Тиреоидэктомия и послеоперационный гипотиреоз

Тиреоидэктомия – вид оперативного вмешательства на щитовидной железе, подразумевающий ее полное удаление с развитием стойкого послеоперационного гипотиреоза. С ростом диагностики заболеваний щитовидной железы в Украине продолжает увеличиваться и количество выполняемых на щитовидной железе операций, которое достигает 10-12 тыс. в год. Безусловно, с одной стороны, удаление щитовидной железы позволяет избавить пациента от ряда тяжелых заболеваний, с другой стороны - вызывает необходимость пожизненной гормональной компенсации утраченной эндокринной функции органа.

Щитовидная железа, несмотря на относительно простое анатомо-морфологическое строение, отличается широким многообразием патогенетически различных заболеваний, таких как коллоидный, пролиферирующий зоб, аденомы, хронический аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), злокачественные опухоли щитовидной железы, которые требуют различных лечебных подходов, а в некоторых случаях – принятия решения об оперативном лечении. 
История развития современной хирургии щитовидной железы составляет не более 130-140 лет. Опасность и сложность выполнения операций на щитовидной железе обсуждалась хирургами всех поколений. Еще в 1928 г. хирург Де Кервен писал: «Тот, кто, не имея хорошей хирургической подготовки, поддается соблазну оперировать какой-либо «легкий» зоб, пусть не забывает о случаях, которые в неопытных руках оканчивались смертью от потери крови на операционном столе». 
Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы получило быстрое развитие во второй половине XIX века, что связано с внедрением методов общей анестезии. Основоположниками современной тиреоидной хирургии, которые внесли значительный вклад в ее развитие, были австрийский хирург Альберт Теодор Бильрот и швейцарский хирург Эмиль Теодор Кохер. 
Теодор Кохер (1841-1917) был активный сторонник тотальной тиреоидэктомии у больных с зобом. Его мастерство позволило в то время снизить смертность при подобных операциях с 38 до 0,3%. После выполнения первой операции в 1874 г. его клиника до 1882 г. была главным медицинским центром Европы по проведению хирургических вмешательств на щитовидной железе. Именно он в 1883 г. описал состояние микседемы, развивающейся после удаления щитовидной железы, которое назвал Cachexia thyreopriva. В 1909 г. Кохер получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в знак признания своего значительного вклада в патофизиологию и хирургию щитовидной железы. 
В 1883 г. хирург и естествоиспытатель из Женевы Жак-Луи Ревердин (1842-1929) опубликовал статью о развитии микседемы после тотальной тиреоидэктомии – Myxoedema postoperatorio. До этого момента связь между микседемой и последствиями тиреоидэктомии не была установлена. Именно Ревердину принадлежит первенство обнаружения и обоснования этого факта, поэтому и Кохера, и Ревердина считают первооткрывателями послеоперационного гипотиреоза.
С течением времени техника оперативного вмешательства на щитовидной железе совершенствовалась. Разрабатывались различные методы профилактики таких тяжелых послеоперационных осложнений, как ларингеальный парез с нарушением функции гортани и стойкая паратиреоидная недостаточность. 
На протяжении многих лет одним из основных нерешенных вопросов тиреоидной хирургии являлся выбор объема оперативного вмешательства на щитовидной железе. При этом сложность компенсации послеоперационного гипотиреоза была основным препятствием для полного удаления щитовидной железы. Долгое время отсутствие высококачественных лекарственных препаратов, сложность их дозирования при проведении заместительной терапии не позволяли достичь стойкого эутиреоза после операции. Это послужило толчком для выбора органосохраняющей хирургической тактики при выполнении операций на щитовидной железе. 
До середины ХХ века лечение гипотиреоза подразумевало назначение пациентам экстрактов щитовидной железы животных. Эти препараты, в которых практически невозможно было точно дозировать содержание тиреоидных гормонов, не могли в достаточной мере обеспечивать стойкий эутиреоз, а само их назначение сопровождалось существенными трудностями. Наиболее известным фармацевтом, которому удалось организовать производство экстракта щитовидной железы, был немецкий аптекарь Фридрих Якоб Мерк (1621-1678), основавший в 1668 г. фармацевтическую фирму в Дармштадте, купив Engel Apotheke («Ангельская аптека»). 
В 1914 г. лауреат Нобелевской премии американский биохимик Эдвард Кельвин Кендалл (1886-1972) выделил, очистил кристаллизованный тироксин и добился повышения концентрации гормонов в экстрактах щитовидной железы в 100 раз, что послужило поворотом к созданию современных препаратов тироксина. Создание точно дозированных синтетических препаратов тиреоидных гормонов в корне изменило представление о лечении заболеваний щитовидной железы и привело к революции в тиреоидологии, расширив возможности хирургии щитовидной железы.
В нашем регионе до 1995 г. для компенсации послеоперационного гипотиреоза применялся экстракт высушенной щитовидной железы – тиреоидин, который титровался лишь по общему содержанию йода, и большая часть клинических представлений, которые сейчас многими рассматриваются как традиционные, формировались в период, когда еще не было современных препаратов левотироксина (L-T4). В этой связи в отношении любого заболевания щитовидной железы, даже такого тяжелого, как рак, существовал и, к сожалению, продолжает существовать постулат о том, что гипотиреоз является тяжелым, если не сказать фатальным, осложнением этих заболеваний и методов их лечения. Безусловно, такой подход был вполне оправдан в ситуации, когда в распоряжении эндокринологов был один только экстракт щитовидной железы животных. 
Расширение возможности проведения операций на щитовидной железе обязало хирургов-эндокринологов выработать строгие показания для хирургических методов лечения заболеваний щитовидной железы во избежание излишней оперативной активности. 
Абсолютным показанием для проведения тиреоидэктомии являются все формы злокачественных опухолей щитовидной железы. Учитывая ситуацию послечернобыльского периода и послеаварийные последствия, тотальная тиреоидэктомия признана методом выбора даже при минимально инвазивных высокодифференцированных карциномах щитовидной железы. Обязательная дооперационная цитологическая верификация диагноза позволяет определять объем планируемого оперативного вмешательства. Выполнение тотальной тиреоидэктомии при высокодифференцированных карциномах щитовидной железы раскрыло возможности для эффективного лечения метастазов изотопами ¹³¹I и позволило достичь благоприятных результатов лечения.
Наиболее часто оперативные вмешательства на щитовидной железе проводятся по поводу узловых форм зоба. Необходимо отметить, что современная тиреоидология располагает широким диапазоном диагностических методов (ультразвуковые, цитологические, гормональные, радиологические), позволяющих до лечения определить патогенетическую и морфологическую основу заболевания и, в большинстве случаев, избежать оперативного вмешательства, признав минимальным онкологический риск выявленных очаговых изменений щитовидной железы. В большинстве случаев узловой зоб представлен коллоидным, в разной степени пролиферирующим зобом (до 90%), который подлежит наблюдению и консервативному лечению. Оперативные вмешательства органосохраняющего характера при многоузловом коллоидном пролиферирующем зобе приводят, как правило, к рецидиву заболевания, а для проведения тиреоидэктомии должны быть веские объективные причины. 
Показаниями к оперативному лечению у пациентов с узловым зобом являются:
– цитологически подтвержденные карциномы;
– новообразования, подозрительные в отношении злокачественного характера; 
– случаи сложной цитоморфологической диагностики (фолликулярные и В-клеточные опухоли – частота злокачественности в этой группе достигает 30%); 
– локальный компрессионный синдром органов шеи крупными доброкачественными новообразованиями; 
– тиреотоксикоз при узловом и многоузловом зобе большого размера.
Наиболее дискуссионным является вопрос выбора объема оперативного вмешательства при болезни Грейвса. До того как был выяснен патогенез болезни Грейвса, идеология хирургического лечения этого заболевания выглядела следующим образом: у пациента с тиреотоксикозом чаще всего выявлялось увеличение размера щитовидной железы, и для того чтобы нормализовать уровень тиреоидных гормонов, удаляли часть органа. Наиболее распространенной операцией была и остается до сих пор субтотальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву. В дальнейшем стало очевидно, что болезнь Грейвса – это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), и оставление при субтотальной резекции части щитовидной железы – это оставление в организме мишени для стимулирующих антител, что приводит к рецидиву тиреотоксикоза. Следовательно, единственным прогнозируемым исходом и целью оперативного лечения болезни Грейвса является удаление всей щитовидной железы. По современным представлениям, гипотиреоз перестал рассматриваться как осложнение оперативного вмешательства при болезни Грейвса и стал фактически целью лечения. 
По данным литературы последних лет, проведение субтотальных резекций щитовидной железы по поводу болезни Грейвса логически (исходя из патогенеза заболевания) и практически не обосновано. В большинстве зарубежных клиник операцией выбора при болезни Грейвса, золотым стандартом, стала тиреоидэктомия. При выполнении операций в специализированных хирургических клиниках риск развития специфических осложнений при тиреоидэктомии не многим превышает таковой при субтотальной резекции. 
В последнее десятилетие появилось большое число работ, посвященных проблеме гипотиреоза, которые преобразили наши взгляды на заболевания щитовидной железы. В первую очередь это связано с внедрением в клиническую практику современных препаратов тиреоидных гормонов. Действительно, на фоне относительно малообременительного приема этих препаратов, гипотиреоз становится для пациента, по сути, не болезнью, а образом жизни, который практически не подразумевает особых ограничений. 
Современные точно дозированные синтетические препараты левотироксина (L-Т4) по структуре не отличаются от тироксина (Т4) человека и позволяют легко и эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их приема всего один раз в день. 
Предпосылками для этого являются такие факторы:
• единственной жизненноважной функцией щитовидной железы является продукция тиреоидных гормонов; 
• суточный ритм секреции тиреоидных гормонов практически отсутствует (вариация изо дня в день менее 15%), в связи с чем ежедневный прием левотироксина (L-Т4) в одной и той же дозе легко моделирует их эндогенную продукцию; 
• стабильная потребность организма в тиреоидных гормонах (редкими ситуациями, в которых требуется изменение подобранной дозы L-Т4, являются выраженная динамика массы тела, беременность и параллельное назначение некоторых лекарственных препаратов); 
• высокая биодоступность L-Т4 при пероральном приеме; 
• длительный период полужизни L-Т4 в плазме (около 7 сут); 
• наличие точного критерия (уровень ТТГ), который в полной мере отражает качество компенсации гипотиреоза в течение длительного срока (около 2-3 мес); 
• относительная дешевизна препаратов L-Т4; 
• качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию L-Т4, практически незначительно отличается от такового для лиц без гипотиреоза. 
Целью заместительной терапии при гипотиреозе служит поддержание в организме уровня тиреоидных гормонов, удовлетворяющего физиологическим потребностям. Основным показателем, позволяющим оценить адекватность заместительной терапии гипотиреоза, является уровень ТТГ, определяемый методами с высокой функциональной чувствительностью. 
Принципы заместительной терапии гипотиреоза хорошо известны, подробно обсуждаются во многих руководствах и должны быть известны не только эндокринологам, но и хирургам, оперирующим на щитовидной железе. Достаточно емко их суммирует международное руководство по лабораторной диагностике заболеваний щитовидной железы: 
– для заместительной терапии гипотиреоза предпочтительны препараты левотироксина (L-T4); 
– эутиреоз у взрослых обычно достигается назначением L-T4 в дозе 1,6 мкг/кг массы тела в день. Потребность в L-T4 у детей значительно выше и может достигать 4 мкг/кг в день. Начальная доза препарата и время достижения полной заместительной дозы определяются индивидуально, в зависимости от возраста, веса и наличия сопутствующей патологии сердца; 
– потребность в L-T4 с возрастом снижается. Некоторые пожилые люди могут получать менее 1 мкг/кг L-T4 в день; 
– потребность в L-T4 увеличивается во время беременности. Оценка функции щитовидной железы у беременных женщин, подразумевающая исследование уровня ТТГ и свободного Т4, целесообразна в каждом триместре беременности. Доза L-T4 должна обеспечивать поддержание нормального уровня ТТГ и свободного Т4;
– у женщин с гипотиреозом в постменопаузе, которым назначается заместительная терапия эстрогенами, для поддержания нормального уровня ТТГ может понадобиться увеличение дозы L-T4; 
– целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5-1,5 мЕД/л; 
– уровень ТТГ медленно меняется после изменения дозы L-T4 или назначения другого его препарата; его исследуют не ранее, чем через 6-8 нед назначения полной заместительной дозы; 
– для оценки адекватности дозы L-Т4 через 2-3 мес после назначения полной заместительной дозы необходимо определить уровень ТТГ. Если уровень ТТГ остается повышенным, дозу L-Т4 следует увеличить на 25 мкг с последующим контролем ТТГ через 6-8 нед; 
– пациентам, получающим подобранную дозу L-T4, рекомендуется ежегодно исследовать уровень ТТГ. На уровне ТТГ не сказывается время забора крови и интервал после приема L-T4. Если для оценки адекватности терапии помимо этого используется определение уровня свободного Т4, утром перед забором крови препарат принимать не следует, поскольку на протяжении примерно 9 ч после приема L-T4 уровень Т4 крови оказывается значимо повышенным (на 15-20%); 
– в идеале L-T4 должен приниматься натощак за 30-40 мин до еды, в одно и тоже время суток и, как минимум, с интервалом в 4 ч до или после приема других препаратов или витаминов; 
– прием таких препаратов и соединений, как холестерамин, железа сульфат, соевые белки, сукральфат и антациды, содержащие гидроокись алюминия, которые снижают абсорбцию L-T4, может потребовать увеличения его дозы. 
Сегодня среди фармакологических средств наибольшее распространение получили синтетические препараты левотироксина, а именно оригинальный препарат Эутирокс компании «Никомед». Он хорошо зарекомендовал себя в практическом применении, легко дозируется, при правильно подобранной дозировке не вызывает побочных эффектов. Известно, что намного хуже выполняются рекомендации врача при необходимости сложного дробления таблеток. Например, при ограниченном количестве дозировок левотироксина назначение пациенту индивидуальной дозы в 75 и 125 мкг вызывает существенное неудобство. В США и многих странах Европы зарегистрировано до 12 дозировок L-T4. Наличие Эутирокса в дозировках 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг существенно облегчает проведение заместительной терапии гипотиреоза. 
Особо следует отметить, что после радикального лечения высокодифференцированных карцином щитовидной железы пациентам должна проводиться супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов, которая направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин (L-T4); применение трийодтиронина (лиотиронина L-T3) неприемлемо для долговременного лечения и ограничено короткими курсами подготовки больного к сцинтиграфии с ¹³¹I. 
Для большинства пациентов показано достижение супрессии уровня ТТГ до минимально определяемых цифр в диапазоне 0-0,05 мЕД/л. Уровень ТТГ контролируется как минимум спустя 3 мес после начального лечения. Доза L-Т4 в дальнейшем корректируется путем уменьшения или увеличения ее на 25 мкг/сут с повторным контролем сывороточного ТТГ через 3 мес. При достижении оптимальной дозировки L-Т4 необходимости контроля уровня свободного Т4 и свободного Т3 в сыворотке крови нет, а уровень ТТГ контролируется каждые 6-12 мес. У больных при достижении несомненной ремиссии заболевания на фоне лечения супрессивная терапия рекомендуется в течение 3-5 лет. 
Побочные эффекты в виде субклинического тиреотоксикоза чаще всего проявляются кардиальными симптомами и остеопенией. Ретроспективные исследования показали, что эти эффекты минимальны, если подобрана подходящая доза L-Т4 и она тщательно отслеживается во избежание превышения уровней свободного Т4 и свободного Т3 в крови. Однако у пожилых пациентов или у пациентов при наличии кардиальной патологии, отягощающей состояние больного, можно воздержаться от проведения супрессивной терапии. Следует иметь в виду, что во время субклинического тиреотоксикоза у большинства пациентов нарушается протромбиновый профиль. 
Немаловажным является контроль кальциевого обмена у пациентов, перенесших тиреоидэктомию. В некоторых случаях транзиторная паратиреоидная недостаточность, возникающая в первые 6-12 мес после операции, должна компенсироваться приемом препаратов кальция (Кальций D3 Никомед) в сочетании с активной формой витамина D (Тахистин) в индивидуально подобранных дозах.
В заключение необходимо отметить, что успехи современной фармакологии в создании эффективных лекарственных препаратов, внедрение новых оперативных технологий позволяют при большом опыте хирургов (не менее 100 операций в год) удалять щитовидную железу с минимальными потерями для пациента, не снижая качества жизни. Но при этом хирургу не следует забывать о соблюдении строго регламентированных обоснованных показаний для выполнения этого оперативного вмешательства, помня старую мудрость о том, что «лучшей операцией является та, от которой хирург смог воздержаться». 

Список литературы находится в редакции.