивной дозы левотироксина). Суточное мониторирование ЭКГ-данных позволяет верифицировать эпизоды тахикардии и другие нарушения ритма сердца и проверить их взаимосвязь с повышенной активацией симпатического отдела ВНС. Выявление указанных изменений позволяет провести коррекцию дозы L-тироксина или дополнительно назначить кардиоселективный
β-адреноблокатор.
Заболевания надпочечников
У больных с заболеваниями надпочечников наблюдается дисбаланс ВНС. Отмечается снижение показателей ВРС и преобладание симпатической активности у пациентов с первичным альдостеронизмом и синдромом Иценко-Кушинга. У пациентов с феохромоцитомой временные показатели ВРС не изменяются или увеличиваются, и наблюдается преобладание парасимпатического влияния при повышенной симпатической активности. Основной особенностью структуры циркадного ритма сердца у больных с опухолями надпочечников является повышение симпатической активности в ночное время, что сочетается с недостаточным снижением или даже повышением АД в ночное время суток, у части больных – с повышением средней ЧСС.
В послеоперационном периоде (через 3 мес) нарушение циркадности ВНС при указанных патологиях сохраняется.
Сахарный диабет
Наиболее изучено состояние ВНС у больных сахарным диабетом. Нарушение вегетативной регуляции сердца у таких пациентов носит название автономной невропатии сердца, которая диагностируется у 20-30% больных сахарным диабетом и является наиболее тяжелым осложнением среди диабетических невропатий. Она снижает качество жизни, нарушая трудоспособность и физическую активность, способствует инвалидности, может стать причиной внезапной смерти, увеличивая риск летальности в 5 раз.
Основными признаками диабетической автономной кардионейропатии сердца (ДАНС) являются тахикардия в покое (ТХП), «фиксированный пульс», ортостатическая гипотония (ОГ) и безболевая форма ишемии или инфаркта миокарда. Возникновение ТХП связано с поражением в первую очередь блуждающего нерва и относительным преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (СВНС). По мере прогрессирования ДАНС тахикардия исчезает в связи с последующим снижением активности СВНС. Тахикардия сопровождается неэффективным сокращением миокарда, что приводит к истощению энергоресурсов и, в конечном итоге, к снижению сократительной функции миокарда и развитию сердечной недостаточности.
«Фиксированный пульс» характеризуется отсутствием реакции ритма сердца на любые физиологические стимулы или фармакологические пробы (обзидан, атропин), что классифицируется как блокада вегетативной регуляции синусового ритма и при кардиоинтервалографии характеризуется отсутствием вариабельности сердечного ритма (синдром денервированного сердца).
Наиболее тяжелое проявление ДАНС – ортостатическая гипотония (ОГ), часто возникающая после приема пищи, физических нагрузок, в жаркую погоду и при других ситуациях, вызывающих перераспределение крови. Она проявляется снижением АД на 30 мм рт. ст. и более в момент вставания в сравнении с величинами АД в положении лежа и сопровождается общей слабостью, обморочным состоянием, головокружением, нарушением зрения, головными болями в утренние часы. При выраженной гипотонии может отмечаться потеря сознания в результате недостаточности кровоснабжения головного мозга. Провоцировать ОГ могут вазодилататоры, мочегонные препараты, трициклические антидепрессанты, обладающие вазодилататорным действием.
Безболевая форма ишемии миокарда среди больных СД встречается в 30-60% случаев, что в 3 раза превышает частоту таковой у лиц без СД, часто приводит к острой коронарной недостаточности и у 30-42% – к внезапной смерти. Дебют инфаркта миокарда бывает безболевым и протекает по типу астматического, церебрального, аритмического варианта, а нередко и бессимптомно.
Диагноз ДАНС базируется на данных пяти функциональных тестов, основанных на оценке изменений ЧСС по данным ЭКГ при различных нагрузках и артериального давления (табл. 2), которые были приняты на конференции в Сан-Антонио (1988) или суточном мониторинге ВРС.
Выделяют субклиническую и клиническую стадии ДАНС. Субклиническая стадия верифицируется на основе наличия измененных значений одного из трех первых тестов, характеризующих состояние парасимпатической регуляции сердечного ритма, или при выявлении двух тестов с промежуточными значениями. Клиническая стадия ДАНС диагностируется при выявлении патологических значений первых 2-3 тестов или 1-2 тестов (ортостатический и динамометрический), характеризующих симпатическую активность ВНС.
Проведенный нами суточный мониторинг ВРС установил наличие снижения величин показателей общей мощности (SDNN) и триангулярного индекса различной степени выраженности независимо от типа диабета и наличия ИБС. Анализ спектральных величин показал повышение активности симпатического влияния на ритм сердца (у части больных скомпенсированное повышением активности парасимпатического отдела ВНС – увеличивались LF, HF), нарушение циркадности суточного ритма вегетативной регуляции сердечной деятельности.
Между тем установлено, что снижение ВРС коррелирует со снижением сегмента ST на ЭКГ и риском неблагоприятных последствий нестабильной стенокардии (развитие инфаркта миокарда, внезапная смерть) на протяжении месяца в 8 раз выше при сниженных значениях показателя SDANN (менее 70 мс). Кроме того, повышение адренергической активности, десинхроноз суточной вегетативной регуляции ритма сердца может быть предиктором развития систолической дисфункции левого желудочка, участвовать в формировании артериальной гипертензии и возникновении аритмий. Знание состояния функциональной активности ВНС поможет реализовать патогенетический подход в лечении сердечно-сосудистых нарушений при тиреоидной патологии, сахарном диабете и заболеваниях надпочечников.
Список литературы находится в редакции.