Антибактериальная терапия у детей и беременных: безопасность прежде всего

Когда врач делает выбор в пользу того или иного антибактериального препарата, он берет на себя ответственность не только за его эффективность, но и за безопасность. Ответственность во много раз выше при назначении антибиотиков наиболее уязвимым категориям больных – детям и беременным, при лечении которых безопасность препарата играет одну из ключевых ролей. О том, как сделать правильный выбор антимикробного средства для лечения инфекционно-зависимой бронхиальной астмы (БА) у детей и пневмоний у беременных, шла речь на одном из симпозиумов в рамках научно-практической конференции «Бронхообструктивные заболевания и инфекции дыхательного тракта: проблемы и пути их решения», проходившей 13-14 марта в г. Донецке. 

Об особенностях клинического течения инфекционно-зависимой БА у детей и основных принципах ее лечения рассказала главный детский аллерголог МЗ Украины, заведующая кафедрой педиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна Охотникова. 

– Одна из наиболее распространенных форм БА у детей – инфекционнозависимая. По данным литературы, около 80% всех случаев БА как у детей, так и у взрослых впервые возникают до шестилетнего возраста и развиваются после перенесенной респираторной инфекции.
Инфекционнозависимая БА – это хроническое рецидивирующее обструктивное заболевание дыхательных путей, в генезе которого значимую роль играют инфекционные факторы. При этом инфекционные агенты выступают и как индукторы сенсибилизации, и как провокаторы обострений и дальнейшего прогрессирования аллергического воспаления в дыхательных путях. 
Для инфекционнозависимой БА характерны некоторые особенности течения. Наиболее частым провокатором обострений этой формы БА у детей являются ОРВИ (около 70% случаев). Инфекционнозависимая БА часто сочетается с хроническими очагами инфекции – носоглотки (аденоидит, хронический тонзиллит, синуситы) и пищеварительного тракта. Для таких детей характерна высокая сенсибилизация к бактериальным аллергенам, чаще всего стафилококку, стрептококку, кишечной палочке и пневмококку. Практически у 90% детей отмечается сочетанная бактериальная сенсибилизация. 
Подтвердить роль инфекционного агента в развитии обострения БА может наличие вторичного катарально-гнойного и гнойного эндобронхита, сопутствующих очагов инфекции (аденоидита, тонзиллита, синуситов, нарушения микробиоценоза кишечника), а также обнаружение инфекционных агентов в мокроте и бронхиальном секрете.
В пользу инфекционнозависимой БА свидетельствуют наличие специфических IgE к вирусным, бактериальным и грибковым аллергенам; прямая и непрямая дегрануляция тучных клеток и базофилов с высвобождением гистамина в ответ на воздействие инфекционных аллергенов; провокация бронхоспазма при кожном тестировании или ингалировании бактериальных аллергенов.
Инфекционными провокаторами БА в детском возрасте могут выступать вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа и гриппа, аденовирус, риновирус), бактерии (стафилококк, стрептококк, бацилла коклюша, моракселла), грибки (Cladosporium, Alternaria, Candida, Aspergillus, Penicillium), хламидии, микоплазмы, пневмоцисты и вирусно-бактериальные ассоциации.
Антибиотикотерапия у детей с БА имеет свои особенности. У таких больных часто наблюдается непереносимость препаратов пенициллинового ряда, рано развивается поливалентная медикаментозная аллергия и псевдоаллергия. Антибиотики, назначаемые ребенку с БА, должны хорошо сочетаться с метилксантинами и антигистаминными препаратами, широко применяемыми при БА; обязательно следует учитывать предполагаемый или установленный этиологический фактор развития обострения БА, спектр действия антибиотика, региональную чувствительность микроорганизмов, фармакокинетические характеристики препарата и его профиль безопасности. Важным условием эффективного лечения является создание достаточной концентрации антибиотика в пораженных тканях.
В лечении инфекционных обострений БА наиболее эффективны защищенные аминопенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны и макролиды. Ввиду того, что к β-лактамам часто формируется перекрестная резистентность возбудителей, а фторхинолоны не разрешены к применению в педиатрической практике, оптимальным выбором при инфекционном обострении БА являются макролиды. 
Макролиды характеризуются низкой токсичностью, широким спектром антимикробного действия, эффективностью в отношении атипичной флоры и грамположительных кокков, резистентных к β-лактамам. Макролиды способны создавать высокие концентрации в пораженных органах и тканях. Для этих препаратов характерен длительный постантибиотический эффект. Макролиды могут назначаться в качестве стартовой терапии и как препараты второго ряда. 
Сегодня для лечения инфекционно-зависимой БА у детей наиболее целесообразно применять 16-членный макролидный антибиотик спирамицин (Ровамицин), который активен как в отношении внеклеточных, так и внутриклеточных патогенов. Ровамицин эффективно воздействует практически на весь спектр респираторных инфекционных агентов, за исключением пневмоцисты. Препарат активен в отношении дифтерийной палочки, H. рylori и токсоплазмы. 
Тканевые концентрации Ровамицина в 10-20 раз превышают сывороточные, составляя от 15 до 40 мг/л. Очень высокие концентрации препарата создаются в миндалинах и легочной ткани. Для сравнения: минимальная подавляющая концентрация (МПК) Ровамицина для хламидий составляет 0,5-1 мг/л, микоплазм – 0,016-1 мг/л, стрептококков – 0,125-2 мг/л. 
Ровамицин обладает длительным постантибиотическим эффектом, выраженным в большей степени, чем у 14-членных макролидов. Препарат практически не угнетает систему цитохрома Р450, не оказывает гепатотоксического эффекта и только на 10% метаболизируется почками. Таким образом, печеночная или почечная недостаточность не являются противопоказаниями для назначения Ровамицина. Кроме того, препарат имеет наименьшую способность к лекарственному взаимодействию и не влияет на метаболизм других лекарственных средств. 
Одним из побочных эффектов большинства антибиотиков является их способность вызывать антибиотикассоциированную диарею. Диарея при приеме ампициллина возникает в 5-10% случаев, амоксициллина/клавуланата – в 10-25%, цефиксима – 15-20%. У Ровамицина отсутствует сродство к мотилину, он не активен по отношению к микроорганизмам рода Enterobacteriaceae. Таким образом, препарат не оказывает стимулирующего влияния на моторику кишечника, практически не вызывая дисбактериоза и диспептических проявлений. 
Ровамицину присущ иммуномодулирующий эффект, который заключается не только в снижении адгезивных свойств стафилококков, супрессии Т-лимфоцитарного звена иммунитета, угнетении синтеза ИЛ-2, но и в усилении фагоцитирующей способности макрофагов и нейтрофилов. 

Особенностям течения пневмонии у беременных, а также современным принципам лечения этой категории больных посвятил свой доклад доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии факультета последипломного образования Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького Андрей Эдуардович Багрий.

– Распространенность пневмонии при беременности практически такая же, как и в общей популяции, и составляет 0,78-2,7 случая на 1000 родов независимо от срока беременности. 
Однако частота осложнений пневмонии у беременных значительно выше. Так, риск развития бактериемии при пневмонии у беременных достигает 16%, эмпиемы – 8%. Необходимость в искусственной вентиляции легких возникает в 20% случаев. Риск более высок у лиц с отягощенным преморбидным фоном, в первую очередь с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Пневмония при беременности сопровождается акушерско-гинекологическими осложнениями: в 44% случаев – преждевременными родами, в 22% – недоношенностью плода, в 33% – его гипотрофией. 
Следует помнить о физиологических изменениях, которые происходят в органах дыхания при беременности и могут влиять на риск развития и клиническое течение пневмонии: это элевация диафрагмы, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, минутной вентиляции легких (на 30-50%), потребления кислорода (на 15-20%), резервного объема выдоха (на 20%), содержания воды в легочной ткани. Изменений жизненной емкости легких, их податливости и дуффузионной способности в норме при беременности не происходит. 
К физиологическим непульмональным изменениям, которые могут влиять на развитие и течение пневмоний, относят увеличение скорости клубочковой фильтрации, изменения в экскреции катионов и анионов, что приводит к развитию компенсированного респираторного алкалоза, возрастанию парциального давления кислорода до 104-108 мм рт. ст. и снижению парциального давления углекислого газа до 27-32 мм рт. ст.
Большое влияние на течение пневмонии оказывает изменение иммунного статуса беременной – так называемая физиологическая толерантность, проявляющаяся снижением количества Т-хелперов и натуральных киллеров. 
Факторы повышенного риска развития пневмонии у беременных: 
– БА, муковисцидоз, СПИД;
– курение;
– анемия;
– алкоголизм;
– употребление наркотиков. 
Кроме того, повышение риска пневмонии при беременности ассоциируется с использованием глюкокортикоидов с целью ускорения созревания легких плода при планируемом преждевременном родоразрешении, и приемом токолитиков – веществ, усиливающих сократительную способность матки. 
Клинические симптомы пневмонии при беременности такие же, как и у небеременных: кашель (90% случаев), выделение мокроты (66%), одышка (66%), плевральная боль (50%), лихорадка, характерная физикальная картина при перкуссии и аускультации. 
Согласно рекомендациям Американского и Британского торакальных обществ, при подозрении на пневмонию беременной обязательно проводят рентгенографию органов грудной клетки. Также в диагностический план включают общий анализ и посев крови (позитивен в 7-15% случаев) и мокроты с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, определение уровня электролитов и глюкозы крови, трансаминаз. Оцениваются показатели оксигенации и состояние плода. Рекомендуется проводить серологические, вирусологические методы и ПЦР для уточнения этиологии пневмонии. 
Состояние беременной как тяжелое определяют следующие случаи: 
– наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, БА, сахарный диабет, хроническое заболевание печени, алкоголизм); 
– частота дыхательных движений >30 /мин; 
– систолическое АД <90 мм рт. ст.; 
– диастолическое АД <60 мм рт. ст.;
– ЧСС >125 уд/мин;
– температура тела >38,3 или <35°С; 
– гемоглобин <90 г/л; 
– вовлечение в воспалительный процесс нескольких долей легкого; 
– сепсис; 
– нарушение сознания; 
– количество лейкоцитов <4х10⁹ или >30х10⁹ /л; 
– уровень креатинина >130 мкмоль/л, pH артериальной крови <7,35; 
– парциальное давление кислорода 
<60 мм рт. ст.; 
– наличие плеврального выпота. 
Лечение беременных с пневмонией, как правило, проводится в стационаре с назначением эмпирической антибиотикотерапии. В случае тяжелого или среднетяжелого течения рекомендуется внутривенное введение препаратов. Оптимальным выбором у этой категории больных являются макролиды. Наиболее эффективным и безопасным при беременности считается назначение спирамицина (Ровамицина). 
Выбор Ровамицина для лечения пневмоний у беременных обусловил целый ряд факторов: широкий спектр действия препарата, включая внутриклеточные патогены; активное проникновение и накопление в высоких концентрациях в тканях респираторного тракта; выраженный постантибиотический эффект; высокий коэффициент ингибирования (отношение концентрации в ткани к МПК) и высокий профиль безопасности. При пневмонии у беременных Ровамицин назначается в дозе 3 млн МЕ 3 раза в сутки перорально.
Антибактериальная терапия пневмонии беременных при ВИЧ также имеет свои особенности. В этом случае применяется триметоприм/сульфаметаксазол, который может использоваться и для профилактики пневмоний у ВИЧ-положительных беременных с сопутствующим кандидозом. 
Частой причиной вирусной пневмонии выступают вирусы гриппа и ветряной оспы. Нередкими осложнениями этой патологии являются присоединение бактериальной инфекции, развитие острой дыхательной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома взрослых. 
Пневмония, вызванная вирусом ветряной оспы, развивается обычно через 4-5 дней после появления сыпи. На рентгенограмме наблюдаются интерстициальные изменения и фокальные инфильтраты. Прием ацикловира позволяет уменьшить материнскую смертность с 36 до 13%, смертность плода – с 48 до 6%. В случае присоединения бактериальной инфекции необходимо назначить антибиотики. Может понадобиться дополнительное использование кислорода или искусственная вентиляция легких. Во время сезона гриппа риск развития гриппозной пневмонии у беременных несколько выше, чем у небеременных, особенно при значительных изменениях антигенности вируса. На сегодня убедительных данных о безопасности применения противовирусных препаратов (ремантадина, амантадина) и ингибиторов нейраминидаз при беременности нет. С целью профилактики респираторного дистресс-синдрома можно применять пероральные глюкокортикоиды. 
Грибковая пневмония при беременности встречается достаточно редко, зачастую имеет легкое или бессимптомное течение и проходит без специального лечения. В случае выраженной клинической картины проводится микроскопия мокроты с посевом на специальные среды. Нежелательно длительно применять флуконазол, поскольку, как показали исследования, длительное использование этого препарата увеличивает риск возникновения брахицефалии, расщелин неба и др. 
Особое внимание следует уделить вопросу профилактики вирусных и бактериальных пневмоний у беременных. Вакцинация против гриппа рекомендована всем беременным во время сезона гриппа, при отсутствии противопоказаний и независимо от срока беременности. У беременных используется только инактивированная вакцина. Вакцинация против ветряной оспы рекомендована для женщин, имевших контакт с больными. Она может проводиться за 1-3 мес до беременности или после родов, но не во время беременности. Вакцинация против пневмококка рекомендуется женщинам с сахарным диабетом, хроническими кардиопульмональными заболеваниями, принимающим глюкокортикоиды, после спленэктомии и может проводиться как до беременности, так и во время нее. 

Подготовила Наталья Мищенко