27 березня, 2015
Организация и стандартизация лечения острых нарушений коронарного кровообращения с использованием реперфузионной терапии
С момента первого клинического применения тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда (ОИМ) прошло уже почти 50 лет. Создано несколько поколений тромболитических средств. Результаты, полученные с позиций доказательной медицины, подтвердили основные положения теории «открытой артерии» (E. Braunwald), в соответствии с которой своевременное восстановление кровотока по инфарктзависимой артерии прямо коррелирует с размерами зоны некроза, функцией миокарда левого желудочка и, следовательно, степенью уменьшения ближайшей и отдаленной летальности. Тактика и стратегия применения различных подходов реперфузионной терапии стала основной темой семинара главных областных и городских специалистов-кардиологов, проходившего на базе ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д.Стражеско» АМН Украины в конце февраля 2008 г. Мы продолжаем публиковать доклады с этой конференции.
Руководитель отдела интервенционной кардиологии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Соколов
сообщил об интервенционных технологиях лечения острого инфаркта миокарда.
– Разрушение атеросклеротической бляшки неизменно вызывает процесс тромбообразования, которое, как правило, проявляется клинически в виде острого коронарного синдрома (ОКС). Вид развивающегося ОКС зависит от объема тромба, который образовался в просвете венечной артерии. В тех случаях, когда тромб не приводит к полной окклюзии просвета артерии, жизнеспособность пораженного миокарда может быть сохранена, хотя клиническое состояние больного резко дестабилизируется. При этом на ЭКГ стойкой элевации сегмента ST не наблюдается. Если же тромб закрывает просвет полностью, то в этом случае развивается острый инфаркт миокарда со всеми классическими проявлениями, в том числе с элевацией сегмента ST в отведениях, соответствующих зоне миокарда, кровоснабжаемой пораженной артерией.
Одним из условий успешного лечения больных с ОКС является как можно более быстрое восстановление перфузии в пораженной артерии (рис. 1). Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в данном случае является самым эффективным методом лечения, так как позволяет не только избавиться от тромба, приведшего к развитию ОКС, но и от субстрата, ставшего причиной острого тромбоза венечной артерии.
Доказано, что у больных, у которых развился острый инфаркт миокарда со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ, наилучший клинический результат наблюдается тогда, когда удается как можно раньше восстановить перфузию в инфарктобусловившей венечной артерии (ИОВА). В настоящее время применяются два способа восстановления перфузии в ИОВА у этой группы больных: механический (ЧКВ) и медикаментозный (тромболитическая терапия). Эффективность тромболитической терапии сопоставима с эффективностью ЧКВ только в том случае, если она была проведена в первые 3 ч от начала симптоматики инфаркта. В случае начала лечения в более поздние сроки эффективность ЧКВ достоверно выше тромболитической терапии. Кроме того, при тромболитической терапии значительно чаще развиваются геморрагические осложнения, что также делает более предпочтительным выполнение ЧКВ. К сожалению, не всегда есть возможность доставить больного с острым инфарктом миокарда в первые 12 ч в центр, где выполняется ЧКВ. В этих случаях необходимо как можно раньше проводить тромболитическую терапию.
ЧКВ при ОИМ с элевацией ST требует наличия опытной команды интервенционных кардиологов, имеющих квалифицированную поддержку. Это подразумевает, что ЧКВ может проводиться только в тех лечебных учреждениях, в которых принята программа по интервенционной кардиологии. В большинстве исследований, где сравнивались результаты ЧКВ и тромболизиса, вмешательства проводились опытными врачами больших центров при минимальной затрате времени, поэтому результаты, приведенные в этих исследованиях, могут отличаться от результатов при проведении исследований в других условиях.
Первичное ЧКВ можно определить как вмешательство, направленное на пораженный сосуд, выполненное в течение первых 12 часов от начала загрудинных болей или другой симптоматики без предварительной тромболитической терапии.
Проведен метаанализ 23 рандомизированных исследований, в которые вошли 7739 пациентов с ОИМ, не имеющих противопоказаний к тромболитической терапии. Больные были разделены на две группы – первичного ЧКВ и группу тромболизиса. Результаты анализа показали, что первичное ЧКВ превосходит тромболизис по следующим показателям: количеству смертей за короткий (4-6 недель) срок наблюдения (7,0 против 9,3%), количеству нефатальных повторных инфарктов (2,5 против 6,8%), количеству инсультов (1,0 против 2,0%) и по комбинированной конечной точке, включающей смерть, нефатальный реинфаркт и инсульт (8,2 против 14,5%). Долгосрочное наблюдение продемонстрировало такие же результаты: количество смертей – 9,6 против 12,8%; количество реинфарктов – 4,8 против 10,0%; комбинированная конечная точка (смерть, реинфаркт, инсульт) – 12 против 19%.
Наиболее выраженное различие между первичным ЧКВ и тромболизисом отмечено при сравнении частоты рецидивирующей ишемии при краткосрочном (6 против 21%) и долгосрочном наблюдении (22 против 39%).
«Спасительным» ЧКВ называется ЧКВ, выполняемое в коронарной артерии, которая осталась закрытой, несмотря на проведенную тромболитическую терапию. Безуспешность тромболитической терапии можно предполагать в тех случаях, когда через 45-60 минут от начала тромболизиса больной продолжает жаловаться на боли в грудной клетке и на ЭКГ не определяется снижения элевации сегмента ST. Это впоследствии подтверждается коронарографически: наличие выраженного поражения в эпикардиальной артерии, сопровождающееся снижением коронарного кровотока (< TIMI 3).
Часто больные обращаются за врачебной помощью поздно, вследствие чего реперфузионное лечение им либо не проводится, либо оказывается неэффективным. Неотложным реперфузионным лечением считаются ЧКВ или тромболизис, которые начинались после 12 часов от момента развития симптоматики ОИМ.
Можно заключить, что для больных с ОИМ с элевацией ST первичное ЧКВ является методом выбора, если эти больные находятся в клинике, где есть возможность выполнить ЧКВ и опытный персонал. Больные, имеющие противопоказания к тромболизису, должны быть немедленно направлены на первичное ЧКВ, которое с полной реваскуляризацией является процедурой, спасающей жизнь больным с кардиогенным шоком, и ее проведение должно быть рассмотрено в самые ранние сроки. Преимущество первичного ЧКВ перед тромболизисом особенно выражено при проведении его между 3 и 12 часами от начала симптоматики.
Обе реперфузионные тактики, применяемые в течение первых трех часов, одинаково эффективно уменьшают зону инфаркта и снижают смертность. Таким образом, тромболизис можно рассматривать как действенную альтернативу первичному ЧКВ, если он проводится в течение первых трех часов от начала симптоматики.
В тех случаях, когда тромболитическая терапия неэффективна в течение первых 45-60 минут от ее начала, рекомендуется выполнять «спасительное» ЧКВ. Рекомендуется также проведение рутинной коронарографии и, при возможности, ЧКВ в течение первых 24 часов после успешного тромболизиса даже при отсутствии симптоматики и доказуемой ишемии, поскольку такая тактика улучшает результаты лечения. В тех ситуациях, когда проведение ЧКВ в первые 24 часа не было возможным, а у больных, несмотря на успешную тромболитическую терапию, имеются доказательства спонтанной или нагрузочной ишемии, они должны направляться на коронарографию и реваскуляризацию независимо от максимальной медикаментозной терапии.
Руководитель отдела инфаркта миокарда и восстановительного лечения «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Валентин Александрович Шумаков подробно остановился на истории, современном состоянии и перспективах реперфузионной терапии.
– Восстановление кровотока в инфарктзависимой коронарной артерии является основной задачей лечения и фактором, наиболее существенным образом влияющим на прогноз. Выбор тактики лечения значительно зависит от степени обструкции коронарного кровотока, которая клинически выделяется благодаря электрокардиографическому исследованию (с элевацией или без элевации сегмента ST).
При инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST предполагается формирование окклюзирующего тромба, основу которого составляют не столько тромбоциты, сколько фибриноген. Поэтому наряду с использованием антитромбоцитарной и антитромбиновой терапии в этом случае необходимо использование тромболитической терапии.
Однако существует и другой подход к ведению больных с острым коронарным синдромом – первичное коронарное вмешательство, направленное на восстановление проходимости коронарной артерии.
Была проведена масса исследований, одни из которых показали преимущества тромболизиса, другие – ЧКВ. Однако, как известно, результаты лечения в рандомизированных исследованиях всегда лучше. Поэтому имеет смысл обратить внимание на регистры.
Бельгийскими учеными был проведен проспективный когортный анализ регистров, который они опубликовали в 2006 г., назвав «Больше – не значит лучше в раннем лечении инфаркта миокарда». Авторы изучили тактику лечения и исходы заболеваний у пациентов с диагнозом ИМ во всех клиниках Бельгии за 1999-2001 гг. Всего 34 961 пациент были разделены на 3 группы в зависимости от тактики лечения: группа A – только тромболизис (36%), тромболизис и диагностическая ангиография – B1 (26%), при этом половине из них было проведено ургентное ЧКВ, и группа B2 – ЧКВ (38%). Учитывалась 30-дневная и более поздняя летальность в каждой группе. Было зарегистрировано 5429 смертей (15,5% всех больных). Соотношение летальности между группами составляло 16,5% (A), 15,7% (B1) и 14,4% (B2). При анализе 5-летней выживаемости получены такие данные: группа A – 61,5%, B1 – 62,9% и B2 – 65,1%. Многомерный анализ с учетом пола, возраста и анамнеза кардиоваскулярного заболевания и диабета не выявил достоверного отличия в длительной выживаемости пациентов с различной тактикой лечения. В то же время стоимость лечения была почти вдвое выше в группе B2 (7741 евро) по сравнению с группой А (4072 евро).
Также интересен французский опыт. FAST-MI – французский регистр (French Registry on Acute ST-elevation and non ST-elevation MI), проведенный в конце 2005 г. в 60% отделений интенсивной терапии Франции, стал продолжением предыдущих регистров USIK, выполненных в 1995 и 2000 гг. Анализ 30-дневной смертности после ИМПST во всех трех регистрах не показал значительных различий между группой ЧКВ и тромболизиса. А после изучения данных 6-месячной выживаемости выявлено, что смертность выше в группах ЧКВ.
В исследовании TACTICS-TIMI 18 было обнаружено, что польза от ранней инвазивной стратегии была большей у пациентов с высоким и промежуточным риском с повышенным содержанием тропонина Т, в то время как у пациентов с низким риском и невысоким содержанием тропонина Т исходы были одинаковыми независимо от используемой стратегии (тромболизис и ЧКВ).
Аналогичные результаты были получены и в регистре CRUSADE.
Как клиницисты могут применить эти данные в своей практике? Ясно следующее: пациенты с высоким риском при остром коронарном синдроме больше выиграют от ЧКВ, а вот больные с низким риском – наоборот. Наконец, необходимо уделять особое внимание неинвазивному обследованию для выявления/исключения ишемии у больных, чье состояние удалось стабилизировать, – по данным этого обследования определяется степень риска у конкретного пациента и вид терапии, соответствующей этой степени риска.
Одной из сенсаций стали результаты исследования DECOPI – одного из наиболее крупных по изучению эффекта поздней реваскуляризации у больных с трансмуральным инфарктом, в которое было включено 212 пациентов. Доктор Steg и группа исследователей не обнаружили преимущества восстановления кровотока по инфарктзависимой артерии в среднем через 8 дней после развития ИМ. Эта работа вызвала оживленную дискуссию, и Е. Браунвальд даже поставил вопрос: «Так что, гипотеза «открытой артерии» умерла?» Естественно, нужно продолжать исследования в этом направлении, поскольку имеется крайне небольшое количество (на 2006 г. – всего 5) ограниченных рандомизированных исследований по этой теме.
Однако чуть позже были обнародованы результаты очень крупного исследования, на которое возлагал надежды Е. Браунвальд, – OAТ (The Occluded Artery Trial) – международного многоцентрового исследования, в котором были изучены результаты чрескожной реваскуляризации (стентирование инфарктзависимой артерии) у 2166 пациентов с ИМ в сроки от 3 до 28 дней после развития заболевания. Показаниями для включения были полная окклюзия венечной артерии и снижение фракции выброса меньше 50%. Рандомизация проведена по признакам: 1 – стентирование инфарктзависимой артерии и оптимальная медикаментозная терапия; 2 – только оптимальная медикаментозная терапия. Первичными конечными точками были выбраны смерть от сердечно-сосудистых событий, ИМ и сердечная недостаточность IV функционального класса по NYHA. Время наблюдения – 3 года. Результаты оказались неожиданными – суммарную конечную точку наблюдали у 17,2% больных группы стентирования и у 15,6% – медикаментозной. Частота возникновения фатального и нефатального ИМ также оказалась больше в группе выполнения ЧКВ – соответственно 7 и 5,3%. Ту же картину наблюдали при анализе только нефатальных ИМ – 6,9% в группе ЧКВ и 5% – в медикаментозной группе. Авторы пришли к выводу, что преимущества ЧКВ инфарктзависимой артерии определяются все-таки временем проведения процедуры (исходя из предыдущих исследований), однако очень немного клиник имеют возможность выполнения инвазивных процедур в течение 90 мин после появления симптомов ИМ.
В рамках ОАТ было выделено испытание TOSCA-2 (Total Occlusion Study of Canada-2) с включением 381 пациента для контрольной коронаровентрикулографии через 12 месяцев наблюдения. При контрольной коронаровентрикулографии проходимость инфарктзависимой артерии отмечена у 83% пациентов группы ЧКВ (у 89% из тех, у кого ЧКВ было первоначально успешным) и у 25% больных группы консервативной терапии. Через год после рандомизации фракция выброса левого желудочка увеличилась в обеих группах, однако без существенных межгрупповых различий: на 4,2±8,9% – в группе ЧКВ против 3,5±8,2% – в группе консервативной терапии (р=0,47). Несмотря на высокую частоту достижения и сохранения проходимости инфарктзависимой артерии, отдаленная клиническая эффективность ЧКВ у стабильных больных в подостром периоде ИМ оказалась сопоставимой с оптимальной консервативной терапией. Более того, в группе коронарной интервенции отмечена тенденция к увеличению риска повторного ИМ, что, по мнению авторов, может быть связано с функциональной утратой коллатерального кровотока из соседних регионов, что при наличии жизнеспособного миокарда предрасполагает к повторному ИМ в случае спонтанной реокклюзии инфарктзависимой артерии. Таким образом, на настоящий момент рутинное ЧКВ на инфарктзависимой артерии у стабильных больных в подостром периоде ИМ не рекомендуется.
С 1999 по 2004 год в исследование COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) было включено 2287 пациентов с ИБС, которым осуществляли ЧКВ вместе с оптимальной медикаментозной терапией или только медикаментозную терапию. При комплексном анализе всех конечных точек – смерти, нефатального ИМ, инсульта и госпитализаций по поводу ОКС – также не отмечено достоверной разницы между двумя группами. В то же время стоимость лечения с помощью двух тактик существенно различается. Так, стоимость незамедлительного проведения ЧКВ составляет 7771 доллар, проведения медикаментозной терапии – 1751 доллар, через 1 год – соответственно 10 051 и 4153 доллара, через 3 года – соответственно 19 605 и 6661 доллар.
На конгрессе Европейского кардиологического общества в 2004 г. были доложены результаты еще одного исследования раннего инвазивного подхода к ведению больных с ОКС БПST – ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes). Оно выполнено в Нидерландах в 42 лечебных учреждениях (из них 12 инвазивных). С июля 2001 по август 2003 года были включены 1201 больной ОКС БПST моложе 80 лет с повышенным уровнем тропонина Т (>0,03 мкг/л), госпитализированных в первые 24 ч после приступа боли в покое. Необходимо было также наличие документированной коронарной болезни сердца в анамнезе и/или ишемических изменений на ЭКГ. Рандомизированным в группу ранней инвазивной стратегии (604 больных) в ближайшие 24-48 ч выполнялась коронарная ангиография с последующим ЧКВ (как можно быстрее). В группе избирательного инвазивного лечения больные лечились медикаментозно, коронарная ангиография и реваскуляризация миокарда выполнялись в случаях рефрактерной стенокардии или появления ишемии миокарда при нагрузочной пробе перед выпиской.
Ранний инвазивный подход к ведению больных ОКС БПST не оказал влияния на первичную конечную точку и смертность больных, но сопровождался достоверным увеличением частоты возникновения ИМ (на 5,2%). Единственным положительным отличием этой стратегии явилась меньшая частота повторных госпитализаций в связи с ОКС. По частоте встречаемости и тяжести стенокардии различий между группами через 1 год не было.
Таким образом, данные ICTUS свидетельствуют об отсутствии преимущества раннего инвазивного подхода к лечению ОКС БПST у больных с повышенным уровнем сердечного тропонина в сравнении с реваскуляризацией миокарда, выполняемой только при наличии симптоматических показаний (как правило, в более поздние сроки заболевания). При этом были изучены больные, по современным представлениям, нуждающиеся в раннем инвазивном подходе.
Согласно Руководству AHA/ACC по лечению ИМПST (пересмотр 13 декабря 2007 г.):
• ЧКВ является предпочтительной методикой лечения, если выполняется опытной бригадой ангиохирургов в пределах 90 мин от начала симптомов ИМ.
• Если это невозможно, тромболитическая терапия должна быть начата не позднее 30 мин после поступления пациента.
• ЧКВ может быть проведено немедленно после введения фибринолитика в низкой дозе: проведение этой процедуры в полной дозе может быть вредно.
• Возможен положительный эффект коронарографии и ЧКВ после фибринолитической терапии у больных моложе 75 лет, у которых наблюдается кардиогенный шок или застойная сердечная недостаточность, или гемодинамически неэффективная желудочковая аритмия. ЧКВ также приемлемо при неудачном фибринолизе.
Согласно Руководству ACC/AHA/SCAI по проведению коронарных вмешательств (обновление от 20 декабря 2007 г.), ЧКВ не рекомендуется пациентам с ОИМ спустя 24 часа после начала заболевания и до 28 суток с атеросклеротическим поражением 1 или 2 сосудов и полной окклюзией коронарной артерии, если они гемодинамически стабильны и не наблюдается угрожающих нарушений ритма, а также не рецидивируют ангинозные боли. Однако этим пациентам и пациентам с положительным ответом на фибринолитическую терапию может быть применено ЧКВ в том случае, если нет эффекта от фармакологической терапии. Результаты исследования COURAGE, установившего, что ЧКВ имеет преимущества в предупреждении коронарных событий по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией у больных стабильной ИБС, не включены в это дополнение, так как результаты исследования получены уже после завершения работы. Они будут учтены при разработке новых рекомендаций по лечению стабильной ИБС.
Рекомендации ESC 2007 г. по инвазивным вмешательствам и реваскуляризации при ОКС:
- ургентная коронаровазография рекомендуется пациентам с рефрактерной или повторяющейся стенокардией в сочетании с динамическими изменениями ST, с СН, угрожающими нарушениями ритма или гемодинамической нестабильностью (IС);
- ранняя (<72 часов) коронаровазография с последующей реваскуляризацией (ЧКВ или АКШ) рекомендуется больным со средним и высоким риском (1 A);
- рутинная инвазивная тактика у пациентов без среднего или высокого риска не рекомендуется (III C);
- ЧКВ без достоверного повреждения сосудов по данным ангиографии не рекомендуется (III C);
- при выборе типа стента (BMS или DES) необходимо учитывать возможные некардиальные хирургические вмешательства, требующие отмены антиагрегантов (IC).
Таким образом, накопленные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к выбору метода реперфузионной терапии. В мире сегодня много говорится об эффективности проведения интервенционных вмешательств. Но эти процедуры малодоступны и имеют высокую стоимость, поэтому сегодня стоит вопрос о том, чтобы сначала ввести фибринолитик, а затем выполнять дальнейшие действия.
Член правления Европейского кардиологического общества, глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко представил доклад о терапии раннего и отдаленного реперфузионного периода у больных ОИМ.
– Для понимания принципов ведения больных с ОКС важно понимать, что в его основе лежит разрушение атеросклеротической бляшки. А первым механизмом защиты поврежденной бляшки является агрегация тромбоцитами. Это нормальный физиологический процесс, в итоге выступающий провоцирующим фактором активации свертывания крови. Исходя из этой концепции, необходимо решать, как остановить каскад свертывания крови. Поэтому необходимо изменение тактики ведения больных, чтобы прийти к более активному и прагматичному применению антитромботических и фибринолитических средств.
Раннее восстановление коронарного кровотока в инфарктзависимой артерии при ОИМ ограничивает зону некроза миокарда, предупреждает развитие дилатации полости левого желудочка, снижает частоту возникновения фатальных аритмий и риск смерти. Процесс полного или частичного восстановления кровотока в ишемизированной зоне миокарда может происходить спонтанно или проводиться искусственным путем. Спонтанная реперфузия развивается вследствие лизиса либо реканализации коронарного тромба, прекращения спазма коронарной артерии, усиления коллатерального кровотока в ишемизированной зоне. Искусственная реперфузия достигается с помощью введения тромболитических средств, а также интервенционных методов.
Одним из самых эффективных на сегодняшний день методов тромболитической терапии острого ИМПST является введение тромболитика в сочетании с аспирином и нефракционированным гепарином (НФГ). Ближайшие и отдаленные результаты использования этого метода таковы:
– достижение проходимости инфарктзависимой коронарной артерии через 90 минут у 85% больных;
– полная проходимость КА и соответственно лучший клинический эффект – у 54% больных;
– реперфузия на уровне тканей в 40% случаев;
– отсутствие реокклюзии к 3-му месяцу менее чем у 30% пациентов.
Что же препятствует оптимальной реперфузии при тромболизисе? Безусловно, важными факторами являются остаточный тромбоз и стеноз коронарной артерии, что подтверждается эффективностью ЧКВ. Еще один механизм – микроэмболизация дистального коронарного русла – имеет место в ходе «открытия» коронарной артерии как с помощью тромболитиков, так и путем механической реперфузии. К причинам, препятствующим восстановлению кровотока после тромболизиса, относят механизм no-reflow (отсутствие перфузии на уровне тканей при «открытой» коронарной артерии) и ретромбоз.
Пути улучшения результатов фармакологической реперфузии в настоящее время следующие. Прежде всего, это совершенствование тромболитических агентов – повышение их эффективности относительно лизиса тромба и «открытия» коронарной артерии. Во главу угла сейчас ставят повышение удобства и быстроты их введения (возможность болюсной инфузии) и вопрос безопасности препаратов. Важная роль отводится адъювантной антитромбиновой терапии: совершенствованию схем введения низкомолекулярных гепаринов, непрямых антикоагулянтов; а кроме того, адъювантной антитромбоцитарной терапии (ингибиторами гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов).
Необходимость максимально раннего введения тромболитика не подвергается сомнению. Если провести тромболизис в течение «золотого» часа, шансы на спасение жизни больных составляют 65 на 1000, в то время как через 7-12 часов – всего лишь 20 на 1000. Ускорить «открытие» коронарной артерии можно путем болюсного введения препарата. Сегодня это осуществимо с помощью современных тромболитиков. Речь идет о тенектеплазе (Метализе), важным достоинством которой является возможность однократного болюсного введения, что очень удобно при проведении догоспитального тромболизиса; кроме того, она обладает резистентностью к ингибитору активатора плазминогена-1 (ИАП-1) и высокой фибринспецифичностью (практически не активирует тромбоциты).
Но тромболитическая терапия не дает полностью удовлетворительных результатов, прежде всего за счет высокой частоты ретромбоза и наличия микроэмболизации дистальных коронарных артерий, что препятствует восстановлению тканевой перфузии даже при реканализации магистральных коронарных сосудов. Ключевой момент в патогенезе ретромбоза – увеличение образования тромбина, что связано с его высвобождением из тромба и обнажением тромбогенной поверхности в ходе тромболизиса, вследствие чего происходят активация тромбоцитов и запуск процессов тромбообразования. Свести к минимуму эти патогенетические механизмы можно с помощью адъювантной антитромбиновой терапии: применения антитромбоцитарных (аспирин, ингибиторы АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов) и антикоагулянтных препаратов, прежде всего низкомолекулярных гепаринов.
Аспирин блокирует циклооксигеназу-1, препятствуя тем самым образованию тромбоксана А2. Блокаторы АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (тиклопидин, клопидогрель) показаны при непереносимости аспирина или наличии аспиринорезистентности, а также в сочетании с аспирином, что является безопасным и эффективным и достоверно лучше снижает уровень смертности, чем прием одного аспирина, что связано со способностью клопидогреля подавлять выделение факторов воспаления эндотелиальными клетками.
Блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан) связывают гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов и предотвращают формирование тромбоцитарных тромбов; эффективность применения этих препаратов доказана в различных исследованиях.
Назначение антитромбоцитарных препаратов с тромболитиками приводит к снижению смертности у больных, особенно у пациентов групп высокого риска.
Назначение лечебной дозы НФГ предполагает проведение внутривенной инфузии и постоянный коагулогический контроль. Альтернативой являются более удобные в использовании низкомолекулярные гепарины (НМГ) и синтетические пентасахариды (СП). Они оказывают нормализующее действие на активированные факторы коагуляции. Терапия НМГ и СП снижает частоту фатальных осложнений ОКС, что доказано в ряде клинических исследований. Большинство исследований по применению НМГ и СП как средств вспомогательной терапии при тромболизисе посвящены эноксапарину и фондапаринуксу.
Исследование OASIS-6 призвано охватить наиболее широкий контингент больных ИМПST и определить место фондапаринукса при различных подходах к лечению заболевания. Фондапаринукс достоверно превосходил группу контроля при отсутствии реперфузионного лечения (снижение риска смерти и рецидива ИМ в ближайшие 30 сут на 20%) и проведении тромболитической терапии (снижение риска на 21%). Вместе с тем вмешательство не оказывало положительного влияния на частоту неблагоприятных исходов при ЧКВ и у больных низкого риска, среди которых было много подвергшихся ЧКВ. При дальнейшем анализе оказалось, что проведение ЧКВ на фоне использования фондапаринукса было сопряжено с достоверно более частым возникновением тромбоза катетера и других коронарных осложнений. Данные о пользе применения фондапаринукса в исследовании OASIS-6 в наибольшей степени относятся к больным без высокого риска кровотечений, заметно повышенного уровня креатинина в крови, не имеющих стандартных причин к назначению антикоагулянтов.
Исследование EXTRACT-TIMI 25 проводилось с целью окончательно установить соотношение эффективности и безопасности НМГ эноксапарина и НФГ при тромболитической терапии у больных ИМПST. В группе эноксапарина достоверно реже возникала потребность в неотложной реваскуляризации миокарда из-за возобновившейся ишемии (к 30-м суткам риск этого события уменьшился на 36%). Достоверное уменьшение риска суммы случаев смерти, несмертельного рецидива ИМ и неотложной реваскуляризации миокарда выявлено через 48 ч и сохранялось вплоть до 30-х суток. Отмечено высокодостоверное снижение риска в группе эноксапарина на 14-18% за 30 сут, что соответствовало предотвращению 21 неблагоприятного исхода на 1000 леченых.
В целом результаты исследования EXTRACT-TIMI 25 показали, что у больных без высокого риска кровотечений и существенного увеличения уровня креатинина в крови длительное введение эноксапарина после тромболитической терапии эффективнее предотвращает несмертельные рецидивы ИМ и возобновление тяжелой ишемии миокарда, чем краткосрочная (рекомендуемая современными руководствами) инфузия НФГ. И хотя при этом увеличивается частота возникновения геморрагических осложнений, ожидаемая польза вмешательства заметно превосходит риск.
После проведения многочисленных исследований выяснилось, что возобновление кровотока в окклюзированной артерии вызывает ряд процессов, объединенных термином «реперфузионное повреждение миокарда», которые негативно влияют на восстановление функции ишемизированного миокарда. Для предупреждения осложнений ОКС необходимо уменьшить прогрессирующее повреждение кардиомиоцитов, расстройство метаболизма, возникающее с первых секунд ишемии миокарда. Именно поэтому кардиологами в последнее время интенсивно разрабатываются методы коррекции состояний, обусловленных ишемией/реперфузией при лечении острых и хронических форм ИБС.
Изучена эффективность различных вмешательств для улучшения тканевой перфузии, которые традиционно используются при ОИМ – как гемодинамически активные (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, β-адреноблокаторы и др.), так и неактивные (триметазидин, экзогенный креатинфосфат, кверцетин, низкомолекулярный гепарин). Любой из приведенных препаратов может влиять на отдельные компоненты постреперфузионного синдрома, способствуя улучшению тканевой перфузии, ограничению зоны некроза, предупреждая «патологическоe ремоделированиe» миокарда с формированием устойчивого аритмогенного субстрата для угрожающих жизни аритмий.
Большой интерес вызывают методы миокардиальной цитопротекции. К числу средств, обладающих такими свойствами, относится и кверцетин – ингибитор ряда оксидазных ферментов, особенно липоксигеназ, – мощный антиоксидант и, как установлено в последнее время, препарат, способствующий увеличению содержания оксида азота в ишемизированном миокарде.
Основными факторами, определяющими летальность и неблагоприятный отдаленный прогноз у больных ИМПSТ, являются масса некротизированного миокарда и скорость формирования зоны некроза. Существует тесная зависимость между объемом пораженного инфарктом миокарда и развитием сердечной недостаточности, возникновением нарушений сердечного ритма. Своевременно защищая жизнеспособные клетки в реперфузируемой зоне от прогрессирующего повреждения, можно ограничить объем окончательного некроза. Уменьшение окончательных объемов некротического миокарда в разных подгруппах больных при применении препарата кверцетин показано на рис. 2.
Полученные нами данные свидетельствуют о способности кверцетина уменьшать выраженность реперфузионного повреждения миокарда в начальный период заболевания.
Таким образом, оптимизация ранней терапии в первые часы острого инфаркта миокарда может улучшить отдаленный прогноз даже на фоне использования самых современных вмешательств. В связи с этим улучшение не только эпикардиального кровотока, но и тканевой перфузии у больных с острым инфарктом миокарда, подвергнутых реваскуляризации миокарда, может существенно сказаться на течении заболевания после выписки из стационара. В данной ситуации не важно, каков главный механизм действия адъювантных лекарств? используемых в комплексной терапии острого инфаркта миокарда, – улучшение тканевой перфузии или сочетанное с прямым действием на кардиомиоциты, – важнее как можно раньше начать оказание помощи больным с острым коронарным синдромом.
Подытожил все сказанное на семинаре в докладе «Оптимизация оказания помощи при ОИМ»
главный внештатный специалист Министерства здравоохранения по специальности «кардиология», заведующий отделом симптоматических гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко.
– Пути совершенствования неотложной кардиологической помощи – проблема общества и государства. В разных странах эта проблема решается по-разному. Каков же результат?
Американский опыт:
• неотложная помощь предоставляется в среднем через 2,5 часа от начала ИМ;
• летальность – 12%;
• ЧКВ – 35%;
• тромболизис – 40%;
• из 1270 больниц только 18% не оснащены ангиографическими лабораториями;
• финансирование обеспечивается за счет средств государства, страховых компаний и частных лиц.
Европейский опыт:
• неотложная помощь предоставляется в среднем через 1 час от начала ИМ;
• летальность – 10%;
• ЧКВ – 13%;
• тромболизис – 43%;
• финансирование обеспечивается за счет средств государства, страховых компаний и частных лиц.
Украинский опыт:
• в Киеве неотложная помощь предоставляется в среднем через 7,5 часов от начала ИМ;
• баллонная ангиопластика – менее 1%;
• тромболизис – менее 1%;
• смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место (62%) в структуре общей смертности, в три раза превышая показатели смертности от рака, туберкулеза, инфекционных заболеваний и СПИДа вместе взятых.
Ежегодно в Украине регистрируется около 50 тысяч инфарктов в год, что в несколько раз меньше аналогичных показателей в Европе. Несложно догадаться, что такие позитивные данные далеко не объективны и объяснимы: это показатели пациентов, которые успели обратиться к врачу и которым был поставлен правильный диагноз. А какое количество людей вообще не обращаются за помощью или получают ее несвоевременно? Увы, точных данных нет… Обращение к врачу затягивается от нескольких часов до нескольких суток.
Сложность диагностирования острого инфаркта миокарда непосредственно у кровати больного тоже имеет объяснение, и причина достаточно банальна – отсутствие должного финансирования, когда на вызов к больному с подозрением на ИМ приезжает не кардио-, а обычная бригада, без электрокардиографа и дефибриллятора. В то время когда в развитых странах проведение тромболизиса и ЧКВ при ИМ уже стало стандартом, для подавляющего большинства граждан Украины эта роскошь пока недоступна: тромболитики могут позволить себе единицы граждан, за исключением некоторых городов Украины (Харьков, Запорожье), где централизовано закупаются препараты; инвазивные методы лечения – ангиопластику и стентирование – в Киеве проводят в четырех центрах, а ургентно, то есть по доставке машиной «скорой помощи», – только в двух.
Ежегодно население Украины уменьшается на 1%. Инфаркты и инсульты сокращают население Украины на 190 тыс. человек в год (соответственно 50 и 140 тыс. человек). Основные причины таких показателей – курение, ожирение, гиподинамия, повышенное артериальное давление, стрессы, повышенный уровень холестерина, несвоевременное обращение к врачам. В Америке и странах Западной Европы устранением этих основных причин одновременно с улучшением качества лечения удалось снизить смертность от сердечно-сосудистых и сердечно-мозговых заболеваний на 30%.
Сегодня требуется широкое внедрение реперфузионных технологий, более рациональная организации ургентной кардиологической помощи больным, которая поможет сэкономить средства и более разумно использовать кадровый потенциал. Для этого необходимо введение стандартов, которые подразумевают обязательное их выполнение, а это, естественно, невозможно без соответствующего финансирования. Рекомендации по применению тромболитиков в Украине существуют, но нет финансирования, а значит, нет и стандартов. Усилиями специалистов, путем повышения грамотности и обращаемости, сокращения времени до оказания помощи больным с инфарктом миокарда мы можем изменить существующую ситуацию.
После обсуждения проблем реперфузионной терапии при ОИМ участники совещания приняли резолюцию по итогам семинара:
1. Утвердить субспециальности в кардиологии (специалист по неотложной и интервенционной кардиологии) и обеспечить профессиональную подготовку этих специалистов.
2. Обеспечить поддержку, развитие и широкое внедрение в практику методов реперфузионной терапии больных с ИМ – догоспитальный и госпитальный тромболизис, интервенционные коронарные вмешательства.
3. Разработать и утвердить стандартный протокол оказания помощи больным с ИМ с элевацией сегмента ST.
4. Заострить внимание на необходимости организации или реорганизации региональных центров оказания помощи больным с острым коронарным синдромом.
5. Обеспечить тромболитические и интервенционные центры средствами медицинского назначения (расходные материалы и лекарственные средства).
6. Создать протоколы диагностики и лечения больных высокого риска после проведения реперфузионной терапии.
7. Создать общегосударственный постоянно действующий регистр инфаркта миокарда.
Подготовил Олег Мазуренко