Фенобарбитал для лечения тревоги: стоит ли доверяться классике?

Цель настоящей статьи – обсудить проблему использования врачами и широкими слоями населения безрецептурных препаратов, содержащих фенобарбитал для лечения и самолечения тревоги. 
Причины, по которым эта проблема приобретает все большую остроту для отечественного здравоохранения, вполне очевидны – это, прежде всего, пугающе быстрый рост потребления в стране содержащих фенобарбитал нерецептурных препаратов, таких как валокордин, корвалол, валоседин, и сложившаяся десятилетиями порочная практика их использования, постоянная реклама этих средств как «эффективных и безопасных» в отечественных СМИ, а также недостаточное, на наш взгляд, понимание опасности последствий этого со стороны организаторов здравоохранения, врачей и населения в целом.

Сегодняшнее положение дел 
Потребление фенобарбитала в виде нерецептурных препаратов в последние годы в нашей стране быстро растет. Так, с 2005 г. такой препарат, как корвалол, входит в десятку самых продаваемых в Республике Беларусь лекарственных средств. По данным базы мониторинга аптечных и больничных закупок лекарственных средств в Беларуси за 2004-2007 гг., за 9 мес 2007 г. безо всяких рецептов, а значит совершенно бесконтрольно, было продано 1 727 055 упаковок корвалола. Нетрудно подсчитать, что при объеме упаковки в 25 мл и содержании фенобарбитала 1,826 г в 100 мл (следовательно, примерно 0,45 г в 1 флаконе) в стране бесконтрольно продано около 800 кг (а за год – более 1 т) опасного психотропного вещества. Вряд ли кто-либо из его потребителей знает, что фенобарбитал в Республике Беларусь включен в список опасных психотропных веществ Республиканского перечня наркотических средств и психотропных веществ, утвержденного Постановлением Министерства здравоохранения от 28.05.2007 № 52.
Но это еще далеко не весь объем потребления фенобарбитала – кроме корвалола, широко и свободно в наших аптеках продаются валокордин и валордин (содержание фенобарбитала – 2,0 г в 100 мл), барбовал (1,7 г), а также валоседин и андипал. Таким образом, уровень неконтролируемого потребления фенобарбитала в нашей стране наверняка превышает 1-1,5 т в год. Для сравнения: при лечении такой распространенной и хронической болезни, как эпилепсия (ею страдает примерно 0,5% населения), за 2007 г. в стране было выписано и использовано лишь около 100 кг контролируемого барбитурата – рецептурного бензобарбитала – то есть на порядок меньше, чем барбитурата неконтролируемого.

Историческая справка 
Эта проблема возникла не на пустом месте и не сегодня, она имеет глубокие исторические корни. Патологическая тревога в различных проявлениях – наиболее частое из невротических расстройств, с которым на протяжении многих десятилетий встречались и встречаются в своей повседневной работе врачи-интернисты самых различных специальностей, особенно терапевты, неврологи, кардиологи, врачи общей практики и т.д. Достаточно сказать, что это расстройство в учреждениях первичного звена медицинской помощи встречается у каждого десятого пациента – то есть заметно чаще, чем, например, сахарный диабет или бронхиальная астма [1]. В общей медицинской практике тревога является главной жалобой у 10-15% амбулаторных и 10% стационарных пациентов [1-3]. Важно отметить, что значительное большинство этих пациентов обращается за помощью не к психиатру или психотерапевту, а к интернисту, предъявляя при этом прежде всего не психические, а соматические жалобы, которые при объективном обследовании ничем не подтверждаются. 
Пациенты именно этой группы попадают в категорию «неясных», «сложных», «конфликтных», встреч с которыми врач стремится по возможности избежать либо поскорее назначить доступные препараты, способные эту тревогу быстро ослабить, тем самым имитируя терапевтический эффект. Еще чаще возникает ситуация, когда пациент с патологической тревогой, не получив помощи у врача-интерниста или даже не стремясь ее получить, пытается помочь себе сам и начинает принимать то, что ему наиболее доступно – безрецептурные седативные препараты, содержащие фенобарбитал. Его дополнительно подталкивают к этому советы окружающих, традиции и сложившиеся много десятилетий назад в общественном сознании стереотипы (при волнении пить успокаивающие и сердечные капли), а также телевизионная реклама.
Барбитураты относятся к числу тех редких лекарств, которые применяются уже более 100 лет (барбитуровая кислота была синтезирована еще в 1903 г.). Вплоть до 1950-1960-х гг. они использовались весьма широко – с седативной целью, для лечения различных форм тревоги, невротических состояний, расстройств сна, а также в лечении эпилепсии. Уже в первые годы использования врачами были обнаружены их недостатки, прежде всего – высокая токсичность и аддиктивность, то есть способность вызывать у значительного числа потребителей привыкание, пристрастие, толерантность и зависимость. Широкое использование барбитуратов привело к появлению большого числа злоупотребляющих и зависимых пациентов и потребовало поиска более безопасных анксиолитических, седативных, снотворных и противосудорожных препаратов, которые и были в последующем созданы.
Однако вплоть до середины 1950-х – начала 1960-х гг. у барбитуратов в качестве седативных и анксиолитических средств при лечении невротических расстройств по существу не было конкурентов – первые бензодиазепиновые транквилизаторы стали применяться с 1961 г. (хлордиазепоксид). Примерно в это же время (с 1957 г.) началось использование трициклических антидепрессантов (имипрамин, затем амитриптилин и кломипрамин). В связи с этим сфера применения барбитуратов, в частности фенобарбитала, стала резко сужаться, и вскоре они были вытеснены бензодиазепинами. Следует со всей определенностью понимать, что в значительном большинстве стран фенобарбитал не используется как анксиолитическое и снотворное средство уже на протяжении 30 лет, а если и продается, то строго по рецептам. Заметное охлаждение к прежде широкому использованию в лечении тревожных расстройств спустя некоторое время (в 1970-х гг.) произошло во многих странах и с бензодиазепинами, хотя их аддиктивность и токсичность оказались намного ниже, чем у барбитуратов. 
Ситуация еще более изменилась с приходом в практику в конце 1980-х гг. новых антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Оказалось, что они часто являются не только наиболее эффективными, но и несравнимо более безопасными, чем барбитураты и бензодиазепины, средствами для лечения различных тревожных расстройств. Поэтому к середине 1990-х гг. в стандартах лечения многих стран СИОЗС стали препаратами первого выбора в терапии целого ряда тревожных расстройств – генерализованного, панического, обсессивно-компульсивного и др.
Значительные изменения произошли и в систематизации этих заболеваний. К середине 1990-х гг. из довольно смутной и неясно очерченной группы «невротических нарушений», «неврозов органов», «функциональных нарушений ЦНС», «вегетососудистых дистоний» и т.п. были выделены гораздо более четкие клинические формы, каждая из которых предусматривала определенный набор этиологических факторов, и конкретные схемы обследования и лечения – генерализованное тревожное расстройство, соматоформные расстройства, паническое расстройство с агорафобией и без, социальные фобии, обсессивно-компульсивное расстройство, нарушения адаптации и др. Такая дифференциация стала возможной ввиду значительного прогресса в изучении биологических механизмов этих нарушений, а также существенного расширения возможностей их лечения. Эти новые нозологические единицы и были зафиксированы в МКБ-10 [5], а правила и схемы их лечения – в соответствующих национальных стандартах, в том числе и нашей страны [6]. К сожалению, для многих отечественных психиатров, и тем более интернистов (как, впрочем, врачей и других стран СНГ), эта новая систематизация вплоть до начала 2000-х гг. была весьма непривычной и непонятной. Вероятно, именно поэтому во врачебном обиходе до настоящего времени широко используется ряд диагнозов из далеко прошлого, которые в МКБ-10 отсутствуют – например, «вегетососудистая дистония», что обсуждалось нами ранее [4]. 
Таким образом, старый набор диагнозов способствует сохранению старых методов лечения. В информации для потребителя препарата валокордин показания к его применению приведены именно таким образом: «неврозы с повышенной раздражительностью и психосоматически обусловленное беспокойство; чувство страха и повышенная нервозность; нарушения засыпания; вегетативные состояния возбуждения», то есть там перечислены расстройства, которых нет в действующей сегодня в нашей стране и в мире классификации болезней. О возможной длительности приема препарата (однократно? недели? месяцы?) вообще не упоминается. 
Кроме того, следует подчеркнуть, что ни отечественные стандарты лечения тревожных расстройств [6], ни стандарты наших соседей – РФ, Украины и других – использования барбитуратов в этих целях вообще не предусматривают.
В чем состоят опасности и вред от бесконтрольного использования барбитуратов в качестве средств для лечения тревоги? 
Эти опасности вполне очевидны. Основная из них уже названа – высокая вероятность формирования зависимости. Барбитураты высоко аддиктивны и вызывают психическую и физическую зависимость у значительной части потребителей [3]. Это обусловлено, вероятно, и тем, что у человека, страдающего тревогой и принимающего фенобарбитал, срабатывают механизмы как отрицательного, так и положительного подкрепления – то есть, с одной стороны, наступает быстрое ослабление субъективно неприятных симптомов тревоги, а с другой – столь же быстро возникает состояние эйфории, вызванное барбитуровой интоксикацией. Несмотря на то что рекомендуемые производителями дозы препарата на первый взгляд кажутся небольшими (например, для валокордина 15-20 капель 3 раза в день – то есть примерно 3 мл или 0,06 г фенобарбитала в сутки), необходимо иметь в виду, что при регулярном употреблении барбитуратов толерантность к ним быстро растет, достигая иногда 1,5-2 г в сутки (соответствует 100 мл валокордина). Нам неоднократно встречались пациенты, которые с целью самолечения панического расстройства или генерализованной тревоги длительное время выпивали в течение дня 25-50 мл валокордина или корвалола. Барбитуровая зависимость плохо поддается лечению, вызывает значительные изменения личности и поведения (агрессивность, взрывчатость, утрата моральных норм), снижение когнитивных и других функций.
Даже однократная барбитуровая интоксикация представляет собой опасность, проявляющуюся эйфорией, нарушением координации и атаксией, смазанной речью, расторможенностью влечений и т.д. У пожилых людей в этом состоянии резко возрастает риск получения травм и переломов. Передозировка барбитуратов опасна для жизни, ведет к сопору и коме и часто требует реанимационных мероприятий. Столь же выражен синдром отмены, возникающий при быстром снижении дозы или прекращении приема препарата после его длительного употребления. Он проявляется крупноразмашистым тремором, тошнотой и рвотой, бессонницей, тахикардией, у постоянных потребителей могут возникать серийные судорожные приступы.
Следующая опасность касается употребления относительно невысоких доз фенобарбитала, но на протяжении длительного времени: это ведет к значительному ухудшению когнитивных функций, особенно в пожилом возрасте – снижению памяти, сообразительности, замедлению темпа мышления, нарушениям речи, ориентировки, способности к суждениям, ухудшению концентрации внимания и других функций. Многие врачи-интернисты наблюдали это у своих пациентов, длительно принимавших безрецептурные препараты, о которых идет речь.
Фенобарбитал через индукцию ферментов системы цитохрома в печени резко усиливает метаболизм многих препаратов – гипотензивных, противоаритмических, гормональных, – значительно снижая тем самым их эффективность.
Наконец, лечение тревоги и нарушений сна барбитуратами не только опасно, но и неэффективно, так как само по себе не способно дать стойкого терапевтического эффекта. Именно поэтому в стандартах лечения психических и поведенческих расстройств европейских стран барбитураты не упоминаются в качестве средств для лечения патологической тревоги, нарушений сна и соматоформных расстройств. 
Отметим также, что в информации для пациента, содержащейся в упаковках препаратов валокордин, кардиовален и других, о значительном числе возможных побочных эффектов и степени их опасности для пациента неэтично умалчивается. Например, в инструкции валокордина сказано, что при длительном применении возникает опасность развития не самой зависимости, а лишь «чувства зависимости от препарата». Что это за чувство – совершенно непонятно, да и самого такого термина в современной психиатрической литературе нет. Речь идет не о каком-то неясном «чувстве», а о самой настоящей тяжелой зависимости со всеми вытекающими последствиями. 
Вполне понятно, что самолечение барбитуратами блокирует использование методов психотерапии, лишает пациента возможности самому понять происходящее и научиться эффективно справляться со своей тревогой (что при правильном лечении вполне возможно), делает его слабым и зависимым. 
Почему барбитураты все же продолжают использоваться? 
Основные причины этого столь же очевидны. С одной стороны, это высокая распространенность различных тревожных расстройств у населения в общемедицинской практике – в нашей стране это сотни тысяч пациентов. К сожалению, до врачей-психиатров и психотерапевтов доходит лишь незначительная их часть, а врачи-интернисты в своем значительном большинстве не имеют достаточной подготовки в области выявления и лечения психических расстройств. Кроме того, вполне понятно, что для врача-интерниста, особенно в условиях поликлинического приема, куда проще рекомендовать пациенту с тревогой прием какого-либо «легкого» или широкодоступного седативного средства либо закрыть глаза на злоупотребление валокордином, чем обследовать и лечить пациента «по всем правилам» либо объяснить ему происходящее и направить к психиатру или психотерапевту. Сказывается и прежний многолетний страх населения перед врачом-психиатром и психиатрической службой.
С другой стороны, валокордин и корвалол не требуют рецепта, дешевы и легкодоступны, так как есть почти в каждой аптеке. Кроме того, их седативный и противотревожный эффект наступает быстро – в течение 10-20 мин, тогда как для наступления лечебного эффекта антидепрессантов-СИОЗС требуется 2-4 нед приема. При этом не принимается во внимание, что во втором случае эффект обычно стоек, а в первом краток и обманчив и состоит лишь в ослаблении симптомов тревоги на время наличия барбитурата в крови, при этом степень опасности препаратов несопоставима.
Еще одна вероятная причина потребления нерецептурных барбитуратов – наличие значительного числа нигде не учтенных пациентов с уже сформировавшимися высокой толерантностью, привыканием и зависимостью к препарату.
Наконец, в этом проявляются столь характерные для нашего общественного сознания традиции самолечения и представление о том, что «в медицине все понимают». Свой вклад вносит реклама в СМИ, назойливо призывающая «довериться классике», с помощью валокордина «успокоить нервы» и «помочь сердцу». Интересно, что бы произошло, если бы телевидение начало рекламу в прайм-тайм, например, диазепама – такого же, как и фенобарбитал, психотропного препарата, но менее аддиктивного, или амфетаминов? Поэтому в любом случае не повредила бы процедура предварительной проверки специалистами содержащейся в рекламе медицинской информации на ее соответствие действующим в стране нормам и стандартам прежде, чем она появится на экранах телевизоров или страницах газет. К сожалению, высказываний специалистов-медиков по этому поводу в широких СМИ пока не слышно.

Выводы 
Таким образом, все более широкое и бесконтрольное использование в нашей стране препаратов, содержащих барбитураты, с целью лечения и самолечения тревоги сегодня представляет собой, на наш взгляд, опасный анахронизм, поскольку не соответствует современным лечебным стандартам и наносит вред психическому и физическому здоровью большого числа людей. Для изменения ситуации необходимо осознавание важности проблемы и совместные усилия органов управления здравоохранением, врачей-психиатров, интернистов, врачей системы первичного звена медицинской помощи, аптечной сети, а также санитарного просвещения и средств массовой информации. 

Литература
1. Диагностика и лечение тревожных расстройств: Руководство для врачей. Под общ. ред. Т. Дж. Мак-Глина, Г.Л. Меткалфа /Пер. с англ. – American Psychiatric Press Inc., 1989. – 119 c.
2. Евсегнеев Р.А. Распознавание и лечение тревожных расстройств в общемедицинской практике: Метод. рекомендации. – Мн.: МЗ Республики Беларусь, 1998. – 27 с.
3. Евсегнеев Р.А. Психиатрия для врача общей практики. – Мн.: Беларусь, 2001. – 426 с.
4. Евсегнеев Р.А. Почему диагноз «паническое расстройство» лучше диагноза «вегетососудистая дистония» (еще раз о роли психиатрических знаний и навыков в работе врача общей практики). – Медицина. – 2006. – № 2. – с. 4-7
5. МКБ-10. Глава V. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств /Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. – ВОЗ. – СПб: АДИС, 1994. – 303 с.
6. Протоколы диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь. /Под ред. проф. Р.А. Евсегнеева. – Минск, МЗ РБ, 2005. – 195 с. (Приказ Минздрава Республики Беларусь № 466 от 19 августа 2005 г.). 

«Медицинские новости», № 1, 2008 г.