27 березня, 2015
Аспирин в антитромбоцитарной терапии: когда, какой, сколько?
Антитромбоцитарные препараты – важная составляющая современной медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений (острые ишемические атаки различной локализации, ишемический инсульт, острый коронарный синдром). В ходе конференции «Терапевтичні читання-2008», которая проходила в г. Виннице 19-20 марта, большое внимание было уделено аспекту первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Руководитель отделения атеросклероза и ишемической болезни сердца Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай на одном из заседаний конференции представил доклад «Современные методы лечения ишемической болезни сердца. Место антитромбоцитарной терапии».
– Роль лекарственных средств велика при проведении как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Однако их влияние на прогноз более выражено при проведении вторичной профилактики, особенно у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Важным моментом в осуществлении вторичной профилактики ССЗ является соответствие активности медикаментозной терапии уровню индивидуального риска сердечно-сосудистых осложнений пациента (чем выше риск, тем агрессивнее должно быть лечение).
Большинство осложнений связано с развитием атеротромбоза. Влияние на патогенетические звенья этого процесса осуществляется по разным направлениям, одним из которых является воздействие на агрегацию тромбоцитов. Важная роль процесса агрегации тромбоцитов в тромбогенезе неоднократно доказана в экспериментальных и клинических исследованиях.
В схеме лечения ишемической болезни сердца (ИБС) одно из ведущих мест занимает антиагрегантная терапия, адекватность которой во многом определяет дальнейший прогноз в отношении возникновения сердечно-сосудистых событий различной степени тяжести.
Ацетилсалициловая кислота (АСК), использующаяся в антиагрегантной терапии в дозе 100 мг, влияет на прогноз заболевания у пациентов с ИБС. АСК относится к группе ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ). Блокада ЦОГ приводит к блокаде тромбоксана А2, препятствуя трансформации неактивных тромбоцитов в активные. Следует отметить, что АСК начинает действовать не на этапе адгезии тромбоцитов, а на начальной стадии агрегации, когда деформированные тромбоциты выделяют большое количество индукторов агрегации: аденозиндифосфата, серотонина, фактора активности тромбоцитов и др., способствующих слипанию кровяных пластинок.
Препарат АСК – аспирин – используется в клинической практике настолько давно и успешно, что иногда кардиологи задаются вопросом: «Возможно ли появление в третьем тысячелетии антитромбоцитарных препаратов, способных его заменить?».
Используемый на протяжении многих десятилетий исключительно как противовоспалительное лекарственное средство, аспирин получил новое признание в конце 1960-х гг., после открытия его ингибирующего воздействия на агрегацию тромбоцитов.
Помимо влияния на агрегацию тромбоцитов, АСК улучшает эндотелиальную функцию (по крайней мере, в небольших дозах), увеличивает синтез белка ферритина – «ловушки» для свободных радикалов, оказывает противовоспалительный эффект.
На сегодня аспирин имеет большую доказательную базу по эффективности применения в качестве антиагрегантной терапии у больных стабильной стенокардией и пациентов, перенесших инфаркт миокарда. В Украине в терапии сердечно-сосудистых патологий аспирин применяется довольно широко, другой вопрос – правильно ли назначается этот препарат и в той ли форме, которая необходима и оптимальна при ИБС?
При назначении АСК перед врачом и пациентом всегда возникает проблема негативного влияния АСК на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).
Воздействие АСК на ЖКТ осуществляется при помощи двух механизмов:
· системного действия, проявляющегося в одинаковой степени при различных способах введения препарата (реализуется через нарушение синтеза простагландинов и не связано с путем введения АСК);
· местного раздражающего действия, связанного с непосредственным воздействием АСК на слизистую оболочку желудка и являющегося наиболее частой причиной отказа пациентов от приема препарата.
Применение аспирина даже в небольших дозах (50-75 мг) может вызывать повреждение слизистой оболочки гастродуоденального тракта и желудочные кровотечения. Чем выше доза препарата и длительнее его воздействие, тем выше риск возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ.
По данным различных метаанализов, легкие нарушения со стороны ЖКТ при применении АСК встречаются в 5-40% случаев. Более серьезные побочные эффекты АСК – эрозии и язвы слизистой оболочки желудка – наблюдаются в 2,6% случаев, желудочные кровотечения – в 1%.
Необходимость создания новой формы аспирина с более мягким воздействием на ЖКТ обусловила дальнейшие научные поиски в этой области. Новая форма препарата, рекомендованная к применению у больных ИБС, – Аспирин Кардио – была создана фармацевтической компанией «Байер АГ» в 1993 г.
Более щадящее воздействие на ЖКТ препарата Аспирин Кардио объясняется его способностью всасываться в тонком кишечнике, в отличие от обычной формы АСК, всасывание которой происходит в желудке. Исследования показали, что незначительное снижение биодоступности препарата не приводит к уменьшению его антиагрегантной активности.
Уменьшение частоты случаев раздражения слизистой оболочки желудка, возникновения эрозий и язв при использовании препарата Аспирин Кардио было доказано как в исследованиях со здоровыми добровольцами, так и больными ИБС и пациентами, имеющими множественные факторы риска развития ССЗ. В 1999 г. на Европейском конгрессе кардиологов были озвучены результаты клинического исследования с участием почти 3 тыс. пациентов, согласно которым переносимость кишечнорастворимой формы АСК – Аспирина Кардио – оказалась на 60% лучше по сравнению с обычной АСК.
В каких случаях предпочтительно назначать АСК больным ИБС и каково прогностическое значение этого препарата? Чем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС, тем больше польза от применения АСК. Так, прогностический эффект от применения препарата при лечении нестабильной стенокардии в условиях формирования эрозии, разрыва бляшки или образования тромба гораздо выше, чем при терапии стабильной стенокардии. АСК может применяться и в лечении больных ИБС с фибрилляцией предсердий в дозе 325 мг/сут, однако в случае наличия серьезных факторов риска (выраженная сердечная недостаточность, пожилой возраст) предпочтительным является назначение варфарина. При инфаркте миокарда без зубца Q Аспирин Кардио следует комбинировать с клопидогрелем.
При лечении пациентов с наличием множественных факторов риска АСК обеспечивает 23% снижение риска сердечно-сосудистых событий и 29% уменьшение риска нефатального инсульта.
Эффект от применения этого препарата при отсутствии атеросклеротических проявлений несколько ниже, чем у пациентов с атеросклерозом. Положительные данные относительно снижения риска развития нефатального инфаркта миокарда в течение ближайших 5 лет получены при применении АСК у пациентов без явлений атеросклероза, но имеющих в анамнезе сахарный диабет.
Клиническое исследование с участием 22 тыс. мужчин показало 41% снижение риска возникновения первого нефатального инфаркта миокарда у принимавших с профилактической целью Аспирин Кардио. Подобное исследование, но с участием женщин в возрасте 45 лет и старше, принимавших Аспирин Кардио в течение 10 лет в дозе 100 мг через день, продемонстрировало снижение риска развития первого инсульта на 17%, нефатального инфаркта миокарда – на 19%, транзиторных ишемических атак – на 22%. В этих исследованиях большинство пациентов отмечало хорошую переносимость препарата.
Исследования применения АСК у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) также показали впечатляющие положительные результаты: снижение риска развития инфаркта миокарда до 36%, нефатального инсульта – до 15%. При использовании АСК у больных АГ могут возникнуть опасения по поводу увеличения риска развития геморрагического инсульта. Ретроспективный анализ 55,5 тыс. случаев применения АСК у этой категории пациентов выявил незначительное увеличение такого риска. По мнению британских специалистов-кардиологов, пациенту с АГ в случае плохо контролируемого артериального давления необходимо назначать АСК при наличии:
– поражений органов-мишеней;
– сахарного диабета;
– риска развития ССЗ более 15%.
Таким образом, правильное назначение АСК заключается не только в выборе оптимальной дозы, но и формы препарата для кардиологических больных. Снижение частоты побочных эффектов при длительном использовании препарата Аспирин Кардио обеспечит увеличение приверженности пациентов к лечению и уменьшение риска развития осложнений, связанных с атеротромбозом.
Подготовила Наталья Очеретяная