27 березня, 2015
Синдром раздраженной кишки у взрослых
Диагностика и ведение синдрома раздраженной кишки в условиях общей врачебной практики
Февраль 2008 г.
Введение
Синдром раздраженной кишки (СРК) – хроническое рецидивирующее заболевание, часто пожизненное. СРК характеризуется наличием боли или дискомфорта в животе, которые могут быть связаны с дефекацией и/или сопровождаться изменением частоты и/или консистенции стула. Другие симптомы включают нарушение дефекации (запор, диарею или их чередование) и растяжение брюшной стенки, обычно описываемое как вздутие. Симптомы СРК могут частично совпадать с таковыми при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), такими как неязвенная диспепсия и целиакия. Пациенты с СРК обращаются к врачу с широким набором симптомов, причем определенные жалобы интимного характера выявляются только после тщательного расспроса.
Как правило, СРК диагностируют у пациентов в возрасте 20-30 лет, в два раза чаще у женщин. Распространенность в общей популяции составляет 10-20%. Недавно завершившиеся исследования выявили значительную распространенность СРК и у пожилых пациентов.
Ключевые аспекты настоящего руководства включают установление диагноза; направление к специалисту при наличии «красных флагов» (симптомов и/или особенностей, которые могут быть вызваны другим состоянием, требующим обследования); рекомендации по изменению образа жизни, лекарственным и психологическим вмешательствам; амбулаторное наблюдение.
Главные цели настоящего руководства:
• предоставить положительные диагностические критерии для пациентов с симптомами, предполагающими СРК;
• обеспечить алгоритм для ведения СРК врачом первичного звена;
• определить клинические показания для направления пациента с СРК к специалисту с учетом показателя «стоимость/эффективность».
Настоящее руководство больше всего подходит для ведения взрослых пациентов с СРК. При назначении лечения необходимо учитывать потребности и предпочтения пациента. Пациенты с СРК должны иметь возможность в сотрудничестве с врачом принимать информированные решения относительно получаемого лечения.
Ключевым моментом в ведении пациента с СРК является установление доверительных отношений между врачом и пациентом. Рекомендации по лечению, предоставляемые пациенту, следует подкреплять письменными основанными на доказательствах инструкциями. Если пациент не возражает, его семья может участвовать в принятии решения относительно выбора лечения.
1 Руководство
Настоящее руководство основано на наиболее достоверных доказательных данных.
Диагноз и ведение синдрома раздраженной кишки может не оправдать надежды как пациента с симптомами СРК, так и врача. Обе стороны должны понимать, что современные знания о СРК ограничены, и осознавать хроническую природу этого состояния.
1.1 Диагноз СРК
Подтверждение диагноза СРК является ключевым моментом настоящего руководства. Главная задача состоит в определении профиля симптомов пациента (с преобладанием запора, диареи или с чередованием этих состояний). Особое внимание необходимо уделять боли и/или дискомфорту в животе, которые следует оценить качественно и количественно, а также определить локализацию (она может быть в любом месте живота) и ее вариабельность. Последнее очень важно, так как позволяет различить СРК от боли, связанной со злокачественным новообразованием в брюшной полости, при котором обычно боль имеет постоянную локализацию.
Оценивая частоту и консистенцию стула, целесообразно показать пациенту Бристольскую шкалу формы стула, которая поможет ему с описаниями, особенно в определении качества и количества стула. Пациенты с симптомами СРК часто жалуются на неполное опорожнение/гиперчувствительность прямой кишки, а также ургентные позывы на дефекацию, что более характерно для СРК с преобладанием диареи. Около 20% пациентов страдают от недержания кала и сообщают об этом врачу только при целенаправленном расспросе. Пациентам с симптомами СРК следует открыто задавать четкие вопросы для установления наличия таких симптомов (например, «Скажите, как ваши симптомы влияют на различные аспекты вашей жизни, такие как возможность выйти из дома?»). Врач должен учитывать культурные, этнические и коммуникационные потребности пациента и особое внимание уделять пациентам с нарушением когнитивных функций или инвалидностью.
1.1.1 Первичное обследование
1.1.1.1 Врач должен обследовать пациента на наличие СРК, если пациент имеет какой-либо из следующих симптомов на протяжении, по меньшей мере, 6 мес:
- боль или дискомфорт в животе;
- вздутие;
- нарушение частоты и/или консистенции стула.
1.1.1.2 Каждого пациента с вероятным диагнозом СРК следует спрашивать о том, имеет ли он любой из следующих «красных флагов» (при получении положительного ответа пациента следует направить к специалисту для дополнительного обследования):
• непреднамеренную и необъяснимую потерю веса;
• ректальное кровотечение;
• рак кишечника или яичников у родственников;
• послабление и/или учащение стула, продолжающееся в течение более 6 нед у пациентов старше 60 лет.
1.1.1.3 Каждого пациента с вероятным диагнозом СРК необходимо обследовать на наличие следующих «красных флагов» (при наличии любого симптома пациента следует направить к специалисту для дополнительного обследования):
• анемии;
• новообразований в брюшной полости;
• новообразований в прямой кишке;
• маркеров воспаления, характерных для воспалительных заболеваний кишечника.
При подозрении на рак яичников следует обследовать малый таз.
1.1.1.4 Диагноз СРК можно установить только в том случае, если пациент имеет боль или дискомфорт в животе, которые либо облегчаются после дефекации, либо связаны с нарушением частоты и/или консистенции стула. Эти нарушения должны сопровождаться не менее двумя из следующих четырех симптомов. Это:
• нарушение пассажа стула (натуживание, ургентность, неполное опорожнение);
• вздутие живота (чаще у женщин), растяжение или напряжение брюшной стенки;
• симптомы ухудшаются во время или сразу после еды;
• пассаж слизи.
У пациентов с СРК часто встречаются такие симптомы, как дневная сонливость, быстрая утомляемость, боль в спине и симптомы со стороны мочевого пузыря; их можно использовать в качестве вспомогательных при установке диагноза.
1.1.2 Диагностические тесты
1.1.2.1 У пациентов, соответствующих диагностическим критериям СРК, следует выполнить следующие тесты для исключения других диагнозов:
• общий анализ крови + формула (ОАК);
• скорость осаждения эритроцитов (СОЭ) или вязкость плазмы;
• С-реактивный белок (СРБ);
• антитела, характерные для целиакии (эндомизиальные антитела – ЭМА, тканевая трансглутаминаза – ТкТГ).
1.1.2.2 Следующие тесты не являются обязательными для подтверждения диагноза у пациентов, соответствующих диагностическим критериям СРК:
• ультразвуковое исследование;
• сигмоидоскопия жестким/гибким эндоскопом;
• колоноскопия; клизмы с барием;
• исследование функции щитовидной железы;
• анализ кала на яйца гельминтов;
• анализ кала на скрытую кровь;
• водородный дыхательный тест (для определения непереносимости лактозы и избыточного бактериального роста).
1.2 Клиническое ведение СРК
1.2.1 Рекомендации по изменению образа жизни
1.2.1.1 Пациентам с СРК необходимо предоставить информацию, объясняющую важность самопомощи в эффективном ведении имеющегося заболевания. Сюда входит информация относительно общего образа жизни, физической активности, диет и лекарственных препаратов, нацеленных на определенный симптом.
1.2.1.2 Врач должен объяснить пациенту с СРК важность того, что необходимо выделять время для отдыха и расслабления.
1.2.1.3 Врач должен оценить уровень физической активности пациента, лучше всего – с использованием «Опросника для оценки физической активности в условиях общей врачебной практики» (General Practice Physical Activity Questionnaire, GPPAQ). Пациентам с низким уровнем физической активности следует убедить в необходимости увеличить его.
1.2.1.4 Необходимо качественно и количественно оценить рацион пациентов с СРК и предоставить им следующие рекомендации.
• Принимать пищу регулярно, выделять для этого время.
• Избегать пропусков приема пищи и длительных перерывов между едой.
• Выпивать не менее восьми стаканов жидкости в день, в том числе воды и других напитков без кофеина (например, травяного чая).
• Ограничить употребление чая и кофе до трех чашек в день.
• Уменьшить употребление алкоголя и газированных напитков.
• Целесообразно уменьшить употребление пищи с высоким содержанием пищевых волокон (продукты из цельного зерна, хлеб с отрубями и др.).
• Уменьшить употребление «резистентного крахмала» (крахмала, который сопротивляется перевариванию в тонкой кишке и достигает толстой кишки в неизмененном виде), часто содержащегося в полуфабрикатах и повторно приготовленной пище.
• Ограничить свежие фрукты до трех порций в день (одна порция – примерно 80 г).
• Пациентам с диареей не следует употреблять сорбитол – искусственный подсластитель, содержащийся в леденцах, жевательной резинке и напитках без сахара, а также в некоторых диабетических и «диетических» продуктах.
• Пациентам с метеоризмом и вздутием полезно употреблять продукты из овса (например, овсяные хлопья в «быстрых завтраках», овсяная каша) и семена льна (до 1 столовой ложки в день).
1.2.1.5 Врач должен пересмотреть содержание клетчатки в рационе пациента с СРК, изменяя его (обычно в сторону уменьшения) и оценивания влияние такого изменения на выраженность симптомов. Пациентам с СРК рекомендуется снизить содержание в рационе нерастворимой клетчатки, например отрубей. Если врач советует увеличить прием пищевых волокон, это должна быть растворимая клетчатка, например порошок подорожника, или пища с высоким содержанием растворимой клетчатки, например овсяные хлопья.
1.2.1.6 Пациенты с СРК, которые решили принимать пробиотики, должны это делать в течение не менее 4 недель для оценки эффективности терапии. Пробиотики следует принимать в дозе, рекомендованной производителем.
1.2.1.7 Использовать препараты алоэ вера в лечении СРК не рекомендуется.
1.2.1.8 Если диета продолжает расцениваться ведущим фактором развития симптомов СРК и пациент следует советам врача относительно изменения образа жизни, его следует направить к диетологу для консультации и лечения, в том числе для назначения элиминационной и других диет. Такие вмешательства в рацион может делать только диетолог.
1.2.2 Фармакологическое лечение
Принятие решения о фармакологическом лечении должно основываться на природе и тяжести симптомов. Нижеперечисленные рекомендации подразумевают, что выбор одного препарата или комбинации определяется по доминирующему симптому (или симптомам).
1.2.2.1 Пациентам с СРК показаны спазмолитики. Эти препараты принимаются по потребности, дополнительно к изменению диеты и образа жизни.
1.2.2.2 Слабительные показаны для лечения запора у пациентов с СРК, однако следует избегать приема лактулозы.
1.2.2.3 Лоперамид – препарат выбора для лечения диареи у пациентов с СРК.
1.2.2.4 Пациентам с СРК следует объяснять, как изменять дозы слабительных или антидиарейных препаратов согласно клиническому ответу. Дозу титруют в зависимости от консистенции стула с целью достижения мягкого, хорошо оформленного стула (соответствует четвертому типу по Бристольской шкале формы стула).
1.2.2.5 Если пациенту с СРК не помогли слабительные, лоперамид и спазмолитики, в качестве лечения 2-й линии можно назначить трициклические антидепрессанты (ТЦА). Основное показание для назначения ТЦА – депрессия, однако в данном случае эти препараты рекомендуются исключительно благодаря их обезболивающему эффекту. Лечение начинают с низкой дозы (эквивалентной 5-10 мг амитриптилина), которую следует принимать один раз в день на ночь и регулярно пересматривать. Дозу можно увеличивать, однако в большинстве случаев дозы выше 30 мг не требуется.
1.2.2.6 Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) показаны пациентам с СРК только в том случае, если ТЦА оказались неэффективными.
1.2.2.7 Врач должен учитывать возможные побочные эффекты ТЦА и СИОЗС. После назначения препарата этих групп в низкой дозе для лечения боли или дискомфорта при СРК пациента необходимо обследовать через 4 нед, после чего – через интервалы 6-12 мес.
1.2.3 Психологические вмешательства
1.2.3.1 Пациентов с СРК, не ответивших на фармакологическое лечение через 12 мес, а также пациентов, имеющих стойкий профиль симптомов, который описывают как рефрактерный СРК, следует направлять для психологического лечения (когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия и/или психосоциальная терапия).
1.2.4 Дополнительное и альтернативное лечение
1.2.4.1 Использование акупунктуры для лечения СРК не рекомендуется.
1.2.4.2 Использование рефлексотерапии для лечения СРК не рекомендуется.
1.2.5 Наблюдение
1.2.5.1 Интервалы посещения врача необходимо согласовать с пациентом, учитывая ответ симптомов на вмешательства. При появлении «красных флагов» в период между наблюдениями необходимо дополнительное обследование и/или направление к специалисту.
Сфера применения настоящего руководства
Сфера применения настоящего руководства доступна на
www.nice.org.uk/page.aspx?o=322117.
Руководство предназначено для ведения взрослых (в возрасте 18 лет и старше), которые обращаются к врачу общего профиля с жалобами, позволяющими предположить СРК. Содержащиеся в нем рекомендации не относятся к:
• пациентам с другими расстройствами ЖКТ, такими как неязвенная диспепсия и целиакия;
• детям и подросткам младше 18 лет;
• пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника.
Перевел с англ. Алексей Гладкий