27 березня, 2015
Место метилксантинов в лечении бронхообструктивного синдрома
Прошлое столетие можно по праву назвать золотым веком медицины. За несколько десятилетий человечеству удалось взять под контроль десятки различных заболеваний, а некоторые инфекции полностью ликвидировать. Однако ХХ век поставил перед нами и новые серьезные задачи.
В связи с кардинальным изменением образа жизни современного общества существенно возросла актуальность сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, аллергической патологии, иммунодефицитов, ВИЧ/СПИДа и др. В ХХІ век человечество вошло с еще одной проблемой – резким увеличением заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Согласно прогнозам ВОЗ в ближайшем будущем летальность от ХОБЛ выйдет на вторую позицию в общей структуре причин смерти. Об этом в своем докладе рассказала кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней № 1 Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького Надежда Евгеньевна Моногарова в рамках научно-практической конференции «Бронхообструктивные заболевания и инфекции дыхательного тракта: проблемы и пути их решения», состоявшейся 13-14 марта в Донецке.
ХОБЛ – собирательное понятие, объединяющее хронические воспалительные заболевания респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей с частично необратимой бронхиальной обструкцией, которые характеризуются прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью. Основные заболевания, входящие в ХОБЛ, – эмфизема и хронический бронхит.
В процессе прогрессирования ХОБЛ постепенно уменьшается обратимый компонент бронхиальной обструкции. При полной его утрате заболевание качественно изменяется, и границы нозологических форм, составляющих ХОБЛ, стираются. Нередко при длительном анамнезе болезни наблюдается сочетание ХОБЛ и тяжелой бронхиальной астмы.
Факторы риска ХОБЛ можно условно разделить на внешние и внутренние, а внутри подгруппы – с установленной, высоковероятной и возможной ролью в патогенезе заболевания. К установленным факторам риска развития ХОБЛ относятся курение и профессиональные вредности, связанные с вдыханием частиц кадмия или кремния, дефицит α1-антитрипсина.
С высокой долей вероятности риск развития ХОБЛ увеличивают загрязнение окружающего воздуха, профессиональные вредности, низкий социально-экономический статус, пассивное курение, недоношенность в анамнезе, высокий уровень IgE, бронхиальная гиперреактивность, отягощенная наследственность.
Имеются данные о возможной роли в этиопатогенезе ХОБЛ таких факторов, как перенесенная аденовирусная инфекция, дефицит витамина С, группа крови A (ІІ). Однако важнейшим фактором риска развития этой патологии является курение более 10 пачко-лет (80-90% случаев).
Полное обратное развитие ХОБЛ невозможно, тем не менее международные эксперты, чтобы подчеркнуть важнейшую роль своевременной и адекватной терапии в долгосрочном прогнозе, определяют ХОБЛ как болезнь, поддающуюся профилактике и лечению.
В настоящее время для лечения ХОБЛ применяют такие группы бронхолитических препаратов, как антихолинергические средства,
β2-агонисты и теофиллин.
Широкое применение в лечении бронхообструктивных заболеваний получил теофиллин (1,3-диметилксантин) – природный алкалоид, впервые выделенный в 1888 г. Создание в 1970-1980-х гг. препаратов пролонгированного действия позволило существенно повысить эффективность и безопасность длительной терапии теофиллином. Сегодня единственным пролонгированным теофиллином на рынке Украины, представленным в двух дозировках – 100 и 300 мг, является препарат Нeoфиллин фармацевтической компании «Дарница».
Наличие нескольких механизмов действия позволяет Неофиллину эффективно устранять бронхообструкцию. Препарат вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов за счет ингибирования фосфодиэстеразы 3 и 4 типов, угнетения транспорта ионов кальция через «медленные» каналы клеточных мембран и блокирования аденозиновых рецепторов. Кроме того, Неофиллин стимулирует дыхательный центр, оказывает положительное влияние на работу мышц диафрагмы, улучшает мукоцилиарный клиренс, расширяет коронарные артерии, а также уменьшает периферическое сосудистое сопротивление.
Среди дополнительных эффектов Неофиллина следует отметить снижение ликворного и внутричерепного давления, положительное влияние на реологические свойства крови (уменьшает тромбообразование, тормозит агрегацию тромбоцитов за счет угнетения фактора активации тромбоцитов и простагландина F2-a), усиление почечного кровотока, диуретическое действие за счет угнетения канальцевой реабсорбции натрия.
Наряду с многочисленными положительными эффектами препараты теофиллина обладают и рядом побочных действий. В связи с этим в настоящее время у клиницистов возникает два логичных вопроса: существуют ли показания для монотерапии теофиллином у пациентов с ХОБЛ и какова роль этого препарата в комбинированном лечении?
Согласно современным рекомендациям, в том числе и отечественным протоколам оказания помощи больным с ХОБЛ (приказ МЗ Украины № 128 от 19 марта 2007 г.), метилксантины рассматриваются как бронхолитики второго ряда и рекомендуются в составе комбинированной терапии при тяжелой и очень тяжелой ХОБЛ (в сочетании с β2-агонистами и/или холинолитиками).
Назначение Неофиллина в составе комбинированной терапии у пациентов с ХОБЛ благодаря наличию не только бронхолитического но и дополнительных эффектов позволяет улучшить вентиляционную функцию легких и повысить качество жизни больных (Nishimura et al., 1995; Gyatt et al., 1987).
Следует отметить, что Нeoфиллин потенцирует действие β2-агонистов, что позволяет уменьшить суточную дозу последних и снижает риск развития побочных эффектов.
За счет усиления почечного кровотока и клубочковой фильтрации, а также наличия диуретического эффекта Неофиллин позволяет поддерживать состояние компенсации у пациентов с застойной сердечной недостаточностью.
Неофиллин является метилксантином пролонгированного действия, то есть эта лекарственная форма обеспечивает постепенное высвобождение и всасывание действующего вещества, а следовательно, и его длительную циркуляцию в крови. Соответственно, терапевтический эффект достигается за счет 1-2-кратного приема препарата в сутки, что повышает приверженность пациентов к лечению.
Неофиллин, в отличие от эуфиллина, не содержит этилендиамина, поэтому обладает более высоким профилем безопасности и характеризуется меньшим риском развития аллергических реакций.
Относительно схемы применения Неофиллина, то дозу препарата и кратность приема (1-2 раза в сутки) подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, массы тела пациента, его возраста, с учетом метаболизма теофиллина у курящих лиц. У взрослых начальная доза препарата обычно составляет 0,3 г 1 раз в сутки. Через 3 дня при отсутствии серьезных побочных эффектов суточную дозу можно повысить до 0,6 г в два приема или 0,6 г однократно вечером при преобладании ночных и утренних симптомов. У курящих пациентов начальная доза препарата также составляет 0,3 г 1 раз в сутки. При хорошей переносимости ее повышают каждые два дня на 0,3 г до суточной дозы 0,9-1,2 г, разделенной на два приема.
Следует помнить о противопоказаниях к назначению препаратов теофиллина: повышенная чувствительность к компонентам препарата и производным ксантина (кофеин, пентоксифиллин), эпилепсия, пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, глаукома, одновременный прием олеандомицина или эритромицина, геморрагический инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза, острый инфаркт миокарда, выраженный атеросклероз коронарных артерий, предшествовавшее внутреннее кровотечение, беременность и грудное вскармливание, возраст до 3 лет, тяжелая артериальная гипертензия, тахиаритмия, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гипертиреоз.
Эффективность и переносимость отечественного препарата Неофиллин была изучена на базе пульмонологического отделения Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины (Ю.И. Фещенко, Н.А. Примушко). Неофиллин в суточной дозе 0,3 г был назначен 30 пациентам в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом бронхиальной астмы, подтвержденным клиническими, инструментальными и лабораторными методами исследования. Кроме того, все больные получали ингаляционные кортикостероиды, β2-агонисты короткого действия, при необходимости – муколитики и десенсибилизирующие препараты.
После дополнения схемы лечения Неофиллином существенно уменьшились частота и выраженность ночных и дневных приступов удушья. В конце периода наблюдения достоверно снизилась потребность в β2-агонистах короткого действия, а у 75% пациентов в них вообще не было необходимости. В процессе лечения была отмечена не только положительная динамика по данным физикального обследования, но и значительное улучшение показателей функции внешнего дыхания. В данном исследовании Неофиллин хорошо переносился пациентами и не вызывал патологических изменений лабораторных показателей.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволили рекомендовать Неофиллин как эффективное и безопасное бронхолитическое средство в составе комбинированной терапии больных с тяжелым бронхообструктивным синдромом.
Подготовила Наталья Мищенко