27 березня, 2015
Что год ушедший нам принес?
2007 г. был годом «ожиданий и надежд» в кардиологии: завершились многообещающие клинические исследования, состоялись очередные конгрессы Европейского кардиологического общества и Европейского общества гипертензии, результатом которых стали совместные обновленные рекомендации в области кардиологии. О том, какие ожидания оправдались и что явилось разочарованием для кардиологов в ушедшем году, рассказывает главный кардиолог
МЗ Украины, руководитель отдела симптоматических артериальных гипертензий Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко.
– Важная роль в лечении сердечно-сосудистых заболеваний отводится их профилактике. Какие новые ориентиры появились в этой области для практических врачей?
– Очень важным стал выход в свет новой редакции Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Обновленные рекомендации подчеркивают, что проведение первичной профилактики ССЗ – задача общества; осуществление вторичной профилактики, необходимой после возникновения ССЗ, – задача, которая ставится перед системой государственного здравоохранения. Достижение целей профилактики ССЗ возможно лишь при взаимодействии различных профессиональных организаций на национальном уровне. Очень важно, чтобы общество и медицина оказывали друг другу всестороннюю поддержку в осуществлении мер первичной и вторичной профилактики ССЗ.
Возникновение ССЗ, как правило, обусловлено комбинацией факторов риска, модификация которых в многочисленных клинических исследованиях неоднократно способствовала снижению заболеваемости и смертности у лиц с диагностированными и недиагностированными ССЗ.
Для оценки риска развития ССЗ и связанной с ними смертности в течение 10 лет используется шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), в которую включены такие факторы риска, как пол, возраст, курение, уровень систолического артериального давления (САД), уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). В настоящее время критерием высокого риска является вероятность смерти от ССЗ
≥5%.
Поскольку инфаркт миокарда, ишемический инсульт и заболевания периферических артерий имеют сходную во многом этиологию, то специфические профилактические мероприятия могут снизить риск развития любых сердечно-сосудистых осложнений.
Базовые мероприятия первичной профилактики ССЗ включают:
– отказ от курения;
– 30 мин ежедневной физической активности;
– достижение уровня холестерина в здоровой популяции <5 ммоль/л и ХС ЛПНП <3,5 ммоль/л;
– достижение уровня артериального давления (АД) <140/90 мм рт. ст.;
– поддержание индекса массы тела <25 кг/м2.
При вторичной профилактике ССЗ в настоящее время целевыми являются такие показатели:
– уровень холестерина <4,5 ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л;
– уровень гликозилированного гемоглобина у больных сахарным диабетом (СД) <7 ммоль/л;
– уровень АД <130/80 мм рт. ст.
– Наверное, логичным подведением итогов было бы заключительное обобщение вопросов лечения ССЗ, обсуждавшихся на протяжении 2007 г.?
– Новая редакция рекомендаций Европейского общества гипертензии (ESH, 2007) по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) содержит много новых моментов, направленных на оптимизацию этих процессов.
Самое главное, что подход к решению о проведении антигипертензивной терапии стал более гибким. Это выражается, например, в ориентации не только на уровень АД, но и на степень риска возникновения фатальных сердечно-сосудистых событий. Такой подход имеет большое клиническое значение, поскольку позволяет охватить категории больных с относительно невысоким и даже нормальным АД, имеющих высокую степень сердечно-сосудистого риска и нуждающихся в приеме антигипертензивных препаратов.
Следующий важный момент – появление понятия «метаболический синдром» в шкале риска. Лица с метаболическим синдромом входят в группу высокого сердечно-сосудистого риска. Пациентам с высоким уровнем АД, дислипидемией, гипергликемией необходимо назначать дополнительное медикаментозное лечение.
Обновленные рекомендации ставят новые задачи и в достижении целевых уровней АД. Сегодня значение АД 130/80 мм рт. ст. и ниже является целевым не только для пациентов с СД и почечной патологией, но и для больных цереброваскулярными заболеваниями, ишемической болезнью сердца (ИБС) и т. д.
Одним из больших достижений кардиологии в 2007 г. можно назвать результаты ADVANCE – самого крупного исследования у больных СД (более 11 тыс. пациентов). В исследовании дополнительное к стандартной антигипертензивной терапии назначение комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и диуретика способствовало более выраженному снижению уровня АД. Результаты терапии, проводимой в ходе ADVANCE (снижение уровня АД до 135/82 мм рт. ст., уровня общей смертности на 11%, сердечно-сосудистой смертности – на 18%), стали неопровержимым доказательством возможности достижения порога АД 130/80 мм рт. ст. путем дополнительного применения комбинированных антигипертензивных препаратов.
В прошлом году все с нетерпением ожидали решения относительно препаратов класса бета-адреноблокаторов (БАБ). В новых рекомендациях БАБ также являются препаратами первой линии у больных СД. Препараты этой группы показаны пациентам с ИБС, в постинфаркном периоде, при тахиаритмиях. У больных с АГ и метаболическими нарушениями не рекомендовано применять БАБ в качестве стартовой терапии; исключение составляют карведилол и небиволол.
В свете новых рекомендаций ESH/ESC комбинация диуретик + БАБ исключена из препаратов, рекомендованных с доказанной эффективностью при лечении АГ.
– Какие вопросы остались открытыми и какие исследования не оправдали возлагавшихся на них надежд?
– В настоящее время в научном арсенале нет серьезных положительных результатов в области использования стволовых клеток. Первые исследования продемонстрировали хорошие результаты при разных способах имплантации стволовых клеток костного мозга. Введение стволовых клеток в пораженный участок миокарда с целью его восстановления и уменьшения явлений ХСН рассматривалось как альтернатива аортокоронарному шунтированию и трансплантации сердца. Несомненно, клеточные технологии получат дальнейшее развитие, но на сегодня кардиология не располагает однозначными выводами в пользу этих методов.
Данные исследования COURAGE, представленные в 2007 г. на сессии Американского кардиологического колледжа (АСС), вызвали научные дискуссии между терапевтами и хирургами. Исследование COURAGE, в ходе которого сравнивался эффект от интервенционной реваскуляризации коронарных сосудов и медикаментозного лечения у больных со стабильной стенокардией, продемонстрировало влияние интервенционных технологий при этом состоянии только на качество жизни, но не на выживаемость. В то же время соблюдение жестких стандартов медикаментозной терапии для достижения целевых уровней АД и холестерина в сочетании с агрессивной антитромбоцитарной терапией, снижением массы тела и соблюдением диеты позволили увеличить показатель выживаемости и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений до уровней, сопоставимых с результатами реваскуляризации. Пока продолжаются дискуссии относительно дизайна этого исследования и достоверности его результатов, можно сделать вывод о необходимости введения жесткого медикаментозного лечения больных ИБС еще до направления их на реваскуляризацию.
Открытым остается вопрос о влиянии на выживаемость комбинации статин + эзетимиб (препарат, препятствующий всасыванию холестерина в кишечнике). Эта комбинация позволяет быстро достичь целевых уровней холестерина при лечении больных с атеросклерозом. В исследовании, результаты которого стали известны в конце 2007 г., сравнивали эффективность у больных с атеросклерозом статинов и комбинации статин + эзетимиб. Доказательства положительного влияния указанной комбинации на клинические показатели в ходе этого исследования не были получены. Однако Американская ассоциация сердца (АНА) сделала официальное заявление о необходимости тщательного анализа результатов исследования и несомненной актуальности достижения целевых уровней холестерина на современном этапе.
Не все ожидаемые результаты получены в исследовании CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Study in Heart Failure), итоги которого были оглашены в ноябре 2007 г. на заседании АНА. Целью многоцентрового контролируемого исследования было оценить влияние добавления розувастатина к стандартной терапии при ХСН на сердечно-сосудистую смертность, заболеваемость и общую выживаемость у пациентов. В ходе исследования было достигнуто снижение смертности от сердечно-сосудистых событий, связанное с уменьшением количества атеросклеротических осложнений. Однако доказать преимущества представителя класса статинов – розувастатина – в улучшении показателей выживаемости у больных с ХСН не удалось. Поскольку в исследовании CORONA участвовали пациенты старше 75 лет, для окончательных выводов требуется проведение дополнительных исследований в этой области. На сегодня подтверждена лишь нецелесообразность рутинного назначения статинов всем больным пожилого возраста с ХСН.
Явной неудачей представляются итоги клинического исследования, в котором изучались различные аспекты применения препарата торцетрапиб у пациентов с ИБС. Использование одного из немногих средств, повышающих уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), – торцетрапиба – в этом исследовании не дало ожидаемых результатов по улучшению выживаемости пациентов с кардиоваскулярной патологией.
– Является ли повышение уровня ХС ЛПВП для предотвращения развития осложнений атеросклероза перспективным направлением?
– Безусловно, если учитывать, что повышение уровня ХС ЛПВП на 0,1 ммоль/л снижает риск смерти от ИБС и осложнений атеросклероза на 10%. Поэтому исследования в этом направлении продолжаются.
Другим перспективным фармакологическим подходом к решению вопросов профилактики сердечно-сосудистого риска при атеросклерозе является использование никотиновой кислоты в высоких дозах (2-3 мг/сут). Никотиновая кислота оказывает гиполипидемическое действие, снижая синтез ХС ЛПНП и повышая содержание в крови ХС ЛПВП. Однако при использовании никотиновой кислоты могут возникать частые и выраженные побочные эффекты в виде вазодилатационных реакций (приливов), для предотвращения которых обычно применяли аспирин. Сегодня американские исследователи проводят испытания нового комбинированного средства в состав которого входят препарат из группы статинов, никотиновая кислота и третий компонент, избирательно блокирующий сосудистые эффекты никотиновой кислоты. Целью масштабного клинического исследования является изучение влияния нового препарата на выживаемость у пациентов с ИБС.
– Какие меры предприняты в Украине за последнее время для внедрения достижений мировой кардиологии в клиническую практику?
– В 2007 г. в Украине начато выполнение Государственной программы предупреждения и лечения сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний. Впервые осуществлена государственная закупка тромболитических препаратов, низкомолекулярных гепаринов, статинов. Надеюсь, что этими жизненно важными препаратами были обеспечены пациенты во всех регионах Украины. В текущем году планируются дальнейшие закупки лекарственных средств, необходимых кардиологическим больным при острых состояниях.
Также открыты новые лаборатории интервенционной кардиологии, осуществляются закупки стентов; увеличивается частота проведения аортокоронарного шунтирования и различных видов интервенционных вмешательств.
Внедрение передовых методов в области кардиологии в нашей стране осуществляется на достаточном уровне. Однако, вкладывая средства в высокие технологии, нельзя недооценивать роль первичной профилактики в снижении риска возникновения ССЗ. Об этом говорится во всех рекомендациях авторитетнейших мировых медицинских сообществ, это подтверждает и сама жизнь: активное участие государства в первичной профилактике ССЗ (запрещение рекламы алкоголя, табачных изделий, обеспечение доступности спорта и т. д.) в значительной мере влияет на состояние здоровья граждан.
Подготовила Наталья Очеретяная