Медико-соціальна реабілітація дітей із психотичними розладами

Психози у дітей та підлітків
Методологічно не визначено, які симптомокомплекси у дітей різного віку слід розглядати як психотичні. Не визначена дефініція психозів раннього дитячого віку. A. Brereton і B. Tonge (2002) резюмують, що більшість дитячих психіатрів дотримуються концепції, згідно з якою термін «психози раннього дитячого віку» є синонімічним до дефініції «розлади загального розвитку» або «розлади спектра аутизму». У дітей до 12 років окреслені галюцинаторні феномени не спостерігаються, проте тяжкі перцепторні порушення при розладах спектра аутизму зумовлюють суттєві порушення свідомості, стереотипні форми поведінки та рухової активності, що дозволяє визначити рівень тяжкості цих розладів, як психотичний. Крім того, у дітей дошкільного віку з резидуальними ознаками ураження головного мозку мають місце транзиторні зорові та слухові феномени. Вони виникають під впливом інтоксикації чи стресу, не впливають на свідомість та поведінку дітей і тому, на думку багатьох дослідників, не можуть бути оцінені, як психотичні симптоми. Таким чином, у дітей у віці до 3 років психотичні стани представлені переважно розладами загального розвитку. Епідеміологічні дослідження свідчать, що у дітей у віці до 6 років дійсно переважають розлади зі спектра аутизму. Поширеність аутизму оцінюється як 13 на 10 тис., синдрому Аспергера – 3 на 10 тис., дезінтегративного психічного розладу – 0,2 на 
10 тис. осіб. Захворюваність на шизофренію, що маніфестувала до 13 років, становить 1,6-1,9 на 100 тис. дитячого населення.
У віці від 6 до 12 років часто маніфестують біполярний афективний та рекурентний депресивний розлади. Іноді психічні порушення, які у віці від 3 до 6 років повністю відповідали критеріям розладу зі спектра аутизму, в підлітковому віці набувають клініко-динамічних особливостей, притаманних для цих розладів. Такі діти можуть бути визнаними хворими на шизоафективний розлад. 
Після 12 років серед маніфестних форм психотичних розладів переважає шизофренія. Захворюваність на шизофренію у віці 13-19 років становить приблизно 3 випадки на 1000 населення. Проте терміни «психози підліткового віку» та «юнацька шизофренія» мало хто розглядає як синонімічні. Опозиційно зухвала поведінка вважається типовим для підліткового віку психопатологічним ознакоскладом. Вона може бути провідним симптомокомплексом у разі маніфестації шизофренії, може визначати клінічну картину особистісного розладу. Диференційна діагностика таких станів є складною проблемою, залежить від низки суб’єктивних факторів і нерідко стає остаточною лише за результатами тривалого катамнезу.
Продовжується дискусія щодо наявності підліткових психозів, пов’язаних із вживанням наркотичних речовин, насамперед марихуани та психостимуляторів. L. Arsenault (2004) довела, що молоді люди, які до 15-річного віку курили марихуану, в 26 років мають у чотири рази вищий ризик психотичних розладів та шизофренії, аніж люди, що не вживали наркотиків. 
Деякі фахівці вважають, що стигматизовані верстви населення, такі як наркозалежні, погано інтегровані з корінним населенням емігранти та національні меншини, внаслідок стигми мають підвищений ризик того, що будь-які порушення поведінки або психічні розлади у них будуть розцінені як шизофренічні. R.M. Murray (2001) довів, що захворюваність на шизофренію у стигматизованих меншин у 2-6 разів вища, ніж у місцевого населення.

Дестигматизація психіатричної допомоги, просвітницька робота з соціальним середовищем та психоосвітня робота з групою первинної підтримки дитини як передумови тактики раннього соціального втручання
Для психотичних станів дитячого та підліткового віку притаманні тривалі продромальні психічні розлади, які характеризуються поліморфною та синдромально незавершеною клінічною картиною. Це зумовлює складності диференційної діагностики. За відсутності даних багаторічного катамнезу переконливо вирішити проблему етіопатогенетичної концептуалізації наявного психічного стану вдається рідко, а тому призначення антипсихотиків таким дітям є необгрунтованим. При наданні допомоги пріоритетною є тактика, що передбачає раннє соціальне втручання і проведення профілактичної роботи у специфічних групах ризику. Дієвість соціальних інтервенцій не доведена, проте вони створюють передумови для ранньої терапії антипсихотиками. 
Страх батьків перед стигматизацією, з якою пов’язані діагностика психічного розладу у дитини та надання їй спеціалізованої психіатричної допомоги зумовлюють пізнє звернення за психіатричною допомогою. Ці побоювання мають певне підгрунтя. Психотичний епізод може завершитися повним одужанням та відсутністю будь-яких приступів захворювання у подальшому, проте офіційний психіатричний діагноз буде переслідувати дитину все подальше життя: створювати перешкоди у виборі професії, вступі до навчального закладу, укладанні шлюбу. З іншого боку, саме рання діагностика розладу дозволяє розраховувати на вчасну спеціалізовану допомогу, пільги на придбання медикаментів та соціальний захист. Часто також нам доводилося спостерігати, як формальний діагноз допомагав полегшити розуміння з боку членів сім’ї того факту, що проблеми дитини пов’язані не з поганим характером чи неправильним вихованням, а з біологічним розладом, нейрохімічними порушеннями мозкової діяльності. Наявність формального діагнозу спонукала батьків до пошуку інформації щодо причин захворювання, чинників, які погіршують чи покращують медичний та соціальний прогноз, імовірного плану лікування.
На продромальному етапі першого психотичного епізоду у підлітковому віці спостерігається певна дисоціація між невизначеністю, аморфністю симптоматики і тяжкими порушеннями соціального функціонування. Соціальна дезадаптація може бути більш показовим індикатором наявності серйозного психічного захворювання, ніж наявна психопатологічна симптоматика [1].
Поява продуктивних психічних розладів (галюцинацій, маячних ідей, симптомів психічного автоматизму) не завжди стає причиною звернення за спеціалізованою психіатричною допомогою. Порушення відчуття та сприйняття можуть ефективно десимулюватися, або трактуватися батьками як паронормальні явища чи прояви паропсихологічних здібностей дитини. Негативні психічні розлади призводять до грубої соціальної та шкільної дезадаптації, проте деякі підлітки, навіть за наявності тяжких дефектних станів, продовжують фактично фіктивне навчання. Батьки та викладачі навчальних закладів не вважають проблеми, що виникли, проявами психічних розладів. 
Макросоціальне оточення дитини при анозогностичній позиції родини рідко стає причиною звернення за психіатричною допомогою. Наша практика, на жаль, свідчить, що в Україні такі підлітки не отримують кваліфіковану допомогу аж доти, поки не починають демонструвати аутодеструктивну поведінку чи становити небезпеку для оточуючих. 
Несвоєчасний доступ до ефективного лікування призводить до поглиблення страждань дитини чи підлітка, які переживають жорстоку екзистенційну кризу, викликану хворобливими переживаннями. Частина підлітків здатна критично оцінювати свою соціальну неспроможність, демонструє на неї адекватну емоційну рефлексію. Це спонукає їх активно шукати допомогу, на відміну від підлітків, які займають анозогностичну позицію та відхиляють будь-які пропозиції допомоги. 
Іншою причиною протидії дитини та родини ранній спеціалізованій допомозі може бути хоча і вчасний, але не продуманий, часто травматичний перший контакт із лікарем-психіатром. 
Дестигматизація психіатричної допомоги дітям, надання її в максимально прийнятних для родини умовах, переважно за межами психіатричних лікарень; просвітницька робота на макросоціальному рівні (ознайомлення широких верств населення з проявами найбільш поширених психічних розладів, дедемонізація цих розладів, дестигматизація психіатричних втручань), залучення лікарів загальної практики, педагогів до ранньої діагностики психічних розладів; психоосвітня робота з групою первинної підтримки дитини розглядаються нами як провідні передумови для реалізації відносно дітей та підлітків із психотичними розладами тактики раннього соціального втручання.

Принципи та зміст психіатричної реабілітації підлітків із першим психотичним епізодом 
Важливою складовою надання медико-соціальної допомоги при першому психотичному епізоді є психіатрична реабілітація дітей та підлітків. У відділі медико-соціальної реабілітації дітей та підлітків із психічними та поведінковими розладами Українського науково-дослідного інституту соціальної та судової психіатрії та наркології запропонована модель психосоціальної реабілітації дітей з психотичними розладами, що грунтується на десяти базових принципах:
• Застосування заходів, що сприяють покращанню розуміння природи та прогнозу захворювання в осіб із психічними розладами.
• Застосування заходів для покращання поведінки осіб із психічними розладами у необхідному для них оточенні.
• Застосування заходів, що сприяють покращанню функціонування особистості (здатність до навчання та роботи).
• Застосування «стверджувального» підходу: підтримка надії на ефективність втручань як у самого пацієнта, так і в його найближчого оточення.
• Активне залучення пацієнтів до процесу їхньої реабілітації.
• Дві основні стратегії втручань – формування вмінь та навичок пацієнта та організація підтримки з боку оточення.
• Надання довготривалої підтримки.
• Мультидисциплінарний підхід у наданні допомоги, орієнтування найближчого оточення на колективний підхід у супроводі пацієнта.
• Прагнення до оцінки психічного стану і надання специфічної допомоги у природних умовах для пацієнта.
• Уважність до особистих потреб пацієнта.
Процес психіатричної реабілітації дітей з первинними психотичними розладами складається з трьох фаз:
– діагностичної фази, метою якої є не стільки визначення психопатологічної симптоматики, скільки скринінг поведінкових розладів, особистісного відношення до захворювання та психіатричної допомоги, стану індивідуальних навичок, рівня підтримки з боку мікросоціального та макросоціального середовища;
– фаза планування, під час якої уточнюється, яким чином розвивати навички індивіда та ресурси оточення для досягнення реабілітаційної мети;
– фаза втручання, тобто реалізація плану реабілітаційних заходів, яка передбачає два основних типи втручання: пряме навчання нових навичок, що дозволяє пацієнту компетентно використовувати нові форми поведінки, та програмування, яке передбачає процес поступової підготовки пацієнта до використання навичок, які він уже засвоїв належним чином. 
В таблиці 1 наведено види діяльності спеціаліста, зайнятого реабілітацією дитини з психотичними розладами, протягом трьох фаз процесу.
Процедура встановлення діагнозу та оцінка стану дитини чи підлітка з підозрою на первинний психотичний стан повинна проводитись таким чином, щоб сприяти формуванню довіри. Для більшості пацієнтів це буде перша зустріч із представниками служби охорони психічного здоров’я. Слід урахувати, що дитина знає про психіатрів дуже мало або керується міфічними уявленнями, серед яких переважають такі, що викликають тривогу. Цілком можливо, що у пацієнтів і їхніх батьків можуть виникати різноманітні страхи щодо перспективи лікування. 
Під час роботи з підлітками доцільно дотримуватися таких правил.
• Визнати природність існування тривоги, напруження та підозрілості щодо лікаря в ситуації інтерв’ю, а в деяких випадках підкреслити розуміння небажання дитини бачити психіатра.
• Врахувати ймовірність перешкоди для правильного сприйняття дитиною інформації (наприклад, існування вербальних галюцинацій, які послаблюють концентрацію).
• Уважно вислуховувати пацієнта та сприймати його серйозно.
• Визнавати та поважати точки зору пацієнта.
• Використовувати мову пацієнта, дотримуватись оптимальної дистанції з ним, враховувати потреби в особистісному просторі (наприклад, не заперечувати, якщо пацієнту буде легше розмовляти з вами під час гри чи пересуваючись по кабінету).
• Запевнити пацієнта у вашому намаганні допомогти, продемонструвати активну позицію та гнучкість.
• Докладно пояснити, у чому буде полягати процедура оцінки стану пацієнта.
• Збір інформації проводити поступово, у міру формування довіри з боку пацієнта.
• Познайомити пацієнта з членами команди, яка буде брати участь у здійсненні психосоціального втручання.
• Ретельно зібрати анамнез хвороби, окреслити можливий стереотип розвитку психічного розладу.
• З’ясувати феноменологію. Наприклад, які зміни та новий досвід уже привертали увагу пацієнта? Що зауважили оточуючі? Коли, на думку пацієнта та його оточення, симптоматика набула «серйозного» характеру.
• Відстежити прояви вторинної симптоматики – які симптоми або ускладнення виникли вже як наслідок психотичних розладів.
• Окреслити перебіг, тривалість та коливання ступеня тяжкості: коли виникла симптоматика, у зв’язку з чим? Якщо коливання є, то якою є симптоматика у найкращий та найгірший періоди? Як симптоми змінюються протягом дня, тижня або місяця.
• Виявити продромальні симптоми – чи спостерігались зміни у досвіді, думках або у поведінці, відмічених ще до того, як стало зрозумілим, що пацієнт страждає на психічні розлади.
• Виявити супутні фруструючі фактори, наявність вживання психоактивних речовин.
• Виявити копінг-стратегії у пацієнта. Наприклад, що допомагає полегшити симптоматику? Що пацієнт зробив, щоб почувати себе краще?
• З’ясувати форми лікування, яке вже випробувано. Що допомогло?
• Виявити факти зловживання наркотичними речовинами або алкоголем з метою полегшення стану, який був викликаний психотичними переживаннями.
• Ретельно вивчити історію сім’ї: чи є вказівки на будь-який психотичний розлад або будь-яку іншу психічну хворобу. Які у сім’ї є пропозиції щодо лікування, у чому полягають ресурси сім’ї, як можна оцінити психологічний ризик, що витікає з родинної історії. 
• Ретельно вивчити особисту історію пацієнта, у тому числі повну медичну історію та історію розвитку та соціалізації.
• З’ясувати рівень психосоціального функціонування, який передував психотичному приступу.
Важливими факторами та впливами, які потрібно врахувати у процесі оцінки стану, є розуміння персональних потреб, специфіки, ризику, асоційованими з першим психотичним епізодом у дитячому чи підлітковому віці. У процесі здійснення процедури оцінки слід врахувати реакцію пацієнта на психоз, яка витікає із структури його особистості, фази розвитку, стилю психологічних захистів, а також здатності пацієнта вербалізувати психотичні переживання.
У ході планування лікувально-реабілітаційних заходів потрібно розглянути біологічні, психологічні та соціальні чинники та врахувати стадію розвитку дитини чи підлітка. Комплексний підхід має включати медикаментозну терапію, індивідуальні психологічні методи лікування, роботу з членами сім’ї, спеціальні психоосвітні модулі та стратегії, спрямовані на вирішення соціальних питань [2]. 
Кожен із наведених методів втручання вимагає ретельного планування та роз’яснення дитині та членам її сім’ї. Акцент на кожному з цих методів змінюється залежно від етапу психотичного розладу: на ранніх етапах основна увага приділяється медикаментозній корекції у поєднанні з психокорекційними інтервенціями та сімейною підтримуючою психотерапією, а на пізніших стадіях більшої ваги набувають заходи, які скеровуються на вирішення соціальних питань та питань професійної підготовки.
Загальні рекомендації в роботі з пацієнтом підліткового та юнацького віку на етапі «входження» у процедуру лікування можуть бути визначені таким чином.
– Якщо симптоматика не окреслена чітко і продуктивні психопатологічні розлади виникли нещодавно, а вказівки на спадкову обтяженість психотичними розладами відсутні, діагностична версія має включати припущення про наявність порушень невротичного регістру: депресії або тривожних, обсесивно-компульсивних розладів з подальшою пропозицією відповідних психосоціальних підходів у лікуванні.
– Пацієнту з високим ризиком розвитку психотичного приступу може бути запропоновано психотерапевтичне лікування без медикаментозної корекції або з призначенням симптомоспецифічних психотропних засобів, з метою усунення або зменшення дистресу. У цьому випадку бажано попередити пацієнта та його батьків про існування ризику розвитку психозу у майбутньому, що, як показує практика, частіше сприймається добре і сприяє оптимізації співпраці сім’ї зі спеціалістами.
– Якщо дитина чи підліток уже зазнали страждань від стигматизації або демонструють ознаки формування негативної самооцінки через хворобливі переживання, потрібно спланувати та впроваджувати допомогу такому пацієнту у максимально дестигматизуючому режимі (шляхом заходів оптимізації атмосфери у середовищі навколо дитини чи підлітка).
Клініцист, який зустрівся з підлітком із групи високого ризику розвитку психотичної симптоматики, повинен пам’ятати, що у такого пацієнта існує небезпека самогубства, формування залежності від психоактивних речовин, ускладнення у набутті освіти чи професії. 
Зволікання із вчасним втручанням або однобічний підхід до лікування може спричиняти сповільнене або менш повне відновлення після приступу, що зумовлює більш несприятливий прогноз та збільшення ризику розвитку постпсихотичної депресії та суїциду. Психологічний та соціальний розвиток можуть зазнавати значних викривлень, що призводить до напруженості в інтерперсональних стосунках, втрати родинних та соціальних зв’язків, руйнування соціальних навичок, значний дистрес та психологічні проблеми у межах сім’ї пацієнта, порушення оволодіння навчальними та професійними навичками. 
Часто симптоматика, що спостерігається після психотичного епізоду, залежить безпосередньо від досвіду психотичних переживань. Почуття страху через ілюзії та галюцинації може провокувати формування посттравматичного стресового розладу, а сам психотичний досвід призводить до виникнення фобій та деморалізації перед психічним розладом.
Перший досвід лікування може стати базисом для формування ставлення пацієнта до терапії будь-якго змісту. Батьки дітей і самі підлітки, що переживають перший психотичний епізод, часто є підозрілими, настороженими щодо перспективи вживання «психотропних засобів – наркотиків». Відтак дуже важливим є обережне розвіювання побоювань з приводу лікування та надання максимального обсягу інформації щодо його можливостей.
Поступовому покращанню значною мірою сприяє активна реабілітація за допомогою індивідуальної психокорекційної роботи, психоедукативних модулів, роботи з членами родини на фоні постійного прийому нейролептиків пацієнтом.
Основним компонентом лікування є встановлення підтримуючих стосунків. Перші кроки спрямовані на те, щоб дитина та сім’я в цілому змирилися з наявністю психічного захворювання, необхідністю лікування та ймовірними наслідками. Психотичні переживання можуть викликати розгубленість і страх у пацієнта, тому потрібні терплячі роз’яснення та заспокоєння у формі, відповідній віку. До опрацювання тривожних переживань, що пов’язані з характером хвороби та прогнозом, ми змушені повертатись не один раз з метою зменшення афективного напруження.
На наступному етапі виділяється час для обговорення питань щодо прогнозу хвороби, її впливу на навчання, стосунки з людьми, плани щодо трудової діяльності. Дуже часто у ході психокорекційної роботи виникає необхідність опрацювання важких переживань, які нагадують такі, що виникають після важкої втрати. Спеціальні психологічні методи лікування також можуть принести користь на більш пізніх стадіях захворювання, коли засвоєння соціальних навичок повинно стати частиною реабілітаційного пакету, чи коли методи підтримуючої психотерапії можуть бути застосовані з метою підвищення дотримання терапевтичного режиму чи для покращання контролю над резидуальними симптомами [3]. 
Короткофокусна психотерапія може бути скерована на відновлення після психотичного епізоду. Вона полягає у формуванні навичок ідентифікації хворобливих змін, створенні умов для адаптації до змін, що викликані психотичним розладом, формування навичок контролю над поверненням симптоматики [4]. 
1. Допомога шляхом розширення розуміння. За допомогою інтеракцій розширюються рефлексивні функції пацієнта. Він учиться розпізнавати внутрішні процеси регуляції, своє поводження з власними емоціями і переживаннями, відчувати власні внутрішні конфлікти й амбівалентні переживання й інтегрувати їх у власну Я-концепцію. До компетенції психотерапевта належить вірне тлумачення отриманої від пацієнта інформації про вказані процеси та передача його у розпорядження пацієнта. 
2. Допомога шляхом диференціації стосунків. Завдяки інтеракціям посилюється компетентність пацієнта щодо будування та моделювання емоційно забарвлених стосунків. Ці стосунки виступають у ролі тренувального майданчика, на якому пацієнт відпрацьовує способи спілкування зі значимими для нього особистостями. Пацієнт отримує змогу вступити в нові стосунки і змінювати їх відповідно до своїх потреб. До компетенції психотерапевта відноситься спочатку прийняття на себе з поступовим подальшим делегуванням пацієнтові відповідальності за формування та керування стосунками.
3. Допомога шляхом компенсації некомпетентності в регулюванні стосунків (принцип підтримуючої психотерапії). Психотерапевт допомагає контролювати емоційну дистанцію між суб’єктами інтеракції, що дозволяє пацієнту будувати комунікацію без страху (регуляція близькості), запобігає виникненню почуття безсилля у стосунках («регуляція сили-безсилля»), надає керівництво тими чи іншими інтеракціями суб’єктів комунікації, які є необхідними для виконання терапевтичного завдання. 
Психоосвітня робота є основним елементом ведення випадку та передбачає роботу «модулями», які включають опрацювання таких моментів:
• природа захворювання;
• форми лікування;
• ознайомлення з варіантами перебігу та прогнозом;
• обговорення можливих перспектив.

Принципи психоосвітньої програми
– Інформація вводиться поступово, у вигляді доступних за обсягом та змістом знань тоді, коли у пацієнта реєструється готовність її сприйняти.
– Передбачається циклічність у наданні інформації: повторюваність, повернення на більш пізніх етапах до питань, які вже попередньо розглядались. Перевіряється рівень розуміння за допомогою зворотного зв’язку та з’ясовуються інтерпретації отриманої інформації.
– Передбачається підтримка інформації різноманітними носіями (буклети, листівки, медіа-джерела).
– Під час проведення освітніх модулів враховується ймовірність роботи захисного заперечення.
Взаємодія між особистістю та психотичними переживаннями є дуже складною, особливо у випадках першого психотичного епізоду. Враховуючи життєвий досвід пацієнтів певного віку, приходиться мати справу з особистостями, що не досягли остаточного рівня розвитку та не сформували персонального розуміння сенсу буття. Інколи ускладнення у наданні лікування визначаються розладами особистості конкретного пацієнта. Можлива взаємодія між особистістю та психозом включає:
• аспекти особистості, що діють як предиспонуючий фактор для психотичного розладу;
• порушення поведінки як пом’якшена форма психозу;
• диференціація між декомпенсацією і психозом;
• риси особистості як фактор ризику для рецидиву;
• розлад особистості як коморбідний розлад.
Принципи роботи із сім’ями дітей із психотичними розладами
Орієнтація на сімейний модус надання допомоги сприятиме зміні стереотипу в динаміці та структурі стосунків сім’ї та її підсистемах, що дозволить зменшувати чи усувати симптоми, скарги та проблеми окремих членів сім’ї. Не в останню чергу важливо, що при такому модусі надання допомоги покращується функціонування сім’ї в цілому, що дозволяє сподіватися на зменшення ризику загострень. Очевидно, що на сім’ях, у яких є психічно хвора людина, лежить тягар відповідальності за них. Дуже часто в рутині повсякденної практики спеціалісти, які надають допомогу, не замислюються про це або ігнорують цей момент. Незважаючи на отримання доказів на користь нейробіологічного пояснення психічних захворювань, члени сімей, у яких є психічно хворий родич, дуже часто залишаються з враженням, що спеціалісти з психічного здоров’я звинувачують їх у виникненні такої хвороби.
Батьків хворої дитини чи підлітка неможливо ігнорувати у планах лікування, але у психіатрів нерідко відсутні навички роботи із сім’ями. Кожен спеціаліст, залучений у програму надання допомоги психічно хворій дитині чи підлітку, повинен володіти мінімальними навичками, необхідними для того, щоб члени сім’ї могли бути активними, впевненими помічниками свого хворого родича, а не пасивними жертвами складних обставин. Може знадобитися багато часу для роз’яснення та обговорення захворювання та методів його лікування. Спеціаліст повинен бути готовим до того, що на будь-якому етапі можуть виникати вкрай ворожі почуття та бурхливі емоційні реакції та володіти навичками кризової інтервенції. У батьків підлітків дуже часто трапляються важкі переживання у зв’язку із втратами, невдачами або зіпсованим дорослим життям власної дитини, якщо в неї спостерігаються стійкі розлади. Для того щоб з’ясувати, що в подібних випадках буде адекватною турботою, а що гіперопікою, потрібно багато часу та емоційних і вербальних зусиль. У багатьох сім’ях є й інші діти, яким потрібна підтримка та співчуття і формування навичок поводження із хворим сібсом. Також їм часто потрібна допомога для подолання переживань тривоги через розпач батьків та занепокоєності станом власного психічного здоров’я. 
Загальні принципи роботи із сім’ями можна представити таким чином.
– Спеціаліст або команда спеціалістів повинна координувати всі елементи лікування і реабілітації так, щоб досягти розуміння, що кожний у своїй роботі прагне єдиного і дотримується стосунків співпраці та взаємної підтримки. Спільна робота гарантує, що цілі лікування та догляду є зрозумілими та узгодженими лікувальною бригадою, у яку входить і сім’я. Завдяки цьому можна подолати ізоляцію, в якій перебувають як спеціалісти, так і сім’ї.
– Від перших хвилин знайомства з пацієнтом необхідно зосереджувати увагу на соціальних, а не тільки на клінічних потребах дитини чи підлітка. Враховувати потреби пацієнта відповідно до його віку й розвитку, оцінити ресурси та обмеження його оточення, зважити його можливості в отриманні адекватної освіти. 
– Необхідно регулярно перевіряти з пацієнтом і його родичами хід лікування лікарськими засобами. Підвищення рівня знань про препарати та регулярна оцінка стану пацієнта, особливо відносно побічних ефектів, буде посилювати готовність пацієнтів притримувати графік їх прийому.
– Спеціалісти повинні вміти допомагати у вирішенні сімейних конфліктів, чуйно реагуючи на емоційний стрес. Слід із розумінням ставитися до почуттів гніву, вини та тривоги, які можуть виникати у батьків. Заохочуються теплі стосунки, а також різноманітні форми спільного дозвілля членів сім’ї. Коли конфлікти виникають як наслідок ворожих стосунків, лікарі повинні безпристрасно вислухати різні точки зору і допомогти сім’ї знайти компромісне рішення.
– Лікарі повинні допомагати батькам опрацьовувати почуття втрати. Слід пам’ятати, що з моменту встановлення діагнозу психічного захворювання у дитини сім’я переживає втрату надій та сподівань, що пов’язувалися з нею. Вони також бачать, що хвороба змінює дитину. Слід визнавати їхню реакцію горя, допомагати їм змиритися з обома видами втрати.
– Члени команди повинні надавати відповідну інформацію пацієнту і сім’ї у належний для того час й у відповідному до ресурсів сім’ї вигляді. Початкова просвітня програма є ефективними шляхом залучення сім’ї у лікувальний процес, однак і після початкового етапу слід постійно проводити безперервне навчання протягом усього періоду лікування та реабілітації. Лікарі та члени сім’ї повинні оцінювати окремі ознаки рецидиву в кожного пацієнта, щоб своєчасно застосувати лікувальне втручання. У кожній сім’ї є свої труднощі, які слід розглянути. Крім того, лікарі повинні рекомендувати членам сім’ї відвідувати групи підтримки.
– Лікувальна бригада повинна бути доступною для членів сім’ї у будь-який час, якщо сім’я виявить у свого родича ознаки ймовірного розвитку рецидиву. Слід надати план дій у непередбачуваних обставинах, що має включати номер телефону основних контактних осіб та служб.
– Спеціалісти повинні тактовно заохочувати до контактів і зв’язків між членами сімей. Членам деяких сімей складно спілкуватись один з одним. Вони просто перестають слухати один одного. Необхідно, щоб лікарі пропонували деякі прості правила вільного спілкування, а також підтримували сім’ю у прагненні дотримуватись їх.
– Сім’я повинна отримати можливість навчитися структурованих методів вирішення проблем. Цей когнітивно-поведінковий підхід допомагає сім’ям ефективно вирішувати основні проблеми, з якими вони стикаються, при здійсненні догляду за психічно хворою дитиною. На початку доцільно підвести сім’ю до застосування методів вирішення простої проблеми з тим, щоб вони досягли успіху.
– Лікарі мають заохочувати сім’ю розширювати мережу підтримки. Зазвичай сім’ї відмовляються від підтримки свого найближчого оточення, мотивуючи це тим, що не хочуть обтяжувати інших, а також через почуття сорому та невпевненості. Тому дуже важливим є залучення такої сім’ї до груп підтримки чи до багатосімейних груп, які орієнтовані на розв’язання проблем. Важливо, щоб людина, яка здійснює догляд за хворим, не занурювалася з головою в цей процес, а зберігала належний соціальний баланс. Пацієнтам також потрібно допомагати у підвищенні їхньої соціальної активності, навчаючи їх навичок спілкування, залучаючи у цей процес сибсів та друзів.
– Доцільно залишити сім’ї номер телефону та ім’я людини, яка буде координувати хід медико-соціальних реабілітаційних заходів. Іноді достатньо буде обговорити проблему по телефону, а в інших випадках можуть знадобитися додаткові зустрічі, щоб допомогти сім’ї подолати кризу або змінити стан справ.
У таблиці 2 наведено види діяльності та відповідні навички під час реалізації методики встановлення загальної терапевтичної мети. Для досягнення терапевтичної мети дуже важливо пройти такі кроки.
1. Створити «терапевтичний союз».
2. Досягти повного взаєморозуміння між сім’єю, дитиною чи підлітком та мультидисциплінарною командою для того, щоб встановити, у чому полягають проблеми сім’ї і яким чином вони впливають одна на одну або як вони зумовлюють страждання пацієнта і сім’ї.
3. Оцінити індивідуальні та сімейні ресурси, а також можливість соціальної підтримки: цей крок дозволяє відшукати джерело допомоги як усередині структури, так і поза її межами. 
4. Чітко визначити показання до різних форм лікування, видів психотерапії та напрямів реабілітації.

Вимоги до персоналу під час проведення психіатричної реабілітації дітей із психотичними розладами
Ефективність реабілітації осіб із важкими психічними розладами залежить від персоналу, ефективності програм та систем обслуговування, з якими відбувається взаємодія пацієнта. 
Незалежно від посади, освіти та ролі, особи, які спілкуються з людиною, яка має психічний розлад, повинні володіти такими навичками, знаннями та поглядами для використання відповідних функцій: 
• встановлювати зв’язок з пацієнтами для налагодження тісної взаємодії; 
• допомагати пацієнтам у встановленні особистісних цілей реабілітації; 
• допомагати пацієнтам в оцінці власних навичок та ресурсів оточення, виходячи з кінцевої цілі реабілітації; 
• допомагати пацієнтам у плануванні розвитку навичок і ресурсів, необхідних для них; допомагати пацієнтам засвоювати нові навички; 
• допомагати пацієнтам використовувати ті навички, якими вони вже володіють; 
• допомагати пацієнтам установлювати зв’язки з ресурсами, які їм необхідні; допомагати пацієнтам змінювати ресурси оточення для посилення його підтримки; 
• надавати пацієнтам постійну особисту підтримку, якої вони потребують.
Cohen, Ridley и Cohen (1985) сформулювали 11 принципів, які треба враховувати під час організації втручань з формування навичок, для того щоб досягти максимальної генералізації: 
• використовувати природні механізми підкріплення у відповідному реальному оточенні для заохочення адекватних реакцій пацієнта у ситуації його навчання; 
• надавати пацієнту допоміжні послуги у відповідному реальному оточенні; 
• навчати пацієнта використовувати навички вибіркового заохочення у відповідному реальному оточенні; 
• навчати підлітка вмінню визначати внутрішню мотивацію як замінник зовнішнього заохочення; 
• поступово збільшувати час між дією та заохоченням; 
• навчати пацієнта реалізовувати навички у різних ситуаціях; 
• навчати підлітків різноманітних варіантів застосування навичок в одній і тій же ситуації; 
• навчати дитину навичок адекватного оцінювання себе та самозаохочення; 
• навчати пацієнта правил та принципів, на яких базуються навички; 
• використовувати домашні завдання, які поступово ускладнюються;
• залучати пацієнта у постановку цілей та вибору стратегій втручань.

Література
1. Clare P., Bailey S., Clark A. Relationship between psychotic disorders in adolescence and criminally violent behaviour: a retrospective examination. // British Journal of Psychiatry. – 2000. – V.177 – P. 275-279.
2. Lewis S.W. Practitioner review: treatment of schizophrenia in childhood and adolescence. // Journal of Child Psychology and Psychiatry. – 1998. – V. 39 – P. 1071-1081.
3. Penn D.L., Mueser K.T. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. // American Journal of Psychiatry. – 1996 – V. 153 – P. 607-617.
4. Jackson H., McGorry P., Henry L. et al. Cognitively oriented psychotherapy for early psychosis (COPE): a 1-year follow-up. // Br J Clin Psychol. – 2001 – V. 40 – P. 57-70.
5. Ентоні В., Коен М., Фаркас М. Психіатрична реабілітація. – К.: Сфера, 2001. – 237 с.
6. Шизофрения. Изучение спектра психозов/ Под ред. Р.Дж. Энсилла, С. Холлидея, Дж. Хигенботтэма – М.: Медицина, 2001. – 120 с.
7. Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия. – М.: ЭКСМО-Пресс, 2001. – 340 с.
8. Психотерапия детей и подростков/ Под ред. Х. Ремшмидта. – М.: Мир, 2000. – 410 с.