27 березня, 2015
Трофические язвы в практике дерматовенеролога: зона особого внимания
Наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности являются трофические язвы. Этой патологией страдают более 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран, у пациентов пожилого возраста эта цифра достигает 4-5%.
На сегодняшний день лечение трофических язв является одной из самых трудноразрешимых медико-социальных проблем современного общества. И хотя наблюдается очевидный прогресс в области диагностики и терапии заболеваний, сопровождающихся венозной недостаточностью и образованием трофических поражений, распространенность трофических язв венозного генеза, по данным многочисленных исследований, проведенных за последние 30 лет, сохраняется практически на одном уровне и составляет 1-2%.
Трофические язвы нижних конечностей характеризуются длительным рецидивирующим течением, незначительной тенденцией к заживлению, нарушают многие аспекты качества жизни больных и часто приводят к инвалидизации.
Пациент, страдающий этой патологией, оказывается в определенной изоляции от общества: практически невозможна нормальная трудовая деятельность, длительное пребывание в коллективе, появляются проблемы и ограничения психологического характера, что накладывает определенный отпечаток на межличностные отношения и отношение к окружающему миру.
Печальная статистика:
– почти у каждого пятого больного в патологический процесс вовлекается сегмент подлежащей кости и развивается оссифицирующий периостит;
– в 1,6-3,5 % случаев осложнением трофических язв нижних конечностей является злокачественное перерождение;
– у значительной части пациентов основная патология ассоциируется с контрактурой и артрозом голеностопного сустава, осложняется рожистым воспалением и гнойным тромбофлебитом.
Лечение таких пациентов комплексное и требует участия специалистов различного профиля, в том числе и дерматовенерологов.
Актуальность данного вопроса уже не нуждается в подтверждении – ответы на него ищут пациенты, дерматовенерологи и ведущие специалисты отрасли.
Обсуждалась эта тема и на Всеукраинской научно-практической конференции Украинской ассоциации врачей-дерматовенерологов и косметологов «Аллергодерматозы и заболевания, передающиеся половым путем», проходившей 17-18 апреля в г. Одессе.
Особое внимание уделил этой проблеме главный дерматовенеролог УОЗ Донецкой областной государственной администрации, кандидат медицинских наук Игорь Васильевич Куценко в своем докладе «Современные аспекты лечения трофических язв».
– Возникновение трофических поражений нижних конечностей – проблема довольно сложная, далеко не новая и не совсем дерматовенерологическая.
По статистическим данным, варикозное расширение вен и хроническая венозная недостаточность – достаточно распространенные состояния, однако количество пациентов, терапия которых сопровождается успехом, в силу ряда причин незначительно. Большинство пациентов – люди старших возрастных групп, которым хирургическое вмешательство противопоказано; в такой ситуации многие проводят лечение самостоятельно. Результат: у 60-75% больных с трофическими язвами возникают осложнения. Результаты нашей работы, опубликованной два года назад в специализированном журнале, показали, что 85% дерматологических осложнений – это микозы, часто встречаются пиодермии, токсикодермии, аллергический контактный дерматит. Сенсибилизация организма микотоксином обусловливает развитие экземы, что еще больше усугубляет течение язвы. Такие пациенты оказываются между двух огней: хирург направляет на лечение экземы, а дерматовенеролог предлагает прежде осуществить оперативное вмешательство по поводу трофической язвы, а уже потом приступать к терапии экзематозных проявлений. Наблюдается замкнутый круг как в патогенезе заболевания, так и в социальном плане.
Пятнадцатилетний опыт работы в этом направлении Донецкого городского клинического кожно-венерологического диспансера позволил выделить ключевые моменты в терапии таких пациентов.
Прежде всего, обязательным условием является соблюдение режима (ограниченное пребывание в вертикальном положении) и диеты (бессолевое питание, не содержащее экстрактивных веществ). Как альтернатива химиотерапии антибиотиками используется внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК), а базисным препаратом, который пациент в случае отказа от оперативного вмешательства должен принимать пожизненно даже после закрытия язвенного дефекта, является венопротектор. В комплексную терапию также включаются мочегонные и антигистаминные лекарственные средства; проводится лечение сопутствующей, отягощающей течение язвы патологии.
Для обеспечения доступа медикаментов, наносимых наружно, проводят хирургическую обработку раны, тангенциальную некрэктомию, на язву дважды в день под повязку наносят 2% сульфатиазол серебра, на кожу вокруг язвы при мокнутии – примочки на 1-2 дня, затем топические глюкокортикостероиды 3-4 дня (Бетадерм крем). В качестве локальной компрессионной терапии мы использовали циркулярную цинк-желатиновую повязку, как противорецидивное лечение – компрессионное белье.
Недавно на украинском рынке появился препарат Аргосульфан 2% крем (Jelfa) – антибактериальный препарат для внешнего использования, способствующий заживлению трофических, гнойных, ожоговых ран, очищению раневых поверхностей трофических язв и сокращению сроков лечения. В состав препарата входит 2% сульфатиазол серебра. Сульфатиазол угнетает рост и размножение микроорганизмов посредством блокирования образования фолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуринов и пиримидинов микробной клетки. Ионы серебра, содержащиеся в составе препарата, тормозят рост и деление бактерий путем связывания с ДНК микробной клетки и усиливают антибактериальное действие сульфатиазола в десятки раз. В концентрации 2% ионы серебра оказывают выраженное бактерицидное действие.
Препарат не приводит к формированию гипергрануляций и потемнению кожи, не обладает раздражающим и токсичным действием. Благодаря гидрофильной основе и оптимальному уровню рН он осуществляет местное аналгезирующее действие и повышает влажность в области раны, что обеспечивает ускорение ее заживления и улучшает переносимость препарата.
Аргосульфан хорошо зарекомендовал себя в терапии осложненных трофических язв, так как высокая концентрация серебра, входящего в его состав, сохраняет постоянную бактерицидную активность в кислой среде трофической язвы в отличие от антибиотиков. К сожалению, подавляющее большинство антибиотиков для наружного применения при низком уровне pH раны значительно, а то и полностью утрачивают свою антибактериальную активность. При этом увеличивают шанс развития более устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий. К серебру, входящему в состав Аргосульфана, бактериальная устойчивость не формируется, поэтому Аргосульфан бактерицидно действует более чем на 500 разновидностей как грамнегативных, так и грампозитивных патогенных бактерий, о чем свидетельствуют и результаты нашей работы, и данные исследований.
Жизнь без боли, 5-6-разовой ежедневной смены повязок, дискомфорта и связанных с этим психологических трудностей – к этому стремится и пациент, и его лечащий врач. И каждый успех, каждое клиническое улучшение – это большая победа, дарящая надежду сотням других пациентов.
В качестве доказательства эффективности нашего метода лечения и того, что с трофическими язвами можно и нужно бороться, хочу привести как пример один клинический случай.
Пациентка С., 77 лет, поступила в нашу клинику по направлению из хирургического отделения городской больницы г. Запорожья. В анамнезе – огромный «багаж» соматических заболеваний и трофические язвы с 5-летним «стажем».
После проведенного обследования был поставлен диагноз: «Обширные циркулярные язвы на обеих голенях. Хроническая микробная экзема голеней в стадии обострения. Микоз стоп, сквамозная форма. Онихомикоз стоп, гипертрофическая форма. Варикозная болезнь вен. Хроническая сердечная недостаточность. Посттромботический синдром. Кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии».
На 3-й день пребывания в клинике пациентка перенесла ОРВИ, что стало провоцирующим фактором для усугубления патологических состояний.
Была назначена следующая терапия: венопротектор диосмин/гесперидин по 500 мг 2 раза в сутки, стимулятор регенерации солкосерил, мочегонный препарат фуросемид, системный антимикотик итраконазол, нандролон, Аргосульфан (2% сульфатиазол серебра) – на язву, дважды в день – под повязку. Дополнительно была проведена ВЛОК и назначена специальная диета.
Результаты лечения можно представить в хронологическом порядке:
– 10-й день – полное очищение язвенного дефекта;
– 14-й день – язва на уровне кожи, дефект выполнен;
– через 1 мес – краевое рубцевание язвенного дефекта, он уменьшен в размерах от периферии к центру;
– спустя 6 мес – полное закрытие раневого дефекта
(рис.).
Состояние пациентки и качество ее жизни улучшились, она стала социально адаптирована. Таким образом, учитывая длительность заболевания, можем утверждать, что проведенная терапия помогла достичь клинического эффекта в сравнительно короткие сроки и является экономически выгодной.
Сейчас в арсенале врачей много эффективных современных препаратов, опыт коллег, новые схемы лечения, дающие пациентам шанс возвратиться к здоровой жизни.
Необходимо применять все существующие методы лечения, нельзя останавливаться на достигнутом, помните – побеждает лишь тот, кто сражается!
Подготовила Ольга Радучич